急性腎損傷AKI實用教案

1、急性急性(jxng)腎損傷概念腎損傷概念 1951年由Homer W Smith首次引入了急性腎衰竭的概念 近年來的研究表明，住院患者(hunzh)血肌酐的輕微改變即與不良預(yù)后相關(guān) 近年來國際腎臟病及重癥醫(yī)學(xué)界使用急性腎損傷替代急性腎衰竭第1頁/共28頁第一頁，共29頁。急性腎損傷(snshng)的病因腎前性腎 性腎后性有效循環(huán)血量的急劇下降 出血 進(jìn)食進(jìn)水少 體液丟失血容量的相對不足(動脈容量不足） 緊張、休克腎動脈閉塞或狹窄(xizhi)血液動力異常 血管性 動脈炎 高血壓急性腎小球腎炎 感染后急性腎炎(j xn shn yn) 抗GBM抗體導(dǎo)致 的腎小球腎炎急性間質(zhì)性腎炎 藥物相關(guān)性急性

2、腎小管壞死尿路梗阻 膀胱出口處梗阻 雙側(cè)輸尿管梗阻缺血性腎毒性外源性抗生素等中毒物質(zhì)內(nèi)源性擠壓和橫紋肌溶解所致腎小管內(nèi)的血紅蛋白、肌紅蛋白堵塞有害的細(xì)胞因子Lameire N, et al. Acute renal failure (review). Lancet. 2005; 365:417-30. 第2頁/共28頁第二頁，共29頁。 在ICU中，AKI的發(fā)病率逐年增加，AKI的嚴(yán)重(ynzhng)程度和病死率密切相關(guān)。第3頁/共28頁第三頁，共29頁。流行病學(xué)(li xn bn xu)(li xn bn xu) It occurs in 5%of all hospitalized pati

3、ents and 35% of those in intensive care units Mortality is high: up to 7590% in patients with sepsis 3545% in those without第4頁/共28頁第四頁，共29頁。RIFLERIFLE分級(fn j)(fn j)2002 年急性(jxng)透析質(zhì)量倡議組(ADQI)制定了ARF的 RIFLE 分級診斷標(biāo)準(zhǔn)。Bellomo R, et al. Crit Care 2004;8:R204-R212第5頁/共28頁第五頁，共29頁。第6頁/共28頁第六頁，共29頁。AKIAKI定義(d

4、ngy)(dngy)提出的必要性Chertow 等研究表明,血肌酐上升26.5mol/L 可使病死率上升4.1 倍。大量(dling)臨床研究顯示, 腎功能輕度損傷即可導(dǎo)致AKI 發(fā)病率及病死率的增加。第7頁/共28頁第七頁，共29頁。 AKI 定義（診斷標(biāo)準(zhǔn)）是指由導(dǎo)致腎臟結(jié)構(gòu)或功能變化(binhu)的損傷引起的腎功能突然（48 小時以內(nèi)）下降，表現(xiàn)為血肌酐絕對值增加0.3mg/dl（26.4umol/l），或者增加50%（達(dá)到基線值的1.5 倍），或者尿量 0.5 ml/kg/h，持續(xù)超過6 小時。并將AKI 分為1、2、3期，分別對應(yīng)于RIFLE標(biāo)準(zhǔn)的Risk、Injury和Failur

5、e，具體分級診斷標(biāo)準(zhǔn)見表2。第8頁/共28頁第八頁，共29頁。第9頁/共28頁第九頁，共29頁。AKI 分期與RIFLE 的區(qū)別主要有：去掉了L 和E 兩個(lin )級別，因為這兩個(lin )級別與AKI的嚴(yán)重性無關(guān)，屬預(yù)后判斷；去掉了GFR 的標(biāo)準(zhǔn)，在急性狀態(tài)下評價GFR 是困難而不可靠的，而血肌酐相對變化可以反映GFR 變化；Scr 絕對值增加26.4umol/L（0.3mg/dl）可作為AKI 1 期的診斷依據(jù)。第10頁/共28頁第十頁，共29頁。AKI的診斷的診斷(zhndun)標(biāo)準(zhǔn)標(biāo)準(zhǔn)腎功能在腎功能在48小時內(nèi)突然降低：小時內(nèi)突然降低：Scr升高絕對值升高絕對值0.3mg/dl（

6、26.4umol/L）;Scr較前升高較前升高50%；持續(xù)持續(xù)(chx)6小時以上尿量小時以上尿量0.5ml/kg/h。符合下列符合下列(xili)條件之一：條件之一： 單獨應(yīng)用尿量的改變作為診斷標(biāo)準(zhǔn)時，需要除外尿單獨應(yīng)用尿量的改變作為診斷標(biāo)準(zhǔn)時，需要除外尿路梗阻或其他可導(dǎo)致尿量減少的原因。路梗阻或其他可導(dǎo)致尿量減少的原因。第11頁/共28頁第十一頁，共29頁。血肌酐血肌酐肌酐變化沒有特異性，既不能反映腎損傷的性質(zhì)（如缺血或中毒）、損失的部位（如腎小球或腎小管），也不能判斷損傷的程度（腎功能損傷早期）血肌酐對腎小球濾過功能的輕微改變不敏感。血肌酐值在腎功能喪失50%以上才起變化，其變化落后于腎

7、小球濾過率（glomerular filtration rate，GFR）同時其還受到年齡、性別(xngbi)、進(jìn)食、肌肉容量、藥物、水化情況等因素的影響。第12頁/共28頁第十二頁，共29頁。ScrScr不是判斷腎功能損害的敏感不是判斷腎功能損害的敏感(mngn)(mngn)指標(biāo)指標(biāo)第13頁/共28頁第十三頁，共29頁。AKI的生物學(xué)標(biāo)志物的生物學(xué)標(biāo)志物 腎損傷因子-1( KIM-1)、富含半胱氨酸、肝素結(jié)合蛋白( Cyr61)、中性粒細(xì)胞明膠酶相關(guān)脂質(zhì)運載蛋白(NGAL)、白細(xì)胞介素-18（IL-18） 診斷(zhndun)價值均有待于進(jìn)一步研究證實。第14頁/共28頁第十四頁，共29頁。

8、AKI的影像學(xué)檢查的影像學(xué)檢查(jinch)應(yīng)用新型造影劑的核磁共振檢查應(yīng)用新型造影劑的核磁共振檢查提供腎內(nèi)血流動力學(xué)變化的信息提供腎內(nèi)血流動力學(xué)變化的信息近端小管功能紊亂的水平近端小管功能紊亂的水平(shupng)和程度和程度腎內(nèi)炎癥情況腎內(nèi)炎癥情況第15頁/共28頁第十五頁，共29頁。AKIAKI的治療的治療(zhlio)(zhlio) 對癥支持治療 腎臟替代治療： 1、 腹膜(fm)透析 （PD） 2、間歇性腎臟替代治療（IRRT） 3、連續(xù)性腎臟替代治療（CRRT） 目前尚無研究證實IRRT與CRRT孰優(yōu)孰劣，但CRRT為連續(xù)性清除毒物，對血壓等的影響較小，與IRRT相比，雖不能有效降

9、低死亡率，但更加有利于腎功能的恢復(fù)。第16頁/共28頁第十六頁，共29頁。IHD與與CRRT治療治療(zhlio)AKI: HEMODIAFE StudyVinsonneau C, et al: Lancet 2006; 368:379-385第17頁/共28頁第十七頁，共29頁。IHD與與CRRT治療治療(zhlio)AKI:腎功腎功能的恢復(fù)能的恢復(fù)CRRTIHDNsurvivedrecoveredNsurvivedrecoveredMehta, et al642216673420Manns, et al.1785040834730Jacka, et al.65242128145Total3

10、079677178955580.2%*57.9%*Mehta R, et al: Kidney Int 2001; 60:1154-1163Manns B, et al. Crit Care Med 2003; 31:449-455Jacka MJ, et al. Can J Anesth 2005; 52:327-332*percentage of survivors第18頁/共28頁第十八頁，共29頁。AKI進(jìn)行進(jìn)行(jnxng)RRT治療的時機治療的時機 l少尿少尿 (尿量尿量200ml/12h)；l無尿無尿 (尿量尿量50ml/12h)；l高鉀血癥高鉀血癥 (血鉀血鉀6.5mmol/L

11、)；l嚴(yán)重嚴(yán)重(ynzhng)酸中毒酸中毒 ( pH7.0）；）；l155 mmol/L血鈉血鈉120 mmol/L；l血尿素氮血尿素氮30mmol/L；l尿毒癥性腦病、心包炎；尿毒癥性腦病、心包炎；l水負(fù)荷過重。水負(fù)荷過重。第19頁/共28頁第十九頁，共29頁。 AKI接受(jishu)血液透析的時機BUN pre Dialysis(mg/dL)Survival(%)nEarlyLateEarlyLateParsons et alLancet 1961; 1:129-13433120-1502007512Fischer et alSurg Gynecol Obstet 1966;123:10

12、19-10231621502004326Kleinknecht et alKidney Int 1972; 1:190-1965001637158第20頁/共28頁第二十頁，共29頁。創(chuàng)傷創(chuàng)傷(chungshng)合并合并AKI進(jìn)行進(jìn)行CVVH的時機的時機 Gettings LG, et al: Intensive Care Med 1999; 25:805-813(Mean: 42.612.9)(Mean: 94.528.3)n=41n=59第21頁/共28頁第二十一頁，共29頁。 AKI進(jìn)行(jnxng)RRT的時機: PICARD Study DataBUN 76 mg/dL(n=122

13、)BUN 76 mg/dL(n=121)Mean BUN47.4 mg/dL114.9 mg/dLp0.0001Mean Creatinine3.4 mg/dL4.7 mg/dLp0.0001Failed Organ Systems4 (IQR: 3-4)3 (IQR: 2-4)p=0.008Sepsis37%46%p=0.14Initial RRT with CRRT69%43%p0.001Survival day 14 day 2880%65%75%59%p=0.09Adjusted mortality risk adjusted for covariates adjusted for p

14、ropensity score adjusted for both covariates and propensity1.85 (95% CI: 1.16-2.96)2.07 (95% CI: 1.30-3.29)1.97 (95% CI: 1.21-3.20)Liu K et al. Clin J Am Soc Nephrol 2006; 1: e-pub第22頁/共28頁第二十二頁，共29頁。AKI行行CRRT治療治療(zhlio)時機時機 早期開始早期開始CRRTCRRT治療可改善治療可改善(gishn)(gishn)預(yù)后，因此可在預(yù)后，因此可在1 1期期(R(R期期) )開始治療。開始

15、治療。第23頁/共28頁第二十三頁，共29頁。CRRT劑量劑量(jling) 在低劑量區(qū)域范圍內(nèi)20ml/(kg.h)，隨著劑量增加存活率升高，當(dāng)達(dá)到一定劑量水平后生存曲線進(jìn)入平臺期，提示(tsh)進(jìn)一步增加劑量并不能獲得更多的益處。目前認(rèn)為適用劑量為20-35ml/(kg.h)。第24頁/共28頁第二十四頁，共29頁。 CVVH治療(zhlio)AKI的劑量Ronco C, et al: Lancet 2000; 356:26-30* p 0.001 v. 20 mL/kg/hr第25頁/共28頁第二十五頁，共29頁。CRRT劑量劑量(jling) CRRT治療劑量( jling)是指單位時間使用置換液的量，通常表示為每小時每千克體質(zhì)量總置換液流量ml/(kg.h)第26頁/共28頁第二十六頁，共29頁。第27頁/共28頁第二十七頁，共29頁。謝謝您的觀看(gunkn)！第28頁/共28頁第二十八頁，共29頁。N