河南血凈年會—尿毒癥與組合型人工腎

1、LOGO尿毒癥與組合型人工腎尿毒癥與組合型人工腎鄭州大學(xué)第一附屬醫(yī)院鄭州大學(xué)第一附屬醫(yī)院李素珍李素珍尿毒癥與組合型人工腎尿毒癥與組合型人工腎尿毒癥毒素及并發(fā)癥尿毒癥毒素及并發(fā)癥1認(rèn)識組合型人工腎認(rèn)識組合型人工腎2組合型人工腎操作組合型人工腎操作3小結(jié)小結(jié)4PiorryPiorry、HeritierHeritier尿毒癥概念尿毒癥概念18401840年年200200余種余種毒素毒素尿毒癥癥狀尿毒癥癥狀機體代謝紊亂機體代謝紊亂細(xì)胞與組織器官細(xì)胞與組織器官結(jié)構(gòu)損傷與功能結(jié)構(gòu)損傷與功能失常失常尿毒癥毒素與血液透析并發(fā)癥尿毒癥毒素與血液透析并發(fā)癥 尿毒癥毒素尿毒癥毒素 小分子水溶性溶質(zhì)小分子水溶性溶質(zhì)

2、與蛋白質(zhì)結(jié)合的小分子化合物與蛋白質(zhì)結(jié)合的小分子化合物 中分子物質(zhì)中分子物質(zhì) 蛋白質(zhì)類蛋白質(zhì)類 尿毒癥毒素尿毒癥毒素 現(xiàn)在認(rèn)為尿毒癥毒素分為四類：現(xiàn)在認(rèn)為尿毒癥毒素分為四類：(1)(1)游離的小分子水溶性溶質(zhì)（毒素）游離的小分子水溶性溶質(zhì)（毒素） 如尿素、肌酐、尿酸、胍類，約如尿素、肌酐、尿酸、胍類，約4545種。其相對分種。其相對分子質(zhì)量多子質(zhì)量多300D300D，這些毒素能被低、高通量透析器清，這些毒素能被低、高通量透析器清除。除。尿毒癥毒素尿毒癥毒素(2)(2)中分子物質(zhì)（毒素）中分子物質(zhì)（毒素） 為多肽、細(xì)胞因子。共為多肽、細(xì)胞因子。共 22 22 種種 ，分子質(zhì)量，分子質(zhì)量555D-5

3、55D-3.2KD3.2KD；如：甲狀旁腺激素；如：甲狀旁腺激素PTH(MW9000D)PTH(MW9000D)、TNF-TNF-、氧、氧化蛋白產(chǎn)物（化蛋白產(chǎn)物（AOPPAOPP）、腎素及血管緊張素）、腎素及血管緊張素(MW4000D) (MW4000D) 、IL-6(MW26KD) IL-6(MW26KD) 、IL-1(MW17.5KD)IL-1(MW17.5KD)、Leptin(MWl6KD)Leptin(MWl6KD)和和視黃醇結(jié)合蛋白視黃醇結(jié)合蛋白(MW21.2KD)(MW21.2KD)。常規(guī)血液透析不能清除；。常規(guī)血液透析不能清除；高通量透析器能夠不同比例的部分清除，但不能將之維高通

4、量透析器能夠不同比例的部分清除，但不能將之維持在正常范圍。持在正常范圍。 尿毒癥毒素尿毒癥毒素(3)(3)與蛋白質(zhì)結(jié)合的小分子化合物（毒素與蛋白質(zhì)結(jié)合的小分子化合物（毒素) ) 共共2525種，多為分子質(zhì)量種，多為分子質(zhì)量500D500D以下毒素，多數(shù)具以下毒素，多數(shù)具有疏水有疏水/ /親脂性；如同型半胱氨酸親脂性；如同型半胱氨酸(Hcy)(Hcy)、3-3-羥基羥基- -4-4-甲基甲基-5-5丙基丙基-2-2呋喃丙酸、硫酸吲哚、精胺、馬尿呋喃丙酸、硫酸吲哚、精胺、馬尿酸、甲酚等。不能被低通量透析器清除；高通量透酸、甲酚等。不能被低通量透析器清除；高通量透析能部分清除，但仍然有很多完全不能被

5、清除，如析能部分清除，但仍然有很多完全不能被清除，如吲哚和呋喃丙酸。吲哚和呋喃丙酸。尿毒癥毒素尿毒癥毒素(4)(4)蛋白質(zhì)（毒素），分兩類：蛋白質(zhì)（毒素），分兩類： 低分子量蛋白質(zhì)：低分子量蛋白質(zhì)：2MG (2MG (導(dǎo)致淀粉樣變性導(dǎo)致淀粉樣變性) )、瘦素、瘦素( (參與營養(yǎng)不良的發(fā)生參與營養(yǎng)不良的發(fā)生) )、肌球蛋白、肌球蛋白( (導(dǎo)致腎小管損傷導(dǎo)致腎小管損傷) )、D D因因子子( (參與補體活化參與補體活化) )、粒細(xì)胞抑制蛋、粒細(xì)胞抑制蛋(GIP(GIP）（抑制粒細(xì)胞功）（抑制粒細(xì)胞功能能) )等。等。 由于正常腎臟對蛋白質(zhì)的截留相對分子質(zhì)量為由于正常腎臟對蛋白質(zhì)的截留相對分子質(zhì)量為

6、60KD60KD，故，故這類尿毒癥毒素的相對分子質(zhì)量一般不超過這類尿毒癥毒素的相對分子質(zhì)量一般不超過60KD60KD。 經(jīng)化學(xué)修飾的蛋白質(zhì)：經(jīng)化學(xué)修飾的蛋白質(zhì)：晚期氧化蛋白產(chǎn)物晚期氧化蛋白產(chǎn)物(AOPP)(AOPP)、甲氨、甲氨?；鞍踪|(zhì)等。?；鞍踪|(zhì)等。 修飾反應(yīng)多為不可逆性，被修飾蛋白的結(jié)構(gòu)和功能發(fā)生修飾反應(yīng)多為不可逆性，被修飾蛋白的結(jié)構(gòu)和功能發(fā)生變化，可導(dǎo)致許多重要的尿毒癥病理生理改變。變化，可導(dǎo)致許多重要的尿毒癥病理生理改變。尿毒癥毒素尿毒癥毒素尿毒癥毒素名稱尿毒癥毒素名稱主要相關(guān)并發(fā)癥主要相關(guān)并發(fā)癥甲狀旁腺激素甲狀旁腺激素PTHPTH腎性骨病，異位鈣化腎性骨病，異位鈣化 2 2微球蛋

7、白微球蛋白淀粉樣變及腕管綜合癥淀粉樣變及腕管綜合癥瘦素瘦素營養(yǎng)不良營養(yǎng)不良氧化蛋白產(chǎn)物氧化蛋白產(chǎn)物動脈粥樣硬化動脈粥樣硬化終末期糖基化產(chǎn)物終末期糖基化產(chǎn)物淀粉樣變及動脈粥樣硬化淀粉樣變及動脈粥樣硬化同型半胱氨酸同型半胱氨酸心血管并發(fā)癥心血管并發(fā)癥腎素、血管緊張素腎素、血管緊張素頑固性高血壓頑固性高血壓白細(xì)胞介素白細(xì)胞介素1 1，6 6全身微炎癥狀態(tài)全身微炎癥狀態(tài)甲酚、對甲酚甲酚、對甲酚肝細(xì)胞毒性肝細(xì)胞毒性吲哚吲哚腎小球硬化腎小球硬化馬尿酸馬尿酸胰島素抵抗、糖耐量異常胰島素抵抗、糖耐量異常尿毒癥毒素與并發(fā)癥尿毒癥毒素與并發(fā)癥心律失常心律失常高血壓高血壓尿毒癥性心肌、心包炎尿毒癥性心肌、心包炎 冠

8、心病冠心病23456心血管并發(fā)并發(fā)癥轉(zhuǎn)移性心血管鈣化轉(zhuǎn)移性心血管鈣化 尿毒癥心血管并發(fā)癥尿毒癥心血管并發(fā)癥心力衰竭心力衰竭1 重視維持性血液透析并發(fā)癥重視維持性血液透析并發(fā)癥 西安，西安，9 9名不堪忍受長期透析帶來的身心雙重名不堪忍受長期透析帶來的身心雙重 折磨而集體投書媒體要求實施安樂死的病人折磨而集體投書媒體要求實施安樂死的病人 “ “組合型人工腎組合型人工腎”概念概念 20042004年年1010月月2626日，加拿大日，加拿大麥吉爾大學(xué)張明瑞教授在深圳麥吉爾大學(xué)張明瑞教授在深圳大學(xué)國際會議廳作的大學(xué)國際會議廳作的“世界血世界血液灌流的現(xiàn)狀和新技術(shù)液灌流的現(xiàn)狀和新技術(shù)”學(xué)術(shù)學(xué)術(shù)報告中提

9、出了：報告中提出了： 組合型人工腎組合型人工腎(HD+HP)(HD+HP)組合型人工腎組合型人工腎 就是血液透析就是血液透析聯(lián)合聯(lián)合樹脂灌樹脂灌 流（血液灌流），利用優(yōu)流（血液灌流），利用優(yōu) 勢互補的兩種不同的血液勢互補的兩種不同的血液 凈化方式全面清除終末期凈化方式全面清除終末期 腎病的代謝產(chǎn)物、毒物、腎病的代謝產(chǎn)物、毒物、 致病因子以及調(diào)節(jié)水、電致病因子以及調(diào)節(jié)水、電 解質(zhì)平衡，從而達到內(nèi)環(huán)解質(zhì)平衡，從而達到內(nèi)環(huán) 境的平衡。境的平衡。組合型人工腎治療機制組合型人工腎治療機制透析：無選擇性透過小分子透析：無選擇性透過小分子 和部分中分子物質(zhì)和部分中分子物質(zhì)吸附（嵌頓）：篩孔大小的物吸附（嵌頓

10、）：篩孔大小的物質(zhì)質(zhì)-中大分子物質(zhì)及與蛋白結(jié)中大分子物質(zhì)及與蛋白結(jié)合的物質(zhì)合的物質(zhì)陳香美,初啟江.不同血液凈化方式對蛋白結(jié)合毒素的清除作用.中國血液凈化2005年11月第4卷第11期清除物清除物/ /方式方式 清除方式清除方式 小分子毒素小分子毒素 蛋白結(jié)合毒素蛋白結(jié)合毒素 中大分子毒素中大分子毒素低流量透析低流量透析 彌散彌散 高高 無無 低至無低至無高流量透析高流量透析 彌散彌散 中到高中到高 低低 低低血液濾過血液濾過 對流對流 中到高中到高 低低 低低血液透析濾過血液透析濾過 彌散對流彌散對流 高高 低低 稍高稍高血液灌流血液灌流 吸附吸附 不一不一 高高 高高透析灌流透析灌流 彌散吸

11、附彌散吸附 高高 高高 高高生物人工腎生物人工腎 彌散對流代謝彌散對流代謝 高高 待研究待研究 高高尿毒癥毒素的清除效率的比較尿毒癥毒素的清除效率的比較王質(zhì)剛，血液凈化學(xué)（第二版） 2003年9月 P360-3611 1、HDHDHPHP聯(lián)合治療可縮短患者總的治療時間，提高其聯(lián)合治療可縮短患者總的治療時間，提高其 生活質(zhì)量及生存率；生活質(zhì)量及生存率； 2 2、長期、長期HDHDHPHP聯(lián)合治療能改善神經(jīng)傳導(dǎo)速度，減輕瘙聯(lián)合治療能改善神經(jīng)傳導(dǎo)速度，減輕瘙 癢和緩解心包炎，并可治療周圍神經(jīng)病變，改善高癢和緩解心包炎，并可治療周圍神經(jīng)病變，改善高 凝狀態(tài)；凝狀態(tài)；3 3、HD+HPHD+HP聯(lián)合治療

12、還能明顯縮短尿毒癥心包炎的恢復(fù)聯(lián)合治療還能明顯縮短尿毒癥心包炎的恢復(fù) 時間，減少透析次數(shù)；時間，減少透析次數(shù)； 組合型人工腎的臨床意義組合型人工腎的臨床意義組合型人工腎的治療方案組合型人工腎的治療方案v 治療原則：預(yù)防為主，治療為輔治療原則：預(yù)防為主，治療為輔 中大分子毒素、蛋白結(jié)合毒素的致病作用中大分子毒素、蛋白結(jié)合毒素的致病作用是一個長期蓄積的結(jié)果，引起的并發(fā)癥普遍是一個長期蓄積的結(jié)果，引起的并發(fā)癥普遍在在3 35 5年左右發(fā)生，故對尿毒癥相關(guān)的中大年左右發(fā)生，故對尿毒癥相關(guān)的中大分子毒素、蛋白結(jié)合毒素宜早期進行干預(yù)以分子毒素、蛋白結(jié)合毒素宜早期進行干預(yù)以延緩并發(fā)癥的發(fā)生、改善預(yù)后。延緩并

13、發(fā)癥的發(fā)生、改善預(yù)后。預(yù)防治療方案預(yù)防治療方案 每兩到四個星期治療一次。每兩到四個星期治療一次。 適應(yīng)癥適應(yīng)癥 1 1、透析年數(shù)比較短、透析年數(shù)比較短, ,并發(fā)癥比較輕微。并發(fā)癥比較輕微。 2 2、預(yù)防中分子毒素、蛋白結(jié)合毒素蓄、預(yù)防中分子毒素、蛋白結(jié)合毒素蓄 積的治療。積的治療。 3 3、經(jīng)沖擊治療、常規(guī)治療后病情已穩(wěn)、經(jīng)沖擊治療、常規(guī)治療后病情已穩(wěn) 定的維持性治療。定的維持性治療。 組合型人工腎的治療方案組合型人工腎的治療方案維持治療方案維持治療方案 使用的第一個月每周治療一次，持續(xù)一使用的第一個月每周治療一次，持續(xù)一個月后每兩個星期治療一次，待病情得到完個月后每兩個星期治療一次，待病情得

14、到完全控制后可改為預(yù)防治療方案。全控制后可改為預(yù)防治療方案。適應(yīng)癥適應(yīng)癥 透析年數(shù)較長，出現(xiàn)并發(fā)癥透析年數(shù)較長，出現(xiàn)并發(fā)癥( (皮膚瘙癢、皮膚瘙癢、周圍神經(jīng)病變等周圍神經(jīng)病變等) )的患者。的患者。組合型人工腎的治療方案組合型人工腎的治療方案沖擊治療方案沖擊治療方案 使用的第一個月每周治療使用的第一個月每周治療2 23 3次，待病情次，待病情得到控制后改為維持治療方案。得到控制后改為維持治療方案。適應(yīng)癥適應(yīng)癥 1 1、皮膚瘙癢特別明顯，體內(nèi)、皮膚瘙癢特別明顯，體內(nèi)PTHPTH水平很高水平很高 的患者，或者是并發(fā)癥較嚴(yán)重的病人。的患者，或者是并發(fā)癥較嚴(yán)重的病人。 2 2、實現(xiàn)常規(guī)治療療效不顯的患

15、者。、實現(xiàn)常規(guī)治療療效不顯的患者。組合型人工腎的治療方案組合型人工腎的治療方案組合型人工腎連接示意圖組合型人工腎連接示意圖（二）灌流器準(zhǔn)備（二）灌流器準(zhǔn)備1 1、預(yù)沖液的配制：、預(yù)沖液的配制：5%5%葡萄糖葡萄糖500ml500ml（選用），含肝素的生理（選用），含肝素的生理鹽水鹽水3000ml3000ml、不含肝素的生理鹽水、不含肝素的生理鹽水500ml500ml（必須保證）。（必須保證）。5%5%葡萄糖直接作為預(yù)沖液使用，前葡萄糖直接作為預(yù)沖液使用，前2500ml2500ml生理鹽水按每生理鹽水按每500ml500ml生理鹽水加入肝素生理鹽水加入肝素10-15mg10-15mg、后、后50

16、0ml500ml生理鹽水加入生理鹽水加入肝素肝素100mg100mg配置成含肝素的生理鹽水預(yù)沖液。配置成含肝素的生理鹽水預(yù)沖液。2 2、檢查：灌流器、透析器連接管路的包裝完好性，有效、檢查：灌流器、透析器連接管路的包裝完好性，有效 日期等。日期等。預(yù)沖操作預(yù)沖操作v1 1、低濃度的肝素生理鹽水2500ml預(yù)沖：旋開灌：旋開灌流器兩端的端帽排出灌流器內(nèi)的保存液，使血流器兩端的端帽排出灌流器內(nèi)的保存液，使血液回路的動脈管充滿預(yù)沖液后，連接灌流器的液回路的動脈管充滿預(yù)沖液后，連接灌流器的動脈端。使預(yù)沖液充滿灌流器后，再把灌流器動脈端。使預(yù)沖液充滿灌流器后，再把灌流器靜脈端與血液回路的靜脈管相連。依次

17、用靜脈端與血液回路的靜脈管相連。依次用5%5%葡葡萄糖萄糖500ml500ml、低濃度的肝素生理鹽水、低濃度的肝素生理鹽水2500ml2500ml先先后預(yù)沖灌流器和管路，泵流速為后預(yù)沖灌流器和管路，泵流速為100ml/min100ml/min。預(yù)沖過程中可以輕拍灌流器及管路以排盡管路預(yù)沖過程中可以輕拍灌流器及管路以排盡管路及灌流器內(nèi)的氣體。及灌流器內(nèi)的氣體。預(yù)沖操作v2 2、用含肝素100 mg的生理鹽水500ml緩慢預(yù)沖（或按溫馨提示進行閉式循環(huán)15-20分鐘）：使用使用延長管將透析器串聯(lián)在后，用含肝素延長管將透析器串聯(lián)在后，用含肝素100 mg100 mg的生的生理鹽水理鹽水500ml50

18、0ml以低于以低于50 ml/min50 ml/min的流速緩慢預(yù)沖，的流速緩慢預(yù)沖，并排盡管路、灌流器與透析器中的空氣，使灌流并排盡管路、灌流器與透析器中的空氣，使灌流器、透析器達到充分肝素化，使動靜脈壺內(nèi)液面器、透析器達到充分肝素化，使動靜脈壺內(nèi)液面稍微高些，多預(yù)留一些捕氣的余地。按動脈端朝稍微高些，多預(yù)留一些捕氣的余地。按動脈端朝下靜脈端在上的原則將灌流器垂直固定于支架上下靜脈端在上的原則將灌流器垂直固定于支架上備用。備用。注意：灌流器應(yīng)放置在透析器前面，這樣有利于回血保溫，避免透析注意：灌流器應(yīng)放置在透析器前面，這樣有利于回血保溫，避免透析脫水后血液濃縮易發(fā)生凝血，有利于透析液對電解質(zhì)酸堿的調(diào)節(jié)脫水后血液濃縮易發(fā)生凝血，有利于透析液對電解質(zhì)酸堿的調(diào)節(jié)。費森尤斯4008S 費森尤斯費森尤斯ADM08ADM08百特機百特機貝朗的透析機珠海弘升公司瑞士珠海弘升公司瑞士HF400HF400 貝朗貝朗 DiapactDiapactCRRTCRRT串聯(lián)串聯(lián)（七）回血方法（七）回血