CV2優(yōu)化老年高血壓管理Final

1、1會計學CV2優(yōu)化老年高血壓管理優(yōu)化老年高血壓管理Final目目 錄錄老年高血壓的流行病學現(xiàn)狀老年高血壓的流行病學現(xiàn)狀中國高血壓防治指南的變遷對老年高血中國高血壓防治指南的變遷對老年高血壓治療的影響壓治療的影響歐美新指南的特點及對老年高血壓治療歐美新指南的特點及對老年高血壓治療的意義的意義ACCF/AHA發(fā)表了首部歐美老年高血壓發(fā)表了首部歐美老年高血壓專家共識專家共識制定具有中國特色的老年高血壓共識制定具有中國特色的老年高血壓共識鈣拮抗劑適合中國老年高血壓患者的降鈣拮抗劑適合中國老年高血壓患者的降壓藥物壓藥物調查范圍全國性全國性全國性14省市樣本量400多萬90多萬27萬29 076年齡15歲

2、15歲18歲35-85歲診斷標準收縮壓141 mmHg 及/或舒張壓91 mmHg收縮壓140mmHg 及/或舒張壓90mmHg 或兩周內(nèi)服降壓藥者收縮壓140mmHg 及/或舒張壓90mmHg 或兩周內(nèi)服降壓藥者收縮壓140mm Hg 和(或)舒張壓90mmHg；或者既往有高血壓史，目前正在服抗高血壓藥物者中國高血壓防治指南修訂委員會.中華心血管病雜志.2011;39(7):579-616趙秀麗等. 中華醫(yī)學雜志.2006;86(16):1148-1152.中國總人口中國總人口13億億高血壓患者高血壓患者2億億趙秀麗等. 中華醫(yī)學雜志.2006;86(16):1148-1152中國中國14

3、省市高血壓現(xiàn)狀的流行省市高血壓現(xiàn)狀的流行病學研究病學研究（n=29076；年齡；年齡35歲）歲）McDonald M, et al. J Gerontol A Biol Sci Med Sci. 2009; 64A(2): 256-63*血壓血壓140/90mm Hg0204060801004040-4950-5960-6970-7980分布率（分布率（%）年齡（歲）年齡（歲）Aronow WS, et al. Circulation. 2011;123(21):2434-506女性女性男性男性年齡（年齡（歲）歲）Skurnick, JH, et al. Hypertension 2010,

4、55:40-47:Kario K, et al. J Cardiovasc Pharmacol. 2003;41 (Suppl 1):S61-6年齡、收縮壓和卒中發(fā)生風險之間年齡、收縮壓和卒中發(fā)生風險之間的相關性的相關性110 120 130 140 150 160 170收縮壓收縮壓64.032.016.08.04.02.01.00.50.25風險率風險率年齡年齡70歲歲60-69歲歲60歲歲Asia Pacific Cohort Studies Collaboration. J Hypertens. 2003;21(4):707716.年齡、收縮壓和缺血性心臟病發(fā)生年齡、收縮壓和缺血性心臟

5、病發(fā)生風險之間風險之間的相關性的相關性110 120 130 140 150 160 170收縮壓收縮壓64.032.016.08.04.02.01.00.50.25風險率風險率年齡年齡70歲歲60-69歲歲60 歲歲 無老年高血壓的明確定義無老年高血壓的明確定義 年齡年齡65歲、血壓持續(xù)或歲、血壓持續(xù)或3次以上非同日坐位血壓次以上非同日坐位血壓(收縮壓收縮壓140mmHg和和/或或舒張壓舒張壓90mmHg)老年高老年高血壓的血壓的臨床特臨床特點點無無收縮壓增高，脈壓增大，血收縮壓增高，脈壓增大，血壓波動大，常見血壓晝夜節(jié)壓波動大，常見血壓晝夜節(jié)律異常，白大衣高血壓增多，律異常，白大衣高血壓增

6、多，假性高血壓增多假性高血壓增多降壓目降壓目標標 150mmHg ，如能耐受，如能耐受，還可進一步降低還可進一步降低; 80 歲以上的病人降壓治療歲以上的病人降壓治療的效果尚待評估的效果尚待評估 150/90mmHg，如能耐，如能耐受可降至受可降至140/90mmHg以以下；下； 80歲的高血壓患者的降歲的高血壓患者的降壓目標值為壓目標值為150/90mmHg降壓藥降壓藥物選擇物選擇 無特別推薦無特別推薦 老年高血壓的理想降壓藥老年高血壓的理想降壓藥物條件物條件平穩(wěn)、有效；平穩(wěn)、有效；安全、不良反應少；服藥安全、不良反應少；服藥簡便、依從性好。簡便、依從性好。 5類降壓藥物均可以選用，類降壓藥

7、物均可以選用，提出提出CCB、利尿劑尤其適、利尿劑尤其適用于老年高血壓、單純用于老年高血壓、單純收收縮期高血壓縮期高血壓患者。患者。中國高血壓防治指南修訂委員會. 高血壓雜志. 2005.13;(suppl):2-41.中國高血壓防治指南修訂委員會.中華心血管病雜志.2011;39(7):579-616目目 錄錄老年高血壓的流行病學現(xiàn)狀老年高血壓的流行病學現(xiàn)狀中國高血壓防治指南的變遷對老年高血中國高血壓防治指南的變遷對老年高血壓治療的影響壓治療的影響歐美新指南的特點及對老年高血壓治療歐美新指南的特點及對老年高血壓治療的意義的意義ACCF/AHA發(fā)表了首部歐美老年高血壓發(fā)表了首部歐美老年高血壓專

8、家共識專家共識制定具有中國特色的老年高血壓共識制定具有中國特色的老年高血壓共識鈣拮抗劑適合中國老年高血壓患者的降鈣拮抗劑適合中國老年高血壓患者的降壓藥物壓藥物Beckett NS,et al. N Engl J Med. 2008;358(18):1887-98..uk/CG127 0 02 20.0.5 50.0.2 20 0. .1 10.0010.0010.0190.060.0120.020.0460.06PHR95% CI0.70(0.49, 1.01)0.61(0.38, 0.99)0.79(0.65, 0.95)0.81(0.62, 1

9、.06)0.77(0.60, 1.01)0.71(0.42, 1.19)0.36(0.22, 0.58)0.66(0.53, 0.82)致死性或非致死性致死性或非致死性卒中卒中因卒中而死亡因卒中而死亡全因死亡全因死亡非心血管非心血管/未知死亡未知死亡心血管死亡心血管死亡心臟死亡心臟死亡*心衰心衰任何心血管事件任何心血管事件主要致死性和非致死性終點事件（主要致死性和非致死性終點事件（ITT人群）人群） *:心臟死亡定義為致死性心梗、致死性心衰或猝死Denardo SJ,et al. Am J Med. 2010;123:719 26..uk/CG12

10、7血壓水平與主要終點事件的風血壓水平與主要終點事件的風險率險率風險率風險率(經(jīng)校正經(jīng)校正)血壓（血壓（mmHg）舒張壓舒張壓收縮壓收縮壓年齡年齡 SBP DBP 伴伴1個危險因素個危險因素(靶器官受損、確診的心血管疾病、腎病、糖靶器官受損、確診的心血管疾病、腎病、糖尿病、尿病、10年心血管危險年心血管危險20%)的的80歲歲的的1期高血壓患者應接受期高血壓患者應接受降壓藥物治療；降壓藥物治療； 任何年齡的任何年齡的2期高血壓患者均應接受降壓藥物治療。期高血壓患者均應接受降壓藥物治療。治療時機 80歲的高血壓患者的降壓目標值為歲的高血壓患者的降壓目標值為140/90mmHg； 80歲的高血壓患者

11、的降壓目標值為歲的高血壓患者的降壓目標值為55歲的高血壓患者初始降壓治療首選鈣拮抗劑歲的高血壓患者初始降壓治療首選鈣拮抗劑(CCBs)，若不，若不能耐受能耐受CCBs，可選擇噻嗪類利尿劑，可選擇噻嗪類利尿劑。治療藥物.uk/CG127目目 錄錄老年高血壓的流行病學現(xiàn)狀老年高血壓的流行病學現(xiàn)狀中國高血壓防治指南的變遷對老年高血中國高血壓防治指南的變遷對老年高血壓治療的影響壓治療的影響歐美新指南的特點及對老年高血壓治療歐美新指南的特點及對老年高血壓治療的意義的意義ACCF/AHA發(fā)表了首部歐美老年高血壓發(fā)表了首部歐美老年高血壓專家共識專家共識制定具有中

12、國特色的老年高血壓共識制定具有中國特色的老年高血壓共識鈣拮抗劑適合中國老年高血壓患者的降鈣拮抗劑適合中國老年高血壓患者的降壓藥物壓藥物無并發(fā)癥的老年高血無并發(fā)癥的老年高血壓患者壓患者 靶目標血壓：靶目標血壓：140/90 mmHg，目前，目前尚不清楚這一血壓值是尚不清楚這一血壓值是否適用于否適用于80歲以上老年歲以上老年人群人群伴并發(fā)癥的老年高血伴并發(fā)癥的老年高血壓患者壓患者 伴心衰：伴心衰：130/80 mmHg 伴糖尿?。喊樘悄虿。?30/80 mmHg 伴代謝綜合征：伴代謝綜合征：140/90 mmHg 伴慢性腎臟?。喊槁阅I臟?。?30/80 mmHgAronow WS, et al.

13、 Circulation. 2011;123(21):2434-506血管血管/心臟選擇性心臟選擇性負性心臟效應負性心臟效應負性心臟效應：心肌收縮性減弱、心臟傳導阻滯 Ljung B. Drugs. 1985;29 Suppl 2:46-58. 一項大鼠體外模型研究。采一項大鼠體外模型研究。采用大鼠門靜脈作為血管標本用大鼠門靜脈作為血管標本，心肌標本則采用了大鼠左，心肌標本則采用了大鼠左室乳頭肌。室乳頭肌。 研究連續(xù)記錄大鼠門靜脈的研究連續(xù)記錄大鼠門靜脈的自發(fā)收縮和乳頭肌肉收縮的自發(fā)收縮和乳頭肌肉收縮的步調，之后把不同鈣拮抗劑步調，之后把不同鈣拮抗劑加入器官池，并提高藥物濃加入器官池，并提高藥

14、物濃度。度。 以產(chǎn)生靜脈和乳頭肌以產(chǎn)生靜脈和乳頭肌 50% 抑抑制作用的藥物濃度的負對數(shù)制作用的藥物濃度的負對數(shù)值值(PIC50)的比值代表其血管的比值代表其血管/心肌選擇性心肌選擇性 研究獲得了維拉帕米研究獲得了維拉帕米(1.4:1)、地爾硫地爾硫(7:1)、硝苯地平、硝苯地平(14:1)和非洛地平和非洛地平(118:1)的血管的血管/心肌選擇性心肌選擇性高度血管選高度血管選擇性擇性(波依定波依定)Little WC, et al. Cardiovasc Drug Ther 1995;9:657-63 由動物(體內(nèi),體外)及人體試驗得出此結論血管選擇性血管選擇性較低較低(如如:硝苯地硝苯地平

15、平)冠狀血冠狀血流流心臟收心臟收縮性縮性心臟傳心臟傳導導非血管選擇非血管選擇性性(如如:維拉帕維拉帕米，地爾硫米，地爾硫)0=無影響；？=尚未明確Culling W, et al. Heart 1984;52;431-4總外周阻力總外周阻力(dyn s cm-5)對照組對照組非洛地平組非洛地平組P=0.0011000120014001600180016031165心肌心肌收縮性收縮性左室左室收縮峰值收縮峰值(dp/dt mmHg/s)對照組對照組非洛地平組非洛地平組NS1000120014001600180014101445n n=11=11例冠心病患者例冠心病患者非洛地平非洛地平0 0. .

16、075075mg/kg mg/kg 溶液口服溶液口服，3030分鐘后記錄血流動力學檢測及左分鐘后記錄血流動力學檢測及左室功能造影結果室功能造影結果目目 錄錄老年高血壓的流行病學現(xiàn)狀老年高血壓的流行病學現(xiàn)狀中國高血壓防治指南的變遷對老年高血中國高血壓防治指南的變遷對老年高血壓治療的影響壓治療的影響歐美新指南的特點及對老年高血壓治療歐美新指南的特點及對老年高血壓治療的意義的意義ACCF/AHA發(fā)表了首部歐美老年高血壓發(fā)表了首部歐美老年高血壓專家共識專家共識制定具有中國特色的老年高血壓共識制定具有中國特色的老年高血壓共識鈣拮抗劑適合中國老年高血壓患者的降鈣拮抗劑適合中國老年高血壓患者的降壓藥物壓藥物

17、患病患病率率(%)治療治療(%)控制率控制率治療率治療率患病率患病率(60歲人群歲人群)控制率控制率(%)中國居民營養(yǎng)與健康狀況調查技術執(zhí)行組. 中華流行病學雜志2005; 26(7): 478-484.2008版版老年高血壓的診斷與治療老年高血壓的診斷與治療中國專家共識中國專家共識國外高血壓指南國外老年高血壓共識中國老年高血壓現(xiàn)狀中國老年高血壓循證中國專家經(jīng)驗中國高血壓防治指南Adapted from GWICC 2011. Adapted from GWICC 2011. 老年高血壓患者老年高血壓患者 推薦將收縮壓推薦將收縮壓150/90 mm Hg作為老年高血作為老年高血壓患者的血壓控制

18、目標壓患者的血壓控制目標值，若患者能夠耐受可值，若患者能夠耐受可將血壓進一步降低至將血壓進一步降低至140/90 mm Hg以下。以下。高齡老年高血壓患者高齡老年高血壓患者 建議將建議將80歲以上老年人歲以上老年人群血壓控制在群血壓控制在150/90 mm Hg以內(nèi)，如果患以內(nèi)，如果患者能夠良好的耐受，可者能夠良好的耐受，可繼續(xù)降低到繼續(xù)降低到140/90 mm Hg，但目前尚不，但目前尚不清楚是否有更大獲益。清楚是否有更大獲益。Adapted from GWICC 2011. n靶器官損害，或并存其他疾病和/或心血管危險因素，則應根據(jù)具體情況選擇降壓藥物。鈣拮抗劑鈣拮抗劑利尿劑利尿劑ACEI

19、ARB受體阻滯劑受體阻滯劑臨床常用的臨床常用的5類降壓藥物類降壓藥物Adapted from GWICC 2011. 老年高血壓老年高血壓合并疾病種合并疾病種類類推薦用藥推薦用藥腦卒中1.急性缺血性腦卒中發(fā)病24小時內(nèi)降壓治療應謹慎，一般先處理焦慮、疼痛、惡心嘔吐和顱壓增高等情況。若血壓持續(xù)升高200/110mmHg，可選擇靜脈降壓藥物緩慢降壓（24小時降壓幅度15%），并嚴密觀察血壓變化。 2.準備溶栓治療者，血壓應控制在180/100 mmHg以下。3.急性腦出血SBP180/100mmHg時應給予降壓治療，目標血壓為160/90 mmHg。4.有高血壓病史且正在服用降壓藥者，如病情平穩(wěn)，

20、可于卒中發(fā)病24小時后開始恢復使用降壓藥物。5.缺血性腦卒中和TIA患者應評估腦血管病變情況，血壓控制目標為140/90 mmHg。6.雙側頸動脈狹窄70%或存在嚴重顱內(nèi)動脈狹窄時降壓治療應謹慎，收縮壓一般不應150mmHg。Adapted from GWICC 2011. 老年高血壓老年高血壓合并疾病種合并疾病種類類推薦用藥推薦用藥冠心病血壓控制目標為140/90mmHg。如無禁忌癥，首選-受體阻滯劑，對于血壓難以控制的冠心病患者，可使用CCB。慢性心力衰竭血壓控制目標為130/80mmHg，80歲以上高齡老年患者140/90 mmHg。若無禁忌證，首選ACEI、-受體阻滯劑、利尿劑及醛固酮

21、拮抗劑治療。ACEI不能耐受時可用ARB替代。若血壓不能達標，可加用非洛地平緩釋劑或氨氯地平。Adapted from GWICC 2011. 老年高血壓老年高血壓合并疾病種合并疾病種類類推薦用藥推薦用藥糖尿病血壓控制目標為140/90mmHg，若能耐受可進一步降低。首選ACEI或ARB，不能耐受或血壓不達標時可選用或加用長效CCB。腎功能不全血壓控制目標為130/80mmHg，80歲以上高齡老年患者65歲）歲）發(fā)生事件的患者比例發(fā)生事件的患者比例(%)1561218240369120303642485460安慰劑安慰劑+利尿劑利尿劑(n = 1548)非洛地平非洛地平緩釋片緩釋片+利尿劑利尿

22、劑(n = 1631)HR=0.5695%CI:0.41-0.75隨訪時間（月）隨訪時間（月）44%劉力生等. 中華心血管病雜志. 2004;32(4):291-4. 高血壓分期例數(shù)%I 期38412.59II 期121239.74III期86728.43ISH58719.25Syst-China研究：以鈣研究：以鈣Liu L, et al. J Hypertens. 1998;16(12 Pt 1):1823-9.全因死亡率全因死亡率P=0.003致死性卒中致死性卒中P=0.0212108642032100123401234隨訪時間隨訪時間(年年)安慰劑組安慰劑組(n=1141)積極治療組積極治療組(n=1253)適合中國老年高血壓患者的降壓藥物McDonald M, et al. J Gerontol A Biol Sci Med Sci. 2009; 64A(2): 256-63*血壓血壓140/90mm HgKario K, et al. J Cardiovasc Pharmacol. 2003