老年患者的代謝特點與營養(yǎng)支持(北京醫(yī)院)

1、老年患者的代謝特點與營養(yǎng)支持策略老年患者的代謝特點與營養(yǎng)支持策略衛(wèi)生部北京醫(yī)院衛(wèi)生部北京醫(yī)院普外科普外科 宋京海宋京海 課程導(dǎo)讀 老年患者的營養(yǎng)狀況與術(shù)后傷口愈合、術(shù)后并發(fā)癥、住院治療時間和治療花費密切相關(guān) 本課程結(jié)合老年患者的營養(yǎng)代謝特點，系統(tǒng)介紹了老年患者的營養(yǎng)風(fēng)險篩查手段和營養(yǎng)支持策略。評估了腸內(nèi)、腸外營養(yǎng)及聯(lián)合營養(yǎng)支持的優(yōu)劣。本課程對您的臨床實踐具有切實的指導(dǎo)意義老年-生命發(fā)展的一個階段長壽期高齡期老年期漸衰期 90years80-89years60-79years40-59Years世界老年人數(shù)逐年增長2000 2030 2050聯(lián)合國最新的人口預(yù)測（中國）2002WHO標(biāo)準(zhǔn)： 65

2、歲人群 （老人） 80歲人群 (高齡老人）中國老年人數(shù)眾多中華人民共和國國務(wù)院新聞辦公室. 中國老齡事業(yè)的發(fā)展 北京：2006.12中國標(biāo)準(zhǔn) 60歲人群 占中國總?cè)丝诘?1.3%占全球老年人口的21.4% 億億北京醫(yī)院老年住院患者比例（ 65歲）由衛(wèi)生部北京醫(yī)院統(tǒng)計室提供老年人的生理組成變化生理特點氧的消耗、熱能產(chǎn)生、心輸出量下降體重減輕水分下降瘦組織下降總體脂肪下降肢體脂肪減少軀干腹部脂肪增加體內(nèi)水分減少李文碩,王國林,于泳浩. 臨床液體治療M. 第一版. 北京：化學(xué)工業(yè)出版社生物醫(yī)藥出版分社，2007:133-137總體水心臟功能下降 最大心輸出量下降30% 心排指數(shù)下降33%-43%動脈

3、壁彈性及收縮能力、順應(yīng)性下降，心肌射血阻力增大，傳導(dǎo)能力降低心血管系統(tǒng)肺功能降低 呼吸道黏膜萎縮、纖毛功能下降，咳嗽反射減弱,分泌物易潴留。肺組織纖維化，肺容量、肺泡氣體交換面積以及氣道順應(yīng)性降低呼吸系統(tǒng)肺活量：從 4.76L 下降到 3.48L消化功能減退咀嚼吞咽功能降低 蠕動功能減弱肝臟細(xì)胞相對減少（40）各種消化酶分泌減少(25-80%)營養(yǎng)物質(zhì)的吸收和利用減退消化系統(tǒng)腸粘膜屏障易受損害(菌群變化)吳仲文等, 中國微生態(tài)學(xué)雜志 2001; 13(6): 314-315腎功能減退腎臟功能肌酐清除率下降35%腎小球濾過率下降35%-46%有效腎血流量下降47%-73% 尿素氮清除率下降25%

4、-70%功能性腎單位減少1/3免疫功能影響B(tài) cell增加T cell減少淋巴結(jié)-淋巴濾泡惡性疾病發(fā)病率升高淋巴細(xì)胞總數(shù)減少免疫細(xì)胞功能變化免疫監(jiān)測下降神經(jīng)功能受影響神經(jīng)系統(tǒng)機(jī)體應(yīng)激能力衰退感知能力降低記憶下降腦細(xì)胞減少腦萎縮能量代謝代謝能力年齡-能量平均基礎(chǔ)熱量肌肉組織和機(jī)體細(xì)胞總數(shù)量減少，Na+-K+-ATP酶活性下降，導(dǎo)致基礎(chǔ)代謝下降能量下降3 %5%/每公斤理想體重/十年2030歲： 2700 kcal/d，7579歲： 2100 kcal/d，基礎(chǔ)代謝率下降三分之一碳水化合物機(jī)體細(xì)胞總量減少，葡萄糖的氧化能力下降肝糖原分解增強(qiáng)，外周組織對胰島素的敏感性降低 胰島素釋放減少和釋放高峰后

5、移，胰島素受體數(shù)目和活性降低葡萄糖的代謝率和耐受性下降蛋白質(zhì)1蛋白質(zhì)的吸收率和利用率均明顯低于年輕人3創(chuàng)傷后，老年患者蛋白質(zhì)分解代謝增強(qiáng)，而合成代謝減弱，易發(fā)生負(fù)氮平衡2血中氨基酸的模式發(fā)生變化， 必需氨基酸的含量下降，聚合膠原上升脂肪代謝體內(nèi)脂蛋白酶和核蛋白脂肪酶的水平及活性下降，使脂肪分解代謝和脂肪廓清能力降低1過量的脂肪供給，可使體內(nèi)低密度脂蛋白及膽固醇水平升高，多余的脂肪在組織及血管中沉積，導(dǎo)致高脂血癥和血管粥樣硬化2老年患者的脂肪供給要適度，在營養(yǎng)支持期間應(yīng)定期監(jiān)測血脂，根據(jù)血脂水平調(diào)整用量，脂肪供熱占每日總熱量供給的30-40%3維生素、礦物質(zhì)和微量元素的代謝n 胃腸和肝腎功能逐漸

6、減退、進(jìn)食量減少和飲食習(xí)慣改變，均可造成維生素的攝入量及利用不足，出現(xiàn)維生素缺乏n 維生素缺乏的主要表現(xiàn)為厭食、疲勞及皮膚、口腔、頭發(fā)變化等，與老年人中常見的一些生理或病理變化很難區(qū)別n 維生素D缺乏在老年患者較為常見，表現(xiàn)為骨痛和骨質(zhì)疏松等，成為目前老年骨科就診病人的主流原因n 升高：銅、鐵蛋白，肝組織中的鐵離子（女性） 降低：鋅、鈣、鐵、硫胺、砷和維生素D、C、B6、B12等影響老人營養(yǎng)狀況的因素食欲與食物選擇藥物治療咀嚼與吞咽功能消化道結(jié)構(gòu)與功能精神社會因素機(jī)體需要量改變營養(yǎng)狀況中國住院患者營養(yǎng)狀況調(diào)查(CSPEN 15,098例)n內(nèi)外系統(tǒng)六個科總的營養(yǎng)風(fēng)險發(fā)生率 35.6% n普外患

7、者營養(yǎng)不良（不足）發(fā)生率 10.1%n消化內(nèi)科患者營養(yǎng)不良（不足）發(fā)生率 12.4% 蔣朱明（北京）, 陳偉（北京），江華（成都），詹文華（廣州）， 蔡威（上海）， 張澍田（北京），彭南海（南京），韓春茂（杭州），蔡東聯(lián)（上海），田偉軍（天津）， 陳鄢津（天津），吳毅平（武漢），夏寧（南寧），賈汝梅（石家莊），李莉（烏魯木齊）， 閆雅庚（哈爾濱），田字彬（青島），姚晨（北京），于康（北京），梁曉坤（北京） ， 王艷（北京），Meier R（瑞士），Elia M（英國）Kondrup J（丹麥） Clinical Nutrition, Suppl 2,2007 (Abstract）國內(nèi)老年患者營

8、養(yǎng)狀況調(diào)查：n外科老年住院患者營養(yǎng)不良率41.6%（北京，MNA） 于康等。 外科老年住院病人的營養(yǎng)狀況評定。營養(yǎng)學(xué)報，1999n老年住院患者營養(yǎng)不良率20.3%，90歲以上患者是60歲組的1.75倍。（上海，MNA） 孫建琴等。住院老年病人營養(yǎng)不良及其對并發(fā)癥的影響。腸外與腸內(nèi)營養(yǎng)，2005n老年癡呆患者營養(yǎng)不良率70.1（上海，MNA-SF）張彩華等。微型營養(yǎng)評價精法用于老年癡呆病人營養(yǎng)狀況的評價護(hù)理研究，2009，25n老年腫瘤患者營養(yǎng)不良率78.3（上海，MNA-SF ）汪海峰。老年惡性腫瘤患者M(jìn)NA-SF營養(yǎng)評價和SF-36生活質(zhì)量評價同濟(jì)大學(xué)學(xué)報，2009，3老年患者的營養(yǎng)不良狀況

9、值得重視當(dāng)前證據(jù)得到的結(jié)論1. 營養(yǎng)支持（尤其是腸外營養(yǎng)）可以減少重度營養(yǎng)不良患者的術(shù)后并發(fā)癥，不增加感染率2. 腸外營養(yǎng)可能增加輕度或沒有營養(yǎng)不良患者的感染并發(fā)癥發(fā)生率；可能增加醫(yī)療費用（ 營養(yǎng)藥費、感染相關(guān)費用等）無營養(yǎng)不良(營養(yǎng)不足)的患者接受TPN無益!The Veterans Affairs Total Parenteral Nutrition Cooperative Study Group1 Perioperative total parenteral nutrition in surgical patients. N Engl J Med, 1991, 325 ( 8 ) : 5

10、25-532.Koretz RL, Lipman TO, Klein S. AGA technical review on parenteral nutrition. Gastroenterology, 2001, 121 (5):970-1001.Klein S, Kinney J, Jeejeebhoy K, et al. Nutrition supportin clinical practice: review of published data and recommendations for future research direction. JPEN, 1997, 21(2) :

11、133-156.老年患者營養(yǎng)支持的策略n 進(jìn)行營養(yǎng)風(fēng)險篩查：NRS評分3分，有營養(yǎng)風(fēng)險，結(jié)合臨床，制定營養(yǎng)支持計劃n 腸內(nèi)營養(yǎng)是胃腸道功能基本正常老年患者首選的營養(yǎng)支持手段n 腸外營養(yǎng)聯(lián)合腸內(nèi)營養(yǎng)可優(yōu)化營養(yǎng)支持效果n 低氮低熱卡營養(yǎng)支持適合多數(shù)老年患者n 藥理營養(yǎng)素可發(fā)揮治療作用常用的營養(yǎng)評價工具n BMI、ALB、其他人體測量指標(biāo)n 預(yù)后營養(yǎng)指數(shù)(PNI) 1991n 主觀全面評定(SGA) 實為篩查性。1987n 微型營養(yǎng)評定( MNA) 適用于老年/社區(qū)。1999n 營養(yǎng)不良通用篩查工具(MUST) 適用于社區(qū)。2000n 營養(yǎng)風(fēng)險篩查(NRS 2002) 用于住院患者。2003營養(yǎng)風(fēng)險

12、篩查評分系統(tǒng)（NRS）n得分由三部分構(gòu)成： （1）營養(yǎng)狀況(體重或營養(yǎng)攝入變化)得分 （2）疾?。òㄊ中g(shù)）嚴(yán)重程度得分 （3）年齡調(diào)整得分（大于70歲加1分）nBMI18.5 記錄3分（營養(yǎng)不足）Kondrup J, et al. Nutritional risk screening (NRS 2002): a new method based on an analysis of controlled clinical trials Clinical Nutrition;2003, 22(3): 321336NRS是與疾病情況結(jié)合不同于其他篩查，評分3分 有營養(yǎng)風(fēng)險營養(yǎng)風(fēng)險篩查的核心內(nèi)容來自

13、于128個RCT研究 當(dāng)NRS 3時，應(yīng)用營養(yǎng)支持使患者受益的比例大于無益的比例Kondrup J et al . Clinical Nutrition, 2003 (With authors permission)4035302520151050NRCT3 3GI surgCancerCirhosisCOPD TraumaARFFemurMisc3 33 33 33 33 33 33 3營養(yǎng)支持無益營養(yǎng)支持使患者受益中華醫(yī)學(xué)會腸外腸內(nèi)營養(yǎng)學(xué)分會（CSPEN）n 循證營養(yǎng)評價工具：NRS（核心內(nèi)容來源于128RCT）n 超過15000例的中國流行病學(xué)調(diào)查結(jié)果，適合目前國內(nèi)臨床n 腸外腸內(nèi)營養(yǎng)應(yīng)

14、用指南（2008版）建議：推薦在營養(yǎng)支持前進(jìn)行NRS評價n 3分，結(jié)合臨床，制定營養(yǎng)支持計劃腸內(nèi)營養(yǎng)的優(yōu)點n 降低肝功能損害，預(yù)防膽汁淤積n 符合消化生理，有利于內(nèi)臟蛋白質(zhì)合成和代謝調(diào)節(jié)，對循環(huán)干擾較少n 改善和維持腸道粘膜結(jié)構(gòu)和功能的完整性，防止腸道細(xì)菌易位的發(fā)生n 操作方便，臨床管理便利，同時費用也較低創(chuàng)傷、感染等應(yīng)激狀態(tài)下腸粘膜屏障損傷內(nèi)毒素及細(xì)菌 （損害）腸粘膜屏障（對抗損害 ） 內(nèi)毒素 & 細(xì)菌1.5 kg20 m2通過淋巴管或血管的移位對結(jié)局的影響:費用住院時間G A L TEN維護(hù)腸屏障功能的機(jī)制n維持腸粘膜細(xì)胞的正常結(jié)構(gòu)、細(xì)胞間的連接和絨毛高度，保持粘膜的機(jī)械屏障n維持

15、腸道固有菌群的正常生長，保持粘膜的生物屏障 n有助于腸道細(xì)胞正常分泌IgA ，保持粘膜的免疫屏障n刺激胃酸及胃蛋白酶分泌，保持粘膜的化學(xué)屏障n促進(jìn)腸蠕動功能的恢復(fù)，加速門靜脈系統(tǒng)的血液循環(huán)，促使胃腸道激素的分泌蔣朱明，吳蔚然。腸內(nèi)營養(yǎng)。北京，人民衛(wèi)生出版社。2002EN與PN的比較nMoore 等的研究：EN增加肝臟蛋白，降低感染率(17%和37 %)nLewis 等證實早期腸內(nèi)營養(yǎng)能夠降低感染并發(fā)癥和死亡率，縮短住院時間nBozzetti 發(fā)現(xiàn)腸內(nèi)營養(yǎng)能夠降低并發(fā)癥的發(fā)生率、縮短并發(fā)癥發(fā)生時間，感染和非感染并發(fā)癥危險性分別降低40.8 %和26.6 %n蔣朱明等120例的RCT結(jié)果EN在肝功

16、能、腸粘膜通透性、血漿谷氨酰胺水平和降低醫(yī)療費用等方面優(yōu)于PNn我們在老年腹部手術(shù)后患者的研究：EN優(yōu)化腸粘膜通透性和氮平衡，節(jié)省費用和縮短住院時間 美國EN與PN的應(yīng)用比例的變遷70年代90年代2000年90%ENPN10%80%ENPN20%20%ENPN80%聯(lián)合營養(yǎng)支持優(yōu)化營養(yǎng)的療效n EN實施存在一定困難：需管飼或造漏n EN存在腸道耐受性問題：腹脹、腹瀉和腹疼等n 文獻(xiàn)：25-30的能量需求由EN提供，可滿足對腸屏障功能的要求PN 聯(lián)合 EN 成為臨床營養(yǎng)的方向Whipple術(shù)后109例：PN+EN對比PNALTP0.05ASTP0.05TBILDBILP0.05P0.05結(jié)果：有

17、利于肝功能恢復(fù)，減輕黃疸Whipple術(shù)后109例：PN+EN對比PN結(jié)果：減輕內(nèi)毒素血癥，減少感染并發(fā)癥和術(shù)后住院時間內(nèi)毒素水平P0.05感染并發(fā)癥總并發(fā)癥P0.05P0.05P0.05PN+ENPN術(shù)后住院日P0.05思考及導(dǎo)讀1. EN 聯(lián)合 PN的營養(yǎng)支持策略，療效顯著優(yōu)于單純EN 或PN。請您思考一下其原理何在？2. 對于手術(shù)創(chuàng)傷較大的患者，營養(yǎng)支持的量多一些好還是少一些好？低氮低熱卡的應(yīng)用背景n 傳統(tǒng)錯誤概念：創(chuàng)傷越大，病情越危重，需要越多n Swinamer報道：重癥患者經(jīng)代謝儀測定其總能量消耗（TEE）較靜息總能量消耗（ REE）增高10%左右n 在危重癥狀態(tài)，特別是當(dāng)體內(nèi)的能

18、量與營養(yǎng)物質(zhì)被嚴(yán)重消耗的情況下，其代謝率反而降低n 過高的能量補(bǔ)充可成為機(jī)體的代謝負(fù)擔(dān)，引起代謝紊亂或加重病情n Pomposelli等報道：術(shù)后第一天血糖水平超過12.12mmol/L的患者其感染率是血糖正常者的5倍Zhuming Jiang, et al. The impact of hypocaloric and lower nitrogen parenteral nutrition on blood glucose level, infection related complication, hospital stay and cost in post-operative patien

19、ts. Chinese Journal of Clinical Nutrition. 2003, 11:179低氮低熱卡營養(yǎng)支持的概念n 傳統(tǒng)（或常規(guī)）營養(yǎng)支持：“拇指定律”非蛋白熱卡104.5125.4 kJkg- 1d-1 氮入量0.200.25 gkg- 1d- 1n 低熱量營養(yǎng)支持非蛋白熱量供給 83.6 Kcalkg- 1d- 1 氮入量 0.15 gkg- 1d- 1我們的研究RCT、老年患者、中等以下創(chuàng)傷，接受6d PN ，低熱卡（15 Kcal/kg/d）與常規(guī)PN比較5天平均血糖：研究組： 6.80.3 mmol/L *,對照組： 8.30.4 mmol/L * P 0.05

20、The changes of serum glucose 較少干擾甘油三酯代謝The changes of lipid metabolism* P 0.05朱明煒，韋軍民，王秀榮等。低熱量營養(yǎng)支持對老年人創(chuàng)傷后代謝和預(yù)后影響的隨機(jī)對照研究。中華老年醫(yī)學(xué)雜志。2004，23（3）：168170改善臨床結(jié)局指標(biāo)Study(n=12)Control(n=11)Infection (case)1 2 Post operative Hospitalized stay (d)15.64.8 16.76.2 Total hospitalized cost (RMB)17 4534052 18 2568172

21、 Nutrition treatment cost (RMB)1 651101 2 477213 * P 0.05文獻(xiàn)綜述：術(shù)后較少發(fā)生感染并發(fā)癥n Battistella等的研究：感染發(fā)生分別為13/22n Mecowen等的研究結(jié)果：6/10n 蔣朱明等的研究結(jié)果：1/4n Mate分析：約減少20的感染率Battistella F, Widergren JT, Anderson JT, et al. A prospective randomized trial of intravenous fat emulsion administrtion in trauma victims requ

22、iring total parenteral nutrition. J Trauma, 1997, 43: 52-60McCowen KC, Friel C, Sternberg J, et al. Hypocaloric total parenteral nutrition: effectiveness in p revention of hyperglycemia and infectious comp lications: a randomized clinical trial. Crit CareMed, 2000, 28: 3606-3611.CSPEN指南推薦：允許性低攝入有益于圍手術(shù)期患者的臨床結(jié)局中華醫(yī)學(xué)會主編，臨床診療指南腸外腸內(nèi)營養(yǎng)分