各種大出血急診處理

1、醫(yī)療業(yè)務(wù)學(xué)習(xí)時間：地點：主持人： 參加人員：急診工作方法掌握生命體征 始終放在首位：先救命，后辨病一、外傷出血外傷出血急救流程：院前急救，急診室急救，ICU 急救第一階段檢查生命體征 ：意識狀態(tài)、血壓、呼吸、脈搏、體溫、瞳孔大小和對光反射、四肢活動等。 時間要求：2min。盡快把握致命傷的情況 ：上呼吸道阻塞、張力性氣胸、出血性休克、腦疝、心包填塞等。 第二階段確保氣道通暢（氣管插管，呼吸機），充分供氧。保持、新建靜脈通路（留置針，中心靜脈置管），采血（血型及交叉試驗）、多路靜脈輸液， 及時開始抗休克治療，測定中心靜脈壓。控制出血（壓迫止血、止血帶等）。監(jiān)護心電圖和中心靜脈壓。第三階段留置鼻胃

2、管、導(dǎo)尿管（取尿送檢、觀察尿量）。詳細追問現(xiàn)病史和過去史。全身系統(tǒng)的體格檢查。最主要的神經(jīng)系統(tǒng)檢查。第四階段進行輔助性診斷檢查（X 線、B 超、CT）或簡單的診斷性操作（胸穿、腹穿等）。第五階段主要損傷的特殊治療和監(jiān)護（按先后順序排列）1 胸部及心臟大血管傷：胸腔閉式引流、心包穿刺、開胸手術(shù)等；2 腹部：剖腹探查術(shù)；3 顱腦損傷或顱內(nèi)血腫：在緊急情況下與和 同時或先后進行；4 四肢、顏面和骨盆：骨折的整復(fù)、固定、牽引。外出血的緊急止血一）、指壓法止血頭面部出血：壓迫同側(cè)面動脈（下頜骨角前 23 橫指處向下頜骨壓迫）；頸部出血：壓迫同側(cè)頸動脈（一般于第 5 頸椎橫突水平向后壓迫，不得同時壓迫兩側(cè)

3、頸 動脈）；肩部出血：鎖骨上凹捫及鎖骨下動脈搏動后對準(zhǔn)第一肋骨壓迫；1上臂出血：腋窩中點壓向肱骨頭（腋動脈），肱二頭肌內(nèi)側(cè)壓向肱骨干；下肢出血：可壓迫腹股溝韌帶下方的股動脈。二）、止血帶的使用 ：主要用于四肢的止血。1. 類型 ：常用充氣止血帶和橡皮管止血帶。充氣止血帶 ：接觸面廣、壓力均勻，能準(zhǔn)確控制壓力的大小，但現(xiàn)場搶救時不易獲得； 橡皮管止血帶 ：現(xiàn)場搶救使用最廣，但施壓面窄、容易造成神經(jīng)和皮膚損傷。2. 止血帶的纏扎部位 ：上肢 ：上臂上 1/3 處下肢 ：大腿中、下 1/3 交界處禁區(qū) ：上臂中、下 1/3 處容易損傷橈神經(jīng)！3. 止血帶的壓力：上肢：40kPa（300mmHg）下肢

4、：66.5kPa（500mmHg）橡皮管：能阻斷動脈血流的最低壓力（經(jīng)驗控制），要有墊襯（減少神經(jīng)和皮膚損傷）。 4. 注意事項 ：做好標(biāo)記，寫明扎止血帶的時間，一般不超過 1 小時。如須纏扎時間較長，應(yīng)定時放松至 少 30 秒，放松止血帶期間用指壓法或傷口處加壓包扎法暫時止血。三、其他止血法 ：1. 加壓包扎止血法 ：適用于頭頸、軀干和四肢體表出血；2. 填塞止血法 ：一般只用于大腿跟部、腋窩或肩部等處難以用一般加壓包扎的較大出血。 內(nèi)出血的診處早期診斷是關(guān)鍵！血胸血容量減少：面色蒼白，口渴，脈快而弱，血壓下降，甚至休克；胸膜腔積液：胸悶氣短，呼吸急促，氣管下段偏向健側(cè)，傷側(cè)肋間隙飽滿，呼吸

5、運動減弱， 叩診濁音，聽診呼吸音減弱或消失；X 線檢查、診斷性胸腔穿刺可確診。血胸絕大多數(shù)的出血都會自動停止。一般而言，在 X 光片上看得到的血胸都需要大口徑的胸管 引流。若立刻引流出 1500 毫升的血液或持續(xù)四小時的出血量超過每小時 200 毫升，就要考 慮開胸止血手術(shù)。胸腔內(nèi)的出血量達 1500 毫升以上稱大量血胸，臨床表征是休克，頸靜脈 可以因缺血性休克造成平陷，也可能因大量血胸造成縱隔腔移位使得血液回流不順而鼓脹， 呼吸音消失，扣診實音加強。大量血胸處理大量輸液，并校正休克現(xiàn)象( 必要時須輸血)插入胸管引流，并避免肺臟被血塊擠壓而塌陷由合格醫(yī)師行剖胸探查術(shù)，并修補創(chuàng)傷之血管或肺臟血腹

6、血容量減少表現(xiàn)，甚至休克；腹部體征：腹膨隆，可有腹肌緊張，壓痛、反跳痛（+ ），叩診濁音或移動性濁音（+ ）； B 超、CT 或診斷性腹腔穿刺可確診。血腹輸液（必要時輸血），防治休克，預(yù)防感染；血流動力學(xué)穩(wěn)定、輔助檢查提示脾或肝包膜下破裂出血、腹腔積液量少，可考慮先非手術(shù)治2療，密切觀察生命體征、HB、HCT、尿量等變化；出現(xiàn)血流動力學(xué)變化（HR、BP）、休克或 HB、HCT 進行性下降，應(yīng)急診行剖腹探查術(shù)。 失血性休克的液體治療休克診斷1） 發(fā)生休克的病因2） 意識異常3） 脈搏快超過 100 次min4） 四肢濕冷胸骨部位皮膚指壓陽性、皮膚發(fā)花、粘膜蒼白紫紺，尿量小于17ml/h 或無尿

7、）收縮壓小于 80mmHg6） 脈壓小于 20mmHg7） 原有高血壓者收縮壓較遠有水平下降 30以上凡符合 1），以及 2）3）4）中的兩項，和 5）6）7）中的一項者，即可診斷。失血量估計休克指數(shù)（脈搏/收縮壓）：正常為 0.45。指數(shù)為 1，失血量約 1000ml;指數(shù)為 2，失血約 2000ml。 收縮壓：10.7kPa（80mmHg）以下，失血約 1500ml 以上。凡有以下情況之一，失血量約 1500ml 以上：皮膚蒼白、口渴；頸外靜脈塌陷；快速 輸平衡液 1000ml，血壓仍不回升；一側(cè)股骨開放性骨折或骨盆骨折。失血性休克輸液輸血原則失血的后果：1、低血容量；2、失血性貧血治療：

8、第一步：迅速補充血容量（組織灌注）第二步：提高血液的攜氧能力第三步：糾正可能存在的止血或凝血障礙三個難點1） 晶體液還是膠體液？2） 紅細胞還是全血？3） 庫血還是新鮮血？首批晶體液擴容1） 早期有效擴容是改善預(yù)后的關(guān)鍵；2） 失血性休克補充血容量和組織間液都很重要；3） 證明首批擴容液應(yīng)“先晶后膠”；4)晶體液用量至少為失血量的 34 倍；首批 2000ml 林格氏乳酸鈉液已作為常規(guī)復(fù)蘇措施。附表 1首批 2000ml 林格乳酸鈉液 20min 內(nèi)輸入后的反應(yīng)_迅速反應(yīng) 短暫反應(yīng) 無反應(yīng)生命體征 恢復(fù)正常 短暫改善 無改善估計失血量 20% 20%40% 40%追加晶體液 不一定 必 需 必

9、 需輸 血 不一定 需 要 急 需備 血 配血備用 配好即輸 緊急發(fā)血_手術(shù)干預(yù) 有可能 很可能 極有可能 _3附表 2_容量損失 小于 20%20%50%50%100%_大于 100%附表 3_指標(biāo)急性失血的輸液輸血療法_建議的液體和血液 _ 晶體液為主，不輸血晶體液或并用膠體液紅細胞晶體液、膠體液；紅細胞，可輸部分全血除上述外，白蛋白、血小板、新鮮冰凍血漿酌情選用 急性失血補充療法中的血液學(xué)指標(biāo)達到的水平_血容量血紅蛋白血細胞比容（HCT） 血清總蛋白 血小板_PT，APTT接近正常大于 100g/L大于 0.32大于 50 g/L 大于 50×109/L小于 1.5 倍對照小結(jié)

10、1、 急性失血應(yīng)迅速輸液擴容而不是輸血；2、 輸液要先“晶”后“膠”；3、 在擴容的基礎(chǔ)上合理輸血（主要是輸紅細胞）；二、消化道出血概述： 消化道出血是消化系統(tǒng)疾病中最常見的急癥 之一，常因出血量大，病情嚴重而危及 生命 ，以屈式韌帶為界，以上的出血為上消化道出血，以下為下消化道出血急性消化道大出血客觀指標(biāo)：1、 在單位時間內(nèi)失血量超過 1000 毫升，或循環(huán)血量丟失 20% 以上1、 常伴有急性周圍循環(huán)衰竭（休克狀態(tài)）2、 臨床表現(xiàn)不同形式的嘔血、黑便（血便）出血嚴重程度的估計糞便潛血出現(xiàn)（ 陽性）：消化道出血 >5 l0ml黑便：出血在 50100ml嘔血：胃內(nèi)儲積血量在 25030

11、0ml出血量<400ml 不引起全身周圍循環(huán)衰竭出血量 400ml - 500ml 引起全身癥狀1000ml 引起周圍循環(huán)衰竭注意：出血積存于胃腸道嘔血中混有胃內(nèi)容物黑便、血便中混有糞便附表 4_出血嚴重程度的判斷指標(biāo)血壓（mmHg） 脈率（次/分） HB（g/L） 周圍循環(huán)狀況_輕度 15% 基本正常 正常 無變化 興奮緊張頭暈 中度 20% 下降 100 70-100 口渴少尿壓差重度 30% <80 >120 <70心悸冷汗四肢涼恍惚輸血指征： 血壓<90mmHg；體位改變心率 >120 次/分或加快 10 次/分 消化道出血的治療4原則：及早糾正失血

12、，防治繼續(xù)出血，病因治療方法：急救措施：積極補充血容量止血措施：內(nèi)科（藥物、.內(nèi)鏡），手術(shù)介入一） 一般急救措施：臥床（體位），氧氣 ，禁食心電監(jiān)護（ P.BP.R，） 尿量、神志 動態(tài) 觀察（嘔血、黑便、血便），復(fù)查 HB.RBC.BUN。一） 積極補充血容量1、 立即配血（血型鑒定、交叉配合）2、 盡快建立靜脈通道（靜脈切開、中心靜脈置管）3、 補液：先輸平衡液或葡萄糖（宜快）后輸血、血漿代用品（低右、林格、706 代血漿） 4、另開通道予止血治療緊急輸血指征： 突發(fā)暈厥（改變體位）血壓下降 (收縮壓 <90mmHg，較基礎(chǔ)血壓<25%)脈率加快（>120 次/分）失血性

13、休克HB 低于 70 g/L 或血細胞比積 <25%如何判斷活動性出血1、 反復(fù)嘔血、黑便、血便次數(shù)： 增多，糞質(zhì)稀薄，伴有腸鳴音亢進；2、 周圍循環(huán)衰竭表現(xiàn)： 經(jīng)充分補液輸血而未見明顯改善，或雖暫時好轉(zhuǎn)而又惡化；3、 HB 濃度、RBC 計數(shù)： 繼續(xù)下降,4、 網(wǎng)織紅細胞：持續(xù)增高；血尿素氮：持續(xù)或再次增高止血措施方法：藥物治療，局部治療，內(nèi)鏡治療，介入治療，手術(shù)治療食管靜脈曲張所致大出血的止血治療一）藥物止血1、血管加壓素（腦垂體后葉素）推薦療法: 20u+5%GS 200ml，20min 滴完 ， 4h 后可重復(fù)作用機制：內(nèi)臟小動脈收縮，減少門 V 血流和壓力不良反應(yīng)：腹痛.血壓升

14、高.心絞痛.心律失常.心梗2、三甘氨酰賴氨酸加壓素（特立加壓素，可立新，glypressin）推薦療法: 12mg 靜滴，Q6h，有效率可達 70%作用機制：為合成的加壓素衍生物，對平滑肌無作用，半衰期長，不良反應(yīng)少。 3、生長抑素：機制：減少內(nèi)臟血流量，門脈血量減少（奇靜脈）用法：思他寧 （14 肽天然生長抑素），首劑 250ug iv，以后 250ug/h iv drip 24d 奧曲肽（8 肽生長抑素），首劑 50ug iv，以后 2550ug/h iv drip 24d二）局部治療三腔二囊管壓迫止血目的：短期止血，贏得手術(shù)時機方法：插入胃腔，胃囊注氣 150200ml，0.250.5k

15、g 重物牽引，洗胃，如仍出血則食管 囊注氣 60100ml，放置 2472h。指征：食管靜脈曲張所致大出血注意事項：壓迫時間-糜爛出血，插管-反流.滑脫-窒息三）內(nèi)鏡治療內(nèi)鏡硬化劑注射（EVS）是通過內(nèi)鏡將硬化劑注入曲張靜脈內(nèi)5常用硬化劑：油酸乙純胺.魚肝油酸鈉.無水酒精經(jīng)內(nèi)鏡曲張靜脈套扎（EVL）是通過內(nèi)鏡將皮圈套扎住曲張靜脈目的：緊急止血 防止早期再出血并發(fā)癥：形成潰瘍.出血.穿孔.疤痕狹窄（術(shù)后護理， 熟練操作）非食管靜脈曲張大出血的止血治療一） 常用種類：H2 組織胺受體阻滯劑，質(zhì)子泵抑制劑。前者：西米替丁(cimetidine)、雷 尼替丁、法莫替丁、尼扎替??；后者：奧美拉唑(ome

16、prazole)、泮托拉唑、蘭索拉唑、雷貝 拉唑二） 局部治療：是通過不同的給藥途徑：.是藥物出血局部止血附表 5_ 給藥途徑： 胃管內(nèi)注入. 內(nèi)鏡下噴灑_口服三）、藥物治療 1、去甲腎上腺素常用種類 去甲腎上腺素 凝血酶云南白藥機制：使胃腸黏膜出血的小動脈收縮，減少胃酸分泌；劑量：8mg+NS100ml途徑：分次口服或注入胃管；方法：每隔 1/2h-1h 灌注一次，重復(fù) 3-4 次，無效停用 2. 凝血酶機制:使胃腸粘膜小動脈出血凝固；劑量：2000u + NS 100ml ；途徑：分次口服或注入胃管；方法：每隔 2h - 4h 灌注一次，首次 2000u 3000u， 以后 3-4h 重復(fù)

17、出血停止、潛血陰轉(zhuǎn)停藥，食管出血可用本法。（三）內(nèi)鏡治療1. 內(nèi)鏡下高頻電凝.經(jīng)內(nèi)鏡采用高頻電凝發(fā)生器、高頻電極熱活檢鉗在直視下電凝止血。2. 內(nèi)鏡下激光止血采用激光照射出血組織，使組織蛋白凝固、血管閉塞、血栓形成，出血停止。 常用氬激光、釔鋁石榴石激光光凝止血。下消化道出血的治療一般治療：輸液、輸血，維持水、電解質(zhì)平衡；藥物治療：思他寧 （14 肽天然生長抑素）：首劑 250ug iv，以后 36mg iv drip 奧曲肽（8 肽生長抑素）：首劑 100ug iv，以后 6001000ug 24h 持續(xù) iv drip內(nèi)鏡治療：內(nèi)鏡下電切、電凝、激光照射、噴灑止血劑或注射硬化劑、微波等；介

18、入治療：選擇性動脈造影栓塞；手術(shù)治療：確定病變后急診手術(shù)治療。消化道大出血的介入治療介入治療：常用選擇性腸系膜動脈造影，目的：確定出血，進行血管栓塞治療介入治療適應(yīng)癥：1. 嚴重的消化道大量出血2. 內(nèi)科藥物治療無效，又無法進行內(nèi)鏡治療3. 不能耐受手術(shù)消化道大出血的手術(shù)治療手術(shù)指征：出血量大、短期內(nèi)即出現(xiàn)休克 ；既往有多次出血史、近期內(nèi)又反復(fù)出血；6持續(xù)大量出血，在 6-8 小時輸血 600-800 毫升血壓脈搏仍不穩(wěn)定，或停止輸液癥狀又惡化；年齡超過 50 歲伴動脈硬化治療 24 小時不止；大出血伴梗阻、穿孔彌漫性腹膜炎嚴重并發(fā)癥 。治療小結(jié)1、 積極治療活動性出血的原發(fā)病2、 消除導(dǎo)致出

19、血的誘因3、 及時治療3、 掌握手術(shù)適應(yīng)征及時手術(shù)三、咯血定義因肺結(jié)核、腫瘤、外傷及炎癥等原因致喉以下的呼吸道或肺組織出血，經(jīng)口腔咯出，稱咯血。 咯血量100ml/24h 為小量咯血，咯血量 100-500ml/24h 為中等量咯血，咯血量500ml/24h 或一次咯血量100ml 為大咯血。咯血的急診處理原則根據(jù)咯血輕重和咯血持續(xù)的時間，因人施治初始治療集中在 ABC 復(fù)蘇同步監(jiān)測心臟、動脈血氧、血壓建立通暢的靜脈通路氣道控制：大部分死亡是由于血塊吸入氣道引起的窒息和缺氧所致急診處理1、 必要的檢查2、 患側(cè)臥位：活動性大咯血患者應(yīng)保持側(cè)臥位，患側(cè)朝下，減少肺內(nèi)出血灶血液流入對側(cè) 3、必需吸

20、氧：使血氧飽和度在 95以上4、 嚴密的監(jiān)護5、 必要的鎮(zhèn)靜、鎮(zhèn)咳6、 糾正凝血功能障礙：新鮮血漿 2U，血小板減少者應(yīng)予血小板7、 氣道管理與通氣支持：對持續(xù)性咯血、呼吸功能不斷惡化患者應(yīng)行氣管插管，內(nèi)徑至少 8mm，或使用雙腔導(dǎo)管，便于積血抽吸，避免氣道堵塞8、 循環(huán)支持：對低血壓病人應(yīng)輸注晶體液藥物治療1、腦垂體后葉素：垂體后葉素有“內(nèi)科止血鉗”之稱，無禁忌癥應(yīng)首先使用用法用量：56u 加生理鹽水稀釋后靜脈注射，10u 加生理鹽水或 25%葡萄糖水 20-30ml，緩 慢靜注（10-15 分鐘注完），而后 20u 加 5%葡萄糖水 500ml 靜注維持治療，總量以不超過每 天 40u 為

21、宜 。禁忌癥：高血壓、冠心病、孕婦、對該藥過敏。注射過程中出現(xiàn)頭疼，面色蒼白、出汗、胸 悶、心悸、惡心、腹部不適，血壓升高，應(yīng)減慢注射速度，仍無好轉(zhuǎn)，停止注射2、普魯卡因：擴血管藥、擴血管、降低肺動脈壓，減少回心血量，降低肺循環(huán)壓力（將低 肺血容量）。軀體血管擴張，是肺內(nèi)血流向四肢，軀干起到“內(nèi)放血”作用，且可和垂體后 葉素聯(lián)應(yīng)用。用法用量：50-100mg 加入 5%葡萄糖 40ml 緩慢靜推，150-300mg 加 5%葡萄糖 500ml 靜滴維持。 應(yīng)用普魯卡因，注意皮試7此類擴血管藥還有酚妥拉明、酚芐明、阿托品、654-2，心痛定、消心痛、硝酸甘油等均可 使用3、糖皮質(zhì)激素：非特異性“抗炎”作用（抗病理上充血、水腫、滲出等），使血管張力增加， 降低毛細血管通透性，減少滲出，降低肝素水平，縮短凝血時間，對肺炎和肺結(jié)核等的咯血 可應(yīng)用，效果好。用法用量：有人主張短期（3-5 天）用較大劑量，有人主張一般劑量強的松 30mg/日 1-2w 一療程，但一定注意強有效抗癆、抗炎對因治療糾正凝血障礙的藥物1、 魚精蛋白注射液 50 加入 25%葡萄糖 40ml 緩慢靜推，每日 1-2 次，連續(xù)使用不超過 72h， 為肝素的拮抗劑，使之迅速失效，加速凝血1、 6-氨基乙酸 4-6g 加入生理鹽水 100