ICU鎮(zhèn)靜鎮(zhèn)痛學(xué)習(xí)教案

1、會(huì)計(jì)學(xué)1ICU鎮(zhèn)靜鎮(zhèn)痛鎮(zhèn)靜鎮(zhèn)痛第1頁(yè)/共87頁(yè)Famed alpinist George Mallory was once asked “Why do you climb this mountain?”His classic answer “Because it is there.” 第2頁(yè)/共87頁(yè)第3頁(yè)/共87頁(yè)第4頁(yè)/共87頁(yè)第5頁(yè)/共87頁(yè)第6頁(yè)/共87頁(yè)第7頁(yè)/共87頁(yè)第8頁(yè)/共87頁(yè)P(yáng)ain and sates faction with pain control in seriously ill 第9頁(yè)/共87頁(yè)第10頁(yè)/共87頁(yè)機(jī)械通氣ICU患者安全感比例第11頁(yè)/共87頁(yè)第12

2、頁(yè)/共87頁(yè)第13頁(yè)/共87頁(yè)第14頁(yè)/共87頁(yè)第15頁(yè)/共87頁(yè)第16頁(yè)/共87頁(yè)第17頁(yè)/共87頁(yè)缺乏休息、躁動(dòng)和住院期間疾病惡化（BJUN、PCO2升高）是意外拔管獨(dú)立的危險(xiǎn)因素意外拔管后患者ICU住院時(shí)間延長(zhǎng)，74%再插管第18頁(yè)/共87頁(yè)第19頁(yè)/共87頁(yè)第20頁(yè)/共87頁(yè)第21頁(yè)/共87頁(yè)第22頁(yè)/共87頁(yè)第23頁(yè)/共87頁(yè)第24頁(yè)/共87頁(yè)第25頁(yè)/共87頁(yè)第26頁(yè)/共87頁(yè)第27頁(yè)/共87頁(yè)第28頁(yè)/共87頁(yè)第29頁(yè)/共87頁(yè)第30頁(yè)/共87頁(yè)第31頁(yè)/共87頁(yè)第32頁(yè)/共87頁(yè)第33頁(yè)/共87頁(yè)第34頁(yè)/共87頁(yè)第35頁(yè)/共87頁(yè)第36頁(yè)/共87頁(yè)第37頁(yè)/共87頁(yè)第38頁(yè)/

3、共87頁(yè)第39頁(yè)/共87頁(yè)第40頁(yè)/共87頁(yè)ICU病人鎮(zhèn)痛鎮(zhèn)靜治療指南（初稿）.中華醫(yī)學(xué)會(huì)重癥醫(yī)學(xué)2006年全國(guó)學(xué)術(shù)研討會(huì), 5月1115日,江蘇南京.第41頁(yè)/共87頁(yè)第42頁(yè)/共87頁(yè)Am J Respir Crft Care Med 1994;157:1131 48486161585812120 01010202030304040505060607070合作合作躁動(dòng)躁動(dòng)約束帶約束帶鎮(zhèn)靜劑鎮(zhèn)靜劑第43頁(yè)/共87頁(yè)第44頁(yè)/共87頁(yè)Conducted by Chinese Current data in Chinese ICU第45頁(yè)/共87頁(yè)45%10%15%30%Serious disc

4、omfortComfort & AmnesiaMiddle discomfortSlight discomfort第46頁(yè)/共87頁(yè)No Fear33%17%24%26%SlightlySeriousMeddle第47頁(yè)/共87頁(yè)55.5%8.1%14.3%22.1%No AnxietySlightlySeriousMeddle第48頁(yè)/共87頁(yè)FetFetWakedWakedSleeplessWellWell0 00.10.10.20.20.30.30.40.40.50.50.60.6Fet WakedFet Waked第49頁(yè)/共87頁(yè)0 010102020303040405050

5、60607070protocolprotocolsedationsedationscalesscalesDailyDailywake-upwake-upNT-CNT-CNTNTT-UT-U第50頁(yè)/共87頁(yè)47%10%12%31%無(wú)鎮(zhèn)靜無(wú)鎮(zhèn)靜有鎮(zhèn)靜計(jì)劃有鎮(zhèn)靜計(jì)劃間斷鎮(zhèn)靜間斷鎮(zhèn)靜持續(xù)鎮(zhèn)靜第51頁(yè)/共87頁(yè)0%0%5%5%10%10%15%15%20%20%25%25%protocolprotocolsedationsedationscalesscalesDailyDailywake-upwake-up第52頁(yè)/共87頁(yè)0%0%20%20%40%40%60%60%80%80%Insufflelen

6、tInsufflelentSedailonSedailonAdequateAdequatesedailonsedailon第53頁(yè)/共87頁(yè)目標(biāo)血漿水平蘇醒的血漿濃度持續(xù)輸注時(shí)間10天輸注10小時(shí)輸注1小時(shí)輸注輸注停止后時(shí)間（分鐘）丙泊酚血漿濃度（g /mL）停止輸注5.16.9停止輸注后血藥濃度迅速下降停止輸注后血藥濃度迅速下降第54頁(yè)/共87頁(yè)使用前，請(qǐng)參閱詳細(xì)處方資料第55頁(yè)/共87頁(yè)第56頁(yè)/共87頁(yè)第57頁(yè)/共87頁(yè)第58頁(yè)/共87頁(yè)使用前，請(qǐng)參閱詳細(xì)處方資料第59頁(yè)/共87頁(yè) 第60頁(yè)/共87頁(yè)第61頁(yè)/共87頁(yè)第62頁(yè)/共87頁(yè)第63頁(yè)/共87頁(yè)1 13 3分分輕輕度度痛痛35分

7、中中度度痛痛58分重度痛810分極度痛 0-10分無(wú)無(wú)痛痛劇劇烈烈痛痛VAS評(píng)分第64頁(yè)/共87頁(yè)鎮(zhèn)痛劑分類鎮(zhèn)痛劑分類阿片類阿片類人工合成藥人工合成藥延胡索乙素和顱通定延胡索乙素和顱通定第65頁(yè)/共87頁(yè)阿片類藥物阿片類藥物 鎮(zhèn)痛效果確實(shí)鎮(zhèn)痛效果確實(shí) 呼吸抑制呼吸抑制 惡心、嘔吐惡心、嘔吐 尿潴留尿潴留 便秘便秘第66頁(yè)/共87頁(yè)第67頁(yè)/共87頁(yè)第68頁(yè)/共87頁(yè)平滑肌平滑肌胃腸道蠕動(dòng)減少胃腸道蠕動(dòng)減少膽道括約肌痙攣性收縮膽道括約肌痙攣性收縮,誘發(fā)膽絞痛誘發(fā)膽絞痛抑制消化分泌抑制消化分泌支氣管收縮支氣管收縮,可誘發(fā)哮喘發(fā)作可誘發(fā)哮喘發(fā)作膀胱括約肌張力提高膀胱括約肌張力提高,導(dǎo)致尿潴留導(dǎo)致尿潴

8、留第69頁(yè)/共87頁(yè)心血管系統(tǒng)心血管系統(tǒng)降低血壓：擴(kuò)張外周容量血管及阻力血管降低血壓：擴(kuò)張外周容量血管及阻力血管,其機(jī)其機(jī)制與促進(jìn)組胺釋放和中樞交感張力降低有關(guān)。制與促進(jìn)組胺釋放和中樞交感張力降低有關(guān)。增加顱內(nèi)壓增加顱內(nèi)壓:由于抑制呼吸引起由于抑制呼吸引起CO2潴留潴留繼發(fā)性引起腦血管擴(kuò)張、腦脊液壓力高繼發(fā)性引起腦血管擴(kuò)張、腦脊液壓力高第70頁(yè)/共87頁(yè)呼吸系統(tǒng)呼吸系統(tǒng)抑制咳嗽中樞抑制咳嗽中樞 抑制咳嗽反射抑制咳嗽反射降低呼吸中樞對(duì)降低呼吸中樞對(duì)CO2的敏感性的敏感性 抑制呼吸抑制呼吸治療量治療量 呼吸頻率減慢呼吸頻率減慢中毒量中毒量 呼吸衰竭死亡呼吸衰竭死亡新生兒、嬰兒易中毒死亡新生兒、嬰兒

9、易中毒死亡肺氣腫、肺心病禁用肺氣腫、肺心病禁用 第71頁(yè)/共87頁(yè)其它其它催吐催吐:初次使用時(shí)可出現(xiàn)惡心、嘔初次使用時(shí)可出現(xiàn)惡心、嘔 吐、反復(fù)使用可減輕。吐、反復(fù)使用可減輕?？s瞳縮瞳:針尖樣瞳孔為中毒特征。針尖樣瞳孔為中毒特征。第72頁(yè)/共87頁(yè) 第73頁(yè)/共87頁(yè) 藥名藥名 等效劑量等效劑量 峰值時(shí)間峰值時(shí)間 持續(xù)時(shí)間持續(xù)時(shí)間 (mg) (min) (h)嗎啡嗎啡 10 2030 34哌替定哌替定 80 57 23芬太尼芬太尼 0.1 35 0.51舒芬太尼舒芬太尼 0.01 35 0.51第74頁(yè)/共87頁(yè)藥物劑量藥物劑量嗎啡嗎啡: 首劑首劑 35mg，維，維持持 。其他藥物其他藥物可根據(jù)

10、嗎啡劑量可根據(jù)嗎啡劑量換算。換算。第75頁(yè)/共87頁(yè)第76頁(yè)/共87頁(yè) PCA鎮(zhèn)痛法鎮(zhèn)痛法 (Personal Control Analgesia)第77頁(yè)/共87頁(yè) 第78頁(yè)/共87頁(yè) 第79頁(yè)/共87頁(yè) 副作用副作用心理效應(yīng)心理效應(yīng)頻死感頻死感抑制咳嗽反射抑制咳嗽反射長(zhǎng)期或持續(xù)應(yīng)用長(zhǎng)期或持續(xù)應(yīng)用肌力恢復(fù)延遲肌力恢復(fù)延遲肌無(wú)力、軟癱肌無(wú)力、軟癱肌萎縮肌萎縮第80頁(yè)/共87頁(yè) 第81頁(yè)/共87頁(yè) 琥珀酰膽堿琥珀酰膽堿去極化肌松劑去極化肌松劑作用迅速（作用迅速（3060秒）秒）作用時(shí)間短（作用時(shí)間短（510min）可導(dǎo)致心動(dòng)過(guò)緩甚至竇性停搏可導(dǎo)致心動(dòng)過(guò)緩甚至竇性停搏血鉀升高、心律失常血鉀升高、心律失常劑量劑量 12mg/Kg iv第82頁(yè)/共87頁(yè) 藥名藥名 劑量劑量 起效時(shí)間起效時(shí)間 持續(xù)時(shí)間持續(xù)時(shí)間 特點(diǎn)特點(diǎn) (mg/Kg) (min) (min)潘庫(kù)溴銨潘庫(kù)溴銨 0.1 35 4060 心率加快、血壓上升心率加快、血壓上升（Pancuronium）阿曲庫(kù)銨阿曲庫(kù)