第二章疾病概論-金惠銘

1、總字?jǐn)?shù)：11838 圖：3 表：0第二章 疾 病 概 論第一節(jié) 健康與疾病一、健康的概念二、疾病的概念第二節(jié) 病 因 學(xué)一 、疾病發(fā)生的原因二、疾病發(fā)生的條件第三節(jié) 發(fā)病學(xué)一、疾病發(fā)生發(fā)展的一般規(guī)律二、疾病發(fā)生的基本機(jī)制第四節(jié) 疾病的轉(zhuǎn)歸第二章 疾 病 概 論 健康與疾病(disease)是一組對(duì)應(yīng)的概念，至今尚無(wú)完整的定義，兩者間缺乏明確的判斷界限，因此本章僅能根據(jù)目前的認(rèn)識(shí)，加以闡述。第 一 節(jié) 健康與疾病一、健康的概念 長(zhǎng)期以來(lái)，人們常常認(rèn)為不生病就是健康，但是實(shí)際上此種觀點(diǎn)是不全面的。目前世界衛(wèi)生組織(world Health Organization, WHO)提出：一般認(rèn)為，健康不

2、僅是沒(méi)有疾病和病痛，而且是軀體上、精神上和社會(huì)上處于完好狀態(tài)(state of complete well-being )。換言之，健康至少包含強(qiáng)壯的體魄和健全的心理精神狀態(tài)。 為了達(dá)到健康和保持健康，必須從增強(qiáng)自我保健能力著手，并動(dòng)員全社會(huì)共同參與衛(wèi)生保健。在日常生活中，有些不健康的行為，如吸煙、醺酒、吃不潔食物、賭博、生活懶散等，均應(yīng)預(yù)防和抵制，如果每個(gè)人注意個(gè)人衛(wèi)生、注意體育鍛煉，則可更好地保持健康，避免許多疾病的發(fā)生。 心理上的健康與身體的健康可相互影響。健康狀況良好者除體魄強(qiáng)壯外，還應(yīng)表現(xiàn)為精神飽滿、樂(lè)觀、勇于克服困難、事業(yè)性強(qiáng)、群眾關(guān)系良好。心理的不健康可傷害身體，甚至引起軀體疾病

3、。 健康的標(biāo)準(zhǔn)并不是固定的，它隨經(jīng)濟(jì)發(fā)展社會(huì)進(jìn)步而變化，在不同地區(qū)，不同年齡的人群中健康的標(biāo)準(zhǔn)也會(huì)留略有不同。增強(qiáng)健康意識(shí)，保障個(gè)人和大眾的健康是每個(gè)人義不容辭的責(zé)任。亞健康(sub-health)狀態(tài)是指介于健康與疾病之間的生理功能低下的狀態(tài)，此時(shí)機(jī)體處于非病、非健康并有可能趨向疾病的狀態(tài)，故有學(xué)者稱其為誘發(fā)病狀態(tài)。引起亞健康狀態(tài)的真正原因尚不清楚，可能與工作壓力、不良生活習(xí)慣、環(huán)境污染等多種因素有關(guān)，其表現(xiàn)既可有軀體上的表現(xiàn)，又可有精神心理上的異常。亞健康者在一般情況下能正常學(xué)習(xí)、工作和生活，但生活質(zhì)量不高，工作效率較低，容易疲勞，同時(shí)可能出現(xiàn)食欲不振、失眠健忘、焦慮易怒、精神萎靡、性功能

4、減退等表現(xiàn)。這種狀態(tài)雖與心理性疾病患者有類似表現(xiàn)，但其嚴(yán)重程度還不能達(dá)到此類疾病的標(biāo)準(zhǔn)。亞健康狀態(tài)的群體很大，尤其在中年人里比例很高，但是目前缺乏明確的判斷標(biāo)準(zhǔn)和針對(duì)措施，因此只能從加強(qiáng)自我保健、開展體育鍛煉、提高免疫功能、調(diào)節(jié)心理活動(dòng)等多方面綜防治，爭(zhēng)取亞健康狀態(tài)向健康狀態(tài)發(fā)展，防止向疾病方向轉(zhuǎn)化。 二、疾病的概念 疾病概念是對(duì)疾病本質(zhì)認(rèn)識(shí)的概括。它隨人類對(duì)疾病認(rèn)識(shí)水平的不斷提高以及疾病本身的發(fā)展而變化。不同的疾病概念反映不同的認(rèn)識(shí)水平和方向，從而決定疾病的防治原則和措施。因而學(xué)習(xí)和探討疾病概念是為了正確、深刻認(rèn)識(shí)疾病本質(zhì)，了解其發(fā)病機(jī)制，制訂盡可能正確的診斷和防治疾病的戰(zhàn)略、戰(zhàn)術(shù)，明確我們

5、與疾病作斗爭(zhēng)的行動(dòng)方向。 目前一般認(rèn)為，疾病是指機(jī)體在一定條件下由病因與機(jī)體相互作用而產(chǎn)生的一個(gè)損傷與抗損傷斗爭(zhēng)的有規(guī)律過(guò)程，體內(nèi)有一系列功能、代謝和形態(tài)的改變，臨床出現(xiàn)許多不同的癥狀與體征，機(jī)體與外環(huán)境間的協(xié)調(diào)發(fā)生障礙。以病毒性感冒為例，它常發(fā)生在機(jī)體疲勞、受涼以后，病毒侵入機(jī)體，對(duì)機(jī)體造成損害，與此同時(shí)，體內(nèi)出現(xiàn)免疫反應(yīng)加強(qiáng)等抗損傷措施，臨床上出現(xiàn)咽喉痛、咽喉粘膜充血、流涕、咳嗽、發(fā)熱等一系列表現(xiàn)，最后患病機(jī)體軟弱無(wú)力，勞動(dòng)能力明顯下降。因此，簡(jiǎn)言之，疾病是機(jī)體在一定的條件下受病因損害作用后，因機(jī)體自穩(wěn)(homeostasis)調(diào)節(jié)紊亂而發(fā)生的異常生命活動(dòng)過(guò)程。 第 二 節(jié) 病 因 學(xué) 病

6、因?qū)W(eteology)主要研究疾病發(fā)生的原因與條件。 一 、疾病發(fā)生的原因 疾病發(fā)生的原因簡(jiǎn)稱病因，又可稱為致病因素。它是指作用于機(jī)體的眾多因素中，能引起疾病并賦予該病特征的因素。病因在一定條件下發(fā)揮致病作用。因此也可以說(shuō)，病因是指能引起某一疾病的特定因素，它是決定疾病特異性的。 病因種類很多，一般分成以下幾大類： （一）生物性因素 是一類比較常見的病因。主要包括病原微生物（如細(xì)菌、病毒、真菌、立克次體等）和寄生蟲。這類病因的致病作用主要與病原體致病力強(qiáng)弱與侵入宿主機(jī)體的數(shù)量、侵襲力（invasiveness）、毒力以及它逃避或抵抗宿主攻擊的能力有關(guān)。此類病因（特別是病原微生物）侵入機(jī)體后常

7、常構(gòu)成一個(gè)傳染過(guò)程。 這一類致病因素作用于機(jī)體時(shí)具有以下特點(diǎn)： 1.病原體有一定的入侵門戶和定位 例如甲型肝炎病毒，可從消化道入血，經(jīng)門靜脈到肝，在肝細(xì)胞內(nèi)寄生和繁殖。 2.病原體必須與機(jī)體相互作用才能引起疾病 只有機(jī)體對(duì)病原體具有感受性時(shí)它們才能發(fā)揮致病作用。例如，雞瘟病毒對(duì)人無(wú)致病作用，因?yàn)槿藢?duì)它無(wú)感受性。 3.病原體作用于機(jī)體后，既改變了機(jī)體，也改變了病原體，例如致病微生物常可引起機(jī)體的免疫反應(yīng)，有些致病微生物自身也可發(fā)生變異，產(chǎn)生抗藥性，改變其遺傳性。 （二）理化因素 此類病因包括機(jī)械力、溫度（如高溫引起的燒傷、低溫引起的凍傷）、大氣壓、噪聲、電離輻射、強(qiáng)酸、強(qiáng)堿、化學(xué)毒物或動(dòng)植物毒性

8、物質(zhì)等。理化性因素致病常可發(fā)生在一些突然事故、特殊環(huán)境中。 物理因素的致病具有以下特點(diǎn)： （1）大多數(shù)物理性致病因素只引起疾病的發(fā)生，在疾病的進(jìn)一步發(fā)展中它們本身不再繼續(xù)起作用。 （2）它們所引起的疾病潛伏期一般較短，或者根本沒(méi)有潛伏期，只有紫外線和電離輻射，由于能量在體內(nèi)轉(zhuǎn)化的關(guān)系，可能是例外。 （3）物理性因素的致病作用，對(duì)機(jī)體各器官組織來(lái)說(shuō)，大都沒(méi)有明顯的選擇性。 化學(xué)性因素的致病具有以下特點(diǎn)： （1）不少化學(xué)性因素對(duì)機(jī)體的組織、器官有一定的選擇性損傷作用。例如 ccl4主要引起肝細(xì)胞中毒等。 （2）化學(xué)性因素在整個(gè)發(fā)病過(guò)程中都起一定的作用，但一旦進(jìn)入體內(nèi)后，它的致病性常常發(fā)生改變，它可

9、被體液稀釋、中和或被機(jī)體組織解毒。 （3）化學(xué)性因素的致病作用除同毒物本身的性質(zhì)、劑量有關(guān)外，在一定程度上還決定于作用部位和整體的功能狀態(tài)。 （4）除慢性中毒外，化學(xué)性因素的致病作用潛伏期一般較短。 （三）機(jī)體必需物質(zhì)的缺乏或過(guò)多 機(jī)體的正常生命活動(dòng)是依靠機(jī)體內(nèi)外環(huán)境中許多生理性刺激和必需物質(zhì)來(lái)維持的。假如體內(nèi)這些正常的刺激和必需物質(zhì)缺乏或過(guò)多，就會(huì)發(fā)生功能上的改變，并且可能因此而發(fā)病，嚴(yán)重時(shí)甚至引起死亡。此類病因中包括維持生命活動(dòng)的一些基本物質(zhì)（如氧、水等），各種營(yíng)養(yǎng)素（如糖、脂肪、蛋白質(zhì)、維生素、無(wú)機(jī)鹽等），某些微量元素（如氟、硒、鋅、碘等）以及纖維素等。 （四）遺傳性因素 遺傳性因素直接

10、致病主要是通過(guò)遺傳物質(zhì)基因的突變或染色體畸變發(fā)生的?；蛲蛔円鸱肿硬?，如血友病，其遺傳基因位于X染色體上，基因突變后造成凝血因子VIII缺失，導(dǎo)致凝血障礙，容易出血。由于其遺傳基因位于X染色體上，所以一般男性發(fā)病，女性遺傳。染色體畸變引起染色體病，目前已達(dá)數(shù)百種，如性染色體畸變導(dǎo)致的兩性畸形等。此外，某些家族人員具有易患某種疾病的傾向，如精神分裂癥、糖尿病等，此種現(xiàn)象稱其為遺傳易感性，這些人具有遺傳素質(zhì)，即具備易得這類疾病的遺傳特征。(五)先天性因素 指那些能夠損害胎兒的有害因素。由先天性因素引起的疾病稱為先天性疾病，如先天性心臟病，與婦女懷孕期患風(fēng)疹有關(guān)。蕁麻疹病毒也可能是引起某些先天性心

11、臟病的先天性因素。有的先天性疾病是可以遺傳的，如先天愚型，但有的先天性疾病并不遺傳，如先天性心臟病。(六)免疫因素在某些機(jī)體中免疫系統(tǒng)對(duì)一些抗原刺激發(fā)生異常強(qiáng)烈的反應(yīng)，從而導(dǎo)致組織、細(xì)胞的損傷和生理功能的障礙。這些異常的免疫反應(yīng)稱為變態(tài)反應(yīng)或超敏反應(yīng)。如異種血清蛋白(破傷風(fēng)抗毒素等)、某些藥物(青霉素等)在某些個(gè)體中引起過(guò)敏性休克；某些花粉、食物(蝦、牛乳等)也可在某些個(gè)體中引起支氣管哮喘、蕁麻疹等變態(tài)反應(yīng)性疾??；有些個(gè)體能對(duì)自身抗原發(fā)生免疫反應(yīng)并引起自身組織的損害，稱為自身免疫性疾病(autoimmune disease)，常見者如全身性紅斑狼瘡、類風(fēng)濕性關(guān)節(jié)炎、潰瘍性結(jié)腸炎等。此外，還有因

12、體液免疫或細(xì)胞免疫缺陷引起的免疫缺陷病(immunodeficiency disease)。(七)精神、心理、社會(huì)因素近年來(lái)隨著生物醫(yī)學(xué)模式向生物心理社會(huì)醫(yī)學(xué)模式的轉(zhuǎn)換，精神、心理、社會(huì)因素引起的疾病越來(lái)越受到重視，因此如應(yīng)激性疾病、變態(tài)人格、身心疾病等逐漸增多。社會(huì)因素與疾病的發(fā)生有密切關(guān)系，因?yàn)槿瞬粌H是生物學(xué)領(lǐng)域內(nèi)的動(dòng)物，而更重要的是社會(huì)范疇里的生物。因此社會(huì)因素與疾病的發(fā)生密切相關(guān)。病因還有很多，不可能全部列出。疾病的發(fā)生可以主要由一種病因引起，也可以由多種病因同時(shí)作用或先后參與，在疾病發(fā)生、發(fā)展過(guò)程中病因也可能發(fā)生新的變化，因此必須具體分析。每種疾病一般來(lái)說(shuō)都有病因，因此病因是引起疾病

13、的必不可少的、決定疾病特異性的因素。沒(méi)有病因，不可能發(fā)生相關(guān)的疾病。目前醫(yī)學(xué)領(lǐng)域中雖然還有不少已經(jīng)存在的疾病或新發(fā)現(xiàn)的疾病的病因不明，這是一種暫時(shí)現(xiàn)象，相信隨著醫(yī)學(xué)科學(xué)的發(fā)展，這些疾病的病因遲早會(huì)得到闡明。二、疾病發(fā)生的條件 疾病發(fā)生的條件，主要是指那些能夠影響疾病發(fā)生的各種機(jī)體內(nèi)外因素。它們本身雖然不能引起疾病，但是可以左右病因?qū)C(jī)體的影響、直接作用于機(jī)體或者促進(jìn)或阻礙疾病的發(fā)生。例如營(yíng)養(yǎng)、居住條件惡劣、過(guò)度疲勞等都可以削弱機(jī)體的抵抗能力，這時(shí)如有少量不足以引起正常人得病的結(jié)核桿菌進(jìn)入機(jī)體，就可引起結(jié)核??；與此相反，充足的營(yíng)養(yǎng)、良好的生活條件、適量的體育活動(dòng)等，都能增強(qiáng)機(jī)體對(duì)病原微生物的抵抗

14、力，此時(shí)如有結(jié)核桿菌的侵入，也可以不發(fā)生結(jié)核病，因此在有些疾病的病因?qū)W預(yù)防中，考慮條件的作用是很重要的。 其中能加強(qiáng)病因作用或促進(jìn)疾病發(fā)生的因素稱為誘因(precipitating factor)。誘因也是疾病發(fā)生的一種條件，如老年人中，肺部感染作為誘因，誘發(fā)心力衰竭等。此外，年齡和性別也可作為某些疾病發(fā)病的條件。例如小兒易患呼吸道和消化道傳染病，這可能與小兒呼吸道、消化道的解剖生理特點(diǎn)和防御功能不夠完善有關(guān)。婦女易患膽石病、癔病以及甲狀腺功能亢進(jìn)等疾病，而男子則易患動(dòng)脈粥樣硬化、胃癌等疾病。 必須強(qiáng)調(diào)，疾病發(fā)生發(fā)展中原因與條件是相對(duì)的，它是針對(duì)某個(gè)具體的疾病來(lái)說(shuō)的，對(duì)于不同的疾病，同一個(gè)因素

15、可以是某一個(gè)疾病發(fā)生的原因，也可以是另一個(gè)疾病發(fā)生的條件。例如寒冷是凍傷的原因，但也是感冒、肺炎、關(guān)節(jié)炎等疾病發(fā)生的條件，因此要闡明某一疾病的原因和條件以及認(rèn)識(shí)它們?cè)诩膊“l(fā)生中的作用，必須進(jìn)行具體的分析和研究。第三節(jié) 發(fā)病學(xué)發(fā)病學(xué)(pathogenesis)主要研究疾病發(fā)生、發(fā)展過(guò)程中的一般規(guī)律和共同機(jī)制。一、疾病發(fā)生發(fā)展的一般規(guī)律 疾病發(fā)生發(fā)展的一般規(guī)律主要是指各種疾病過(guò)程中一些普遍存在的共同的基本規(guī)律。1損傷與抗損傷 損傷與抗損傷的斗爭(zhēng)貫穿于疾病的始終，兩者間相互聯(lián)系又相互斗爭(zhēng)，這是構(gòu)成疾病各種臨床表現(xiàn)，推動(dòng)疾病發(fā)展的基本動(dòng)力。在疾病中損傷與抗損傷作用常常同時(shí)出現(xiàn)，不斷變化(圖2-1)。圖

16、21 疾病時(shí)體內(nèi)的損傷(箭頭)與抗損傷反應(yīng)(圓圈內(nèi))以燒傷為例，高溫引起的皮膚、組織壞死，大量滲出引起的循環(huán)血量減少、血壓下降等變化均屬損傷性變化，但是與此同時(shí)體內(nèi)有出現(xiàn)一系列變化，如白細(xì)胞增加、微動(dòng)脈收縮、心率加快、心輸出量增加等抗損傷反應(yīng)，如果損傷較輕，則通過(guò)各種抗損傷反應(yīng)和恰當(dāng)?shù)闹委?，機(jī)體即可恢復(fù)健康；反之，如損傷較重，抗損傷的各種措施無(wú)法抗衡損傷反應(yīng)，又無(wú)恰當(dāng)而及時(shí)的治療，則病情惡化。由此可見，損傷與抗損傷的反應(yīng)的斗爭(zhēng)以及它們之間的力量對(duì)比常常影響疾病的發(fā)展方向和轉(zhuǎn)歸。應(yīng)當(dāng)強(qiáng)調(diào)在損傷與抗損傷之間無(wú)嚴(yán)格的界限，他們間可以相互轉(zhuǎn)化。例如燒傷早期，小動(dòng)脈、微動(dòng)脈的痙攣有助于動(dòng)脈血壓的維持，但

17、收縮時(shí)間過(guò)久，就會(huì)加重組織器官的缺血、缺氧，甚至造成組織、細(xì)胞的壞死和器官功能障礙。 在不同的疾病中損傷和抗損傷的斗爭(zhēng)是不相同的，這就構(gòu)成了各種疾病的不同特征。在臨床疾病的防治中，應(yīng)盡量支持和加強(qiáng)抗損傷反應(yīng)而減輕和消除損傷反應(yīng)，損傷反應(yīng)和抗損傷反應(yīng)間可以相互轉(zhuǎn)化，如一旦抗損傷反應(yīng)轉(zhuǎn)化為損傷性反應(yīng)時(shí)，則應(yīng)全力消除或減輕它，以使病情穩(wěn)定或好轉(zhuǎn)。2因果交替 在疾病的發(fā)生發(fā)展過(guò)程中，原因和結(jié)果間可以相互交替和相互轉(zhuǎn)化，如果善于揭露各種病理現(xiàn)象之間的因果聯(lián)系，就會(huì)掌握疾病的發(fā)展趨向和發(fā)病的主導(dǎo)環(huán)節(jié)并加以有效的治療。在疾病的過(guò)程中，原始致病因素作用于機(jī)體后，機(jī)體產(chǎn)生一定的變化，這些變化在一定的條件下又會(huì)引

18、起另一些變化，也就是說(shuō)，由原始致病因素引起的后果，可以在一定的條件下轉(zhuǎn)化為另一些變化的原因。由于原因和結(jié)果互相轉(zhuǎn)化和交替，所以即使原始病因已不存在，上述的因果交替可推動(dòng)疾病過(guò)程不斷發(fā)展。因此，這種因果交替的過(guò)程常是疾病發(fā)展的重要形式?，F(xiàn)以大出血為例，說(shuō)明其發(fā)展過(guò)程中的因果交替(圖2-2)。圖22 大出血時(shí)的惡性循環(huán) 疾病中因果交替規(guī)律的發(fā)展，?？尚纬蓯盒匝h(huán)(vicious cycle)，從而使疾病不斷惡化，直到死亡。但如經(jīng)過(guò)恰當(dāng)?shù)闹委?，在疾病康?fù)的過(guò)程中也可形成良性循環(huán)，從而促進(jìn)機(jī)體的康復(fù)。在不同的疾病中以及在疾病的不同階段，因果交替的內(nèi)容是不同的。因此如果能及早采取措施在疾病發(fā)展的某一環(huán)節(jié)

19、上打斷因果轉(zhuǎn)化和惡性循環(huán)，就可使疾病朝有利于康復(fù)的方向發(fā)展。3局部和整體 任何疾病，基本上都是整體疾病，而各組織、器官和致病因素作用部位的病理變化，均是全身性疾病的局部表現(xiàn)。局部的病變可以通過(guò)神經(jīng)和體液的途徑影響整體，而機(jī)體的全身功能狀態(tài)也可以通過(guò)這些途徑影響局部病變的發(fā)展和經(jīng)過(guò)。現(xiàn)以局部的癤(毛囊炎)為例，它在局部引起充血、水腫等炎性反應(yīng)，但是嚴(yán)重時(shí)局部病變可以通過(guò)神經(jīng)體液途徑影響全身，從而引起白細(xì)胞升高、發(fā)熱、寒顫等全身性表現(xiàn)。反之有時(shí)癤看似局部病變，給予單純的局部治療，效果不顯，如仔細(xì)追查，結(jié)果發(fā)現(xiàn)局部的癤僅是全身代謝障礙性疾病糖尿病的局部表現(xiàn)，只有治療糖尿病后局部癤才會(huì)得到控制。因此在

20、研究疾病過(guò)程中整體與局部關(guān)系時(shí)，應(yīng)該認(rèn)識(shí)到在每一個(gè)疾病過(guò)程中，局部和整體之間的關(guān)系，都有其各自的特征，而且隨病程的發(fā)展兩者間的聯(lián)系又不斷變化，同時(shí)還可以發(fā)生彼此間的因果轉(zhuǎn)化，此時(shí)究竟是全身病變還是局部病變占主導(dǎo)地位，應(yīng)作具體分析。二、疾病發(fā)生的基本機(jī)制 疾病發(fā)生的基本機(jī)制(mechanism)是指參與很多疾病發(fā)病的共同機(jī)制，因此它不同于個(gè)別疾病的特殊機(jī)制。近年來(lái)由于醫(yī)學(xué)基礎(chǔ)理論的飛速發(fā)展，各種新方法新技術(shù)的應(yīng)用，不同學(xué)科間的橫向聯(lián)系，使疾病基本機(jī)制的研究逐漸地從系統(tǒng)水平、器官水平、細(xì)胞水平逐步深入到分子水平。 下面從神經(jīng)機(jī)制、體液機(jī)制、細(xì)胞機(jī)制和分子機(jī)制四方面敘述。（一）神經(jīng)機(jī)制神經(jīng)系統(tǒng)在人體

21、生命活動(dòng)中的維持和調(diào)控中起主導(dǎo)作用，因此神經(jīng)系統(tǒng)的變化與疾病的發(fā)生發(fā)展密切相關(guān)，疾病時(shí)也常有神經(jīng)系統(tǒng)的變化。因此神經(jīng)機(jī)制參與了疾病的發(fā)病。有些病因可直接損害神經(jīng)系統(tǒng)，如流行性乙型腦炎病毒，此種病毒具有高度嗜神經(jīng)的特性，它可直接破壞神經(jīng)組織。另一些致病因子可通過(guò)神經(jīng)反射引起相應(yīng)器官組織的功能代謝變化，或者抑制神經(jīng)遞質(zhì)的合成、釋放和分解，促進(jìn)致病因子與神經(jīng)遞質(zhì)的結(jié)合，減弱或阻斷正常遞質(zhì)的作用。最常見者為長(zhǎng)期精神緊張、焦慮、煩惱導(dǎo)致大腦皮質(zhì)功能紊亂，皮質(zhì)與皮質(zhì)下功能失調(diào)，導(dǎo)致內(nèi)臟器官功能障礙。 (二) 體液機(jī)制體液是維持機(jī)體內(nèi)環(huán)境穩(wěn)定的重要因素。疾病中的體液機(jī)制主要是指致病因素引起體液的質(zhì)和量的變化

22、，體液調(diào)節(jié)的紊亂造成內(nèi)環(huán)境紊亂，以致疾病發(fā)生。體液調(diào)節(jié)紊亂常由各種體液性因子(humoral factor)數(shù)量或活性變化引起，它包括各種全身性作用的體液性因子(如組胺、兒茶酚胺、前列腺素、激活的補(bǔ)體、活化的凝血、纖溶物質(zhì)等)和多種局部作用的體液性因子(如內(nèi)皮素、某些神經(jīng)肽等)以及近年來(lái)特別強(qiáng)調(diào)的細(xì)胞因子(cytokines, 如白介素IL，腫瘤壞死因子TNFa等)。體液性因子通過(guò)以下三種方式作用于靶細(xì)胞：內(nèi)分泌(endocrine)：體內(nèi)一些特殊的分泌細(xì)胞分泌的各種化學(xué)介質(zhì)如激素，通過(guò)血液循環(huán)輸送到身體的各個(gè)部分，被遠(yuǎn)距離靶細(xì)胞上的受體識(shí)別并發(fā)揮作用；旁分泌(paracrine)：由某些分泌

23、的信息分子由于很快被吸收或破壞，故只能對(duì)鄰近的靶細(xì)胞起作用，采用這種方式的有神經(jīng)遞質(zhì)(如神經(jīng)元之間的突觸傳遞)及部分血管活性物質(zhì)(如NO、內(nèi)皮素)等；自分泌(autocrine)：細(xì)胞能對(duì)它們自身分泌的信息分子起反應(yīng)，即分泌細(xì)胞和靶細(xì)胞為同一細(xì)胞，許多生長(zhǎng)因子能以這種方式起作用(圖23)。圖23 體液性因子作用的方式 疾病發(fā)生發(fā)展中體液機(jī)制與神經(jīng)機(jī)制常常同時(shí)發(fā)生，共同參與，故常稱其為神經(jīng)體液機(jī)制，例如，在經(jīng)濟(jì)高度發(fā)達(dá)的社會(huì)里，部分人群受精神或心理的刺激可引起大腦皮質(zhì)和皮質(zhì)下中樞（主要是下丘腦）的功能紊亂，使調(diào)節(jié)血壓的血管運(yùn)動(dòng)中樞的反應(yīng)性增強(qiáng)，此時(shí)交感神經(jīng)興奮，去甲腎上腺素釋放增加，導(dǎo)致小動(dòng)脈緊

24、張性收縮；同時(shí)，交感神經(jīng)活動(dòng)亢進(jìn)，刺激腎上腺髓質(zhì)興奮而釋放腎上腺素，使心率加快，心輸出量增加，并且因腎小動(dòng)脈收縮，促使腎素釋放，血管緊張素醛固酮系統(tǒng)激活，血壓升高，這就是高血壓發(fā)病中的一種神經(jīng)體液機(jī)制。（三）組織細(xì)胞機(jī)制致病因素作用于機(jī)體后可以直接或間接作用于組織、細(xì)胞，造成某些細(xì)胞的功能代謝障礙，從而引起細(xì)胞的自穩(wěn)調(diào)節(jié)紊亂。某些病因如外力、高溫等，可直接無(wú)選擇地?fù)p傷組織細(xì)胞；但另一些病因又可直接有選擇性地?fù)p傷組織、細(xì)胞，如肝炎病毒侵入肝細(xì)胞、瘧原蟲侵犯紅細(xì)胞等。致病因素引起的細(xì)胞損傷除直接的破壞外，主要表現(xiàn)為細(xì)胞膜功能障礙和細(xì)胞器功能障礙。細(xì)胞膜功能障礙中目前對(duì)膜上的各種離子泵（如鈉泵即Na

25、+-K+-ATP酶、鈣泵即Ca2+-Mg2+-ATP酶等）最為重視，當(dāng)這些擔(dān)負(fù)離子主動(dòng)轉(zhuǎn)運(yùn)的泵功能失調(diào)時(shí)，細(xì)胞內(nèi)外離子失衡，造成細(xì)胞內(nèi)Na+、Ca2+大量積聚、細(xì)胞水腫，甚至死亡，這是導(dǎo)致有關(guān)器官功能障礙的重要機(jī)制。細(xì)胞器的功能障礙中，尤以線粒體最重要，在有關(guān)病因作用下，線粒體功能障礙主要表現(xiàn)為氧化還原電位下降，輔酶不能再生，各種酶系統(tǒng)受抑制，特別是丙酮酸脫氫酶系統(tǒng)催化過(guò)程發(fā)生障礙，阻礙丙酮酸脫氫、脫羧生成乙酰輔酶A，抑制葡萄糖、脂肪及酮體進(jìn)入三羧酸循環(huán)，此時(shí)因能量不足，造成嚴(yán)重的細(xì)胞功能障礙。此外，ATP生成減少還可以明顯抑制cAMP酶，影響cAMP生成，使依賴cAMP作為第二信使的激素不能

26、發(fā)揮其調(diào)節(jié)作用，最終導(dǎo)致細(xì)胞死亡。（四）分子機(jī)制細(xì)胞內(nèi)含有很多分子，這些分子包括大分子多聚體與小分子物質(zhì)。細(xì)胞內(nèi)的大分子多聚體主要是蛋白質(zhì)和核酸，而蛋白質(zhì)和核酸是有機(jī)體生命現(xiàn)象的主要分子基礎(chǔ)，生命的信息儲(chǔ)存于核酸；構(gòu)成生命過(guò)程的化學(xué)反應(yīng)則是由蛋白質(zhì)調(diào)節(jié)、控制的。各種致病原因無(wú)論通過(guò)何種途徑引起疾病，在疾病過(guò)程中都會(huì)以各種形式表現(xiàn)出分子水平上大分子多聚體與小分子的異常，反之，分子水平的異常變化又會(huì)在不同程度上影響正常生命活動(dòng)，因此近年來(lái)從分子水平研究生命現(xiàn)象和疾病的發(fā)生機(jī)制引起了人們極大的重視，它使我們對(duì)疾病時(shí)形態(tài)、功能、代謝變化的認(rèn)識(shí)以及對(duì)疾病本質(zhì)的認(rèn)識(shí)進(jìn)入了一個(gè)新階段。這就是近年來(lái)出現(xiàn)的分子

27、病理學(xué)(molecular pathology)或分子醫(yī)學(xué)(molecular medicine)。分子病理學(xué)是在研究生命現(xiàn)象的分子基礎(chǔ)上，探索疾病及其康復(fù)過(guò)程中出現(xiàn)的細(xì)胞生物學(xué)與分子生物學(xué)現(xiàn)象。分子病理學(xué)有廣義和狹義之分。廣義的分子病理學(xué)研究所有疾病的分子機(jī)制，狹義的分子病理學(xué)主要研究生物大分子（主要是核酸與蛋白質(zhì)）在疾病機(jī)制中的作用。所謂分子?。╩olecular disease）是指由于DNA遺傳性變異引起的一類以蛋白質(zhì)異常為特征的疾病。它主要分成以下四大類：1酶缺陷所致的疾?。?主要是指由于DNA遺傳變異所致的疾病引起的酶蛋白異常。如型糖元沉積病，它是由于編碼6磷酸葡萄糖脫氫酶的基因發(fā)

28、生突變，造成該酶缺乏，因此6磷酸葡萄糖無(wú)法酶解為葡萄糖，反而經(jīng)可逆反應(yīng)轉(zhuǎn)化為糖元，并沉積于肝臟。2血漿蛋白和細(xì)胞蛋白缺陷所致的疾病：如鐮刀細(xì)胞性貧血，它就是由于血紅蛋白的珠蛋白分子中肽鏈氨基端第6位的谷氨酸為纈氨酸異常取代，由于谷氨酸具有親水特征而纈氨酸具有疏水性，因此發(fā)生異常取代后使血紅蛋白光面的親水性降低，血紅蛋白的穩(wěn)定性破壞。在血氧分壓降低的情況下（或在血氧分壓較低的微血管中），異常血紅蛋白連接形成棒狀晶體，從而使紅細(xì)胞扭曲呈鐮刀狀。3受體病：由于受體基因突變使受體缺失、減少或結(jié)構(gòu)異常而致的疾病稱受體病。它又可分為遺傳性受體?。ㄈ缂易逍愿吣懝檀佳Y等）和自身免疫性受體?。ㄈ缰匕Y肌無(wú)力等）

29、兩種。4膜轉(zhuǎn)運(yùn)障礙所致的疾?。哼@是一類由于基因突變引起特異性載體蛋白缺陷而造成膜轉(zhuǎn)運(yùn)障礙的疾病。目前了解得最多的是腎小管上皮細(xì)胞的轉(zhuǎn)運(yùn)障礙，表現(xiàn)為腎小管重吸收功能失調(diào)，例如，胱氨酸尿癥（cystinuria），此種患者的腎小管上皮細(xì)胞對(duì)胱氨酸、精氨酸、鳥氨酸與賴氨酸轉(zhuǎn)運(yùn)發(fā)生障礙，這四種氨基酸是經(jīng)同一載體轉(zhuǎn)運(yùn)的，因此當(dāng)此轉(zhuǎn)運(yùn)系統(tǒng)的載體蛋白發(fā)生遺傳性缺陷時(shí)，靠其轉(zhuǎn)運(yùn)的氨基酸就不能被腎小管重吸收，因此，隨尿排出，形成胱氨酸尿癥。 人體細(xì)胞中含有23對(duì)染色體，3´109個(gè)堿基對(duì)，它們控制著細(xì)胞的各種功能、代謝變化，分析這些堿基對(duì)的序列、鑒定各種基因的位置、功能與破譯人類遺傳信息密切相關(guān)。這就

30、是人類基因組計(jì)劃(human genome project)。 近年來(lái)，隨著基因研究的深入，人類基因組計(jì)劃（human geome project）已經(jīng)付諸實(shí)施，檢測(cè)特異性致病基因的研究已經(jīng)開始。某些疾?。ㄈ缣悄虿?、高血壓等）的相關(guān)基因（disease-associated gene）或易感基因（susceptibility gene）也已找到，因此出現(xiàn)了基因?。╣ene disease）的新概念。所謂基因病主要是指基因本身突變、缺失或其表達(dá)調(diào)控障礙引起的疾病，如果由一個(gè)致病基因引起的基因病稱單基因?。╩ono-gene disease or single gene disorder），如多囊

31、腎，主要是由于常染色體16p13.3處存在有缺陷的等位基因PKD1所引起的顯性遺傳。如由多個(gè)基因共同控制其表型性狀的疾病稱多基因病(polygenic disease或multigene disease)。此時(shí)多個(gè)基因的作用可以相加、協(xié)同或相互抑制。由于這些基因的作用也受環(huán)境因素的影響，因此多基因病也稱多因子疾病(multifactorial disease)。高血壓、冠心病、糖尿病等均屬此類疾病?？傊?dāng)前后基因組時(shí)代已經(jīng)到來(lái)，基因?qū)W(genetics)、基因組學(xué)(genomics)及蛋白質(zhì)組學(xué)(proteinomics)的知識(shí)與方法已融合到疾病的研究中，因此從分子醫(yī)學(xué)角度看，疾病時(shí)形態(tài)和功

32、能的異常，是某些特定蛋白質(zhì)結(jié)構(gòu)或功能的變異，而這些蛋白質(zhì)又是細(xì)胞核中相應(yīng)基因?qū)?xì)胞受體和受體后信號(hào)轉(zhuǎn)導(dǎo)作出應(yīng)答反應(yīng)的產(chǎn)物，因此基因及其表達(dá)調(diào)控狀況是決定身體健康或疾病的基礎(chǔ)。第四節(jié) 疾病的轉(zhuǎn)歸 疾病都有一個(gè)發(fā)生發(fā)展的過(guò)程，大多數(shù)疾病發(fā)生發(fā)展到一定階段后終將結(jié)束，這就是疾病的轉(zhuǎn)歸。疾病的轉(zhuǎn)歸(prognosis)有康復(fù)和死亡兩種形式。疾病的轉(zhuǎn)歸如何，主要取決于致病因素作用于機(jī)體后發(fā)生的損傷與抗損傷反應(yīng)的力量對(duì)比，正確而及時(shí)的治療可影響疾病的轉(zhuǎn)歸。1康復(fù)(rehabilitation) 分成完全康復(fù)與不完全康復(fù)兩種。完全康復(fù)主要是指疾病時(shí)所發(fā)生的損傷性變化完全消失，機(jī)體的自穩(wěn)調(diào)節(jié)恢復(fù)正常、不完全康

33、復(fù)是指疾病時(shí)的損傷性變化得到控制，但基本病理變化尚未完全消失，經(jīng)機(jī)體代償后功能代謝恢復(fù)，主要癥狀消失，有時(shí)可留后遺癥。2死亡 (death) 長(zhǎng)期以來(lái)，一直把心跳呼吸的永久性停止作為死亡的標(biāo)志。根據(jù)傳統(tǒng)的觀念，死亡是一個(gè)過(guò)程，包括頻死期、臨床死亡期與生物學(xué)死亡期。但是近年來(lái)隨著復(fù)蘇(resuscitation)技術(shù)的普及與提高、器官移植的開展，對(duì)死亡有了新的認(rèn)識(shí)。目前一般認(rèn)為死亡是指機(jī)體作為一個(gè)整體的功能永久停止，但是并不意味各器官組織同時(shí)均死亡。因此近年來(lái)提出了腦死亡 (brain death)的概念。目前一般均以枕骨大孔以上全腦死亡作為腦死亡的標(biāo)準(zhǔn)。一旦出現(xiàn)腦死亡，就意味著人的實(shí)質(zhì)性死亡。

34、因此腦死亡成了近年來(lái)判斷死亡的一個(gè)重要標(biāo)志。腦死亡一般應(yīng)該符合以下標(biāo)準(zhǔn)：（1）呼吸心跳停止。特別是自主呼吸停止, 此時(shí)需要不停地進(jìn)行人工呼吸。由于腦干是心跳呼吸的中樞，腦干死亡以心跳呼吸停止為標(biāo)準(zhǔn)，但是近年來(lái)由于醫(yī)療技術(shù)水平的不斷提高和醫(yī)療儀器設(shè)備的迅速發(fā)展，呼吸心跳都可以用人工維持，但心肌因有自發(fā)的收縮能力，所以在腦干死亡后的一段時(shí)間里還有微弱的心跳，而呼吸必須用人工維持，因此世界各國(guó)都把自主呼吸停止作為臨床腦死亡的首要指標(biāo)。（2）不可逆性深昏迷。無(wú)自主性肌肉活動(dòng)；對(duì)外界刺激毫無(wú)反應(yīng)，但此時(shí)脊髓反射仍可存在。（3）腦干神經(jīng)反射消失（如瞳孔對(duì)光反射、角膜反射、咳嗽反射、吞咽反射等均消失）。（4）瞳孔散大或固定。（5）腦電波消失，呈平直線。（6）腦血液循環(huán)完全停止（經(jīng)腦血管造影或經(jīng)顱腦多普勒超聲診斷呈腦死亡圖形）。腦死亡一旦確立，這就意味著在法律上已經(jīng)具備死亡的合法依據(jù)，它可協(xié)助醫(yī)務(wù)人員判斷死亡時(shí)間和確定終止復(fù)蘇搶救的界線。此外，也為器官移植創(chuàng)造了良好的時(shí)機(jī)和合法的根據(jù)，因?yàn)閷?duì)腦死亡者借助呼吸、循環(huán)輔助裝置，在一定時(shí)間內(nèi)維持器官組織低水平的血液循環(huán)，可為器官移植手術(shù)提供良好的供者，用此種器官移植給受