心肺腹體格檢查

1、心肺腹體格檢查心、肺、腹體格檢查及神經(jīng)系統(tǒng)檢查培訓(xùn)材料（診斷學(xué)第六版）  第五章 胸部及肺檢查第一節(jié)  胸部的體表標(biāo)志胸部指頸部以下和腹部以上的區(qū)域。胸廓由12個(gè)胸椎和12對(duì)肋骨、鎖骨及胸骨組成，骨骼結(jié)構(gòu)見(jiàn)圖2-5-1。其前部較短背部稍長(zhǎng)。胸部檢查除采用常規(guī)的一般物理檢查外，目前已廣泛應(yīng)用于臨床的檢查方法有X線檢查、肺功能檢查、纖維支氣管鏡檢查、胸腔鏡檢查、血?dú)夥治?、病原學(xué)、細(xì)胞學(xué)和組織學(xué)檢查，以及其他有關(guān)的生化檢查等。這些檢查雖能提供深入細(xì)致的早期病變和圖像，甚至可以作出病因?qū)W和病理學(xué)的決定性診斷。然而，基本的胸部物理檢查方法所能發(fā)現(xiàn)的觸覺(jué)改變，叩診音

2、的變化以及聽(tīng)診所聞及的各種異常呼吸音和噦音等等，卻不能從上述的這些檢查中反映出來(lái)，因此，這些檢查方法至今尚未能完全取代一般的物理檢查。胸部基本的物理檢查臨床上沿用已久，設(shè)備條件要求不高，使用方便，并能收集到許多具有重要價(jià)值的資料和征象，此對(duì)胸部疾病的診斷具有十分重要的意義。當(dāng)然，一個(gè)正確的診斷除了基本的物理檢查外，還必須強(qiáng)調(diào)結(jié)合病史和其他輔助檢查進(jìn)行綜合判斷予以實(shí)現(xiàn)。    傳統(tǒng)的胸部物理檢查包括視診、觸診、叩診和聽(tīng)診四個(gè)部分。檢查應(yīng)在合適的溫度和光線充足的環(huán)境中進(jìn)行。盡可能暴露全部胸廓，患者視病情或檢查需要采取坐位或臥位，全面系統(tǒng)地按視、觸、叩、聽(tīng)順序進(jìn)行檢查。一般先檢查

3、前胸部及兩側(cè)胸部，然后再檢查背部。這樣既可克服只注意叩診和聽(tīng)診，而忽略視診和觸診的傾向，又可避免重要體征的遺漏。第一節(jié)  胸部的體表標(biāo)志  胸廓內(nèi)含有心、肺等重要臟器，胸部檢查的目的即是判斷這些臟器的生理、病理狀態(tài)。胸廓內(nèi)各臟器的位置可通過(guò)體表檢查予以確定。為標(biāo)記正常胸廓內(nèi)部臟器的輪廓和位置，以及異常體征的部位和范圍，熟識(shí)胸廓上的自然標(biāo)志和人為的劃線具有十分重要的意義。藉此可明確地反映和記錄臟器各部分的異常變化在體表上的投影。一、骨骼標(biāo)志    胸骨上切跡(suprastemalnotch)：位于胸骨柄的上方。正常情況下氣管位于切跡正

4、中。    胸骨柄(manubriumstemi)：為胸骨上端略呈六角形的骨塊。其上部?jī)蓚?cè)與左右鎖骨的胸骨端相連接，下方則與胸骨體相連。    胸骨角(stemnal  notch)：又稱Louis角。位于胸骨上切跡下約Scm，由胸骨柄與胸骨體的連接處向前突起而成。其兩側(cè)分別與左右第2肋軟骨連接，為計(jì)數(shù)肋骨和肋間隙順序的主要標(biāo)志。胸骨角還標(biāo)志支氣管分叉、心房上緣和上下縱隔交界及相當(dāng)于第5胸椎的水平。    腹上角：為左右肋弓(由兩側(cè)的第7-10肋軟骨相互連接而成)在胸骨下端會(huì)合處所形成的夾角，又稱胸骨下角(infr

5、astemal  angle)，相當(dāng)于橫膈的穹窿部。正常約70 -110，體型瘦長(zhǎng)者角度較小，矮胖者較大，深吸氣時(shí)可稍增寬。其后為肝臟左葉、胃及胰腺的所在區(qū)域。劍突(xiphoidprocess)：為胸骨體下端的突出部分，呈三角形，其底部與胸骨體相連。正常人劍突的長(zhǎng)短存在很大的差異。    肋骨(db)：共12對(duì)。于背部與相應(yīng)的胸椎相連，由后上方向前下方傾斜，其傾斜度上方略小，下方稍大。第1-7肋骨在前胸部與各自的肋軟骨連接，第810肋骨與3個(gè)聯(lián)合一起的肋軟骨連接后，再與胸骨相連，構(gòu)成胸廓的骨性支架。第11-12肋骨不與胸骨相連，其前端為游離緣，稱為浮肋

6、(freeribs)。    肋間隙(intercostaspace)：為兩個(gè)肋骨之間的空隙，用以標(biāo)記病變的水平位置。第1肋骨下面的間隙為第1肋間隙，第2肋骨下面的間隙為第2肋間隙，其余以此類推。大多數(shù)肋骨可在胸壁上觸及，唯第1對(duì)肋骨前部因與鎖骨相重疊，常未能觸到。    肩胛骨(scapula)：位于后胸壁第2-8肋骨之間。肩胛岡及其肩峰端均易觸及。肩胛骨的最下端稱肩胛下角。被檢查者取直立位兩上肢自然下垂時(shí)，肩胛下角可作為第7或第8肋骨水平的標(biāo)志，或相當(dāng)于第8胸椎的水平。此可作為后胸部計(jì)數(shù)肋骨的標(biāo)志。    脊柱棘突(spinous

7、process)：是后正中線的標(biāo)志。位于頸根部的第7頸椎棘突最為突出，其下即為胸椎的起點(diǎn)，常以此處作為計(jì)數(shù)胸椎的標(biāo)志。    肋脊角(costalspinalande)：為第12肋骨與脊柱構(gòu)成的夾角。其前為腎臟和輸尿管上端所在的區(qū)域。二、垂直線標(biāo)志    前正中線(anteriormidline)：即胸骨中線。為通過(guò)胸骨正中的垂直線。即其上端位于胸骨柄上緣的中點(diǎn)，向下通過(guò)劍突中央的垂直線。    鎖骨中線(midclavicularline)(左、右)：為通過(guò)鎖骨的肩峰端與胸骨端兩者中點(diǎn)的垂直線。即通過(guò)鎖骨中點(diǎn)向下的垂直線。 

8、;   胸骨線(sternalline)(左、右)：為沿胸骨邊緣與前正中線平行的垂直線。    胸骨旁線(parastemal line)(左、右)：為通過(guò)胸骨線和鎖骨中線中間的垂直線。    腋前線(anterioraxillary line)(左、右)：為通過(guò)腋窩前皺襞沿前側(cè)胸壁向下的垂直線。    腋后線(posterioraxillary line)(左、右)：為通過(guò)腋窩后皺襞沿后側(cè)胸壁向下的垂直線。    腋中線(midaxillaryline)(左、右)：為自腋窩頂端于腋前線和腋后線之間向下的

9、垂直線。    肩胛線(scapular line)(左、右)：為雙臂下垂時(shí)通過(guò)肩胛下角與后正中線平行的垂直線。    后正中線(posteriormid line)：即脊柱中線。為通過(guò)椎骨棘突，或沿脊柱正中下行的垂直線。               三、自然陷窩和解剖區(qū)域腋窩(axillary fossa)(左、右)：為上肢內(nèi)側(cè)與胸壁相連的凹陷部。胸骨上窩(suprastemal fossa)：為胸骨柄上方的凹陷部，正常氣管位于其后。鎖骨上窩(supra

10、clavicular fossa)(左、右)：為鎖骨上方的凹陷部，相當(dāng)于兩肺上葉肺尖的上部。鎖骨下窩(infraclavicular fossa)(左、右)：為鎖骨下方的凹陷部，下界為第3肋骨下緣。相當(dāng)于兩肺上葉肺尖的下部。肩胛上區(qū)(supraseapular region)(左、右)：為肩胛岡以上的區(qū)域，其外上界為斜方肌的上緣。相當(dāng)于上葉肺尖的下部。    肩胛下區(qū)(idls8capularregion)(左、右)為兩肩胛下角的連線與第12胸椎水平線之間的區(qū)域。后正中線將此區(qū)分為左右兩部。    肩胛間區(qū)(interscapular region)(左

11、、右)為兩肩胛骨內(nèi)緣之間的區(qū)域。后正中線將此區(qū)分為左右兩部分。四、肺和胸膜的界限氣管自頸前部正中沿食管前方下行進(jìn)入胸廓內(nèi)，在平胸骨角即胸椎4、5水平處分為左、右主支氣管分別進(jìn)入左、右肺內(nèi)。右主支氣管粗短而陡直，左主支氣管細(xì)長(zhǎng)而傾斜。右主支氣管又分為3支，分別進(jìn)入右肺的上、中、下3個(gè)肺葉；左主支氣管又分為2支，分別進(jìn)入左肺的上、下2個(gè)肺葉。以后各自再分支形成支氣管、細(xì)支氣管分別進(jìn)人相應(yīng)的肺段。每一呼吸性細(xì)支氣管終末為一肺泡管，由此再分出許多肺泡囊(圖2-5。3)。兩側(cè)肺部外形相似，僅左胸前內(nèi)部由心臟占據(jù)。每個(gè)肺葉在胸壁上的投影有一定的位置，了解其投影的部位，對(duì)肺部疾病的定位診斷具有重要的意義。肺

12、尖：突出于鎖骨之上，其最高點(diǎn)近鎖骨的胸骨端，達(dá)第1胸椎的水平，距鎖骨上緣約3cm。    肺上界：于前胸壁的投影呈一向上凸起的弧線。始于胸鎖關(guān)節(jié)向上至第1胸椎水平，然后轉(zhuǎn)折向下至鎖骨中13與內(nèi)13交界處。    肺外側(cè)界：由肺上界向下延伸而成，幾乎與側(cè)胸壁的內(nèi)部表面相接觸。    肺內(nèi)側(cè)界：自胸鎖關(guān)節(jié)處下行，于胸骨角水平處左右兩肺的前內(nèi)界幾乎相遇。然后分別沿前正中線兩旁下行，至第4肋軟骨水平處分開(kāi)，右側(cè)幾乎呈直線繼續(xù)向下，至第6肋軟骨水平處轉(zhuǎn)折向右，下行與右肺下界連接。左側(cè)于第4肋軟骨水平處向左達(dá)第4肋骨前端，沿第4-6肋骨的前面向下

13、，至第6肋軟骨水平處再向左，下行與左肺下界連接。    肺下界：左右兩側(cè)肺下界的位置基本相似。前胸部的肺下界始于第6肋骨，向兩側(cè)斜行向下，于鎖骨中線處達(dá)第6肋間隙，至腋中線處達(dá)第8肋間隙。后胸壁的肺下界幾乎呈一水平線，于肩胛線處位于第10肋骨水平。    葉間肺界：兩肺的葉與葉之間由胸膜臟層分開(kāi)，稱為葉間隙，右肺上葉和中葉與下葉之間的葉間隙和左肺上、下葉之間的葉間隙稱為斜裂。兩者均始于后正中線第3胸椎，向外下方斜行，在腋后線上與第4肋骨相交，然后向前下方延伸，止于第6肋骨與肋軟骨的連接處。右肺下葉的前上面則與中葉的下面相接觸。右肺上葉與中葉的分界呈水平位

14、，稱為水平裂。始于腋后線第4肋骨，終于第3肋間隙的胸骨右緣(圖2-5-4)。胸膜：覆蓋在肺表面的胸膜稱為臟層胸膜(visceral pleum)，覆蓋在胸廓內(nèi)面、膈上面及縱隔的胸膜稱為壁層胸膜(parietal pleura)。胸膜的臟、壁兩層在肺根部互相反折延續(xù)，圍成左右兩個(gè)完全封閉的胸膜腔。腔內(nèi)為負(fù)壓，使兩層胸膜緊密相貼，構(gòu)成一個(gè)潛在的無(wú)氣空腔。胸膜腔，內(nèi)有少量漿液，以減少呼吸時(shí)兩層胸膜之間的摩擦。每側(cè)的肋胸膜與膈胸膜于肺下界以下的轉(zhuǎn)折處稱為肋膈竇(sinusphrenicocostalis)，約有二三個(gè)肋間高度。由于其位置最低，當(dāng)深吸氣時(shí)也不能完全被擴(kuò)張的肺所充滿。第二節(jié) &#

15、160;胸壁、胸廓與乳房一、胸    壁    檢查胸壁(chestwall)時(shí)，除應(yīng)注意營(yíng)養(yǎng)狀態(tài)、皮膚、淋巴結(jié)和骨骼肌發(fā)育的情況外，還應(yīng)著重檢查以下各項(xiàng)。    ：    1靜脈  正常胸壁無(wú)明顯靜脈可見(jiàn)，當(dāng)上腔靜脈或下腔靜脈血流受阻建立側(cè)支循環(huán)時(shí)，胸壁靜脈可充盈或曲張。上腔靜脈阻塞時(shí)，靜脈血流方向自上而下；下腔靜脈阻塞時(shí)，血流方向則自下而上。        2皮下氣腫  胸部皮下組織有氣體積存時(shí)謂之皮下氣腫(subcutaneous

16、emphysema)。以手按壓皮下氣腫的皮膚，引起氣體在皮下組織內(nèi)移動(dòng)，可出現(xiàn)捻發(fā)感或握雪感。用聽(tīng)診器按壓皮下氣腫部位時(shí)，可聽(tīng)到類似捻動(dòng)頭發(fā)的聲音。胸部皮下氣腫多由于肺、氣管或胸膜受損后，氣體自病變部位逸出，積存于皮下所致。亦偶見(jiàn)于局部產(chǎn)氣桿菌感染而發(fā)生。嚴(yán)重者氣體可由胸壁皮下向頸部、腹部或其他部位的皮下蔓延。    3胸壁壓痛  正常情況下胸壁無(wú)壓痛。肋間神經(jīng)炎、肋軟骨炎、胸壁軟組織炎及肋骨骨折的患者，胸壁受累的局部可有壓痛。骨髓異常增生者，常有胸骨壓痛和叩擊痛，見(jiàn)于白血病患者。    4肋間隙  必須注意肋間隙

17、有無(wú)回縮或膨隆。吸氣時(shí)肋間隙回縮提示呼吸道阻塞使吸氣時(shí)氣體不能自由地進(jìn)入肺內(nèi)。肋間隙膨隆見(jiàn)于大量胸腔積液、張力性氣胸或嚴(yán)重肺氣腫患者用力呼氣時(shí)。此外，胸壁腫瘤、主動(dòng)脈瘤或嬰兒和兒童心臟明顯腫大者，其相應(yīng)局部的肋間隙亦常膨出。二、胸廓    正常胸廓的大小和外形個(gè)體間具有一些差異。一般來(lái)說(shuō)兩側(cè)大致對(duì)稱，呈橢圓形。雙肩基本在同一水平上。鎖骨稍突出，鎖骨上、下稍下陷。但慣用右手的人右側(cè)胸大肌常較左側(cè)發(fā)達(dá)，慣用左手者則相反。成年人胸廓的前后徑較左右徑為短，兩者的比例約為1：1.5，小兒和老年人胸廓的前后徑略小于左右徑或幾乎相等，故呈圓柱形。常見(jiàn)的胸廓外形改變有：1.  &

18、#160;     扁平胸(nalchest)  為胸廓呈扁平狀，其前后徑不及右徑的一半。見(jiàn)于瘦長(zhǎng)體型者，亦可見(jiàn)于慢性消耗性疾病，如肺結(jié)核等。    2. 桶狀胸(ban'elchest)  為胸廓前后徑增加，有時(shí)與左右徑幾乎相等，甚或超過(guò)左右徑，故呈圓桶狀。肋骨的斜度變小，其與脊柱的夾角常大于45。肋間隙增寬且飽滿。腹上角增大，且呼吸時(shí)改變不明顯。見(jiàn)于嚴(yán)重肺氣腫的患者，亦可發(fā)生于老年或矮胖體型者。    3佝僂病胸(rachiticchest)  為佝僂病所致的胸廓

19、改變，多見(jiàn)于兒童。沿胸骨兩側(cè)各肋軟骨與肋骨交界處常隆起，形成串珠狀，謂之佝僂病串珠(rachitierc risary)。下胸部前面的肋骨常外翻，沿膈附著的部位其胸壁向內(nèi)凹陷形成的溝狀帶，稱為肋膈溝(Hanrrisos，groove)。若胸骨劍突處顯著內(nèi)陷，形似漏斗，謂之漏斗胸(furnnelchest)。胸廓的前后徑略長(zhǎng)于左右徑，其上下距離較短，胸骨下端常前突，胸廓前側(cè)壁肋骨每凹陷，稱為雞胸(pigeonchest)。    4胸廓一側(cè)變形  胸廓一側(cè)膨隆多見(jiàn)于大量胸腔積液、氣胸、或一側(cè)嚴(yán)重代償性肺氣腫。胸廓一側(cè)平坦或下陷常見(jiàn)于肺不張、肺纖維化、廣泛性

20、胸膜增厚和粘連等。  5胸廓局部隆起  見(jiàn)于心臟明顯腫大、心包大量積液、主動(dòng)脈瘤及胸內(nèi)或胸壁腫瘤等。此外，還見(jiàn)于肋軟骨炎和肋骨骨折等，前者于肋軟骨突起處常有壓痛，后者于前后擠壓胸廓時(shí)，局部常出現(xiàn)劇痛，還可于骨折斷端處查到骨摩擦音。  6脊柱畸形引起的胸廓改變  嚴(yán)重者因脊柱前凸、后凸或側(cè)凸，導(dǎo)致胸廓兩側(cè)不對(duì)稱。肋間隙增寬或變窄。胸腔內(nèi)器官與表面標(biāo)志的關(guān)系發(fā)生改變。嚴(yán)重脊柱畸形所致的胸廓外形改變可引起呼吸、循環(huán)功能障礙。常見(jiàn)于脊柱結(jié)核等三、乳    房    正常兒童及男子乳房

21、(breast)一般不明顯，乳頭位置大約位于鎖骨中線第4肋間隙。正常女性乳房在青春期逐漸增大，呈半球形，乳頭也逐漸長(zhǎng)大呈圓柱形。    乳房的檢查應(yīng)依據(jù)正確的程序，不能僅檢查病人敘述不適的部位，以免發(fā)生漏診，除檢查乳房外，還應(yīng)包括引流乳房部位的淋巴結(jié)。檢查時(shí)患者的衣服應(yīng)脫至腰部以充分暴露胸部，并有良好的照明。病人采取坐位或仰臥位。一般先作視診，然后再作觸診。    (一)視診1、 對(duì)稱性(symmetry)  正常女性坐位時(shí)一般情況下兩側(cè)乳房基本對(duì)稱，但亦有輕度不對(duì)稱者，此系由于兩側(cè)乳房發(fā)育程度不完全相同的結(jié)果。一側(cè)乳房明顯增大見(jiàn)于先

22、天畸形、囊腫形成、炎癥或腫瘤等。一側(cè)乳房明顯縮小則多因發(fā)育不全之故。 2表觀情況(superficialappearance)  乳房皮膚發(fā)紅提示局部炎癥或乳癌累及淺表淋巴管引起的癌性淋巴管炎。前者常伴局部腫、熱、痛，后者局部皮膚每呈深紅色，不伴熱痛，可予鑒別。乳房腫瘤時(shí)常因血供增加，皮膚淺表血管可見(jiàn)。此外，還應(yīng)注意乳房皮膚有無(wú)潰瘍、色素沉著和瘢痕等。    乳房水腫使毛囊和毛囊開(kāi)口變得明顯可見(jiàn)，見(jiàn)于乳腺癌和炎癥。癌腫引起的水腫為癌細(xì)胞機(jī)械填塞皮膚淋巴管所致，稱之為淋巴水腫。此時(shí)，因毛囊及毛囊孔明顯下陷，故局部皮膚外觀呈“桔皮”或“豬皮”樣。炎癥水腫由于

23、炎癥刺激使毛細(xì)血管通透性增加，血漿滲出至血管外，并進(jìn)入細(xì)胞間隙之故，常伴有皮膚發(fā)紅。乳房皮膚水腫應(yīng)注意其確切部位和范圍。    孕婦及哺乳期婦女乳房明顯增大，向前突出或下垂，乳暈(areola)擴(kuò)大，色素加深，腋下豐滿，乳房皮膚可見(jiàn)淺表靜脈擴(kuò)張。有時(shí)乳房組織可擴(kuò)展至腋窩頂部，此系乳房組織肥大，以供哺乳之故。    3乳頭(nipple)，必須注意乳頭的位置、大小，兩側(cè)是否對(duì)稱，有無(wú)倒置或內(nèi)翻(inver-sion)。乳頭回縮，如系自幼發(fā)生，為發(fā)育異常；如為近期發(fā)生則可能為乳癌。乳頭出現(xiàn)分泌物提示乳腺導(dǎo)管有病變，分泌物可呈漿液性，紫色、黃色、綠色或血性。出

24、血最常見(jiàn)于導(dǎo)管內(nèi)良性乳突狀瘤所弓I起，但亦見(jiàn)于乳癌的患者。乳頭分泌物由清亮變?yōu)榫G色、紫色或黃色，常見(jiàn)于慢性囊性乳腺炎。妊娠時(shí)乳頭及其活動(dòng)度均增大，腎上腺皮質(zhì)功能減退時(shí)乳暈可出現(xiàn)明顯色素沉著。        4皮膚回縮(skinretraction)  乳房皮膚回縮可由于外傷或炎癥，使局部脂肪壞死，成纖維細(xì)胞增生，造成受累區(qū)域乳房表層和深層之間懸韌帶纖維縮短之故。然而，必須注意，如無(wú)確切的乳房急性炎癥的病史，皮膚回縮常提示惡性腫瘤的存在，特別當(dāng)尚無(wú)局部腫塊、皮膚固定和潰瘍等晚期乳癌表現(xiàn)的患者，輕度的皮膚回縮，常為早期乳癌的征象。

25、0;   為了能發(fā)現(xiàn)早期乳房皮膚回縮的現(xiàn)象，檢查時(shí)應(yīng)請(qǐng)患者接受各種能使前胸肌收縮、乳房懸韌帶拉緊的上肢動(dòng)作；如雙手上舉超過(guò)頭部，或相互推壓雙手掌面或雙手推壓兩側(cè)髖部等，均有助于查見(jiàn)乳房皮膚或乳頭回縮的征象。    5. 腋窩和鎖骨上窩  完整的乳房視診還應(yīng)包括乳房淋巴引流最重要的區(qū)域。必須詳細(xì)觀察腋窩和鎖骨上窩有無(wú)紅腫、包塊、潰瘍、瘺管和瘢痕等。    (二)觸診乳房的上界是第2或第3肋骨，下界是第6或第7肋骨，內(nèi)界起自胸骨緣，外界止于腋前線。觸診乳房時(shí)，被檢查者采取坐位，先兩臂下垂，然后雙臂高舉超過(guò)頭部或雙手叉腰再行檢查。

26、當(dāng)仰臥位檢查時(shí)，可墊以小枕頭推高肩部使乳房能較對(duì)稱地位于胸壁上，以便進(jìn)行詳細(xì)地檢查。以乳頭為中心作一垂直線和水平線，可將乳房分為4個(gè)象限，便記錄病變部位。，        觸診先由健側(cè)乳房開(kāi)始，后檢查患側(cè)。檢查者的手指和手掌應(yīng)平置在乳房上，應(yīng)用指腹，輕施壓力，以旋轉(zhuǎn)或來(lái)回滑動(dòng)進(jìn)行觸診。檢查左側(cè)乳房時(shí)由外上象限開(kāi)始，然后順時(shí)針?lè)较蜻M(jìn)行由淺人深觸診直至4個(gè)象限檢查完畢為止，最后觸診乳頭。以向樣方式檢查右側(cè)乳房，但沿道時(shí)針?lè)较蜻M(jìn)行，觸診乳房時(shí)應(yīng)著重注意有無(wú)紅腫、熱痛和包塊。乳頭有無(wú)硬結(jié)、彈性消失和分泌物。    正常乳房呈模糊的顆粒感和柔韌

27、感，皮下脂肪組織的多寡，可影響乳房觸診的感覺(jué)，青年人乳房柔軟，質(zhì)地均勻一致，而老年人則多呈纖維和結(jié)節(jié)感。乳房是由腺體組織的小葉所組成，當(dāng)觸及小葉時(shí)，切勿誤認(rèn)為腫塊。月經(jīng)期乳房小葉充血，乳房有緊張感，月經(jīng)后充血迅即消退。妊娠期乳房增大并有柔韌感，而哺乳期則呈結(jié)節(jié)感。觸診乳房時(shí)必須注意下列物理征象。    1硬度和彈性(consistency and elasticity)  硬度增加和彈性消失提示皮下組織被炎癥或新生物所浸潤(rùn)。此外，還應(yīng)注意乳頭的硬度和彈性，當(dāng)乳暈下有癌腫存在時(shí)，該區(qū)域皮膚的彈性常消失。  2壓痛(tendemess)&

28、#160; 乳房的某一區(qū)域壓痛提示其下有炎癥存在。月經(jīng)期乳房亦較敏感，而惡性病變則甚少出現(xiàn)壓痛。  3，包塊(masses)  如有包塊存在應(yīng)注意下列特征。  (1)部位(location)：必須指明包塊的確切部位。一般包塊的定位方法是以乳頭為中心，按時(shí)鐘鐘點(diǎn)的方位和軸向予以描述。此外還應(yīng)作出包塊與乳頭間距離的記錄，使包塊的定位確切無(wú)誤。    (2)大小(size)：必須描寫(xiě)其長(zhǎng)度、寬度和厚度，以便為將來(lái)包塊增大或縮小時(shí)進(jìn)行比較。    (3)外形(contour)：包塊的外形是否規(guī)

29、則，邊緣是否遲鈍或與周?chē)M織粘連固定。大多數(shù)良性腫瘤表面多光滑規(guī)整，而惡性腫瘤則凹凸不平，邊緣多固定。然而，必須注意炎性病變亦可出現(xiàn)不規(guī)則的外形。    (4)硬度(consistency)：包塊的硬軟度必須明確敘述。一般可描寫(xiě)為柔軟的、囊性的、中等硬度或極硬等。良性腫瘤多呈柔軟或囊性感覺(jué)；堅(jiān)硬伴表面不規(guī)則者多提示惡性病變。但堅(jiān)硬區(qū)域亦可由炎性病變所引起。    (5)壓痛(tenderness)：必須確定包塊是否具有壓痛及其程度。一般炎性病變常表現(xiàn)為中度至重度壓痛，而大多數(shù)惡性病變壓痛則不明顯。    (6)活動(dòng)度(mobility

30、)：檢查者應(yīng)確定病變是否可自由移動(dòng)，如僅能向某一方向移動(dòng)或固定不動(dòng)，則應(yīng)明確包塊系固定于皮膚、乳腺周?chē)M織抑或固定于深部結(jié)構(gòu)。大多數(shù)良性病變的包塊其活動(dòng)度較大，炎性病變則較固定，而早期惡性包塊雖可活動(dòng)，但當(dāng)病程發(fā)展至晚期，其他結(jié)構(gòu)被癌腫侵犯時(shí)，其固定度則明顯增加。    乳房觸診后，還應(yīng)仔細(xì)觸診腋窩、鎖骨上窩及頸部的淋巴結(jié)有否腫大或其他異常。因此處常為乳房炎癥或惡性腫瘤擴(kuò)展和轉(zhuǎn)移的所在。    (三)乳房的常見(jiàn)病變    1，急性乳腺炎  乳房紅、腫、熱、痛，常局限于一側(cè)乳房的某一象限。觸診有硬結(jié)包塊，伴寒戰(zhàn)、發(fā)熱

31、及出汗等全身中毒癥狀，常發(fā)生于哺乳期婦女，但亦見(jiàn)于青年女性和男子。2，乳腺腫瘤  應(yīng)區(qū)別良性或惡性，乳腺癌一般無(wú)炎癥表現(xiàn)，多為單發(fā)并與皮下組織粘連，局部皮膚呈桔皮樣，乳頭?；乜s。多見(jiàn)于中年以上的婦女，晚期每伴有腋窩淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移。良性腫瘤則質(zhì)較軟，界限清楚并有+定活動(dòng)度，常見(jiàn)者有乳腺囊性增生、乳腺纖維瘤等。男性乳房增生長(zhǎng)常見(jiàn)于內(nèi)分泌紊亂，如使用雌激素、腎上腺皮質(zhì)功能亢進(jìn)及肝硬化等。第三節(jié)  肺 和 胸 膜     檢查胸部時(shí)患者一般采取坐位或仰臥位，脫去上衣，使腰部以上的胸部能得到充分暴露。室內(nèi)環(huán)境要舒適溫暖，因寒冷誘發(fā)肌顫，往往造成視診

32、不滿意或聽(tīng)診音被干擾。良好的光線，十分重要。當(dāng)臥位檢查前胸壁時(shí)，光線應(yīng)從上方直接照射在患者前面，而檢查后胸壁時(shí)，光線可自上方投射在患者的背面，檢查兩側(cè)胸壁時(shí)，可用同樣的光線，檢查者將患者由前面轉(zhuǎn)向后面時(shí)進(jìn)行檢查。肺和胸膜的檢查一般應(yīng)包括視、觸、叩、聽(tīng)四個(gè)部分。                                  一、視    診  &

33、#160; (一)呼吸運(yùn)動(dòng)       健康人在靜息狀態(tài)下呼吸運(yùn)動(dòng)穩(wěn)定而有節(jié)律，此系通過(guò)中樞神經(jīng)和神經(jīng)反射的調(diào)節(jié)予以實(shí)現(xiàn)。某些體液因素，如高碳酸血癥可直接抑制呼吸中樞使呼吸變淺。低氧血癥時(shí)可興奮頸動(dòng)脈竇及主動(dòng)脈體化學(xué)感受器使呼吸變快。代謝性酸中毒時(shí)，血pH降低，通過(guò)肺臟代償性排出C02，使呼吸變深變慢。此外，肺的牽張反射，亦可改變呼吸節(jié)律，如肺炎或心力衰竭時(shí)肺充血，呼吸可變得淺而快。另外，呼吸節(jié)律還可受意識(shí)的支配。    呼吸運(yùn)動(dòng)是藉膈和肋間肌的收縮和松弛來(lái)完成的，胸廓隨呼吸運(yùn)動(dòng)的擴(kuò)大和縮小，從而帶動(dòng)肺的擴(kuò)張和收縮。正常情況下吸氣為主

34、動(dòng)運(yùn)動(dòng)，此時(shí)胸廓增大，胸膜腔內(nèi)負(fù)壓增高，肺擴(kuò)張，空氣經(jīng)上呼吸道進(jìn)人肺內(nèi)。一般成人靜息呼吸時(shí)，潮氣量約為500ml。呼氣為，被動(dòng)運(yùn)動(dòng)，此時(shí)肺臟彈力回縮，胸廓縮小，胸膜腔內(nèi)負(fù)壓降低，肺內(nèi)氣體隨之呼出。因此，吸氣和呼氣與胸膜腔內(nèi)負(fù)壓、進(jìn)出肺的氣流以及胸內(nèi)壓力的變化密切相關(guān)。吸氣時(shí)可見(jiàn)胸廓前部肋骨向上外方移動(dòng)，膈肌收縮使腹部向外隆起，而呼氣時(shí)則前部肋骨向下內(nèi)方移動(dòng)，膈肌松弛，腹部回縮。正常男性兒童的呼吸以膈肌運(yùn)動(dòng)為主，胸廓下部及上腹部的動(dòng)度較大，而形成腹式呼吸；女性的呼吸則以肋間肌的運(yùn)動(dòng)為主，故形成胸式呼吸。實(shí)際上該兩種呼吸運(yùn)動(dòng)均不同程度同時(shí)存在。某些疾病可使呼吸運(yùn)動(dòng)發(fā)生改變，肺或胸膜疾病如肺炎、重癥

35、肺結(jié)核和胸膜炎等，或胸壁疾病如肋間神經(jīng)痛，肋骨骨折等，均可使胸式呼吸減弱而腹式呼吸增強(qiáng)。腹膜炎、大量腹水，肝脾極度腫大，腹腔內(nèi)巨大腫瘤及妊娠晚期時(shí)，膈肌向下運(yùn)動(dòng)受限，則腹式呼吸減弱，而代之以胸式呼吸。上呼吸道部分阻塞患者，因氣流不能順利進(jìn)人肺，故當(dāng)吸氣時(shí)呼吸肌收縮，造成肺內(nèi)負(fù)壓極度增高，從而引起胸骨上窩、鎖骨上窩及肋間隙向內(nèi)凹陷，稱為“三凹征”。因吸氣時(shí)間延長(zhǎng)，又稱之為吸氣性呼吸困難，常見(jiàn)于氣管阻塞，如氣管異物等。反之，下呼吸道阻塞患者，因氣流呼出不暢，呼氣需要用力，從而引起肋間隙膨隆，因呼氣時(shí)間延長(zhǎng)，又稱之為呼氣性呼吸困難，常見(jiàn)于支氣管哮喘和阻塞性肺氣腫。    呼吸困難

36、(dyspnea)的體位可隨引起呼吸困難的病因而不同。常見(jiàn)的有端坐呼吸。轉(zhuǎn)臥或折身呼吸(trepopnea)和平臥呼吸(platypnea)三種。引起呼吸困難的疾病很多，了解各種疾病引起呼吸困難的特點(diǎn)及其伴隨癥狀有助于診斷和鑒別診斷。引起呼吸困難的常見(jiàn)疾病及其呼吸困難的表現(xiàn)特點(diǎn)和伴隨癥狀。Litten現(xiàn)象，又稱膈波影，是藉光線照射顯示膈肌移動(dòng)的一種現(xiàn)象，檢查時(shí)光源置于被檢查者的頭側(cè)或足側(cè)，檢查者位于光源的正對(duì)面或側(cè)面，視線平上腹部，當(dāng)吸氣時(shí)可見(jiàn)一條狹窄的陰影，自腋前線第7肋間向第10肋間移動(dòng)；呼氣時(shí)該陰影自下而上回歸原位。此系膈肌隨呼吸上下移動(dòng)之故。正常膈肌移動(dòng)范圍為6cm，其臨床意義與肺下界

37、移動(dòng)度相同。(二)呼吸頻率    正常成人靜息狀態(tài)下，呼吸為16-18次分，呼吸與脈搏之比為1：4。新生兒呼吸約44次分，隨著年齡的增長(zhǎng)而逐漸減慢。  1呼吸過(guò)速  指呼吸頻率超過(guò)20次分而言。見(jiàn)于發(fā)熱、疼痛、貧血、甲狀腺功能亢進(jìn)及心力衰竭等。一般體溫升高1，呼吸大約增加4次分。  2呼吸過(guò)緩  指呼吸頻率低于12次分而言。呼吸淺慢見(jiàn)于麻醉劑或鎮(zhèn)靜劑過(guò)量和顱內(nèi)壓增高等。     3呼吸深度的變化  呼吸淺快，見(jiàn)于呼吸

38、肌麻痹、嚴(yán)重鼓腸、腹水和肥胖等，以及肺部疾病，如肺炎、胸膜炎、胸腔積液和氣胸等。呼吸深快，見(jiàn)于劇烈運(yùn)動(dòng)時(shí)，因機(jī)體供氧量增加需要增加肺內(nèi)氣體交換之故。此外，當(dāng)情緒激動(dòng)或過(guò)度緊張時(shí)，亦常出現(xiàn)呼吸深快，并有過(guò)度通氣的現(xiàn)象，此時(shí)動(dòng)脈血二氧化碳分壓降低，引起呼吸性堿中毒，患者常感口周及肢端發(fā)麻，嚴(yán)重者可發(fā)生手足搐搦及呼吸暫停。當(dāng)嚴(yán)重代謝性酸中毒時(shí)，亦出現(xiàn)深而慢的呼吸，因此細(xì)胞外液碳酸氫不足，pH降低，通過(guò)肺臟排出CO2，進(jìn)行代償；以調(diào)節(jié)細(xì)胞外酸堿平衡之故，見(jiàn)于糖尿病酮中毒和尿毒癥酸中毒等，此種深長(zhǎng)的呼吸又稱之為庫(kù)什摩(Kussmaul)呼吸。(三)呼吸節(jié)律     

39、0; 正常成人靜息狀態(tài)下，呼吸的節(jié)律基本上是均勻而整齊的。當(dāng)病理狀態(tài)下，往往會(huì)出現(xiàn)各種呼吸節(jié)律的變化。   1.潮式呼吸  又稱陳施(Cheyne-Stokes)呼吸。是一種由淺慢逐漸變?yōu)樯羁?，然后再由深轉(zhuǎn)為淺慢，隨之出現(xiàn)一段呼吸，暫停后，又開(kāi)始如上變化的周期性呼吸。潮式呼吸周期可長(zhǎng)30s至2min，暫停期可持續(xù)5-30s，所以要較長(zhǎng)時(shí)間仔細(xì)觀察才能了解周期性節(jié)律變化的過(guò)程。       2.間停呼吸  又稱畢奧(Biots)呼吸。表現(xiàn)為有規(guī)律呼吸幾次后，突然停止一段時(shí)間，開(kāi)始呼吸，即周而復(fù)始的

40、間停呼吸。    以上兩種周期性呼吸節(jié)律變化的機(jī)制是由于呼吸中樞的興奮性降低，使調(diào)節(jié)呼吸的反饋系統(tǒng)失常。只有缺氧嚴(yán)重，二氧化碳潴留至一定程度時(shí)，才能刺激呼吸中樞，促使呼吸恢復(fù)和加強(qiáng)；當(dāng)積聚的二氧化碳呼出后，呼吸中樞又失去有效的興奮性，使呼吸又再次減弱進(jìn)而暫停。這種呼吸節(jié)律的變化多發(fā)生于中樞神經(jīng)系統(tǒng)疾病，如腦炎、腦膜炎、顱內(nèi)壓增高及某些中毒，如糖尿病酮中毒、巴比妥中毒等。間停呼吸較潮式呼吸更為嚴(yán)重，預(yù)后多不良，常在臨終前發(fā)生。然而，必須注意有些老年人深睡時(shí)亦可出現(xiàn)潮式呼吸，此為腦動(dòng)脈硬化，中樞神經(jīng)供血不足的表現(xiàn)。     3.抑制性呼吸

41、  此為胸部發(fā)生劇烈疼痛所致的吸氣相突然中斷，呼吸運(yùn)動(dòng)短暫地突然受到抑制，患者表情痛苦，呼吸較正常淺而快。常見(jiàn)于急性胸膜炎、胸膜惡性腫瘤、肋骨骨折及胸部嚴(yán)重外傷等。  4.嘆氣樣呼吸  表現(xiàn)在一段正常呼吸節(jié)律中插入一次深大呼吸，并常伴有嘆息聲。此多為功能性改變，見(jiàn)于神經(jīng)衰弱、精神緊張或抑郁癥。                            

42、       二、觸    診  (一)胸廓擴(kuò)張度    胸廓擴(kuò)張度即呼吸時(shí)的胸廓?jiǎng)佣?，于胸廓前下部檢查較易獲得，因該處胸廓呼吸時(shí)動(dòng)度較大。前胸廓擴(kuò)張度的測(cè)定，檢查者兩手置于胸廓下面的前側(cè)部，左右拇指分別沿兩側(cè)肋緣指向劍突，拇指尖在前正中線兩側(cè)對(duì)稱部位，而手掌和伸展的手指置于前側(cè)壁；后胸廓擴(kuò)張度的測(cè)定，則將兩手平置于患者背部，約于第10肋骨水平，拇指與中線平行，并將兩側(cè)皮膚向中線輕推。囑患者作深呼吸運(yùn)動(dòng)，觀察比較兩手的動(dòng)度是否一致。若一側(cè)胸廓擴(kuò)張受限，見(jiàn)于大量胸腔積液、氣胸、胸膜增厚和

43、肺不張等。                           (二)語(yǔ)音震顫    語(yǔ)音震顫(vocalfremitus)為被檢查者發(fā)出語(yǔ)音時(shí)，聲波起源于喉部，沿氣管、支氣管及肺泡，傳到胸壁所引起共鳴的振動(dòng)，可由檢查者的手觸及，故又稱觸覺(jué)震顫，根據(jù)其振動(dòng)的增強(qiáng)或減弱，可判斷胸內(nèi)病變的性質(zhì)。檢查者將左右手掌的尺側(cè)緣或掌面輕放于兩側(cè)胸壁的對(duì)稱部位，然后囑被檢查者用同等的強(qiáng)度重復(fù)發(fā)“yi”長(zhǎng)音，自上至

44、下，從內(nèi)到外兩側(cè)交叉比較兩側(cè)相應(yīng)部位語(yǔ)音震顫的異同，注意有無(wú)增強(qiáng)或減弱。語(yǔ)音震顫的強(qiáng)弱主要取決于氣管、支氣管是否通暢，胸壁傳導(dǎo)是否良好而定。正常人語(yǔ)音震顫的強(qiáng)度受發(fā)音的強(qiáng)弱，音調(diào)的高低，胸壁的厚薄以及支氣管至胸壁距離的差異等因素的影響。一般來(lái)說(shuō)，發(fā)音強(qiáng)、音調(diào)低、胸壁薄及支氣管至胸壁的距離近者語(yǔ)音震顫強(qiáng)，反之則弱。此外，語(yǔ)音震顫在兩側(cè)前后的上胸部和沿著氣管和支氣管前后走向的區(qū)域，即肩胛間區(qū)及左右胸骨旁第1、2肋間隙部位最強(qiáng)，于肺底最弱。因此，正常成人，男性和消瘦者較兒童、女性和肥胖者為強(qiáng)；前胸上部和右胸上部較前胸下部和左胸上部為強(qiáng)。語(yǔ)音震顫減弱或消失，主要見(jiàn)于：肺泡內(nèi)含氣量過(guò)多，如肺氣腫；支氣管

45、阻塞，如阻塞性肺不張；大量胸腔積液或氣胸；胸膜高度增厚粘連；胸壁皮下氣腫。語(yǔ)音震顫增強(qiáng)，主要見(jiàn)于：肺泡內(nèi)有炎癥浸潤(rùn)，因肺組織實(shí)變使語(yǔ)顫傳導(dǎo)良好，如大葉性肺炎實(shí)變期、大片肺梗死等；接近胸膜的肺內(nèi)巨大空腔，聲波在空洞內(nèi)產(chǎn)生共鳴，尤其是當(dāng)空洞周?chē)醒仔越?rùn)并與胸壁粘連時(shí)，則更有利于聲波傳導(dǎo)，使語(yǔ)音震顫增強(qiáng)，如空洞型肺結(jié)核。(三)胸膜摩擦感    胸膜摩擦感(pleuralfrictionfremitus)指當(dāng)急性胸膜炎時(shí)，因纖維蛋白沉著于兩層胸膜，使其表面變?yōu)榇植?，呼吸時(shí)臟層和壁層胸膜相互摩擦，可由檢查者的手感覺(jué)到，故稱為胸膜摩擦感。通常于呼、吸兩相均可觸及，但有時(shí)只能在吸氣相末

46、觸到，有如皮革相互摩擦的感覺(jué)。該征象常于胸廓的下前側(cè)部觸及，因該處為呼吸時(shí)胸廓?jiǎng)佣茸畲蟮膮^(qū)域。必須注意，當(dāng)空氣通過(guò)呼吸道內(nèi)的粘稠滲出物或狹窄的氣管、支氣管時(shí)，亦可產(chǎn)生一種震顫傳至胸壁，應(yīng)與胸膜摩擦感予以鑒別，一般前者可由患者咳嗽后而消失，而后者則否。                                 三、叩    診  (一

47、)叩診的方法  用于胸廓或肺部的叩診方法有間接和直接叩診法兩種。  1間接叩診(indirectpercussion)  檢查者一手的中指第1和第2指節(jié)作為叩診板，置于欲叩診的部位上，另一手的中指指端作為叩診錘，以垂直的方向叩擊于板指上，判斷由胸壁及其下面的結(jié)構(gòu)發(fā)出的聲音。該法目前應(yīng)用最為普遍。  2直接叩診(directpercussion)  檢查者用中指掌側(cè)或?qū)⑹种覆n以其指尖對(duì)胸壁進(jìn)行叩擊，從而顯示不同部位叩診音的改變。胸部叩診時(shí)，被檢查者取坐位或仰臥位，放松肌肉，兩臂垂放，呼吸均勻。首

48、先檢查前胸，胸部稍向前挺，叩診由鎖骨上窩開(kāi)始，然后沿鎖骨中線、腋前線自第1肋間隙從上至下逐一肋間隙進(jìn)行叩診。其次檢查側(cè)胸壁，囑被檢查者舉起上臂置于頭部，自腋窩開(kāi)始沿腋中線、腋后線叩診，向下檢查至肋緣。最后檢查背部，被檢查者向前稍低頭，雙手交叉抱肘，盡可能使肩胛骨移向外側(cè)方，上半身略向前傾，叩診自肺尖開(kāi)始，叩得肺尖峽部寬度后，沿肩胛線逐一肋間隙向下檢查，直至肺底膈活動(dòng)范圍被確定為止。并作左右、上下、內(nèi)外進(jìn)行對(duì)比，并注意叩診音的變化。叩診時(shí)板指應(yīng)平貼于肋間隙并與肋骨平行，叩擊力量要均勻，輕重應(yīng)適宜，以右手中指的指尖短而稍快的速度，重復(fù)叩擊作為診板手指第2節(jié)指骨前端上，每次叩擊2-3下，正確的叩診前

49、臂應(yīng)盡量固定不動(dòng)，主要由腕關(guān)節(jié)的運(yùn)動(dòng)予以實(shí)現(xiàn)。  (二)影響叩診音的因素    胸壁組織增厚，如皮下脂肪較多，肌肉層較厚，乳房較大和水腫等，均可使叩診音變濁。胸壁骨骼支架較大者，可加強(qiáng)共鳴作用。肋軟骨鈣化，胸廓變硬，可使叩診的震動(dòng)向四方散播的范圍增大，因而定界，叩診較難得出準(zhǔn)確的結(jié)果。胸腔內(nèi)積液，可影響叩診的震動(dòng)及聲音的傳播。肺內(nèi)含氣量、肺泡的張力、彈性等，均可影響叩診音。如深吸氣時(shí)，肺泡張力增加，叩診音調(diào)亦增高。       (三)叩診音的分類    胸部叩診音可分為清音、過(guò)清音、鼓音、濁音和

50、實(shí)音，在強(qiáng)度、音調(diào)、時(shí)限和性質(zhì)方面具有各自的特點(diǎn)。    (四)正常叩診音    1正常胸部叩診音  正常胸部叩診為清音，其音響強(qiáng)弱和高低與肺臟的含氣量的多寡、胸壁的厚薄以及鄰近器官的影響有關(guān)。由于肺上葉的體積較下葉小，含氣量較少，且上胸部的肌肉較厚，故前胸上部較下部叩診音相對(duì)稍濁；因右肺上葉較左肺上葉為小，且慣用右手者右側(cè)胸大肌較左側(cè)為厚，故右肺上部叩診音亦相對(duì)稍濁；由于背部的肌肉、骨骼層次較多，故背部的叩診音較前胸部稍濁，右側(cè)腋下部因受肝臟的影響叩診音稍濁，而左側(cè)腋前線下方有胃泡的存在，故叩診呈鼓音，又稱Traube's鼓

51、音區(qū)。    2肺界的叩診(1)肺上界：即肺尖的上界，其內(nèi)側(cè)為頸肌，外側(cè)為肩胛帶。叩診方法是：自斜方肌前緣中央部開(kāi)始叩診為清音，逐漸叩向外側(cè)，當(dāng)由清音變?yōu)闈嵋魰r(shí)，即為肺上界的外側(cè)終點(diǎn)。然后再由上述中央部叩向內(nèi)側(cè)，直至清音變?yōu)闈嵋魰r(shí)，即為肺上界的內(nèi)側(cè)終點(diǎn)。該清音帶的寬度即為肺尖的寬度，正常為5cm，又稱Kronig峽。因右肺尖位置較低，且右側(cè)肩胛帶的肌肉較發(fā)達(dá)，故右側(cè)較左側(cè)稍窄。肺上界變狹或叩診濁音，常見(jiàn)于肺結(jié)核所致的肺尖浸潤(rùn)，纖維性變及萎縮。肺上界變寬，叩診稍呈過(guò)清音，則常見(jiàn)于肺氣腫的病人。(2)肺前界：正常的肺前界相當(dāng)于心臟的絕對(duì)濁音界。右肺前界相當(dāng)于胸骨線的位置。左肺前

52、界則相當(dāng)于胸骨旁線自第4至第6肋間隙的位置。當(dāng)心臟擴(kuò)大，心肌肥厚，心包積液，主動(dòng)脈瘤，肺門(mén)淋巴結(jié)明顯腫大時(shí)，可使左、右兩肺前界間的濁音區(qū)擴(kuò)大，反之，肺氣腫時(shí)則可使其縮小。(3)肺下界：兩側(cè)肺下界大致相同，平靜呼吸時(shí)位于鎖骨中線第6肋間隙上，腋中線第8肋間隙上，肩胛線第10肋間隙上。正常肺下界的位置可因體型、發(fā)育情況的不同而有所差異，如矮胖者的肺下界可上升1肋間隙，瘦長(zhǎng)者可下降1肋間隙。病理情況下，肺下界降低見(jiàn)于肺氣腫、腹腔內(nèi)臟下垂，肺下界上升見(jiàn)于肺不張、腹內(nèi)壓升高使膈上升，如鼓腸、腹水、氣腹、肝脾腫大、腹腔內(nèi)巨大腫瘤及膈肌麻痹等。    3肺下界的移動(dòng)范圍 

53、60;即相當(dāng)于呼吸時(shí)膈肌的移動(dòng)范圍。叩診方法是：首先在平靜呼吸時(shí)，于肩胛線上叩出肺下界的位置，囑受檢者作深吸氣后在屏住呼吸的同時(shí)，沿該線繼續(xù)向下叩診，當(dāng)由清音變?yōu)闈嵋魰r(shí)，即為肩胛線上肺下界的最低點(diǎn)。當(dāng)受檢者恢復(fù)平靜呼吸后，同樣先于肩胛線上叩出平靜呼吸時(shí)的肺下界，再囑作深呼氣并屏住呼吸，然后再由下向上叩診，直至濁音變?yōu)榍逡魰r(shí)，即為肩胛線上肺下界的最高點(diǎn)。最高至最低兩點(diǎn)間的距離即為肺下界的移動(dòng)范圍。雙側(cè)鎖骨中線和腋中線的肺下界可由同樣的方法叩得。正常人肺下界的移動(dòng)范圍為6-8cm。移動(dòng)范圍的多寡與肋膈竇的大小有關(guān)，故不同部位肺下界移動(dòng)范圍亦稍有差異，一般腋中線及腋后線上的移動(dòng)度最大。肺下界移動(dòng)度減

54、弱見(jiàn)于肺組織彈性消失，如肺氣腫等；肺組織萎縮，如肺不張和肺纖維化等；及肺組織炎癥和水腫。當(dāng)胸腔大量積液、積氣及廣泛胸膜增厚粘連時(shí)肺下界及其移動(dòng)度不能叩得。膈神經(jīng)麻痹患者，肺下界移動(dòng)度亦消失。 4側(cè)臥位的胸部叩診  側(cè)臥位時(shí)由于一側(cè)胸部靠近床面對(duì)叩診音施加影響，故近床面的胸部可叩得一條相對(duì)濁音或?qū)嵰魩?。在該帶的上方區(qū)域由于腹腔臟器的壓力影響，使靠近床面一側(cè)的膈升高，可叩出一粗略的濁音三角區(qū)，其底朝向床面，其尖指向脊柱；此外，因側(cè)臥時(shí)脊柱彎曲，使靠近床面一側(cè)的胸廓肋間隙增寬，而朝上一側(cè)的胸廓肋骨靠攏肋間隙變窄。故于朝上的一側(cè)的肩胛角尖端處可叩得一相對(duì)的濁音區(qū)，撤去枕頭后由于脊柱

55、伸直，此濁音區(qū)即行消失?？蓢诒粰z查者作另側(cè)側(cè)臥后，再行檢查以證實(shí)側(cè)臥體位對(duì)叩診音的影響。    (五)胸部異常叩診音    正常肺臟的清音區(qū)范圍內(nèi)，如出現(xiàn)濁音、實(shí)音、過(guò)清音或鼓音時(shí)則為異常叩診音，提示肺、胸膜、膈或胸壁具有病理改變存在。異常叩診音的類型取決于病變的性質(zhì)、范圍的大小及部位的深淺而定。一般距胸部表面4cm以上的深部病灶、直徑小于3cm的小范圍病灶或少量胸腔積液時(shí)，常不能發(fā)現(xiàn)叩診音的改變。肺部大面積含氣量減少的病變，如肺炎、肺不張、肺結(jié)核、肺梗死、肺水腫及肺硬化等；和肺內(nèi)不含氣的占位病變，如肺腫瘤、肺包蟲(chóng)或囊蟲(chóng)病、未液化的肺膿腫等；以及胸腔積液

56、，胸膜增厚等病變，叩診均為濁音或?qū)嵰?。肺張力減弱而含氣量增多時(shí)，如肺氣腫等，叩診呈過(guò)清音(hyperresonance)。肺內(nèi)空腔性病變?nèi)缙淝粡酱笥?-4cm，且靠近胸壁時(shí)，如空洞型肺結(jié)核、液化了的肺膿腫和肺囊腫等，叩診可呈鼓音。胸膜腔積氣，如氣胸時(shí)，叩診亦可為鼓音。若空洞巨大，位置表淺且腔壁光滑或張力性氣胸的患者，叩診時(shí)局部雖呈鼓音，但因具有金屬性回響，故又稱為空甕音。當(dāng)肺泡壁松弛，肺泡含氣量減少的情況下，如肺不張，肺炎充血期或消散期和肺水腫等，局部叩診時(shí)可呈現(xiàn)一種兼有濁音和鼓音特點(diǎn)的混合性叩診音，稱之為濁鼓音。此外，胸腔積液時(shí)，積液區(qū)叩診為濁音，積液區(qū)的下部濁音尤為明顯，多呈實(shí)音。若積液為

57、中等量，且無(wú)胸膜增厚、粘連者，患者取坐位時(shí)，積液的上界呈一弓形線，該線的最低點(diǎn)位于對(duì)側(cè)的脊柱旁，最高點(diǎn)在腋后線上，由此向內(nèi)下方下降，稱為曲線。該線的形成，一般認(rèn)為系由于胸腔隙較大，且該處的肺組織離肺門(mén)較遠(yuǎn)，液體所承受的阻力最小之故。在Damoiseau曲線與脊柱之間可叩得一輕度濁鼓音的倒置三角區(qū)，稱為Garland三角區(qū)。同樣，叩診前胸部時(shí)，于積液區(qū)濁音界上方靠近肺門(mén)處，亦可叩得一濁鼓音區(qū)，稱為Skoda叩響，該兩個(gè)濁鼓音區(qū)的產(chǎn)生，認(rèn)為是由于肺的下部被積液推向肺門(mén)，使肺組織弛緩所致。 此外，在健側(cè)的脊柱旁還可叩得一個(gè)三角形的濁音區(qū)，稱為Grocco三角區(qū)。該區(qū)系由Damoi曲線與脊柱的交點(diǎn)向下

58、延長(zhǎng)至健側(cè)的肺下界線，以及脊柱所組成，三角形的底邊為健側(cè)的肺下界，其大小視積液量的多寡而定。此三角形濁音區(qū)系因患側(cè)積液將縱隔移向健側(cè)和積液充盈的胸膜竇向健側(cè)移動(dòng)所形成。四、聽(tīng)    診    肺部聽(tīng)診時(shí)，被檢查者取坐位或臥位。聽(tīng)診的順序一般由肺尖開(kāi)始，自上而下分別檢查前胸部、側(cè)胸部和背部，與叩診相同，聽(tīng)診前胸部應(yīng)沿鎖骨中線和腋前線；聽(tīng)診側(cè)胸部應(yīng)沿腋中線和腋后線；聽(tīng)診背部應(yīng)沿肩胛線，自上至下逐一肋間進(jìn)行，而且要在上下、左右對(duì)稱的部位進(jìn)行對(duì)比。被檢查者微張口作均勻的呼吸，必要時(shí)可作較深的呼吸或咳嗽數(shù)聲后立即聽(tīng)診，這樣更有利于察覺(jué)呼吸音及附加音的改變。

59、0; (一)正常呼吸音  正常呼吸音(normalbreathsound)有以下幾種：  1氣管呼吸音(trachealbreathsound)  是空氣進(jìn)出氣管所發(fā)出的聲音，粗糙、響亮且高調(diào)，吸氣與呼氣相幾乎相等，于胸外氣管上面可聽(tīng)及。因不說(shuō)明臨床上任何問(wèn)題，一般不予評(píng)價(jià)。  2支氣管呼吸音(bronchialbreathsound)  為吸人的空氣在聲門(mén)、氣管或主支氣管形成湍流所產(chǎn)生的聲音，頗似抬舌后經(jīng)口腔呼氣時(shí)所發(fā)出“ha'的音響，該呼吸音強(qiáng)而高調(diào)。吸氣相較呼氣相短，因吸

60、氣為主動(dòng)運(yùn)動(dòng)，吸氣時(shí)聲門(mén)增寬，進(jìn)氣較快；而呼氣為被動(dòng)運(yùn)動(dòng)，聲門(mén)較窄，出氣較慢之故。且呼氣音較吸氣音強(qiáng)而高調(diào)，吸氣末與呼氣始之間有極短暫的間隙。正常人于喉部、胸骨上窩、背部第6、7頸椎及第1、2胸椎附近均可聽(tīng)到支氣管呼吸音，且越靠近氣管區(qū)，其音響越強(qiáng)，音調(diào)亦漸降低。        3支氣管肺泡呼吸音(bronchovesicularbreathsound)  為兼有支氣管呼吸音和肺泡呼吸音特點(diǎn)的混合性呼吸音。其吸氣音的性質(zhì)與正常肺泡呼吸音相似，但音調(diào)較高且較響亮。其呼氣音的性質(zhì)則與支氣管呼吸音相似，但強(qiáng)度稍弱，音調(diào)稍低，管樣性質(zhì)少些和呼

61、氣相短些，在吸氣和呼氣之間有極短暫的間隙。支氣管肺泡呼吸音的吸氣相與呼氣相大致相同。正常人于胸骨兩側(cè)第1、2肋間隙，肩胛間區(qū)第3、4胸椎水平以及肺尖前后部可聽(tīng)及支氣管肺泡呼吸音。當(dāng)其他部位聽(tīng)及支氣管肺泡呼吸音時(shí)，均屬異常情況，提示有病變存在。    4肺泡呼吸音(vesicularbreathsound)  是由于空氣在細(xì)支氣管和肺泡內(nèi)進(jìn)出移動(dòng)的結(jié)果。吸氣時(shí)氣流經(jīng)支氣管進(jìn)入肺泡，沖擊肺泡壁，使肺泡由松弛變?yōu)榫o張，呼氣時(shí)肺泡由緊張變?yōu)樗沙冢@種肺泡彈性的變化和氣流的振動(dòng)是肺泡呼吸音形成的主要因素。肺泡呼吸音為一種嘆息樣的或柔和吹風(fēng)樣的fu-fu'聲

62、，在大部分肺野內(nèi)均可聽(tīng)及。其音調(diào)相對(duì)較低。吸氣時(shí)音響較強(qiáng)，音調(diào)較高，時(shí)相較長(zhǎng)，此系由于吸氣為主動(dòng)運(yùn)動(dòng)，單位時(shí)間內(nèi)吸入肺泡的空氣流量較大，氣流速度較快，肺泡維持緊張的時(shí)間較長(zhǎng)之故。反之，呼氣時(shí)音響較弱，音調(diào)較低，時(shí)相較短，此系由于呼氣為被動(dòng)運(yùn)動(dòng)，呼出的氣體流量逐漸減少，氣流速度減慢，肺泡亦隨之轉(zhuǎn)為松弛狀態(tài)所致。一般在呼氣終止前呼氣聲即先消失，實(shí)際上此并非呼氣動(dòng)作比吸氣短，而是呼氣末氣流量太小，未能聽(tīng)及其呼氣聲而已。正常人肺泡呼吸音的強(qiáng)弱與性別、年齡、呼吸的深淺、肺組織彈性的大小及胸壁的厚薄等有關(guān)。男性肺泡呼吸音較女性為強(qiáng)，因男性呼吸運(yùn)動(dòng)的力量較強(qiáng)，且胸壁皮下；脂肪較少之故。兒童的肺泡呼吸音較老年

63、人強(qiáng)，因兒童的胸壁較薄且肺泡富有彈性，而老年人的肺泡彈性則較差。肺泡組織較多，胸壁肌肉較薄的部位，如乳房下部及肩胛下部肺泡呼吸音最強(qiáng)，其次為腋窩下部，而肺尖及肺下緣區(qū)域則較弱。此外，矮胖體型者肺泡呼吸音亦較瘦長(zhǎng)者為弱。  （二)異常呼吸音    異常呼吸音(abnormalbreathsound)有以下幾種：        1異常肺泡呼吸音      (1)肺泡呼吸音減弱或消失：與肺泡內(nèi)的空氣流量減少或進(jìn)入肺內(nèi)的空氣流速減慢及呼吸音傳導(dǎo)障礙有關(guān)?？稍诰植?，單側(cè)或雙肺出現(xiàn)。發(fā)生

64、的原因有：胸廓活動(dòng)受限，如胸痛、肋軟骨骨化和肋骨切除等；呼吸肌疾病，如重癥肌無(wú)力、膈肌癱瘓和膈肌升高等；支氣管阻塞，如阻塞性肺氣腫、支氣管狹窄等；壓迫性肺膨脹不全，如胸腔積液或氣胸等；腹部疾病，如大量腹水、腹部巨大腫瘤等。    (2)肺泡呼吸音增強(qiáng)：雙側(cè)肺泡呼吸音增強(qiáng)，與呼吸運(yùn)動(dòng)及通氣功能增強(qiáng)，使進(jìn)入肺泡的空氣流量增多或進(jìn)入肺內(nèi)的空氣流速加快有關(guān)。發(fā)生的原因有：機(jī)體需氧量增加，引起呼吸深長(zhǎng)和增快，如運(yùn)動(dòng)、發(fā)熱或代謝亢進(jìn)等；缺氧興奮呼吸中樞，導(dǎo)致呼吸運(yùn)動(dòng)增強(qiáng)，如貧血等；血液酸度增高，刺激呼吸中樞，使呼吸深長(zhǎng)，如酸中毒等。一側(cè)肺泡呼吸音增強(qiáng)，見(jiàn)于一側(cè)肺胸病變引起肺泡呼吸音減弱

65、，此時(shí)健側(cè)肺可發(fā)生代償性肺泡呼吸音增強(qiáng)。    (3)呼氣音延長(zhǎng)：因下呼吸道部分阻塞、痙攣或狹窄，如支氣管炎、支氣管哮喘等，導(dǎo)致呼氣的阻力增加，或由于肺組織彈性減退，使呼氣的驅(qū)動(dòng)力減弱，如慢性阻塞性肺氣腫等，均可引起呼氣音延長(zhǎng)。    (4)斷續(xù)性呼吸音：肺內(nèi)局部性炎癥或支氣管狹窄，使空氣不能均勻地進(jìn)入肺泡，可引起斷續(xù)性呼吸音，因伴短促的不規(guī)則間歇，故又稱齒輪呼吸音(cogwheelbreathsound)，常見(jiàn)于肺結(jié)核和肺炎等。必須注意，當(dāng)寒冷、疼痛和精神緊張時(shí)，亦可聽(tīng)及斷續(xù)性肌肉收縮的附加音，但與呼吸運(yùn)動(dòng)無(wú)關(guān)，應(yīng)予鑒別。    (

66、5)粗糙性呼吸音：為支氣管粘膜輕度水腫或炎癥浸潤(rùn)造成不光滑或狹窄，使氣流進(jìn)出不暢所形成的粗糙呼吸音，見(jiàn)于支氣管或肺部炎癥的早期。    2異常支氣管呼吸音  如在正常肺泡呼吸音部位聽(tīng)到支氣管呼吸音，則為異常的支氣管呼吸音，或稱管樣呼吸音，可由下列因素引起。        (1)肺組織實(shí)變：使支氣管呼吸音通過(guò)較致密的肺實(shí)變部分，傳至體表而易于聽(tīng)到。支氣管呼吸音的部位、范圍和強(qiáng)弱與病變的部位、大小和深淺有關(guān)。實(shí)變的范圍越大、越淺，其聲音越強(qiáng)，反之則較弱。常見(jiàn)于大葉性肺炎的實(shí)變期，其支氣管呼吸音強(qiáng)而高調(diào)，而且近耳。    (2)肺內(nèi)大空腔：當(dāng)肺內(nèi)大空腔與支氣管相