IFI診斷標(biāo)準(zhǔn)與治療原則

1、1會計學(xué)IFI診斷標(biāo)準(zhǔn)與治療原則診斷標(biāo)準(zhǔn)與治療原則相關(guān)組織存在損害，在針吸或活檢取得的組織中檢獲菌絲或球形體；或通常無菌而臨檢或放檢支持存在感染部位，無菌術(shù)下取得標(biāo)本，培養(yǎng)呈陽性從非粘膜組織用針吸或活檢取標(biāo)本，通過組織或分子化學(xué)檢獲酵母菌細(xì)胞和或假菌絲；或通常無菌而臨檢或放檢支持存在感染部位，無菌術(shù)下取得標(biāo)本，培養(yǎng)呈陽性肺組織標(biāo)本染色、支氣管肺泡灌洗液或痰液中發(fā)現(xiàn)肺孢子菌包囊、滋養(yǎng)體或囊內(nèi)小體。血液真菌培養(yǎng)呈霉菌（不包括曲霉菌屬和除馬爾尼非青霉的其他青霉屬）、念珠菌或其他酵母菌陽性，同時臨床癥狀及體征符合相關(guān)致病菌的感染。霉菌霉菌肺孢肺孢子菌子菌酵母菌酵母菌真菌真菌血癥血癥深部組深部組織真菌織

2、真菌感感 染染第2頁/共58頁第一章節(jié)第一章節(jié)12第3頁/共58頁至少符合1項宿主因素（詳見附錄1），1項微生物學(xué)標(biāo)準(zhǔn)（見附錄3），且可能感染部位符合1項主要（或2項次要）臨床標(biāo)準(zhǔn)（見附錄2）。 第4頁/共58頁第5頁/共58頁第6頁/共58頁預(yù)預(yù) 防防治治 療療搶搶 先先治治 療療確確 診診治治 療療針對IFI高危患者，預(yù)先應(yīng)用抗真菌藥物以預(yù)防IFI的發(fā)生針對免疫缺陷、長期應(yīng)用激素治療后出現(xiàn)不明原因發(fā)熱，廣譜抗生素治療7天無效者，或起初有效但37天后再出現(xiàn)發(fā)熱者，在積極尋找病因的同時應(yīng)予以經(jīng)驗性抗真菌治療針對臨床診斷IFI患者的抗真菌治療臨床診斷：持續(xù)粒缺或發(fā)熱+影像學(xué)改變或癥狀+微生物學(xué)陽

3、性結(jié)果針對確診IFI患者的抗真菌治療組織活檢證據(jù)或臨床支持的通常無菌的感染部位標(biāo)本培養(yǎng)陽性經(jīng)經(jīng) 驗驗治治 療療第二章節(jié)第二章節(jié)第7頁/共58頁第8頁/共58頁群群 組組 研研 究究230 例患者1157 例患者21. Garey et al. Clin Infect Dis 2006; 43:25312. Morrell M et al. AAC 2005; 49:3640-3645第9頁/共58頁治療有效率（%）Chin J Intern Med.2008,28(9):801-2.第10頁/共58頁第11頁/共58頁EOT：治療結(jié)束 EOS： 研究結(jié)束 EOS12 周周24 周周EOT第一天

4、第一天治療治療治療后治療后基線基線總體治療成功年率Kuse ER, et al. Lancet 2007; 369:151927第12頁/共58頁1. 中華內(nèi)科雜志.2009,48(10):853-856.第13頁/共58頁1. 中國實用內(nèi)科雜志.2007,27:1610-1612.2. Biol Blood Marrow Transplant. 2004 Jul;10(7):494-503.3. 中華內(nèi)科雜志.2009,48(10):853-856.第14頁/共58頁有預(yù)防適應(yīng)證有預(yù)防適應(yīng)證安全性好安全性好性價比好性價比好抗菌譜廣、抗菌譜廣、療效肯定療效肯定SAP藥物間相藥物間相互作用少互作

5、用少，使用方，使用方便便22. 抗菌藥物臨床應(yīng)用指導(dǎo)原則.第一部分，抗菌藥物臨床應(yīng)用的基本原則，P3.第15頁/共58頁1. FDA藥品處方信息（http:/）16. Internal Medicine of China,Oct.2006,Vol.1,No.1:45-47.第16頁/共58頁第17頁/共58頁23. Antimicrobial Agents and Chemotherapy 2000,44:2259-62.24. Espinel-Ingroff A. Rev Iberoam Micol. 2003;20(4):121-36.米卡芬凈與氟康唑?qū)εR床常見真菌的抗菌活性比較(MIC9

6、0：g/mL)24第18頁/共58頁治療有效率(%)P=0.0325. Clinical Infectious Diseases 2004; 39:140716.l隨機(jī)、雙盲、多中心、對照的III期臨床研究l共入選882例接受HSCT后粒缺期的成人和兒科患者第19頁/共58頁逐步分析結(jié)果散點圖逐步分析結(jié)果散點圖第四象限中散點密度高，這種現(xiàn)象表示米卡芬凈的平均費用低而平均效果好，提示米卡芬凈預(yù)防治療占有明顯優(yōu)勢。26. Clinical Therapeutics.2008,30(5):964-973.米卡芬凈為主，米卡芬凈為主，IVIV象限象限氟康唑為主，氟康唑為主，IIII象限象限療效療效費用

7、費用第20頁/共58頁第21頁/共58頁第三章節(jié)第三章節(jié)第22頁/共58頁類別藥品商品名批準(zhǔn)年度藥物劑型多烯類兩性霉素B（AmB）兩性霉素B脂質(zhì)體（L-AmB）安必素 2001IV三唑類氟康唑（FCZ）大扶康1993IV, PO伊曲康唑（ITZ）斯皮仁諾2003IV伏立康唑（VCZ）威凡2005IV, PO棘白菌素類米卡芬凈（MFG）米開民2007IV卡泊芬凈（CFG）科賽斯2004IV第23頁/共58頁1,6葡聚糖1,3PPL 雙分子層chitin 多烯類多烯類 - AmB - AmB - L-AMB - L-AMB 唑類唑類 - -氟康唑氟康唑 - -伊曲康唑伊曲康唑 - -伏立康唑伏立康

8、唑 麥角固醇麥角固醇甘露糖蛋白* * Investigational真菌 -1,3 -1,3 葡聚糖合成酶葡聚糖合成酶 棘白菌素類棘白菌素類 - - 米卡芬凈米卡芬凈 - - 卡泊芬凈卡泊芬凈 DNA DNA 合成合成 - - 氟胞嘧氟胞嘧啶啶 第24頁/共58頁 兩性霉素B 氟康唑 伊曲康唑 伏立康唑 卡泊芬凈 米卡芬凈 白念 熱帶念 近平滑念 克柔念 光滑念 新型隱球菌 棘白菌素類棘白菌素類多烯類多烯類念念珠珠菌菌唑類唑類曲霉曲霉 接合菌屬接合菌屬鐮刀菌屬鐮刀菌屬卡氏肺孢子菌卡氏肺孢子菌真菌真菌第25頁/共58頁米卡芬凈能夠廣譜覆蓋多種念珠菌、曲霉菌及肺孢子菌米卡芬凈能夠廣譜覆蓋多種念珠菌

9、、曲霉菌及肺孢子菌研究共檢測了各抗真菌藥物對全球研究共檢測了各抗真菌藥物對全球10,63710,637株念珠菌、株念珠菌、1,4151,415株曲霉菌的體外抗菌活性株曲霉菌的體外抗菌活性MIC90MIC90值值 111. Espinel-Ingroff A. Rev Iberoam Micol. 2003;20(4):121-36.2. Denning DW. Echinocandin antifungal drugs. Lancet. 2003;362(9390):1142-1151.米卡芬凈具有強(qiáng)效抗真菌活性，對臨床常見真菌分離株的米卡芬凈具有強(qiáng)效抗真菌活性，對臨床常見真菌分離株的MICM

10、IC值顯著低于其他抗真值顯著低于其他抗真菌藥物菌藥物2 2 ，尤其土曲霉對兩性霉素，尤其土曲霉對兩性霉素B B天然耐藥，而米卡芬凈對其有極高的活性天然耐藥，而米卡芬凈對其有極高的活性第26頁/共58頁Lancet 2007;369:1519 NEJM 2006;347:2020CID 2007;45:883 Kullberg ECCMID 2004NEJM 2007:356(24):2472 CID 2003;36:1221第27頁/共58頁米卡芬凈可作為念珠菌血癥初始治療、念珠菌病確診治療、經(jīng)驗米卡芬凈可作為念珠菌血癥初始治療、念珠菌病確診治療、經(jīng)驗性治療和性治療和HSCTHSCT伴粒缺患者

11、的預(yù)防治療等伴粒缺患者的預(yù)防治療等第28頁/共58頁OLAT: 其他獲準(zhǔn)抗真菌治療其他獲準(zhǔn)抗真菌治療CID 2004:39:1563 NEJM 2002;347:408Scand J Infect Dis. 2004;36(5):372-9. J Infect 2006;53:337第29頁/共58頁臨床應(yīng)用中，伏立康唑肝毒性明顯，視覺障礙多見，卡泊芬凈價格昂貴，因此米卡芬凈可作為伏立康唑的最佳替代選擇用于肺曲霉病的治療第30頁/共58頁第31頁/共58頁第32頁/共58頁第33頁/共58頁第34頁/共58頁第35頁/共58頁1.FDA藥品處方信息（http:/）12. 中華內(nèi)科雜志.2007

12、,46(7):607-610. 第36頁/共58頁1. FDA藥品處方信息（http:/） 13. Clin Ther. 2007 Sep;29(9):1980-6.14. Biol Blood Marrow Transplant. 2010 Jan;16(1):46-52. 第37頁/共58頁1. FDA藥品處方信息（http:/）9. Pharmacology 2006;78:161-177.* 2009版熱病肝功能分級均采用Child-Pugh分級法：輕度（A級）5-6分，中度（B級）7-9分，重度（C級）10分第38頁/共58頁肝功能不全患者（8例）健康人（8例）(ugh/mL) (m

13、Lh/kg) (mL/kg) (h) (ug/mL)參數(shù)平均值P=0.03*P=0.2P=0.4P=0.8P=0.0715. J Clin Pharmacol 2005;45:1145-1152.* 校正體重差異后，差異無顯著性。肝功能分級均采用Child-Pugh分級法：輕度（A級）5-6分；中度（B級）7-9分；重度（C級）10分第39頁/共58頁第40頁/共58頁 ICU：腎病、多器官功能衰竭、高血壓腎病、糖尿病腎病、藥物腎損害 血液科：伴有原發(fā)腎臟疾病的血液病患者，藥物腎損害 移植科：各種腎臟疾病、腎移植后、其他器官移植后并發(fā)的腎功能不全患者、藥物腎損害 呼吸科：伴發(fā)腎病、藥物腎損害、

14、老年腎功能減退、伴高血壓或糖尿病腎功能不全第41頁/共58頁第42頁/共58頁1. FDA藥品處方信息（http:/）16. Internal Medicine of China,Oct.2006,Vol.1,No.1:45-47.17. Drug Metab Dispos. 2000; 28: 12741278.第43頁/共58頁1. FDA藥品處方信息（http:/）18. ANTIMICROBIAL AGENTS AND CHEMOTHERAPY, Mar. 2002, p. 739745 .9. Pharmacology 2006;78:161177第44頁/共58頁1.FDA藥品處方

15、信息（http:/）2.The Pharmaceutical Society of Japan.2007,127(5):897-901.* 2009版熱病第45頁/共58頁腎功能不全患者（9例）健康人（9例）(ugh/mL) (mLh/kg) (mL/kg) (h) (ug/mL)平均值P=0.7P=0.2P=0.4P=0.7P=0.615. J Clin Pharmacol 2005;45:1145-1152. Ccr 30 mL/min第46頁/共58頁根據(jù)血肌酐濃度、年齡、性別、體表面積計算估計腎小球濾過率（eGFR）p 0.001肌酐清除率變化（mL/min /1.73m2)米卡芬凈組

16、eGFR峰值變化顯著小于L-AmB組，P0.000119. Kuse ER, et al. Lancet 2007; 369:151927.第47頁/共58頁第48頁/共58頁第49頁/共58頁1. 環(huán)孢霉素A、他克莫司FDA藥品處方信息（http:/）第50頁/共58頁1.FDA藥品處方信息(http:/)2.Transplantation. 1991 May;51(5):1014-8.3.Int J Hematol. 2009 Jul;90(1):103-7. Epub 2009 May 27.4. Bone Marrow Transplant. 2009 Sep;44(6):371-4.

17、5. Antimicrobial Agents and Chemotherapy. 2002, 30913093. 6. Nephrol Dial Transplant (2005) 20: 664.第51頁/共58頁第52頁/共58頁8. J Clin Pharmacol. 2005 ;45:1018-24.米卡芬凈對他克莫司表觀血漿清除率影響不明顯（n=26）單獨服用他克莫司Day1他克莫司伴單劑米卡芬凈Day9他克莫司伴穩(wěn)態(tài)米卡芬凈Day16第53頁/共58頁11. Caspofungin Acetate-FDA Advisory Committee Meeting Background

18、. 第54頁/共58頁1. FDA藥品處方信息（http:/）7. Baylor University Medical Center PROCEEDINGS. 2002;15:9799. 8. J Clin Pharmacol. 2005 ;45:1018-24. 9. Pharmacology 2006;78:161177. 10.J Clin Pharmacol. 2005;45(8):954-60. 11. Caspofungin Acetate-FDA Advisory Committee Meeting Background.FDA明確指出：卡泊芬凈+ +環(huán)孢霉素A1卡泊芬凈降低他克莫司AUC26%1,7米卡芬凈可與環(huán)孢霉素A和他克莫司安全合用，無需調(diào)整劑量8，9，10FDA認(rèn)為：* * 環(huán)孢霉素A引起卡泊芬凈AUC增加35%1,7，主要原因是環(huán)孢霉素A對卡泊芬凈肝攝取的顯著抑制作用，并非P450酶系的相互作用9，11第55頁/共58頁米卡芬凈與常用免疫抑制劑合用安全、方便第56頁/共58頁45123第57頁/共58頁第58頁/共58頁第5頁/共58頁1. 中華內(nèi)科雜志.2009,48(10):853-856.第13頁/共58頁逐步分析結(jié)果散點圖逐步分析結(jié)果散