同視機(jī)的操作

1、同視機(jī)的操作方法詳解同視機(jī)檢查主要是測定斜視角及檢查雙眼視功能。1.通過觀察角膜反射點(diǎn)位置確定：單眼注視力、Kappa角、雙眼注視力、測定他覺斜視角的度數(shù)。2.通過看同時(shí)知覺畫片確定：有無雙眼同時(shí)知覺；測定自覺斜視角及Kappa角；比較自覺斜視角與他覺斜視角以明確視網(wǎng)膜對應(yīng)性質(zhì)。其中包括正常視網(wǎng)膜對應(yīng)、企圖正常視網(wǎng)膜對應(yīng)、異常視網(wǎng)膜對應(yīng)、企圖異常視網(wǎng)膜對應(yīng)。異常視網(wǎng)膜對應(yīng)又可分為和諧與不和諧兩種。還有單眼抑制和對應(yīng)缺如。對非共同性斜視患者除通過同時(shí)知覺畫片測定正前位之斜度外，還可以利用改變二鏡筒角度測出各個(gè)注視方向的水平、垂直與旋轉(zhuǎn)斜度。通過測出正上方與正下方視野的水平斜度可以診斷AV及X現(xiàn)象

2、。由于同視機(jī)鏡筒可以轉(zhuǎn)成不同角度，對麻痹性斜視的定量檢查很方便。3.檢查雙眼視功能：正常視網(wǎng)膜對應(yīng)患者應(yīng)用融合畫片進(jìn)一步檢查其異向(輻輳、分開)與同向融合力。再用立體感覺畫片測定其立體感。異常視網(wǎng)膜對應(yīng)患者往往也能有異常融合范圍，故亦應(yīng)試測其融合力。b檢查雙眼視覺的級別：/b1.)同時(shí)知覺使用同時(shí)知覺畫片，同視機(jī)一臂置于0°處，令患者自己推動同視機(jī)另一臂，在二畫片重合時(shí)所指的角度即為其自覺斜視角。再令患者注意其中一個(gè)畫片，檢查者推動另一臂，至角膜反射恰居于斜眼角膜中心時(shí)，再交替地點(diǎn)亮及熄滅兩鏡筒的照明裝置，觀察眼球有無恢復(fù)注視位之運(yùn)動。如果仍有眼球運(yùn)動，則稍移動畫片位置至兩眼完全不動

3、時(shí)的角度即為患者的他覺斜視角。如自覺斜視角等于他覺斜角時(shí)，證明其視網(wǎng)膜對應(yīng)正常。如果二者不等，其自覺斜視角小于他覺斜視角5°以上，即為異常視網(wǎng)膜對應(yīng)。二者之差稱為異常角。如果自覺斜視角為0°，即異常角等于他覺斜視角，則為一致性異常視網(wǎng)膜對應(yīng)。如果異常角小于他覺斜視角，則為不一致性異常視網(wǎng)膜對應(yīng)。如果患者能同時(shí)知覺但找不出二者的融合點(diǎn)，在兩個(gè)物像剛一接近遂即變成向?qū)?cè)分開。這種情況說明在融合點(diǎn)處有抑制，可以根據(jù)交叉點(diǎn)的位置是否等于他覺斜視角稱它為企圖正常或企圖異常視網(wǎng)膜對應(yīng)。如果兩像在任何角度都不能重合則稱為對應(yīng)缺如。在單眼抑制很廣泛的患者也可能無兩眼同時(shí)知覺，每次只能看見一

4、個(gè)畫片上的圖形。利用大型弱視鏡也能測出垂直或旋轉(zhuǎn)斜位。例如兩像的側(cè)方已經(jīng)重合，但其中一個(gè)物像較另一個(gè)物像高，則證明對側(cè)眼有上斜，可旋轉(zhuǎn)器械上的控制鈕，使一畫片上升或下降直到二者居于同一水平線上，其角度可從筒上的刻度讀出。測定旋轉(zhuǎn)斜位時(shí)，即當(dāng)患者主覺某一畫片的圖形有定傾斜時(shí)(利用有底線的圖形較好，如獅子與籠子等)則可扭動另組控制鈕使畫片產(chǎn)生旋轉(zhuǎn)，當(dāng)患者認(rèn)為畫片已變?yōu)樗綍r(shí)，畫片實(shí)際旋轉(zhuǎn)的圓周度即為旋轉(zhuǎn)斜度。各個(gè)眼位的斜視角檢查 在弱視鏡下也可利用測定兩眼分別注視及向左、右轉(zhuǎn)15°時(shí)他覺斜視角的差異來判斷是否有眼肌麻痹因素。將鏡筒調(diào)至左上、左下、右上、右下各15°進(jìn)行各診斷眼位

5、斜視角的檢查。正常視網(wǎng)膜對應(yīng)的患者，采用十字畫片；異常視網(wǎng)膜對應(yīng)或年幼合作能力差的患者采用同時(shí)視畫片。檢查kappa角 插入持殊的畫片畫片上有一排水平方格，格內(nèi)填有排字母和數(shù)字(EDCBA012345)，0位于畫片的中央。當(dāng)病人存在Kappa角時(shí)讓病人的一只眼依次注視數(shù)字或字母，直到該眼的角膜映光點(diǎn)準(zhǔn)確地位于瞳孔中央為止。這時(shí)候眼睛注視的字母或數(shù)字對應(yīng)的偏斜度即是Kappa角的度數(shù)。當(dāng)病人注視畫片中央0的時(shí)候，如果角膜映光點(diǎn)位于瞳孔的鼻側(cè)稱為陽性Kappa角；位于顳側(cè)，稱為陰性kappa角。只有用角膜映光法估計(jì)客觀斜視角或者明確假性斜視的時(shí)候，才檢查Kappa角。AV征檢查 將鏡筒上轉(zhuǎn)、下轉(zhuǎn)各

6、15°或25 °檢查斜視角。AC/A測量 測出正前方斜視度后，在鏡筒前附加-3.00D的球鏡，再測得一個(gè)斜視度數(shù)，二者之差除以3即為患者的AC/A值。2).融合檢查融合力應(yīng)當(dāng)用融合畫片。開始時(shí)先將畫片轉(zhuǎn)至分開位置，使患者認(rèn)清二圖形的特點(diǎn)，然后令患者自己移動鏡簡，至二者重合并具有一切控制標(biāo)志時(shí)為止。此時(shí)將器械鎖住并使之產(chǎn)生二臂等量的輻輳及分開轉(zhuǎn)動，直至兩像不再繼續(xù)重合處即其輻輳及分開的最大限度，此限度的幅度即所謂融合范圍。正常融合范圍輻輳應(yīng)達(dá)25°30°(兒童略小)，分開可達(dá)4°6°；垂直分開為24。應(yīng)用同視機(jī)還可試出患者向兩側(cè)方的融合

7、力，其法為將機(jī)器在融合點(diǎn)處鎖住，操縱搖柄使二鏡筒一齊作向側(cè)方的共同運(yùn)動。如在向側(cè)方運(yùn)動時(shí)患者不能繼續(xù)保持融合則證明融合無力。3).立體感用特制立體感畫片試之。立體感為高級融合力，是斜視功能治愈重要標(biāo)志之一b用同視機(jī)作治療/b用同視機(jī)作治療主要是脫抑制建立同時(shí)知覺，糾正異常視網(wǎng)膜對應(yīng)，增進(jìn)融合能力。在調(diào)節(jié)與輻輳關(guān)系上，如在不用調(diào)節(jié)力的情況下訓(xùn)練輻輳與分開只轉(zhuǎn)動鏡筒角度，目鏡前不必加鏡片；如在調(diào)節(jié)固定的情況下訓(xùn)練輻輳與分開則目鏡前插入凹透鏡或凸透鏡以誘起或弛緩調(diào)節(jié)。在上述幾項(xiàng)中以治療異常視網(wǎng)膜對應(yīng)最有代表性。在該治療中所用方法基本上也適用于其他治療目的。例如脫抑制時(shí)用這些方法中的任一種都可以。同視

8、機(jī)訓(xùn)練的基本方法是通過用不同畫片在不同條件下交替刺激兩眼黃斑部，如閃爍法、進(jìn)與出法、捕捉法、交替注視法，后像法以及結(jié)合Haidinger刷等方法均是。用同視機(jī)矯正異常視網(wǎng)膜對應(yīng)的幾種訓(xùn)練方法：刺激黃斑部法：用較大的容易分辨、有垂直或中心對照點(diǎn)的融合畫片。放在患者他覺斜視角處。用有抑制的斜眼，或交替性斜視抑制較多的眼，注視其中一個(gè)畫片，此鏡筒不動，只撥動畫片夾下之撥動棍，推畫片上、下跳動，以消除抑制。另一鏡筒由醫(yī)生掌握，在注視眼黃斑處前后移動。起初非注視眼之像，離注視眼圖像甚遠(yuǎn)，但可能二者漸漸接近以至最終重合。推動鏡筒之速度慢慢減低，直到不動，能有一瞬間在他覺斜視角處二像重合。但此瞬間重合只是個(gè)

9、良好起點(diǎn)，仍需繼續(xù)增加其它方法如捕捉法(見后)等，最后使二像能在他覺斜視角處較長時(shí)間地重合。此法適于年幼兒童及分析能力不強(qiáng)的患者。其缺點(diǎn)是對黃斑之刺激是短暫的，刺激面不大，是一個(gè)他覺方法，不易引起興趣。訓(xùn)練結(jié)果只憑患者反映，不能判斷是否準(zhǔn)確地重合了二畫片。兩眼視網(wǎng)膜動力刺激法：將兩張具有垂直或中心對照點(diǎn)的融合畫片，放在他覺斜視角處。把兩個(gè)鏡筒鎖起來，由醫(yī)生向兩側(cè)推動，使兩眼視網(wǎng)膜黃斑部和鄰近黃斑的對應(yīng)點(diǎn)同時(shí)受刺激。由于兩個(gè)物像同時(shí)在一個(gè)較大范圍內(nèi)移動，受刺激的對應(yīng)點(diǎn)較多。鏡筒的移動由快漸漸減慢，直到患者主覺當(dāng)鏡筒不動時(shí)，能產(chǎn)生兩像重合。此訓(xùn)練法應(yīng)當(dāng)用較小畫片，以免在異常角小于10°時(shí)

10、，大的物像同時(shí)刺激正常與異常兩個(gè)黃斑。此訓(xùn)練法對中央有抑制區(qū)的企圖正常或企圖異常視網(wǎng)膜對應(yīng)都適用。抑制區(qū)大的，兩鏡筒運(yùn)動的范圍也應(yīng)加大。此法不適于斜視角小，有異常融合力的情況。斜視角多變的情況及有垂直斜位妨礙兩眼黃斑同用的情況也不適用。在訓(xùn)練時(shí)，患者應(yīng)精神集中，保證兩眼始終注視前方，不要隨鏡筒一齊轉(zhuǎn)動。交替法：可用融合畫片或同時(shí)知覺畫片，但必須選用圖像小的畫片。訓(xùn)練時(shí)可將二鏡筒先擺在比測定之他覺斜視角稍近0°處。然后，令患者交替用二眼注視鏡筒內(nèi)畫片，必須集中精神看。最終希望能在此角度上產(chǎn)生兩像重合，然后再改變?yōu)樽⒁曀X斜視角處之畫片。在比較合作之患者直接從他覺斜視角處開始訓(xùn)練亦可。閃

11、爍法：用黃斑中心凹型最小圖形的融合畫片，放在他覺斜視角處，利用同視機(jī)內(nèi)自動控制之間歇照明器(用手掌握亦可)，使二鏡筒內(nèi)燈光交替點(diǎn)滅，起初比較慢，每鏡筒開亮幾秒鐘，逐漸加快速度，目的是希望最后兩眼燈光一齊開亮，雙眼同時(shí)看，能在他覺斜視角處使二像重合。注視法：當(dāng)患者已能體驗(yàn)到瞬間的雙眼同時(shí)知覺后，可以此法加以鞏固。用同時(shí)知覺畫片，將鏡筒置于他覺斜視角處，以一眼注視畫片如獅子，并慢慢推動鏡筒，使之前進(jìn)及后退，正好橫過另一眼注視畫片如籠子。當(dāng)患者已獲得正常視網(wǎng)膜對應(yīng)時(shí)則應(yīng)看到獅子從一側(cè)穿過籠子走到另一例。因此又稱“進(jìn)”與“出”訓(xùn)練。捕捉法：醫(yī)生掌握有獅子畫片之鏡筒；患者掌握有籠子畫片之鏡筒。患者將獅子

12、推入籠內(nèi)后，醫(yī)生將鏡筒向左方或右方移動幾度，患者也應(yīng)作相同的動作推鏡筒，使獅子再入籠內(nèi)；此時(shí)醫(yī)生應(yīng)稍停片刻以便患者看清獅子，但勿遷延過久，以免重新出現(xiàn)抑制。此法是一個(gè)簡單易懂的訓(xùn)練方法，優(yōu)點(diǎn)在于鏡筒迅速運(yùn)動，一旦產(chǎn)生同時(shí)知覺即不易再出現(xiàn)抑制。利用后像畫片法：同視機(jī)的光源部分另有一組較強(qiáng)的可交替點(diǎn)滅之燈泡，利用此強(qiáng)光及黑底之后像畫片按常規(guī)法產(chǎn)生后像。訓(xùn)練方法為令患者連續(xù)注視后像之變化，從垂直與水平二線不聯(lián)系，到能形成一個(gè)完整的十字形。在能保持完整的十字形以前，勿插入其它畫片，似免使后像受到抑制而消失。在后像已能保持完整的十字形以后，可先插入同時(shí)知覺畫片中之一張，如獅子，使重合于十字中心。如能重合

13、很穩(wěn)定，再把籠子畫片插入另一眼前，使二者重合。如已能重合，可換用融合畫片，并作異向及同向融合訓(xùn)練。利用后像畫片結(jié)合Haidinger刷法：注視眼用一帶垂直線條之畫片形成后像(或用十字形的畫片)，取下畫片，點(diǎn)亮眼前燈光。將兩鏡筒置于他覺斜視角處，在斜眼前放藍(lán)鏡片，開動Haidinger氏刷。如患者為異常視網(wǎng)膜對應(yīng)將發(fā)現(xiàn)此刷之形象向一側(cè)移位。訓(xùn)練患者將刷之像注視到與后像中間重合的位置。如患者注視藍(lán)光之中心，此點(diǎn)比較容易做到。如已能保持上述位置，則在注視眼前再加一個(gè)簡單的圖形，使與后像及刷像重合。如已能很好重合，可換用一對比較復(fù)雜的融合畫片中之一張放在注視眼前，使患者再重合后像與刷像。然后再把只一張

14、融合畫片插入斜眼前，使二融合畫片、后像與刷像重合在一起。并按常規(guī)進(jìn)行融合范圍訓(xùn)練、在訓(xùn)練中應(yīng)保持一切控制點(diǎn)均不消失。以上方法本為治療弱視、改變旁中心注視而設(shè)計(jì)，后來發(fā)現(xiàn)對治療異常視網(wǎng)膜對應(yīng)也適用。后像法加Haidinger氏刷法給治療異常視網(wǎng)膜對應(yīng)提供了一種新的比較可行的方法。但此法需要患者理解力較好并且能集中注意力，充分合作，不適于年齡過小之兒童。對理解力較差者輔以不斷提出問題令患者回答，可能有幫助。融合功能訓(xùn)練：當(dāng)兩只眼的黃斑獲得同時(shí)知覺以后，要進(jìn)行融合功能訓(xùn)練。開始選用較大的畫片，如帶有黃斑控制點(diǎn)的畫片。輻輳訓(xùn)練：患兒將兩張融臺畫片融合以后，把兩側(cè)鏡筒鎖住。中央開關(guān)也鎖住，轉(zhuǎn)動水平旋鈕，

15、使鏡筒做慢速的輻轉(zhuǎn)運(yùn)動，兩只眼也隨之做輻輳運(yùn)動，病人感覺融合畫片逐漸變小、變遠(yuǎn)而且變模糊，最后，兩張畫片突然分離，移向兩側(cè)。這樣重復(fù)訓(xùn)練，集合性融合范圍會不斷擴(kuò)大。為了增加調(diào)節(jié)促進(jìn)輻轉(zhuǎn)功能，在同視機(jī)上可以加13個(gè)屈光度的負(fù)鏡片，提高訓(xùn)練效果。散開訓(xùn)練：散開訓(xùn)練與輻輳訓(xùn)練一樣都是擴(kuò)大融合范圍的訓(xùn)練手段但是散開訓(xùn)練比較困難。訓(xùn)練方法與輻輳訓(xùn)練相似，讓鏡筒做散開運(yùn)動，雙眼集中精力注視融合畫片，直到兩張畫片分開為止，反復(fù)訓(xùn)練。采用黃斑融合畫片訓(xùn)練后，可以改為立體畫片進(jìn)行同樣的訓(xùn)練提高融合功能。也可選用中心凹型融合畫片或中心凹立體畫片繼續(xù)訓(xùn)練，鞏固兩眼中心凹的融合能力，擴(kuò)大運(yùn)動性融合范圍。進(jìn)行上述黃斑刺

16、激和中心凹刺激，一旦黃班抑制解除以后，融合功能便可以建立。無論原先是單眼抑制或是異常視網(wǎng)膜對應(yīng)，其恢復(fù)過程是相似的，利用同視機(jī)治療的方法也沒有多大區(qū)別。關(guān)于同視機(jī)治療畫片的選用及給予刺激的方式Chavasse的原則可供參考。根據(jù)該氏意見：1不同物像刺激兩眼黃斑 按正常眼的知覺生理，不同物像刺激兩眼視網(wǎng)膜對應(yīng)成分，主要是兩眼黃斑部，將引起混淆。而混淆是引起異常對應(yīng)的誘因。所以如用二張不同的畫片(如獅子與籠子)同時(shí)刺激兩眼黃斑部，將只能促進(jìn)異常視網(wǎng)膜對應(yīng)，而不是建立正常視網(wǎng)膜對應(yīng)。2不同物像刺激一眼黃斑和斜眼假黃斑 不同物像刺激視網(wǎng)膜非對應(yīng)成分這是合乎正常視網(wǎng)膜對應(yīng)規(guī)律的，所以這種刺激應(yīng)能促進(jìn)正常

17、視網(wǎng)膜對應(yīng)。如果把落于黃斑外之物像緩緩移向黃斑(注視眼黃斑的對應(yīng)點(diǎn))，在大腦發(fā)現(xiàn)這是兩個(gè)不同物像而不予接受以前二像將達(dá)到非常接近甚至重合。因而發(fā)展正常視網(wǎng)膜對應(yīng)。3相同物像刺激兩眼黃斑 在沒有斜位的眼，相同物像落在兩眼黃斑是雙眼視覺的生理基礎(chǔ)。所以這種刺激能促進(jìn)正常視網(wǎng)膜對應(yīng)。4相同物像刺激一眼黃斑和斜眼假黃斑 在無斜位眼，相同物像刺激視網(wǎng)膜非對應(yīng)點(diǎn)，是不符合正常生理的，將引起異常視網(wǎng)膜對應(yīng)之發(fā)生。因此如將兩相同畫片擺在斜視患者自覺斜視角處，將促進(jìn)異常視網(wǎng)膜對應(yīng)，而不利于建立正常視網(wǎng)膜對應(yīng)。從上述分析可以看出，如果用二張相同畫片，放在患者自覺斜視角處，正好與其異常對應(yīng)情況一致，所以將使異常視網(wǎng)

18、膜對應(yīng)更發(fā)展。如故在他覺斜視角處，刺激兩眼黃斑，使產(chǎn)生二象重合，則完全符合正常視網(wǎng)膜對應(yīng)的要求，因此能促進(jìn)和保存正常對應(yīng)關(guān)系同視機(jī)又名大型弱視鏡或斜視鏡，有許多種類和名稱，但是基本原理是相同的，都是從Worth弱視鏡演變過來的。同視機(jī)型號不同，主要參數(shù)也有差異。同視機(jī)主要用于檢查斜視弱視患者的雙眼視功能，視網(wǎng)膜對應(yīng)情況以及斜視度的測定，根據(jù)不同診斷眼位斜視度的變化規(guī)律，了解眼球運(yùn)動功能。另外還可以對患者行脫抑制訓(xùn)練、異常視網(wǎng)膜對應(yīng)矯正訓(xùn)練。b一  同視機(jī)構(gòu)造及原理/b同視機(jī)構(gòu)造：底座有一金屬箱，其中儲藏機(jī)器的轉(zhuǎn)動部分及電路，在座上有兩個(gè)金屬臂連接兩個(gè)鏡筒，每個(gè)鏡筒均包括目鏡

19、、反射鏡及畫片夾三部分，鏡筒之臂的底座上有刻度盤，其上刻有兩行刻度，一行為圓周度，一行為三棱鏡度，以指示明鏡筒旋轉(zhuǎn)的角度。兩鏡筒一般可內(nèi)轉(zhuǎn)50°、外轉(zhuǎn)40°，鏡筒上附有畫片的高度及旋轉(zhuǎn)的刻度，可以上下移動及旋轉(zhuǎn)。同視機(jī)的主要結(jié)構(gòu)是兩個(gè)鏡筒。鏡筒可以圍繞三個(gè)軸做各種方向的運(yùn)動：圍繞垂直軸做內(nèi)收和外展兩個(gè)方向的水平運(yùn)動；圍繞水平軸做上下方向的垂直運(yùn)動；圍繞矢狀軸做旋轉(zhuǎn)運(yùn)動。鏡筒做各個(gè)方向的運(yùn)動都是圍繞著眼球旋轉(zhuǎn)中心的位置進(jìn)行的。鏡筒內(nèi)裝有一個(gè)平面反光鏡，與視線呈45度角，這樣能夠使兩只鏡筒分別向左右兩個(gè)方向彎曲90度，使患者感覺物象來自正前方。筒的一端裝有目鏡，另一端裝有畫片，

20、中間安放一只7屈光度的球鏡,使畫片置于球鏡的焦點(diǎn)上，可使光線平行，經(jīng)目鏡看到的畫片相當(dāng)于來自無限遠(yuǎn)的效果。同視機(jī)的兩個(gè)臂控制著畫片的水平運(yùn)動。兩個(gè)臂可以單獨(dú)運(yùn)動，也可以用鎖固定以后做集合或外展的異向運(yùn)動，還可以做平行運(yùn)動。通過不同旋扭可以使畫片做垂直和旋轉(zhuǎn)運(yùn)動。醫(yī)生能夠把鏡筒調(diào)到各診斷眼位進(jìn)行檢查。同視機(jī)檢查的原理是利用兩個(gè)鏡筒將兩眼視野分開，左眼看左畫片，右眼看右畫片，通過凸透鏡將物象投射到兩眼視網(wǎng)膜的一定位置上，再通過視中樞傳導(dǎo)到視皮層進(jìn)行加工、分析、綜合。如果有雙眼視覺，便可以將分別來自雙眼的物象合二為一，感覺為一個(gè)物體，如無雙眼視覺，可以借助于同視機(jī)面板的刻度了解患者的斜視度，并對其他

21、一些資料進(jìn)行分析。機(jī)械照明裝置有三種功能：1、可以改變照明的強(qiáng)弱，強(qiáng)光是用來做后像法檢查。2、可產(chǎn)生閃爍刺激：即可自由使單眼照明亮滅，也可使兩眼交替亮滅，同時(shí)亮滅的頻率可有數(shù)種。3、可使Haidinger氏刷正轉(zhuǎn)、倒轉(zhuǎn)，用于治療旁中心注視。 b二同視機(jī)畫片/b同視機(jī)畫片共分四類1.同時(shí)知覺畫片 用于檢查雙眼同時(shí)知覺，是雙眼知覺的一級畫片。兩張畫片為一對，其畫片的大小不等，按視角的不同又分為三類：（1）旁黃斑畫片：其對應(yīng)的視角是10°，能夠投射到旁黃斑區(qū)。（2）黃斑畫片：其對應(yīng)的視角是3°5°。（3）中心凹畫片：其對應(yīng)視角是1°。畫片的圖案都設(shè)計(jì)在方框的中

22、央，兩張畫片互補(bǔ)，小圖案落在大圖案之內(nèi)，例如：獅子站在籠子里。2. 融合畫片 用于檢查二級雙眼視功能。理論上講，應(yīng)該是一對相同的畫片，但是，為了檢查方便，每張畫片都設(shè)計(jì)一個(gè)在另一張畫片上不存在的特殊部分。這兩個(gè)特殊結(jié)構(gòu)稱為控制點(diǎn)。兩個(gè)控制點(diǎn)分別由兩只眼看見，一旦病人看不到其中一個(gè)控制點(diǎn)，則說明有一眼抑制。這類畫片的大小，控制點(diǎn)的位置也分別為中心控制點(diǎn)，黃斑控制點(diǎn)和旁黃斑控制點(diǎn)。融合畫片(二級畫片)主要用于融合范圍的檢測及訓(xùn)練,按視角大小分為二級10°、5°、3°畫片。3.  立體視畫片 這類畫片是檢查三級視功能的，即檢查立體視覺的。每一對畫片的

23、圖案存在微小的差異，即存在水平差異，這兩張畫片會落在視網(wǎng)膜的非對應(yīng)區(qū)域即Panum氏空間，水平視差被視覺中樞感知會產(chǎn)生深度知覺 (1)正常視網(wǎng)膜對應(yīng):自覺斜視角為融合點(diǎn)=他覺斜視角.(2)企圖正常視網(wǎng)膜對應(yīng);自覺斜角為交叉點(diǎn)=他覺斜視角.(3)和諧異常視網(wǎng)膜對應(yīng):自覺斜角為0度融合,他覺斜角=異常角.(4)企圖和諧異常視網(wǎng)膜對應(yīng);自覺斜角為0度左右交叉,他覺斜角=異常角.(5)不和諧異常視網(wǎng)膜對應(yīng);自覺斜角為融合點(diǎn),不等于他覺斜視角,異常角小于他覺斜視角,(6)企圖不和諧異常視網(wǎng)膜對應(yīng):自覺斜視角為交叉點(diǎn),不等于他覺斜視角.(7)對應(yīng)缺如:有較大的抑制區(qū)存在,無法測出其對應(yīng)性質(zhì),多見于外斜視在

24、其雙眼同時(shí)注視畫片時(shí),感覺一個(gè)物像總是在另一個(gè)物像的同側(cè),臨床習(xí)慣上稱為到處同側(cè)復(fù)視.(8)單眼抑制:比較少見,由于抑制很深,完全沒有同時(shí)知覺存在,無論如何變換角度,患者均不能同時(shí)感到兩側(cè)畫片同時(shí)出現(xiàn),只能看到一側(cè)畫片.在應(yīng)用同視機(jī)進(jìn)行視網(wǎng)膜對應(yīng)關(guān)系檢查時(shí)需要注意以下幾點(diǎn):A:自覺斜視角與他覺斜視角的輕度差異,不能認(rèn)為是異常視網(wǎng)膜對應(yīng),至少相差5度才有意義.既或如此,還有幾種情況必須與異常對應(yīng)加以區(qū)別.其中有人自覺斜視角經(jīng)常有變化:如注視不穩(wěn)定;固視分離;合并垂直斜位之間歇性外斜視等均可表現(xiàn)為自覺斜視角與他覺斜視角不同.但如果在患者聲稱二像重合時(shí),馬上與他覺斜視角對比注意二者是否一致.如果一致

25、則為斜視角的變化,并不是異常視網(wǎng)膜對應(yīng).B:最好選擇黃斑中心凹型同時(shí)知覺畫片.但在檢查對應(yīng)時(shí)應(yīng)選用大小適當(dāng)為斜眼所能看清的畫片為宜.C:融合點(diǎn)是一個(gè)點(diǎn),但交叉點(diǎn)往往是一個(gè)小的范圍.D:垂直異常對應(yīng)雖然少見,但可以遇到.其檢查法與水平相同,即其垂直方向的自覺斜角比他覺斜視角小,但麻痹性斜視有時(shí)能控制一部分斜視角不呈顯斜,此時(shí)自覺斜視角與角膜反射點(diǎn)位置是一致的,異常視網(wǎng)膜對應(yīng)則不一致,應(yīng)注意區(qū)別這兩種情況.10,應(yīng)用十字畫片在同視機(jī)上可以準(zhǔn)確記錄出旋轉(zhuǎn)性斜視患者的旋轉(zhuǎn)斜度,大部分旋轉(zhuǎn)性斜視患者,存在明顯的自覺癥狀,眼球運(yùn)動卻沒有明顯異常,應(yīng)用一般的檢查方法無陽性發(fā)現(xiàn),而被忽略,應(yīng)用十字畫片,在同視

26、機(jī)上可以準(zhǔn)確地檢查出旋轉(zhuǎn)斜視度,為診斷和治療提供幫助.11,測定Kappa角,插入特殊畫片,畫片上有一排水平方格,格內(nèi)填有一排字母和數(shù)字(EDCBA 012345),0位于畫片的中央,當(dāng)病人存在Kappa角,讓病人一只眼依次注視數(shù)字或字母,直到該眼的角膜映光點(diǎn)準(zhǔn)確地位于瞳孔中央為止,這時(shí)候眼睛注視的字母或數(shù)字對應(yīng)的偏斜度既是Kappa角的度數(shù).角膜反光點(diǎn)位于角膜中央的鼻側(cè),稱為正Kappa角,反之位于顳側(cè)稱為負(fù)Kappa角.臨床常見為正Kappa角,若正Kappa角較大,外斜者顯得斜度更大,內(nèi)斜者顯得斜視度較小.反采用角膜光點(diǎn)測量斜視度時(shí)必需考慮此值.用同視機(jī)檢查雙眼視功能時(shí)采用的是畫片,檢查

27、結(jié)果還可以用另外兩種方法證實(shí).(1)后像法檢查:后像法為分別照射兩眼黃斑部來形成后像,所以可不受機(jī)動性抑制影響,但固定抑制仍時(shí)后像不完整.因?yàn)橹X印象是來自黃斑對黃斑的投射關(guān)系,有正常視網(wǎng)膜對應(yīng)時(shí),后像與斜位無關(guān),在暗背景能看到明亮的十字交叉,在明亮的背景上能看到黑暗的十字交叉,利用后像和利用真實(shí)物象進(jìn)行檢查有很大的區(qū)別,后像離日常生活中的真實(shí)雙眼視覺差異很大,所以后像檢查的結(jié)果與日常生活中的雙眼視覺也不盡相同.后像檢查時(shí),利用特殊的畫片,打開亮度很高的后像燈,兩只眼分別照射.平時(shí)的注視眼用水平方向的燈光照射,另一只眼用垂直方向的燈光照射.醫(yī)生應(yīng)該向病人說明后像形成和觀察的方法.讓病人先試驗(yàn)一

28、次,親身體驗(yàn)一下閉上眼睛后出現(xiàn)后像的情況,開始先出現(xiàn)正后像,然后出現(xiàn)負(fù)后像.正后像是明亮的,負(fù)后像比背景暗.讓患者觀察后像,并畫出后像的形狀.假設(shè)右眼產(chǎn)生的是水平后像,左眼產(chǎn)生的是垂直后像,檢查結(jié)果常見有以下幾種:外斜視伴異常視網(wǎng)膜對應(yīng) 正常視網(wǎng)膜對應(yīng) 內(nèi)斜視伴異常視網(wǎng)膜對應(yīng)(2)海丁格刷(Humdinger刷):是利用視網(wǎng)膜內(nèi)視現(xiàn)象所設(shè)計(jì)的,內(nèi)視現(xiàn)象是極化光線作用于呈放射狀排列的黃斑纖維引起的,其構(gòu)造是通過一片極化濾光片及深藍(lán)色玻璃,單眼注視一明亮的背景或畫片,當(dāng)濾光片轉(zhuǎn)動時(shí),可以看到視野中有兩只三角型的深棕色小刷,尖端相對,并以此為中心隨鏡片一起轉(zhuǎn)動,如為旁中心注視,就看不到此刷,或雖看到

29、但光刷移到視野周邊.如黑丁格刷同時(shí)以相反的方向,相同的速度轉(zhuǎn)動,為中心凹注視,因?yàn)樗麄兌寄芡渡涞街行陌?所以,兩個(gè)黑丁格刷重疊,為正常網(wǎng)膜對應(yīng).四,同視機(jī)治療用同機(jī)作治療主要是脫抑制建立同時(shí)知覺,糾正異常視網(wǎng)膜對應(yīng),增進(jìn)融合能力.在調(diào)節(jié)與輻輳關(guān)系上,如果不用調(diào)節(jié)力的情況下訓(xùn)練輻輳與分開只轉(zhuǎn)動鏡筒角度,目鏡前不用加鏡片,如在調(diào)節(jié)固定的情況下訓(xùn)練輻輳與分開則目鏡前插入凹透鏡或凸透鏡以誘起或遲緩調(diào)節(jié).同視機(jī)訓(xùn)練是矯正視功能的重要方法.視功能矯正的內(nèi)容包括:(1)消除斜視眼的抑制狀態(tài);(2)擴(kuò)大融合范圍;(3)矯正異常視網(wǎng)膜對應(yīng);(4)弱視訓(xùn)練等.同視機(jī)訓(xùn)練有許多方法,通過近代視覺心理學(xué)和視覺電生理學(xué)

30、的研究,加深了人們對這些治療方法的認(rèn)識,視網(wǎng)膜感受器對運(yùn)動視標(biāo)和亮度變化的視標(biāo)非常敏感,也就是說刺激圖象的亮度不斷變化,例如:時(shí)隱時(shí)現(xiàn)或一閃一滅,或者刺激圖象不斷地上下或左右運(yùn)動;圍繞抑制眼的黃斑上下或水平移動畫片,這兩種形式都會增強(qiáng)圖象對抑制眼黃斑的刺激.按照以上觀點(diǎn)可以把同視機(jī)訓(xùn)練方法劃分為兩類:一類閃爍刺激法,亮度不斷變化;另一類是動態(tài)刺激法,畫片不斷運(yùn)動.(一)脫抑制訓(xùn)練1.閃爍刺激法 選用同時(shí)知覺畫片,寬5度,例如拖拉機(jī)和房子.把兩側(cè)鏡筒擺在客觀斜視角上,雙眼正位時(shí)擺在0度,即正前方(健眼注視拖拉機(jī),當(dāng)熄滅拖拉機(jī)時(shí),另只眼不出現(xiàn)眼球運(yùn)動就能注視房子).使兩鏡筒燈光亮度不斷變化,變化方式有以下幾種:交替點(diǎn)滅,一側(cè)(即視網(wǎng)膜黃斑抑制的眼)點(diǎn)滅或同時(shí)點(diǎn)滅.自動閃爍頻率開始較低,以后逐漸提高.抑制眼前的畫片亮度應(yīng)該比對側(cè)眼高一些,使兩眼前的畫片亮度存在一定差別,這樣也有利于脫掉抑制.三種點(diǎn)滅方式可以交替使用,也可單獨(dú)使用.反復(fù)訓(xùn)練能