中風(fēng)處理的新概念

1、中風(fēng)處理的新概念中風(fēng)處理的新概念南京大學(xué)醫(yī)學(xué)院南京大學(xué)醫(yī)學(xué)院附屬鼓樓醫(yī)院神經(jīng)內(nèi)科附屬鼓樓醫(yī)院神經(jīng)內(nèi)科倪秀石倪秀石1中風(fēng)處理的新概念中風(fēng)處理的新概念 中風(fēng)是急診中風(fēng)是急診 專業(yè)化、標(biāo)準(zhǔn)化治療專業(yè)化、標(biāo)準(zhǔn)化治療 溶栓治療的利與弊溶栓治療的利與弊 抗血小板藥與抗凝藥抗血小板藥與抗凝藥 降纖治療降纖治療 神經(jīng)保護(hù)劑神經(jīng)保護(hù)劑 顱內(nèi)高壓與脫水劑顱內(nèi)高壓與脫水劑 血糖的調(diào)控血糖的調(diào)控 血壓的調(diào)控血壓的調(diào)控 下調(diào)腦區(qū)的激活下調(diào)腦區(qū)的激活中風(fēng)是急癥中風(fēng)是急癥 盡管中風(fēng)的死亡率和病殘率很高，許多患者盡管中風(fēng)的死亡率和病殘率很高，許多患者及其家屬仍不認(rèn)識(shí)其癥狀，也不知道急診就及其家屬仍不認(rèn)識(shí)其癥狀，也不知道急診就

2、診，診， 給以后的診治帶來更多的麻煩給以后的診治帶來更多的麻煩 國際中風(fēng)協(xié)會(huì)估計(jì)國際中風(fēng)協(xié)會(huì)估計(jì)40%的美國人不知道中風(fēng)的美國人不知道中風(fēng)的先兆癥狀，只有的先兆癥狀，只有1%的患者知道中風(fēng)是死的患者知道中風(fēng)是死亡的主要原因亡的主要原因 一項(xiàng)研究顯示在發(fā)病后一項(xiàng)研究顯示在發(fā)病后24小時(shí)內(nèi)就診的患者小時(shí)內(nèi)就診的患者只占只占42%，在發(fā)病后，在發(fā)病后48小時(shí)內(nèi)就診的患者占小時(shí)內(nèi)就診的患者占67%中風(fēng)是急癥中風(fēng)是急癥 群眾性的宣傳教育能明顯縮短患者的就診時(shí)間群眾性的宣傳教育能明顯縮短患者的就診時(shí)間 宣傳教育的目的主要在于鼓勵(lì)群眾宣傳教育的目的主要在于鼓勵(lì)群眾1、立即認(rèn)識(shí)中風(fēng)癥狀、立即認(rèn)識(shí)中風(fēng)癥狀2、認(rèn)

3、識(shí)急診的必要性、認(rèn)識(shí)急診的必要性3、運(yùn)用急診轉(zhuǎn)診措施、運(yùn)用急診轉(zhuǎn)診措施4、應(yīng)立即到最適合的、應(yīng)立即到最適合的 醫(yī)院就診醫(yī)院就診中風(fēng)在醫(yī)院內(nèi)早期處理中風(fēng)在醫(yī)院內(nèi)早期處理 目標(biāo)目標(biāo): CT25min; 治療治療1h 1992年美國休斯敦年美國休斯敦8所醫(yī)院對(duì)所醫(yī)院對(duì)112例在發(fā)病后例在發(fā)病后6h內(nèi)就診的卒中病人調(diào)查：內(nèi)就診的卒中病人調(diào)查：28min/第一個(gè)醫(yī)生處理第一個(gè)醫(yī)生處理123min/?？漆t(yī)生檢查?？漆t(yī)生檢查50151min/CT42115min/EKG324min/治療治療中風(fēng)是急癥中風(fēng)是急癥 對(duì)醫(yī)護(hù)人員的宣傳教育也很重要。一項(xiàng)研對(duì)醫(yī)護(hù)人員的宣傳教育也很重要。一項(xiàng)研究發(fā)現(xiàn)，流動(dòng)急救員的假陽

4、性誤診率可高究發(fā)現(xiàn)，流動(dòng)急救員的假陽性誤診率可高達(dá)達(dá)50%，即使訓(xùn)練有素的急救員也有，即使訓(xùn)練有素的急救員也有25%的誤診率的誤診率 在沒有足夠的條件進(jìn)行療效明確的現(xiàn)代化在沒有足夠的條件進(jìn)行療效明確的現(xiàn)代化治療前，不應(yīng)過于積極或臨時(shí)進(jìn)行治療治療前，不應(yīng)過于積極或臨時(shí)進(jìn)行治療 專業(yè)中風(fēng)治療所或診療小組應(yīng)能提供最有專業(yè)中風(fēng)治療所或診療小組應(yīng)能提供最有效的治療，能降低死亡率和遠(yuǎn)期病殘率，效的治療，能降低死亡率和遠(yuǎn)期病殘率，獲得最佳的預(yù)后和較低的醫(yī)療費(fèi)用獲得最佳的預(yù)后和較低的醫(yī)療費(fèi)用急性中風(fēng)治療的急性中風(fēng)治療的6D原則原則 Detection (發(fā)現(xiàn)發(fā)現(xiàn))早期發(fā)現(xiàn)癥狀早期發(fā)現(xiàn)癥狀 Delivery (

5、輸送入院輸送入院)迅速將患者送到醫(yī)院迅速將患者送到醫(yī)院 Door (住院住院)分類后收住普通病房、中風(fēng)診分類后收住普通病房、中風(fēng)診 療所或療所或ICU Data (數(shù)據(jù)數(shù)據(jù))迅速迅速CT檢查、體檢和病史采集檢查、體檢和病史采集 Decision (決斷決斷)應(yīng)用藥物還是其他治療應(yīng)用藥物還是其他治療 Drug (藥物藥物)適時(shí)開始治療適時(shí)開始治療中風(fēng)的標(biāo)準(zhǔn)化治療中風(fēng)的標(biāo)準(zhǔn)化治療 生命體征的支持生命體征的支持 詳細(xì)的診斷詳細(xì)的診斷 經(jīng)分類后收入普通病房、中風(fēng)診療所或經(jīng)分類后收入普通病房、中風(fēng)診療所或ICU 規(guī)定在何時(shí)邀請(qǐng)神經(jīng)外科或內(nèi)科會(huì)診規(guī)定在何時(shí)邀請(qǐng)神經(jīng)外科或內(nèi)科會(huì)診 給合適患者進(jìn)行急性期的特異

6、性治療給合適患者進(jìn)行急性期的特異性治療 防止病情惡化和并發(fā)癥的出現(xiàn)防止病情惡化和并發(fā)癥的出現(xiàn) 危險(xiǎn)因素的糾正危險(xiǎn)因素的糾正 二級(jí)預(yù)防二級(jí)預(yù)防 早期和晚期康復(fù)治療早期和晚期康復(fù)治療中風(fēng)的標(biāo)準(zhǔn)化治療中風(fēng)的標(biāo)準(zhǔn)化治療 對(duì)急性中風(fēng)治療作出書面規(guī)定是標(biāo)準(zhǔn)化治療的對(duì)急性中風(fēng)治療作出書面規(guī)定是標(biāo)準(zhǔn)化治療的前提，規(guī)定應(yīng)預(yù)先印好以保證落實(shí)前提，規(guī)定應(yīng)預(yù)先印好以保證落實(shí) 應(yīng)規(guī)范中風(fēng)治療的每一個(gè)環(huán)節(jié)、每天和涉及的應(yīng)規(guī)范中風(fēng)治療的每一個(gè)環(huán)節(jié)、每天和涉及的每一個(gè)專業(yè)內(nèi)容每一個(gè)專業(yè)內(nèi)容 參與中風(fēng)治療的每個(gè)人員所持的書面規(guī)定應(yīng)該參與中風(fēng)治療的每個(gè)人員所持的書面規(guī)定應(yīng)該標(biāo)準(zhǔn)化，而對(duì)每個(gè)患者則可個(gè)體化標(biāo)準(zhǔn)化，而對(duì)每個(gè)患者則可個(gè)

7、體化 診療原則的調(diào)整必須經(jīng)過負(fù)責(zé)中風(fēng)治療的醫(yī)師診療原則的調(diào)整必須經(jīng)過負(fù)責(zé)中風(fēng)治療的醫(yī)師同意同意。規(guī)定能保證以何種順序完成哪些工作規(guī)定能保證以何種順序完成哪些工作，而而不是依靠各自的判斷來減少治療上的延遲不是依靠各自的判斷來減少治療上的延遲中風(fēng)的標(biāo)準(zhǔn)化治療中風(fēng)的標(biāo)準(zhǔn)化治療下列診療內(nèi)容須由負(fù)責(zé)中風(fēng)治療的醫(yī)師決定下列診療內(nèi)容須由負(fù)責(zé)中風(fēng)治療的醫(yī)師決定 靜脈溶栓治療靜脈溶栓治療 局部溶栓治療局部溶栓治療 有占位效應(yīng)的腦水腫治療有占位效應(yīng)的腦水腫治療 高血壓的治療高血壓的治療 氣管插管氣管插管 人工呼吸人工呼吸 顱內(nèi)壓監(jiān)測(cè)顱內(nèi)壓監(jiān)測(cè) 顱內(nèi)壓增高的治療顱內(nèi)壓增高的治療 減壓手術(shù)減壓手術(shù)溶栓治療溶栓治療動(dòng)脈

8、溶栓動(dòng)脈溶栓 時(shí)間窗：發(fā)病后時(shí)間窗：發(fā)病后36小時(shí)以內(nèi)小時(shí)以內(nèi) 設(shè)備條件：設(shè)備條件：DSA 再通率再通率75% 復(fù)發(fā)率復(fù)發(fā)率1020%動(dòng)脈溶栓動(dòng)脈溶栓 Wechsler等等(1998年年)報(bào)告報(bào)告Pittsburgh大學(xué)醫(yī)學(xué)中心大學(xué)醫(yī)學(xué)中心1990年至年至1996年采用尿激酶動(dòng)脈溶栓治療年采用尿激酶動(dòng)脈溶栓治療57例例AIS，出院后出院后失訪失訪8例。對(duì)例。對(duì)49例跟蹤隨訪。例跟蹤隨訪。 19例例(39%)死亡，死亡，18例死于例死于2個(gè)月內(nèi)，個(gè)月內(nèi)，1例死于病后例死于病后2年。年。 30例成活隨訪例成活隨訪17年年(平均平均34個(gè)月個(gè)月)22例例(45%)正?；驑O輕殘廢正?；驑O輕殘廢(Bar

9、thel指數(shù)指數(shù)90100)4例例(8%)中度殘廢中度殘廢(Barthel指數(shù)指數(shù)5090)4例例(8%)重度殘廢重度殘廢(Barthel指數(shù)指數(shù)15秒秒b先前先前48小時(shí)內(nèi)用過肝素且部分凝血活酶時(shí)小時(shí)內(nèi)用過肝素且部分凝血活酶時(shí)間延長(zhǎng)間延長(zhǎng)c血小板計(jì)數(shù)血小板計(jì)數(shù)185/110mmHgg神經(jīng)系統(tǒng)體征迅速改善神經(jīng)系統(tǒng)體征迅速改善 h、孤立性輕度神經(jīng)功能缺損，如單純共濟(jì)失調(diào)，孤立性輕度神經(jīng)功能缺損，如單純共濟(jì)失調(diào)， 單純感覺缺損，單純構(gòu)音障礙或輕度肌力減退單純感覺缺損，單純構(gòu)音障礙或輕度肌力減退i先前發(fā)生過顱內(nèi)出血先前發(fā)生過顱內(nèi)出血j血糖血糖4000mg/Lk腦卒中起病時(shí)伴有癲癇發(fā)作腦卒中起病時(shí)伴有

10、癲癇發(fā)作l最近最近21天有胃腸或泌尿系出血天有胃腸或泌尿系出血m新近發(fā)生過心肌梗塞新近發(fā)生過心肌梗塞溶栓治療的合適病例選擇溶栓治療的合適病例選擇 德國科隆大學(xué)醫(yī)學(xué)院德國科隆大學(xué)醫(yī)學(xué)院(1998)為開展溶栓治療而為開展溶栓治療而在當(dāng)?shù)亟⒌募痹\轉(zhuǎn)院系統(tǒng)，連續(xù)轉(zhuǎn)院在當(dāng)?shù)亟⒌募痹\轉(zhuǎn)院系統(tǒng)，連續(xù)轉(zhuǎn)院216例例AIS，僅，僅60例例(28%)符合靜脈溶栓條件符合靜脈溶栓條件 美國休斯敦大學(xué)醫(yī)學(xué)院美國休斯敦大學(xué)醫(yī)學(xué)院(1996)住院住院AIS符合靜脈符合靜脈溶栓治療者僅溶栓治療者僅6% 社區(qū)醫(yī)院住院社區(qū)醫(yī)院住院AIS符合靜脈溶栓治療者只有符合靜脈溶栓治療者只有1.1% ECASS(1995)615例例A

11、IS，事后分析發(fā)現(xiàn)事后分析發(fā)現(xiàn)109例不例不該入選該入選溶栓治療的合適病例選擇溶栓治療的合適病例選擇Bamford (1991, Lancet) 提出的急性腦梗塞的分型提出的急性腦梗塞的分型 全前循環(huán)梗塞（全前循環(huán)梗塞（TACI）17% 部分前循環(huán)梗塞（部分前循環(huán)梗塞（PACI）34% 后循環(huán)梗塞（后循環(huán)梗塞（POCI）24% 腔隙性梗塞（腔隙性梗塞（LACI）25%溶栓治療的合適病例選擇溶栓治療的合適病例選擇Berroushot(1998)對(duì)對(duì)101例例MCA區(qū)區(qū)AIS患者在發(fā)患者在發(fā)病病6h內(nèi)進(jìn)行內(nèi)進(jìn)行99mTc-ECD-SPECT檢查，檢查，7天后隨訪天后隨訪臨床和臨床和CT 74例可見

12、局灶放射活性缺損，例可見局灶放射活性缺損，ROI 的放射性活的放射性活性性健側(cè)半球的健側(cè)半球的70%，患者，患者7天后均有神經(jīng)功能天后均有神經(jīng)功能缺損和缺損和CT梗塞灶梗塞灶 27例未見局灶放射性缺損，例未見局灶放射性缺損，ROI的放射性活性的放射性活性健側(cè)半球的健側(cè)半球的70%，7天后已無癥狀（天后已無癥狀（TIA/RIND） 8例例SPECT可見完全放射性缺損，結(jié)果都死亡可見完全放射性缺損，結(jié)果都死亡國內(nèi)尿激酶溶栓的入選標(biāo)準(zhǔn)國內(nèi)尿激酶溶栓的入選標(biāo)準(zhǔn) 發(fā)病后發(fā)病后6 6小時(shí)內(nèi)，且小時(shí)內(nèi)，且CTCT已除外顱內(nèi)出血及明顯已除外顱內(nèi)出血及明顯低密度改變低密度改變 若若CTCT正常正常( (與神經(jīng)功

13、能缺損不對(duì)應(yīng)的腔梗不受與神經(jīng)功能缺損不對(duì)應(yīng)的腔梗不受影響影響) )，卒中為進(jìn)展性或肢體癱瘓不全，溶栓，卒中為進(jìn)展性或肢體癱瘓不全，溶栓治療可延長(zhǎng)至發(fā)病治療可延長(zhǎng)至發(fā)病1212小時(shí)小時(shí) 無明顯的意識(shí)障礙無明顯的意識(shí)障礙 有嚴(yán)重的肢體偏癱有嚴(yán)重的肢體偏癱( (肌力肌力0 03 3級(jí)級(jí)) ) 年齡年齡8080歲歲 患者或家屬簽字同意患者或家屬簽字同意國內(nèi)尿激酶溶栓的國內(nèi)尿激酶溶栓的淘汰標(biāo)準(zhǔn)淘汰標(biāo)準(zhǔn) 溶栓治療前臨床癥狀已出現(xiàn)明顯改善溶栓治療前臨床癥狀已出現(xiàn)明顯改善 有腦出血或有腦出血或SAHSAH史史 近近6 6個(gè)月內(nèi)有腦梗塞史個(gè)月內(nèi)有腦梗塞史 各種出血性疾病或已知出血傾向各種出血性疾病或已知出血傾向

14、 未控制的高血壓未控制的高血壓國內(nèi)尿激酶溶栓治療國內(nèi)尿激酶溶栓治療劑量及方法劑量及方法 UK100UK100200200萬萬U30U30分鐘內(nèi)靜脈滴注分鐘內(nèi)靜脈滴注 若若UKUK治療后肌力恢復(fù)治療后肌力恢復(fù)2 2級(jí)或級(jí)或2 2級(jí)以上，則減級(jí)以上，則減慢滴速，此后追加劑量慢滴速，此后追加劑量2525萬萬U U；若給藥若給藥4545分分鐘內(nèi)無明顯改善，以后鐘內(nèi)無明顯改善，以后10103030分鐘追加分鐘追加UK25UK255050萬萬U U 溶栓后立即給予靜滴甘露醇和低右溶栓后立即給予靜滴甘露醇和低右 6 62424小時(shí)開始口服阿司匹林小時(shí)開始口服阿司匹林溶栓治療的時(shí)間窗溶栓治療的時(shí)間窗 在缺血腦

15、組織壞死之前進(jìn)行溶栓是溶栓治療的前提條在缺血腦組織壞死之前進(jìn)行溶栓是溶栓治療的前提條件。但目前的檢查手段尚不能在超早期溶栓時(shí)確定腦件。但目前的檢查手段尚不能在超早期溶栓時(shí)確定腦組織是否已壞死組織是否已壞死 1977年年Astrup根據(jù)腦局灶性根據(jù)腦局灶性(MCAO)缺血模型缺血壞死缺血模型缺血壞死周邊區(qū)局部腦血流周邊區(qū)局部腦血流(rCBF)降低至降低至15ml/100g/min，腦電腦電活動(dòng)消失而細(xì)胞外活動(dòng)消失而細(xì)胞外K活性無多大變化，而其中心壞死活性無多大變化，而其中心壞死區(qū)區(qū)rCBF降低至降低至6ml/100g/min時(shí)時(shí)K突然增高，神經(jīng)元大突然增高，神經(jīng)元大量壞死量壞死 中心壞死區(qū)和周邊

16、半暗帶是一個(gè)動(dòng)態(tài)的病理生理過程。中心壞死區(qū)和周邊半暗帶是一個(gè)動(dòng)態(tài)的病理生理過程。梗塞后溶栓治療的時(shí)間窗究竟有多長(zhǎng)？小時(shí)，腦保梗塞后溶栓治療的時(shí)間窗究竟有多長(zhǎng)？小時(shí)，腦保護(hù)護(hù)影響溶栓治療時(shí)間窗的因素影響溶栓治療時(shí)間窗的因素 種屬：小鼠種屬：小鼠6h 臨床病情：重臨床病情：重短，輕短，輕長(zhǎng)長(zhǎng) 腦梗塞類型：栓塞腦梗塞類型：栓塞短，血栓短，血栓長(zhǎng)長(zhǎng) 側(cè)枝循環(huán)側(cè)枝循環(huán) 體溫和腦組織的代謝率體溫和腦組織的代謝率 神經(jīng)保護(hù)劑神經(jīng)保護(hù)劑 腦細(xì)胞內(nèi)外環(huán)境腦細(xì)胞內(nèi)外環(huán)境 如水電、酸鹼平衡如水電、酸鹼平衡 局部腦血壓的調(diào)節(jié)功能局部腦血壓的調(diào)節(jié)功能溶栓引起腦出血的主要危險(xiǎn)因素溶栓引起腦出血的主要危險(xiǎn)因素 溶栓治療距發(fā)

17、病時(shí)間超過溶栓治療距發(fā)病時(shí)間超過612小時(shí)小時(shí) 溶栓治療前溶栓治療前CT已經(jīng)顯示大片腦梗塞已經(jīng)顯示大片腦梗塞 未控制的高血壓（未控制的高血壓（BP180200/100mmHg） 溶栓藥劑量過大溶栓藥劑量過大 臨床病情太重，臨床病情太重，NIH卒中評(píng)分卒中評(píng)分37分分(范圍范圍 043分分,正常正常0分分)抗血小板藥和抗凝藥抗血小板藥和抗凝藥 阿司匹林能有效預(yù)防再次卒中阿司匹林能有效預(yù)防再次卒中 發(fā)病前已用阿司匹林的患者，發(fā)病后癥狀較輕發(fā)病前已用阿司匹林的患者，發(fā)病后癥狀較輕 抵克立得比阿司匹林更有效，但副作用較大抵克立得比阿司匹林更有效，但副作用較大 口服抗凝藥能有效預(yù)防心源性腦栓塞口服抗凝藥

18、能有效預(yù)防心源性腦栓塞 (INR2 3) 低分子肝素治療低分子肝素治療AIS的臨床療效有爭(zhēng)論的臨床療效有爭(zhēng)論 降纖治療降纖治療 降纖酶的藥理作用降纖酶的藥理作用 降低血纖維蛋白原濃度降低血纖維蛋白原濃度 降低血粘度降低血粘度 增加紅細(xì)胞變形能力增加紅細(xì)胞變形能力 刺激血管內(nèi)皮細(xì)胞分泌刺激血管內(nèi)皮細(xì)胞分泌t-PA降纖治療降纖治療 降纖酶的種類降纖酶的種類 安克洛酶（安克洛酶（Ancrod） 東菱克栓酶東菱克栓酶 降纖酶降纖酶 其他其他降纖治療降纖治療 安克洛酶（安克洛酶（Ancrod） Pollak等報(bào)告：等報(bào)告：20例例AIS vs 對(duì)照組對(duì)照組 0.5U/kg, 6h靜脈靜脈滴注，滴注， 7

19、天，天， 目標(biāo)目標(biāo)Fg100mg% 3個(gè)月時(shí)用斯堪的納維亞卒中量表（個(gè)月時(shí)用斯堪的納維亞卒中量表（SSS）評(píng)評(píng)分，治療組分，治療組vs對(duì)照組高對(duì)照組高30% 治療期間未見出血和在梗塞治療期間未見出血和在梗塞 安克洛酶（安克洛酶（Ancrod） 一組隨機(jī)雙盲對(duì)照研究一組隨機(jī)雙盲對(duì)照研究：132例例AIS, 6h入院，入院，64例安克洛酶例安克洛酶 vs 68對(duì)照組對(duì)照組 0.5U/kg, Vgtt, 7天天 23%（15人）人）Fg100mg% 7d, 3m時(shí)時(shí)SSS評(píng)分治療組好于對(duì)照組評(píng)分治療組好于對(duì)照組 Fg130mg%組組 3個(gè)月死亡率治療組有低于對(duì)照組的趨勢(shì)，個(gè)月死亡率治療組有低于對(duì)照組

20、的趨勢(shì)，1年時(shí)死亡率治療組低于對(duì)照組達(dá)到統(tǒng)計(jì)學(xué)上年時(shí)死亡率治療組低于對(duì)照組達(dá)到統(tǒng)計(jì)學(xué)上顯著性差異。顯著性差異。 二組出血無差異二組出血無差異 安克洛酶（安克洛酶（Ancrod） 1993年國際多中心研究：年國際多中心研究：307例例 AIS，3h，SSS185/105、嚴(yán)重并發(fā)癥、癥狀呈迅速進(jìn)展者嚴(yán)重并發(fā)癥、癥狀呈迅速進(jìn)展者 0.51.0U/kg, 6h內(nèi)內(nèi)Vgtt, 維持維持72h，目標(biāo)目標(biāo)Fg4070mg%, 共共5天，不用肝素、抗凝劑、抗血小天，不用肝素、抗凝劑、抗血小板等藥板等藥 Fg: 351mg246mg/3h103mg/6h53mg/9h 6l例出血例出血 東菱克栓酶東菱克栓酶

21、10U、5U、5U 降纖酶降纖酶 10U3天，天，5U4天天溶栓、抗栓、抗凝、降纖溶栓、抗栓、抗凝、降纖 概念不一樣概念不一樣 作用機(jī)制不一樣作用機(jī)制不一樣 適應(yīng)癥不一樣適應(yīng)癥不一樣 用藥時(shí)間不一樣用藥時(shí)間不一樣 風(fēng)險(xiǎn)不一樣風(fēng)險(xiǎn)不一樣 療效不一樣療效不一樣腦出血繼續(xù)出血及其影響因素腦出血繼續(xù)出血及其影響因素 CT標(biāo)準(zhǔn)：標(biāo)準(zhǔn)：V2 V1 12.5cm3 或或 V2/V1 1.4 發(fā)生時(shí)間和發(fā)生率：發(fā)生時(shí)間和發(fā)生率：6h內(nèi)內(nèi)83%，624h17% 與病情的關(guān)系：增加死亡率，應(yīng)及早手術(shù)與病情的關(guān)系：增加死亡率，應(yīng)及早手術(shù) 影響因素：年齡較輕、部位較深、血腫形態(tài)不影響因素：年齡較輕、部位較深、血腫形態(tài)

22、不 規(guī)則、長(zhǎng)期飲酒、肝功損害、病前規(guī)則、長(zhǎng)期飲酒、肝功損害、病前 服用阿司匹林或其他抗血小板藥、服用阿司匹林或其他抗血小板藥、持續(xù)性高血壓、急驟過度脫水持續(xù)性高血壓、急驟過度脫水 腦出血后凝血、抗凝、纖溶狀態(tài)腦出血后凝血、抗凝、纖溶狀態(tài)SAH 抗纖溶藥的利弊抗纖溶藥的利弊 抗腦血管痙攣抗腦血管痙攣 Nimodipe Fasudil神經(jīng)保護(hù)劑神經(jīng)保護(hù)劑1. 鈣離子拮抗劑鈣離子拮抗劑 （Nimodipine與西比靈）與西比靈）鈣離子拮抗劑分類鈣離子拮抗劑分類( (WHO,1985)WHO,1985)慢鈣通道選擇型慢鈣通道選擇型非慢鈣通道選擇型非慢鈣通道選擇型I II III IV V VI 抑制動(dòng)

23、脈平滑肌電壓操縱鈣通道抑制動(dòng)脈平滑肌電壓操縱鈣通道 +抑制動(dòng)脈平滑肌受體操縱鈣通道抑制動(dòng)脈平滑肌受體操縱鈣通道 +抑制心肌慢鈣通道抑制心肌慢鈣通道+起搏細(xì)胞鈣依賴電活動(dòng)起搏細(xì)胞鈣依賴電活動(dòng)+0+抑制心肌收縮力抑制心肌收縮力+00低血壓低血壓+00鈣離子拮抗劑分類鈣離子拮抗劑分類(WHO,1985)(WHO,1985)慢鈣通道選擇型慢鈣通道選擇型非慢鈣通道選擇型非慢鈣通道選擇型 I II III IV V VI抑制鈣超載細(xì)胞保護(hù)作用抑制鈣超載細(xì)胞保護(hù)作用腦細(xì)胞腦細(xì)胞000+00心肌心肌+血管壁血管壁+腎臟腎臟+000抑制紅細(xì)胞硬變抑制紅細(xì)胞硬變+0+00抑制血管平滑肌內(nèi)肌源性活動(dòng)抑制血管平滑肌內(nèi)

24、肌源性活動(dòng)+00神經(jīng)保護(hù)劑神經(jīng)保護(hù)劑Nimodipine 的藥理作用的藥理作用 增加正常和腦缺血?jiǎng)游镌黾诱：湍X缺血?jiǎng)游?rCBF，無盜血現(xiàn)無盜血現(xiàn)象，一般伴有不同程度的血壓下降。象，一般伴有不同程度的血壓下降。 對(duì)全腦和局灶性腦缺血后神經(jīng)元有防治對(duì)全腦和局灶性腦缺血后神經(jīng)元有防治凋亡的保護(hù)作用。凋亡的保護(hù)作用。神經(jīng)保護(hù)劑神經(jīng)保護(hù)劑Nimodipine 的臨床研究的臨床研究 3719例腦梗塞，發(fā)病后例腦梗塞，發(fā)病后12h內(nèi)口服內(nèi)口服Nimodipine 120mg/d，1個(gè)月和個(gè)月和3個(gè)月時(shí)死個(gè)月時(shí)死亡率比安慰劑組高，亡率比安慰劑組高，1年后療效與安慰劑組年后療效與安慰劑組相同。相同。 美國和

25、歐洲美國和歐洲2個(gè)多中心研究，個(gè)多中心研究，Nimodipine 靜滴靜滴 2mg/h，發(fā)現(xiàn)試驗(yàn)中直接與血壓下降發(fā)現(xiàn)試驗(yàn)中直接與血壓下降有關(guān)的死亡率增加，中途終止試驗(yàn)。有關(guān)的死亡率增加，中途終止試驗(yàn)。神經(jīng)保護(hù)劑神經(jīng)保護(hù)劑西比靈的藥理作用特點(diǎn)西比靈的藥理作用特點(diǎn) 具有血液動(dòng)力學(xué)方面的安全性，既無心具有血液動(dòng)力學(xué)方面的安全性，既無心 臟抑制作用，也無血管擴(kuò)張作用。臟抑制作用，也無血管擴(kuò)張作用。 能夠有效防止腦血管收縮。能夠有效防止腦血管收縮。 僅能防止病理性鈣超載，對(duì)生理性鈣運(yùn)僅能防止病理性鈣超載，對(duì)生理性鈣運(yùn) 轉(zhuǎn)無影響。轉(zhuǎn)無影響。 能透過血腦屏障，直接作用于腦細(xì)胞。能透過血腦屏障，直接作用于腦細(xì)

26、胞。 增加神經(jīng)元對(duì)缺血的耐受性。增加神經(jīng)元對(duì)缺血的耐受性。 缺血前后給藥均有效。缺血前后給藥均有效。 起效迅速，作用持久。起效迅速，作用持久。神經(jīng)保護(hù)劑神經(jīng)保護(hù)劑2. Glu受體拮抗劑受體拮抗劑 缺血缺血Glu過度釋放過度釋放NMDA受體受體（GV150526）鈣超載鈣超載細(xì)胞凋亡細(xì)胞凋亡 缺血缺血Glu過度釋放過度釋放AMPA受體受體缺缺血組織中鈉及細(xì)胞內(nèi)鈣蓄積血組織中鈉及細(xì)胞內(nèi)鈣蓄積 鈉通道阻滯劑（羅比唑）鈉通道阻滯劑（羅比唑）抑制突觸前抑制突觸前Glu釋放釋放神經(jīng)保護(hù)劑神經(jīng)保護(hù)劑3. 抗氧化劑、自由基清除劑抗氧化劑、自由基清除劑 21-氨基類固醇替拉扎特氨基類固醇替拉扎特 依布硒啉依布硒

27、啉4. GABA激動(dòng)劑激動(dòng)劑 氯甲噻唑氯甲噻唑 神經(jīng)保護(hù)劑神經(jīng)保護(hù)劑5. 細(xì)胞間粘附分子抗體細(xì)胞間粘附分子抗體 Enlimomab6. 生長(zhǎng)因子生長(zhǎng)因子 堿性成纖維生長(zhǎng)因子堿性成纖維生長(zhǎng)因子（bFGF） 胰島素樣生長(zhǎng)因子胰島素樣生長(zhǎng)因子 腦源性神經(jīng)營(yíng)養(yǎng)因子腦源性神經(jīng)營(yíng)養(yǎng)因子 成骨蛋白成骨蛋白 I神經(jīng)保護(hù)劑神經(jīng)保護(hù)劑7. NO合成酶抑制劑合成酶抑制劑 選擇性抑制神經(jīng)元型選擇性抑制神經(jīng)元型NO合成酶（合成酶（nNOS）和和 誘導(dǎo)型誘導(dǎo)型NO合成酶（合成酶（iNOS），），而不抑制內(nèi)皮細(xì)而不抑制內(nèi)皮細(xì)胞型胞型NO合成酶合成酶 ARL17477 7-硝基吲哚硝基吲哚神經(jīng)保護(hù)劑神經(jīng)保護(hù)劑8. 低溫療法低

28、溫療法 低溫的腦保護(hù)作用低溫的腦保護(hù)作用 藥物低溫?zé)o腦保護(hù)作用藥物低溫?zé)o腦保護(hù)作用 全身低溫與局灶低溫全身低溫與局灶低溫神經(jīng)保護(hù)劑神經(jīng)保護(hù)劑9. 糖皮質(zhì)激素（糖皮質(zhì)激素（GC） 卒中后卒中后GC增高增高 腦缺血后，腦缺血后，GC對(duì)新生動(dòng)物有神經(jīng)保護(hù)作用，對(duì)新生動(dòng)物有神經(jīng)保護(hù)作用，對(duì)成年動(dòng)物則將增加神經(jīng)元對(duì)缺血性損傷的對(duì)成年動(dòng)物則將增加神經(jīng)元對(duì)缺血性損傷的易感性易感性 GC不能不能促進(jìn)心跳驟停所致的缺血后神經(jīng)功能促進(jìn)心跳驟停所致的缺血后神經(jīng)功能恢復(fù)恢復(fù) 糖皮質(zhì)激素（糖皮質(zhì)激素（GC）的作用機(jī)制的作用機(jī)制 GC增強(qiáng)谷氨酸的神經(jīng)興奮毒性增強(qiáng)谷氨酸的神經(jīng)興奮毒性 GC破壞破壞能量產(chǎn)生、增加能量消耗、抑

29、制葡萄能量產(chǎn)生、增加能量消耗、抑制葡萄糖轉(zhuǎn)運(yùn)而加重糖轉(zhuǎn)運(yùn)而加重缺血性損傷缺血性損傷 GC促進(jìn)神經(jīng)元的鈣超載促進(jìn)神經(jīng)元的鈣超載 GC減輕腦水腫減輕腦水腫 GC不影響腦血流量不影響腦血流量 GC抑制腦缺血后的炎癥反應(yīng)抑制腦缺血后的炎癥反應(yīng) GC過低或過高都有誘發(fā)神經(jīng)細(xì)胞凋亡的作用過低或過高都有誘發(fā)神經(jīng)細(xì)胞凋亡的作用 GC對(duì)缺血再灌注后對(duì)缺血再灌注后NOS沒有影響沒有影響神經(jīng)保護(hù)劑神經(jīng)保護(hù)劑9. 鎂鹽鎂鹽 正常正常血鎂濃度血鎂濃度0.7 1.05mmol/L 阻滯興奮性氨基酸介導(dǎo)的鈣離子內(nèi)流阻滯興奮性氨基酸介導(dǎo)的鈣離子內(nèi)流 抗腦血管痙攣、舒張腦循環(huán)，增加腦血流抗腦血管痙攣、舒張腦循環(huán)，增加腦血流 抗抗氧化作用氧化作用 抑制抑制去極化去極化 體外試驗(yàn)顯示有神經(jīng)保護(hù)作用體外試驗(yàn)顯示有神經(jīng)保護(hù)作用 動(dòng)物動(dòng)物體內(nèi)試驗(yàn)也顯示有神經(jīng)保護(hù)作用體內(nèi)試驗(yàn)也顯示有神經(jīng)保護(hù)作用 臨床臨床研究顯示有神經(jīng)保護(hù)趨勢(shì)，但無統(tǒng)計(jì)學(xué)研究顯示有神經(jīng)保護(hù)趨勢(shì)，但無統(tǒng)計(jì)學(xué)差異差異 一項(xiàng)大規(guī)模、多中心國際性的一項(xiàng)大規(guī)模、多中心國際性的