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特種作業(yè)人員健康體檢表姓名工種身份證號(hào)性別本工種工齡工作單位出生日期文化程度出生地既往病史家族病史醫(yī)師意見眼 科視 力左矯正 視力左辨色力其他 眼疾右右五官科耳疾鼻疾咽喉外科脊柱四肢其 他關(guān)節(jié)扁平足內(nèi) 科血壓毫米水銀柱肺及 呼吸道心電圖檢查結(jié)果醫(yī)師簽章:(醫(yī)院公章)年月日注:市、區(qū)、縣級(jí)醫(yī)院體檢方為有效XXX記錄公司名稱:
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