D-二聚體檢測及臨床實(shí)踐X

1、厭士h固債有b艮公司 vastec medical ltd.d二聚體檢測及臨床實(shí)踐關(guān)于d二聚體檢測1. 什么是d二聚體？為什么要檢測d二聚體?d二聚體是交聯(lián)纖維蛋白在纖溶酶作用下水解生產(chǎn)的特異性產(chǎn)物，是繼發(fā)性纖溶亢進(jìn)的標(biāo)志物。其水平的升高反映了高凝狀態(tài)和繼發(fā)性纖溶的存在。檢測d-二聚體是有效快速排查靜脈血栓的方法，結(jié)合臨床驗(yàn) 前概率可以使30%-50%的病人排除血栓風(fēng)險，避免了不必要 的侵入性檢測。另外d二聚體在dic檢測，惡性腫瘤早期識別、肝腎疾病識 別、溶栓治療監(jiān)測等方面具有廣泛的應(yīng)用。d-二聚體監(jiān)測結(jié)果如何評估?<0.5mg/l僅針對深靜脈血栓dvt及肺栓塞pe排除<0.55

2、mg/l正常人群參考值范圍，95%以上的健康人會落在此范圍內(nèi)0.551.8mg/l低風(fēng)險，部分人群如孕婦及老年人會出現(xiàn)生理性偏高1.83.6mg/l中等風(fēng)險3.66 6mg/l高風(fēng)險>6.6mg/l高風(fēng)險（死亡率增加）以下解釋僅適用于sysmex-ca系列，試劑為西門子innovance d-dimer,僅供參考。cutoff 值 （臨界值）醫(yī)學(xué)決定水平威士達(dá)囲康有腮公司vastec medical ltd.3. d二聚體如何排查血栓性疾病？為什么既有健康人群參考值范圍又有cut off臨界值?當(dāng)d-二聚體檢測結(jié)果小于臨界值(vo5mg/l),且在驗(yàn)前概率評估結(jié)果為中低風(fēng)險的患者，可排除

3、dvt和pe的風(fēng)險,無需再做進(jìn)一步檢查。臨界值結(jié)果(<0.5mg/l)是用于排除深靜脈血栓及肺栓塞， 僅針對pvt和pe有效。而參考區(qū)間(<055mg/l)反映的是 當(dāng)?shù)亟】等巳憾垠w的水平，用于其他疾病的診斷和檢測。4. d-二聚體升高就一定有血栓形成嗎?d二聚體雖對繼發(fā)性纖溶有特異性，但繼發(fā)性纖溶對血栓形成并無特異性。叩發(fā)生了纖溶不一定意味著血栓形成。在很多疾病(如惡性腫瘤、外傷等)的發(fā)生和發(fā)展過程中，凝血 系統(tǒng)及纖溶系統(tǒng)被激活，導(dǎo)致大量的d二聚體片段產(chǎn)生。5. 為什么住院病人d二聚體普遍偏高?國內(nèi)外大量臨床研究顯示，臨床大多數(shù)學(xué)科的疾病都有可能引發(fā)血栓性疾病。許多疾病在在發(fā)生

4、、發(fā)展的過程中都 有可能激活凝血和纖溶系統(tǒng)。產(chǎn)生大量的d二聚體。研究發(fā)現(xiàn)，78%住院病人的d二聚體水平高于臨界值。（下附各類疾病d二聚體檢測陽性率）二.d 二聚體檢測的臨床應(yīng)用項目陽性率新生兒新生兒（黃疸）100.0孕婦孕周30-3860.0臨產(chǎn)80.0妊高癥、子癇66.1-100.0腦血管病腦栓塞（含腦血栓形成）57.1-71.4腦溢血80.0-100.0冠心病咼血丿e、心肌缺血6.1-34.6心肌梗塞72.2-83.3惡性腫瘤實(shí)體瘤69.0-74.0白血病78.9-100.0肝臟病急性肝炎48.1慢性肝炎28.0肝硬化70.6腎臟病急性腎炎50.0慢性腎炎25.0腎病綜合征61.5尿毒癥1

5、00.0外科手術(shù)、創(chuàng)傷后96.3dicdic（各種類型）93.0-100.0d 二聚體結(jié)果的評價思路:d二聚體含量升高的原因不一，岀凝血疾病、肝腎疾病、心腦血管疾病等均可引發(fā)d二聚體升高。對d二聚體進(jìn)行動態(tài)檢測的過 程，就是一個循證的過程。在對病人d二聚體評價的時候，可以 按以下原則進(jìn)行梳理，一步步排查疾病: 血栓形成、高凝狀態(tài)、附壁纖維蛋白形成2、肝臟疾病3、惡性腫瘤威士國囲宦有b艮公司 vastec medical ltd.住院病人d二聚體陽性結(jié)果的應(yīng)對方法：住院病人d二聚體檢測陽性率高是不爭的事實(shí)，這是市高敏感度的試劑特性所決定的。對于d二聚體陽性率高的問題，有以下幾個應(yīng)對的方法:1.

6、結(jié)合病人群體建立d二聚體檢測的醫(yī)學(xué)決定水平（反應(yīng)患者罹患血栓的風(fēng)險程度）2. d二聚體水平升高的量化國際血栓與止血科學(xué)標(biāo)準(zhǔn)化委員會建議，用d-d水平升高的量化來確定dic的病型。啟實(shí)際上對于其它相關(guān)疾患亦甚實(shí)用。3. 動態(tài)檢測 短期內(nèi)重復(fù)測定d二聚體含量不僅對診斷有益，還可以窺測病情的動態(tài)演變過程。d二聚體的臨床實(shí)踐及應(yīng)用:1.深靜脈血栓（dvt）及肺栓塞（pe）的排查dvt及pe的診斷:驗(yàn)前概率高風(fēng)險t d-二聚體t陽性t影像學(xué)檢查驗(yàn)前概率中低風(fēng)險td二聚體t陰性t排除dvt及ped二聚體檢測最大的臨床價值是用于排除dvt和peo循 證醫(yī)學(xué)證實(shí)其vte和pe的排除性診斷價值。冃前臨床結(jié) 合驗(yàn)

7、前概率（pretest probability, ptp）同時檢測患者d-二聚體濃度，來排除dvt和peo當(dāng)ptp評估為低、中風(fēng)險,d二聚體檢測cutoff值為陰性(0.5mg/l feu)，即可排除dvt和pe,無需再做進(jìn)一步的影像學(xué)檢查。血管造影雖是診斷dvt和pe的“金標(biāo)準(zhǔn)”，但其檢查費(fèi) 用相對較高，且有侵入性損傷，同時還受到醫(yī)院醫(yī)療水平 的制約。d二聚體測定簡單便捷，價格低廉，特別適合對門診病人 的常規(guī)篩查。使用d二聚體結(jié)合驗(yàn)前概率可使30%-35% 的病人排除dvt/pe,避免不必要的痛苦。深靜脈血栓驗(yàn)前概率:變量評分“癌癥活動期(治療至少6個月或姑息治療)1“癱瘓、麻痹或下肢石膏固

8、定1-最近臥床3天以上或大手術(shù)4個星期內(nèi)1-沿深靜脈分布局部壓痛1-整個腿水腫1-單側(cè)小腿腫脹人于3cm1-單側(cè)有凹陷性水腫1-僅在腿部淺靜脈處有癥狀1“有dvt既往病史1-比dvt更有可能診斷為其他疾病2dvt不太可能：1； dvt可能：2vastec medical ltd.肺栓塞驗(yàn)前評估概率:有dvt的癥狀和體征（腫脹和疼痛）3-pe診斷的可能性大于其他疾病的診斷3-制動（如臥床大于3天）或4周內(nèi)手術(shù)1.5-有dvt或pe的既往病史1.5一心率大于100次/分鐘1.5一咯血1-癌癥活動期（治療至少6個月或姑息治療）1低風(fēng)險：2分；中風(fēng)險：26分；高風(fēng)險：6分2.d-二聚體對彌漫性血管內(nèi)凝

9、血（dic）的診斷作為繼發(fā)性纖溶亢進(jìn)的標(biāo)志性物質(zhì)，d二聚體在dic的診 斷和病程監(jiān)測上具有良好的應(yīng)用價值。在dic形成早期即 有二聚體升高，而且隨病程的發(fā)展，d二聚體可持續(xù) 升高達(dá)10倍以上。dic實(shí)驗(yàn)室指標(biāo)的選擇和應(yīng)用血小板計數(shù)v 100*109/l fib <1.5g/l 或>4.0g/lfdp、d二聚體進(jìn)行性增高,居高不下 plg/at/ vid因子活性降低 pt縮短3秒以上stec 廉士屢醫(yī)績有b艮公司 vastec medical ltd.d二聚體對圍產(chǎn)期血栓風(fēng)險的監(jiān)測由上可見，d-二聚體的進(jìn)行性增高時檢查dic的重要指標(biāo) 之一。而dic的誘因眾多：顱腦損傷、重度感染如膿

10、毒癥 及多器官衰竭、重度子癇前期、急性白血病及癌癥化療過 程等均可引發(fā)dic。因此，d二聚體可作為dic早期診斷 和病程監(jiān)測的主要指標(biāo)。d二聚體與fdp同時測定，可 大大提咼具診斷效率。重度子癇前期的病人血管內(nèi)皮廣泛損傷，是一個慢性dic 的病理過程。建立中止妊娠的實(shí)驗(yàn)室指標(biāo)尤為重要：產(chǎn)婦 三次d-二聚體水平持續(xù)性升高，且vwf抗凝高于正常4倍以上，抗凝血酶活性低于50%,預(yù)示著dic發(fā)生的征兆， 應(yīng)結(jié)合臨床指標(biāo)選擇終止妊娠。4.溶栓治療的檢測在溶栓治療中，d-二聚體含量變化預(yù)示著溶栓治療是否有 效及用藥類型及時機(jī)是否合適： 溶栓后d二聚體含量在短期內(nèi)明顯上升（2倍以上）, 而后逐漸下降，提示

11、治療有效； 溶栓后d-二聚體含量持續(xù)升高或下降緩慢，提示溶 栓藥物用量不足或用藥類型及時機(jī)不適合（如過晚 使用東菱克栓酶、愛通立等）；所士2sfir有ib公司 vastec medical ltd. 溶栓治療應(yīng)持續(xù)到d二聚體含量下降至正常范圍。恢復(fù)正常水平的d二聚體是停止溶栓的指征另外需要注意：不同疾病的溶栓治療,d二聚體峰值變化有所不同。在急性心梗、腦梗溶栓后l6h d-二聚體達(dá)到峰值，24h降至溶栓治療前水平；在dvt溶栓治療時，d二聚體峰值常出現(xiàn)在24h或以后。慢性期dvt患者，溶栓前d二聚體含量高于正常，而溶栓后d 二聚體含量不升高，或迅速下降至正常范圍，說明此吋僅有少量 新鮮血栓形成

12、，大部分為機(jī)化的陳舊血栓，溶栓常不能收到滿意 效果5 不同外科手術(shù)后血栓狀態(tài)的檢測止常情況下，d二聚體在達(dá)到峰值水平后通常是以6%/ d的速度清除，因此通過觀察d二聚體的變化趨評估手術(shù)后的血栓風(fēng)險。如果術(shù)后長時間d二聚體水平居高不下, 預(yù)示著病人具有發(fā)生血栓疾病的風(fēng)險。手術(shù)持續(xù)時間、術(shù)前d二聚體水平均影響術(shù)后水平。根據(jù)各實(shí)驗(yàn)室不同的檢測系統(tǒng)確定醫(yī)學(xué)決定水平。手術(shù)類型峰值時間峰值水平恢復(fù)正常時限il型腹壁手術(shù)11型腹腔內(nèi)手術(shù)第7d1500 ng/ml第25dffli腹膜后或肝臟手術(shù)第7d4000 ng/ml第38dsteckit踴醫(yī)侑有b艮公司 vastec medical ltd.6.d二聚體

13、對惡性腫瘤/白血病的協(xié)助診斷病理原因：快速增長的惡性腫瘤對于出凝血系統(tǒng)具有促凝 作用，無論實(shí)體瘤還是白血病都會導(dǎo)致患者出現(xiàn)嚴(yán)重的高 凝狀態(tài)或血栓疾病，從而引發(fā)d二聚體升高。文獻(xiàn)顯示, 原因不明的突發(fā)性d二聚體升高往往與惡性腫瘤有關(guān)。惡性腫瘤患者血栓發(fā)病率約在10%-30%左右,高凝狀態(tài) 的出現(xiàn)往往比癌癥癥狀更早的出現(xiàn)。而癌癥患者術(shù)后也 常見肺栓塞的發(fā)生。臨床醫(yī)牛的關(guān)注點(diǎn)更多應(yīng)集中于:對于癌癥患者術(shù)后進(jìn)行抗凝治療以減少肺栓塞發(fā)生，降低患者的死亡率， 如應(yīng)用低分了量肝素lmwho7 腎臟疾?。I炎、腎病綜合癥、尿毒癥）引發(fā)的 高凝狀態(tài)的檢測病理原因：腎病綜合癥等腎臟疾病導(dǎo)致蛋白c、抗凝血酶 等小分

14、了蛋白質(zhì)隨尿液排出。凝血因了由于分了量大保留 了下來，引發(fā)高凝狀態(tài)。使用d二聚體檢測能有效檢測 腎靜脈血栓及深靜脈血栓的病理發(fā)展過程，及早發(fā)現(xiàn)及治 療由腎臟引發(fā)的出凝血疾病。8d二聚體與動脈血栓d 二聚體對于心血管疾病發(fā)生發(fā)展過程的評估作用還沒stec威士達(dá)囲康有腮公司vastec medical ltd.有形成統(tǒng)一的認(rèn)識。目前普遍認(rèn)為心腦血管患者d二聚體升高預(yù)示著患者的病情嚴(yán)重性。現(xiàn)已知多種心腦血管疾病如冠脈綜合癥、冠脈再灌注損 傷、慢性心力衰竭、主動脈夾層等均可激發(fā)出凝血反應(yīng)使d二聚體升高。d-二聚體部分病例分析:1. dvt的排查病情：患者右側(cè)下肢關(guān)節(jié)以下部位明顯的進(jìn)行性腫脹。診斷：初期

15、內(nèi)外科均認(rèn)為是下肢靜脈血栓，進(jìn)行d二聚體檢測結(jié) 果為陰性026mg/l,與臨床診斷結(jié)果不相符。進(jìn)行彩超進(jìn)一步檢 測確認(rèn)為胭窩囊腫壓迫血管導(dǎo)致下肢腫脹，切除后痊愈。2. 易栓癥的排查及風(fēng)險監(jiān)測病情：37歲男性，左下胸部疼痛伴坐姿背痛（放射性痛），深吸 氣和活動后會加劇。隨后出現(xiàn)發(fā)熱、腹痛、咳血、體溫38.3°co 病人有腦梗（12歲）及下肢靜脈血栓史（27歲）診斷：d二聚體檢杳陽性8.7mg/l ,影像學(xué)檢查確診肺栓塞及多 處靜脈血栓。進(jìn)一步檢查蛋口 s含量為5% （參考值82%-140%）o 患者女兒（7歲）蛋白s含量為12%,確診為遺傳性的易栓癥。 均建議定期做d二聚體及蛋白s監(jiān)測

16、。3. 惡性腫瘤導(dǎo)致的d二聚體升高眾土逵関廉有眼公司 vastec medical ltd.病情：病人肺部占位，性質(zhì)未定。在活檢前進(jìn)行d二聚體檢測達(dá) 到5.7mg/l,給藥低分子量肝素（lmwh） 7天后d二聚體依然維 持在4.3mg/l,無明顯降低。停用肝素兩天后達(dá)到7mg/lo診斷：在惡性腫瘤存在的情況下，病人會出現(xiàn)d二聚體居高不下 的現(xiàn)象。且低分子量肝素連續(xù)給藥不能解除風(fēng)險，停藥后d二聚 體水平迅速回到高值。該病人活檢后確診小細(xì)胞肺癌廣泛臟器轉(zhuǎn)移。4. d二聚體與癌癥診斷病情：康復(fù)科病人，椎管內(nèi)注射止痛藥物造成機(jī)械性損傷。在診 療過程中d二聚體居高不下（3mg/l）, 0.4ml低分子量肝素給藥 七天依i 口持續(xù)增高。診斷：對病人進(jìn)行血栓及肝臟檢驗(yàn)均正常。按照d二聚體評估的 原則，在病人無明顯血栓及肝臟疾病的情況下，首先考慮是否存 在惡性腫瘤。病人腫瘤標(biāo)志物ca242/ca199高出正常值4倍以上, 排除二型糖尿病干擾后，進(jìn)一步彩超鑒定確診為早期膽囊癌，切 除后痊愈。5.