餐飲服務(wù)許可申請書變更填寫樣本

1、精選餐飲服務(wù)許可申請書（變更）申請人：XX餐飲店申請日期：2015年6月8日國家食品藥品監(jiān)督管理總局制填寫說明一、本申請書由申請人填寫。填寫時要用碳素筆或者打印，文字 要求簡練、清楚，不得有涂改現(xiàn)象，空格處以“無”字填寫。二、“申請人”是指申請餐飲服務(wù)許可的單位或個人，按工商行 政部門核定名稱填寫。三、經(jīng)濟性質(zhì)有：國有企業(yè)，集體企業(yè)，股份合作企業(yè)，聯(lián)營企 業(yè)，有限責(zé)任公司，股份有限公司，個人獨資企業(yè)，合伙企業(yè)，其他 企業(yè)，港、澳、臺商投資企業(yè)，外商投資企業(yè)，個體工商戶，農(nóng)民專 業(yè)合作社。四、加工經(jīng)營場所面積，是指與食品制作供應(yīng)直接或者間接相關(guān) 的場所的面積，包括食品處理區(qū)面積、非食品處理區(qū)面積

2、和就餐場所 面積。五、填寫“申請許可項目”，應(yīng)在對應(yīng)分類及備注欄勾選相應(yīng)的 申請項，如所申請項未在列出的范圍內(nèi)，勾選“其他”項，并填寫具 體內(nèi)容。六、如因內(nèi)容過多，表內(nèi)無法填寫，可后續(xù)頁。申請人XX餐飲店（注：本處填寫單位名稱）地址廣州市天河區(qū)X X路X號XX層經(jīng)濟性質(zhì)有限責(zé)任公司固定資產(chǎn)（萬元）10電話020 8*傳真020 8*郵箱*其他聯(lián)系方式020 *法定代表人張三法定代表人手機137*（注：必須填寫手機）負(fù)責(zé)人無負(fù)責(zé)人手機無食安員李四食安員手機138*委托代理人王二委托代理人手機139*職工人數(shù)2人應(yīng)體檢人數(shù)2人就餐座位數(shù)10加工經(jīng)營場所面積35平方米（注：填寫實際食品加工經(jīng)營場所面

3、積）申請許可項目：小型餐館（中餐類制售、含涼菜）類型：特大型餐館；大型餐館；中型餐館；小型餐館；快餐店；小吃 店；飲品店；食堂；集體用餐配送單位；中央廚房；燒鹵熟食店；其他：備注：單純火鍋；單純燒烤；全部使用半成品加工；中餐類制售；西餐類制售；日餐類制售；韓餐類制售；工地食堂；學(xué)校食堂；幼兒園食堂；企事業(yè)機關(guān)單位食堂； 忌含涼菜；含裱花蛋糕；含生食海產(chǎn)品；冷熱飲品制售；粥、粉、面食制售；燒鹵熟肉制售；燒鹵熟肉銷售；限配送本企業(yè)下屬餐飲門店；配送本企業(yè)下屬餐飲門店和已備案的餐飲服務(wù)單位；其他：附申報資料頁數(shù) 編號資料名稱0.名稱預(yù)先核準(zhǔn)證明（已從事其他經(jīng)營的可提供營業(yè)執(zhí)照復(fù)印件）；戲.法定代表人

4、（負(fù)責(zé)人或者業(yè)主）的身份證明（復(fù)印件）；0.符合相關(guān)規(guī)定的食品安全管理人員培訓(xùn)證明資料；4.餐飲服務(wù)從業(yè)人員健康體檢合格證明；5.餐飲服務(wù)場所合法使用的有關(guān)證明（如房屋所有權(quán)證或租賃協(xié)議等）祎.餐飲服務(wù)經(jīng)營場所和設(shè)備布局、加工流程、衛(wèi)生設(shè)施等示意圖及說明;7.保證食品安全的規(guī)章制度；8.環(huán)境保護(hù)行政主管部門的審查意見或情況說明；9.生活飲用水安全檢測報告；10.設(shè)置專職食品安全管理崗位及人員的證明資料；11.關(guān)鍵環(huán)節(jié)食品加工規(guī)程；12.食品安全突發(fā)事件應(yīng)急處置預(yù)案；13.與實際產(chǎn)品內(nèi)容相符合的標(biāo)識說明樣張；14.與規(guī)模相適應(yīng)的配送設(shè)備設(shè)施；15.不屬于被限定人員的說明資料；06.委托代理人的身份證復(fù)印件及委托書；17.其他資料：食品安全設(shè)施:序號名稱數(shù)量位置備注1炒爐5個廚房烹調(diào)間2冰柜2個廚房烹飪間3餐具保潔柜6個餐具洗消間4清洗消毒水池2個餐具洗消間5粗加工水池3個粗加工間6消毒柜1個餐具洗消間保證申明申請人保證：本申請書中所填內(nèi)容及所附資料均真實、合法。如有不實之處, 本人（單位）愿負(fù)相應(yīng)的法律責(zé)任，