護理診斷學問診實用教案

1、2021-12-41一、目的(md) 掌握問診的內容(nirng)。 熟悉問診的組織要點。 熟悉問診的技巧和運用。 初步了解接診病人的步驟和方法。 加深對臨床常見癥狀的理解和掌握。第1頁/共57頁第一頁，共58頁。2021-12-42問診的定義(dngy)合，提出初步臨床(ln chun)判斷的一種診斷方法。第2頁/共57頁第二頁，共58頁。2021-12-43問診是醫(yī)患交往的重要過程，也是診斷疾病的一個重要步驟和方法，更是臨床醫(yī)生必須(bx)掌握的一項基本技能。 第3頁/共57頁第三頁，共58頁。2021-12-44一、問診的主要一、問診的主要(zhyo)目的目的二、問診的內容二、問診的內容

2、三、問診的方法與技巧三、問診的方法與技巧第4頁/共57頁第四頁，共58頁。2021-12-45一、問診的目的(md) (md) 采集正確而客觀的病史資料，再根據此資料歸納書寫，形成病史。 提出初步診斷(印象(ynxing)診斷)。 為進一步檢查提供線索。第5頁/共57頁第五頁，共58頁。2021-12-46二、問診的內容(nirng)(nirng)1 1、一般項目2 2、主訴3 3、現病史(bn sh)(bn sh)4 4、既往史5 5、系統(tǒng)回顧6 6、個人史7 7、婚姻(hnyn)(hnyn)史8 8、月經史9 9、家族史第6頁/共57頁第六頁，共58頁。2021-12-47第7頁/共57頁

3、第七頁，共58頁。2021-12-48第8頁/共57頁第八頁，共58頁。2021-12-49第9頁/共57頁第九頁，共58頁。2021-12-410癥狀癥狀(zhngzhung)的特點的特點、可從部位、性質、時間、程度、加重與緩解因素(yn s)等方面詢問。、如有幾個癥狀，要問清它們之間的關系。、不同癥狀的特點各有不同。第10頁/共57頁第十頁，共58頁。2021-12-411第11頁/共57頁第十一頁，共58頁。2021-12-412第12頁/共57頁第十二頁，共58頁。2021-12-413第13頁/共57頁第十三頁，共58頁。2021-12-414第14頁/共57頁第十四頁，共58頁。2

4、021-12-4151.呼吸系統(tǒng) 咳嗽的性質、發(fā)生和加劇的時間，咳嗽程度、頻率與氣候變化及體位改變的關系?？忍档奶攸c、顏色、粘稠度和氣味等?？┭男誀?xngzhung)、顏色和量。呼吸困難的性質、程度和出現的時間。胸痛的部位、性質以及與呼吸、咳嗽、體位的關系。有無發(fā)冷、發(fā)熱、盜汗、食欲不振等。有無與肺結核病人密切的接觸史。并了解職業(yè)性質，工作環(huán)境和居住條件，是否吸煙和吸煙量的多少。第15頁/共57頁第十五頁，共58頁。2021-12-4162.循環(huán)系統(tǒng)(xnhun xtng) 心悸發(fā)生的時間與誘因，心前區(qū)疼痛的性質、程度以及出現和持續(xù)的時間、有無放射、放射的部位、引起疼痛發(fā)作的誘因和緩解方法

5、。呼吸困難出現的誘因和程度，發(fā)作時與體力活動和體位的關系。有無咳嗽、咯血、咯痰等；水腫出現的部位和時間；有無腹水、肝區(qū)疼痛、頭痛、頭暈、暈厥等。既往是否有過類似的癥狀。有無高血壓、動脈硬化、心臟病等。第16頁/共57頁第十六頁，共58頁。2021-12-4173.消化系統(tǒng) 有無口腔疾病、食欲改變、噯氣、反酸、腹脹、腹痛、腹瀉，及其出現的緩急、程度、持續(xù)(chx)的時間及進展的情況。上述癥狀與食物種類、性質的關系及有無精神因素的影響。嘔吐發(fā)生的時間、誘因、次數；嘔吐物的內容、量、顏色及氣味。嘔血的量及顏色。腹痛的部位、程度、性質和持續(xù)(chx)時間，有無規(guī)律性，是否向其他部位放射，與飲食、氣候及

6、精神因素的關系，按壓后疼痛減輕或加重。排便次數，糞便顏色、性狀、量和氣味。排便時有無腹痛和里急后重，是否伴有發(fā)熱與皮膚粘膜黃染。體力、體重的改變，飲食衛(wèi)生及習慣，有無飲酒嗜好及攝入量等。 第17頁/共57頁第十七頁，共58頁。2021-12-4184.泌尿系統(tǒng) 有無排尿困難、尿痛、尿頻、尿急；尿量（夜尿量）多少，尿的顏色（洗肉水樣或醬油色等）、清濁度，有無尿潴留及尿失禁等。是否有腹痛，疼痛的部位，有無放射痛。既往有無咽炎、高血壓、水腫、出血等病史。有無鉛、汞化學毒物(dw)中毒史。外生殖器有無潰瘍、皮疹、性欲有無障礙。第18頁/共57頁第十八頁，共58頁。2021-12-4195.造血系統(tǒng) 有

7、無乏力、頭暈、眼花、耳鳴、煩躁、記憶力減退、心悸、舌痛、吞咽困難、惡心、食欲異常（異嗜癥）。皮膚粘膜有無蒼白、黃染、出血點、瘀斑、血腫及淋巴結、肝、脾腫大，骨骼痛等情況。營養(yǎng)(yngyng)、消化和吸收情況。有無藥物、毒物、放射性物質的接觸史。 第19頁/共57頁第十九頁，共58頁。2021-12-4206.代謝及內分泌系統(tǒng) 有無畏(wwi)寒、怕熱、多汗、乏力、頭痛、視力障礙、心悸、食欲異常，煩渴、多尿、水腫等；有無肌肉震顫及痙攣；性格、智力、體格、性器官的發(fā)育，骨骼、甲狀腺、體重、皮膚、毛發(fā)的改變。有無外傷、手術、產后出血。第20頁/共57頁第二十頁，共58頁。2021-12-4217.神

8、經系統(tǒng) 頭痛的部位、性質、時間，失眠、嗜睡、記憶力減退、意識(y sh)障礙、暈厥、痙攣、癱瘓、視力障礙、感覺及運動異常、性格失常、感覺與定向障礙。如疑有精神狀態(tài)改變，還應了解情緒狀態(tài)、思維過程、智能、能力、自知力等。第21頁/共57頁第二十一頁，共58頁。2021-12-4228.運動系統(tǒng) 有無肢體肌肉麻木、疼痛、痙攣、萎縮、癱瘓等。骨骼發(fā)育情況(qngkung),有無畸形、關節(jié)腫痛、運動障礙、外傷、骨折、關節(jié)脫位、先天性缺陷等。 第22頁/共57頁第二十二頁，共58頁。2021-12-423第23頁/共57頁第二十三頁，共58頁。2021-12-424第24頁/共57頁第二十四頁，共58頁

9、。2021-12-425第25頁/共57頁第二十五頁，共58頁。2021-12-426第26頁/共57頁第二十六頁，共58頁。2021-12-427三、問診的方法三、問診的方法(fngf)與技與技巧巧 問診的方法技巧與獲取病史資料的數量與質量有密切的關系。 涉及(shj)醫(yī)學、心理學、溝通技能、儀表禮節(jié)、服務意識與質量、醫(yī)教宣傳等方面。第27頁/共57頁第二十七頁，共58頁。2021-12-4281 1、儀表、儀表(ybio)(ybio)和禮節(jié)和禮節(jié) 2 2、友善的舉止、友善的舉止3 3、組織安排、組織安排 4 4、時間順序、時間順序5 5、問題類型、問題類型第28頁/共57頁第二十八頁，共5

10、8頁。2021-12-4296 6、問診進度、問診進度 7 7、過渡語言、過渡語言、引證核實、引證核實、歸納小結、歸納小結 10 10 、避免醫(yī)學、避免醫(yī)學(yxu)(yxu)術語術語11 11 、贊揚與鼓勵、贊揚與鼓勵第29頁/共57頁第二十九頁，共58頁。2021-12-43012 12 、病人、病人(bngrn)(bngrn)的看法的看法 13 13 、關切疾病的影響、關切疾病的影響 14 14 、檢查病人、檢查病人(bngrn)(bngrn)的理解程度的理解程度15 15 、承認經驗不足、承認經驗不足 16 16 、鼓勵病人、鼓勵病人(bngrn)(bngrn)提問提問 17 17 、

11、結束語、結束語第30頁/共57頁第三十頁，共58頁。2021-12-4311 1、儀表和禮節(jié) 2 2、友善(yushn)(yushn)的舉止 由于對疾病的恐懼和對醫(yī)療環(huán)境的生疏,患者常有緊張情緒。 醫(yī)生的鎮(zhèn)定、自信、友善可以(ky)有效緩解患者的緊張，增強其戰(zhàn)勝疾病的信心。第31頁/共57頁第三十一頁，共58頁。2021-12-432 問診在你問出第一個問題之前就開始了：目光的交匯、面部表情、整體形象。 外表整潔有助于發(fā)展(fzhn)與病人的和諧關系。 謙虛禮貌能獲得病人的信任。1 1、儀表和禮節(jié)(lji) 2(lji) 2、友善的舉止第32頁/共57頁第三十二頁，共58頁。2021-12-4

12、33 衣冠整潔，包括頭發(fā)的梳理、手和指甲(zh jia)的清潔。 友善的眼神，輕松大方的體語，適當的面部表情、語調，縮短與患者坐或站的距離（如移除障礙物、請患者坐到身邊） 。1 1、儀表(ybio)(ybio)和禮節(jié) 2 2、友善的舉止第33頁/共57頁第三十三頁，共58頁。2021-12-4343 3、組織(zzh)(zzh)安排 引言：詢問者介紹自己的姓名和說明職責。 問診主體(zht)：主訴、現病史、過去史、系統(tǒng)回顧、個人史、月經生育史、家族史。 結束語。第34頁/共57頁第三十四頁，共58頁。2021-12-4354 4、時間(shjin)(shjin)順序 是指主訴和現病史中癥狀或體

13、征出現(chxin)的先后次序 。 癥狀開始的確切時間。 跟蹤自首發(fā)至目前的演變過程。 根據時間順序追朔癥狀的演變 。第35頁/共57頁第三十五頁，共58頁。2021-12-4365 5、問題(wnt)(wnt)類型1、一般性問題 常用于問診開始，為獲得某一方面的大量資料，讓病人象講故事一樣敘述他的病情 。、特殊性問題用于收集一些特定(tdng)的有關細節(jié)。第36頁/共57頁第三十六頁，共58頁。2021-12-4375 5、問題(wnt)(wnt)類型、誘導性提問是一種能為病人提供帶傾向性特定答案的提問方式，問題(wnt)的措詞已暗示了期望的答案 。、責難性提問常使病人產生防御心理，不宜使用

14、。第37頁/共57頁第三十七頁，共58頁。2021-12-4385 5、問題(wnt)(wnt)類型、連續(xù)提問（分別連續(xù)性提問 ）提出一系列問題不允許病人分別回答(hud)每一個問題或不同問題多個選擇答案 。第38頁/共57頁第三十八頁，共58頁。2021-12-4396 6、問診進度(jnd) (jnd) 給患者足夠的時間回答(hud)問題。 不輕易打斷病人講話 。 允許有必要的停頓(如在回顧思索時)。 根據問診對象、病情把握問診的方式和時間。第39頁/共57頁第三十九頁，共58頁。2021-12-440 患者思考造成的沉默(chnm)是交談中有益的停頓，有利于患者作出系統(tǒng)的回答。6 6、問

15、診進度(jnd) (jnd) 第40頁/共57頁第四十頁，共58頁。2021-12-4416 6、問診進度(jnd) (jnd) 探尋患者停頓的原因探尋患者停頓的原因是否病人此時特別難受是否病人此時特別難受? ?是否病人不能表達是否病人不能表達? ?有無有無(yu w)(yu w)語言障礙語言障礙? ?是否病人被病魔嚇倒是否病人被病魔嚇倒? ? 第41頁/共57頁第四十一頁，共58頁。2021-12-4426 6、問診進度(jnd) (jnd) 詢問者造成的沉默，很可能是思維短路 客氣地終止(zhngzh)病人不停地談論許多與病史無關的問題。第42頁/共57頁第四十二頁，共58頁。2021-1

16、2-4437 7、過渡(gud)(gud)語言 向病人說明(shumng)即將討論的新話題及其理由 。 用語適當、解釋清楚 。第43頁/共57頁第四十三頁，共58頁。2021-12-444、引證(ynzhng)核實 為了收集到盡可能準確的病史，詢問者應引證核實病人提供的信息（如藥物治療、嗜好的細節(jié)）。 問診時，如病人用了術語或特殊(tsh)的診斷，詢問者應核實診斷是否正確 。第44頁/共57頁第四十四頁，共58頁。2021-12-445、歸納(gun)小結 喚起詢問者的記憶以免忘記要問的問題。 讓病人知道詢問者如何理解他的病史。 提供機會印證病人所述病情 。 系統(tǒng)回顧(hug)可只小結陽性癥狀

17、，而現病史必須小結重要陰性癥狀。第45頁/共57頁第四十五頁，共58頁。2021-12-44610 10 、避免醫(yī)學、避免醫(yī)學(yxu)(yxu)術語術語 術語即外行難懂的專業(yè)性用語或隱語。 作為與病人(bngrn)交談的一種技巧，必須用常人易懂的詞語代替難懂的醫(yī)學術語。 替代詞語的詞意要力求與術語原意一致 或做必要的解釋。第46頁/共57頁第四十六頁，共58頁。2021-12-4471111、贊揚(znyng)(znyng)與鼓勵 是詢問者妥善地運用一些贊揚語言，促使病人與自己合作，間斷地給予肯定和鼓勵，使病人受到鼓舞而積極提供信息。 同時也包括必要(byo)的同情 。第47頁/共57頁第四

18、十七頁，共58頁。2021-12-4481212、病人(bngrn)(bngrn)的看法 病人對自己所患疾病的看法，對有效的診斷和治療非常重要，病人對病因的信念和關注直接影響他敘述癥狀和對診斷的理解(lji) 。 詢問者還應問明主訴以外病人關心的其它問題 。第48頁/共57頁第四十八頁，共58頁。2021-12-4491313、關切(gunqi)(gunqi)疾病的影響 對壽命的影響。 對生命質量(zhling)的影響。 對家庭生活方式的影響。 對自我形象的影響。第49頁/共57頁第四十九頁，共58頁。2021-12-4501414、檢查病人(bngrn)(bngrn)的理解程度 要求病人重復

19、所講的內容。 示范檢查方法，或提出一種假設的情況，看病人能否作出適當的反應。 當病人沒有(mi yu)醫(yī)生直接指導而必須繼續(xù)治療時，正確的理解是成功的關鍵 。第50頁/共57頁第五十頁，共58頁。2021-12-4511515、承認(chngrn)(chngrn)經驗不足 詢問者應明白(mng bai)自己的經驗是否能夠為病人提供足夠的信息，當自己不能提供足夠的信息及建議，應承認自己這方面經驗不足 。 立即設法為病人尋找答案 。第51頁/共57頁第五十一頁，共58頁。2021-12-4521616、鼓勵病人(bngrn)(bngrn)提問應明確地給病人機會，鼓勵他提問和討論問題。如：對疾病的看法。對治療方案的看法。對藥物(yow)副作用的看法。對身體其它不適的疑問 。第52頁/共57頁第五十二頁，共58頁。2021-12-4531717、結束語 問診結束時，以結束語表明問診結束。 說明下一步計劃。