結(jié)直腸癌肺轉(zhuǎn)移復(fù)習(xí)課程

1、方勇 浙江大學(xué)醫(yī)學(xué)院附屬(fsh)邵逸夫醫(yī)院第一頁，共50頁。流行病學(xué)流行病學(xué)(li xn bn xu)18%肺轉(zhuǎn)移瘤來源于胃腸道癌肺轉(zhuǎn)移是繼肝后第二常見結(jié)直腸癌轉(zhuǎn)移部位(bwi)占可治愈性手術(shù)切除后患者的10%-20%10%左右結(jié)直腸癌肺轉(zhuǎn)移為孤立性病灶第二頁，共50頁。流行病學(xué)流行病學(xué)(li xn bn xu) 直腸癌肺轉(zhuǎn)移率高于結(jié)腸癌 1/3發(fā)生(fshng)在結(jié)直腸癌術(shù)后兩年內(nèi) 近2/3發(fā)生(fshng)于Dukes C期結(jié)直腸癌 第三頁，共50頁。轉(zhuǎn)移轉(zhuǎn)移(zhuny)途徑途徑 血行轉(zhuǎn)移(zhuny) 淋巴轉(zhuǎn)移(zhuny) 種植轉(zhuǎn)移(zhuny) 第四頁，共50頁。臨床表現(xiàn)臨床表現(xiàn)

2、多居于肺外周及胸膜下，下肺為多 早期：無明顯癥狀（85-90% ）非特異性 X線發(fā)現(xiàn)時(shí)有癥狀者仍不足(bz)50%。晚期：癥狀類似原發(fā)性肺癌 咳嗽、咳痰、咯血、胸悶、氣促、呼吸困難、低熱等 第五頁，共50頁。臨床臨床(ln chun)病理特病理特征征 組織學(xué)特征與原發(fā)癌相似 肺轉(zhuǎn)移灶數(shù)目一般(ybn)很少，生長緩慢 大多雙肺的多發(fā)性病灶，也有表現(xiàn)為單肺的多發(fā)病灶或單個(gè)病灶。第六頁，共50頁。診斷診斷(zhndun)和鑒別和鑒別診斷診斷(zhndun) 輔助檢查 X線 ： 早期(zoq)篩查 全肺CT： 敏感性高 3mm MRI： PET ： 肺門縱隔淋巴結(jié) 實(shí)驗(yàn)室檢查 CEA（20%） 腫瘤倍

3、增時(shí)間 20d 40d第七頁，共50頁。診斷診斷(zhndun)和鑒別和鑒別診斷診斷(zhndun) 鑒別診斷 原發(fā)性肺癌 肺部良性(lin xn)病變 其他繼發(fā)肺轉(zhuǎn)移灶轉(zhuǎn)移性肺癌(fi i)原發(fā)性肺癌第八頁，共50頁。是肺部原發(fā)癌還是轉(zhuǎn)移是肺部原發(fā)癌還是轉(zhuǎn)移(zhuny)病灶？病灶？10%為肺原發(fā)癌原發(fā)性肺癌 肺轉(zhuǎn)移瘤 痰細(xì)胞學(xué)培養(yǎng) 40%陽性5%陽性肺門及縱隔淋巴結(jié)常增大很少增大腫塊形態(tài) 不規(guī)則 多變 邊緣毛刺明顯下肺 球形類圓形 棉絮團(tuán)狀 病灶數(shù)目 單發(fā)，多為一側(cè) 單或多發(fā)，可累及兩肺 其他部位腫瘤史 無有第九頁，共50頁。肺轉(zhuǎn)移瘤治療肺轉(zhuǎn)移瘤治療(zhlio)進(jìn)展進(jìn)展-內(nèi)內(nèi)容容外科手術(shù)

4、切除治療微創(chuàng)射頻消融(xiorng)治療靶向藥物聯(lián)合化療放療第十頁，共50頁。手術(shù)手術(shù)(shush)治療的適治療的適應(yīng)癥：應(yīng)癥： 原發(fā)腫瘤應(yīng)已控制 轉(zhuǎn)移瘤應(yīng)能通過手術(shù)(shush)完全切除 全身狀況良好，能耐受開胸手術(shù)(shush)/胸腔鏡手術(shù)(shush) 除了肺轉(zhuǎn)移外沒有局部復(fù)發(fā)或其他遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移（同時(shí)伴有肝轉(zhuǎn)移若能兩者均完全切除時(shí)除外）第十一頁，共50頁。手術(shù)手術(shù)(shush)治療方式治療方式VATS電視胸腔鏡輔助外科 釹-釔 -石榴石（Nd：YAG）激光輔助肺切除(qich)冷凍肺腫瘤切除(qich)直視下開胸手術(shù)，肺葉/肺段切除(qich)第十二頁，共50頁。手術(shù)手術(shù)(shush)治療治

5、療手術(shù)入路正中胸骨劈開，后外側(cè)剖胸切除，橫斷胸骨切口同期雙肺腫瘤楔形切除術(shù)，分期后外側(cè)切口不同手術(shù)入路對預(yù)后無影響手術(shù)方式肺組織楔形切除及肺段切除Vogelsang等：楔形切除優(yōu)于解剖學(xué)肺切除（39% vs 25%）余13項(xiàng)研究(ynji)均未顯示術(shù)式對預(yù)后有影響第十三頁，共50頁。1944 Dr. Alfred Blalock 第十四頁，共50頁。手術(shù)切除對比局部治療結(jié)直腸癌肺轉(zhuǎn)移灶：選擇(xunz)與時(shí)機(jī)？第十五頁，共50頁。射頻消融治療肺轉(zhuǎn)移(zhuny)灶的療效分析第十六頁，共50頁。三種治療方式對肺轉(zhuǎn)移灶的療效(lioxio)分析第十七頁，共50頁。結(jié)直腸癌肺轉(zhuǎn)移灶切除術(shù)：一項(xiàng)西班牙

6、結(jié)直腸轉(zhuǎn)移灶切除治療注冊組543例患者的人口統(tǒng)計(jì)學(xué)及臨床特征(tzhng)的回顧性研究(GECMP-CCR)第十八頁，共50頁。Location of the primary colon and rectal tumours. About 46% of the metastatic were from the rectum while usually about a third of the primary colorectal cancers are in the rectum. This excess is maybe because the systemic venous drainag

7、e of the rectum 46%第十九頁，共50頁。分析25項(xiàng)臨床研究，共2925個(gè)患者的臨床病例資料，預(yù)后相關(guān)因素：原發(fā)灶與轉(zhuǎn)移灶切除之間的DFS長；肺轉(zhuǎn)移灶切除術(shù)后CEA正常(zhngchng)；無其他肺內(nèi)結(jié)節(jié)；孤立性肺內(nèi)轉(zhuǎn)移。結(jié)直腸癌肺轉(zhuǎn)移灶切除術(shù)后生存相關(guān)(xinggun)的危險(xiǎn)因素：系統(tǒng)綜述及Meta分析第二十頁，共50頁。結(jié)直腸癌同時(shí)性肺轉(zhuǎn)移手術(shù)治療結(jié)直腸癌同時(shí)性肺轉(zhuǎn)移手術(shù)治療(zhlio)的預(yù)的預(yù)后因素后因素第二十一頁，共50頁。第二十二頁，共50頁。結(jié)直腸癌肝肺同時(shí)轉(zhuǎn)移的手術(shù)結(jié)直腸癌肝肺同時(shí)轉(zhuǎn)移的手術(shù)(shush)治療治療 5-10%結(jié)直腸癌患者有肝肺轉(zhuǎn)移 肝肺轉(zhuǎn)移同時(shí)(

8、tngsh)出現(xiàn)發(fā)生率 6.9%-30.8% 同時(shí)(tngsh)肝肺轉(zhuǎn)移且均能切除者少，僅占肝肺轉(zhuǎn)移的5%不到 影響預(yù)后因素：DFI-2、術(shù)前CEA、胸部LN侵犯 先期肝轉(zhuǎn)移切除史不影響生存預(yù)后肝轉(zhuǎn)移切除史5年生存率%有30無42第二十三頁，共50頁。結(jié)直腸癌肺轉(zhuǎn)移的手術(shù)治療結(jié)直腸癌肺轉(zhuǎn)移的手術(shù)治療(zhlio)：結(jié)節(jié)數(shù)目，可手術(shù)次數(shù)？結(jié)節(jié)數(shù)目，可手術(shù)次數(shù)？第二十四頁，共50頁。第二十五頁，共50頁。手術(shù)治療(zhlio)四大不良預(yù)后因素：u 結(jié)直腸癌根治術(shù)后出現(xiàn)肺轉(zhuǎn)移(zhuny)的時(shí)間短 (HR 1.59, 95 % CI 1.271.98)u 多發(fā)肺轉(zhuǎn)移(zhuny) (HR 2.04,

9、 95 % CI 1.722.41); u 肺門和/或縱隔淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移(zhuny)(HR 1.65, 95 % CI1.352.02); u 肺轉(zhuǎn)移(zhuny)灶切除術(shù)前CEA高(HR 1.91, 95 % CI 1.572.32).u 第二十六頁，共50頁。手術(shù)手術(shù)(shush)治療總結(jié)治療總結(jié) 肺轉(zhuǎn)移復(fù)發(fā)再切除 5年生存率24.546% 兩次肺轉(zhuǎn)移切除術(shù)間隔時(shí)間 1417月 至今(zhjn)未有研究認(rèn)為局部復(fù)發(fā)后再切除是不良預(yù)后指標(biāo) 手術(shù)指征與初次手術(shù)相似，但應(yīng)更注意肺功能的評(píng)估 Kazuo報(bào)道一例結(jié)直腸癌術(shù)后肺轉(zhuǎn)移，共行6次肺切除術(shù)，生存30個(gè)月后死亡。第二十七頁，共50頁。肺轉(zhuǎn)移瘤治

10、療進(jìn)展肺轉(zhuǎn)移瘤治療進(jìn)展(jnzhn)-內(nèi)容內(nèi)容外科手術(shù)切除治療微創(chuàng)射頻(sh pn)消融治療靶向藥物聯(lián)合化療放療第二十八頁，共50頁。2021-12-5第二十九頁，共50頁。2021-12-5這項(xiàng)研究在二個(gè)腫瘤中心開展了前瞻性研究。對肺轉(zhuǎn)移患者接受射頻消融（RFA）治療，并進(jìn)行(jnxng)超過8年的隨訪數(shù)據(jù)。 RFA是在全身麻醉?xiàng)l件下進(jìn)行(jnxng)，并在CT引導(dǎo)下，使用15G的多極射頻針完成治療。第三十頁，共50頁。2021-12-5第三十一頁，共50頁。2021-12-5根據(jù)4項(xiàng)OS預(yù)后因子，對所有患者分成3類統(tǒng)計(jì)(tngj)總體生存率4項(xiàng)預(yù)后因子包括(boku)：除結(jié)腸或腎臟以外的原

11、發(fā)疾病病，DFI小于或等于1年，腫瘤尺寸大于2厘米，兩個(gè)以上的肺轉(zhuǎn)移第三十二頁，共50頁。2021-12-5肺部進(jìn)展(jnzhn)與局部不可切除的肺部進(jìn)展(jnzhn)第三十三頁，共50頁。2021-12-5u這份報(bào)告證明，對肺轉(zhuǎn)移灶行射頻消融治療與既往手術(shù)切除所報(bào)道的生存率之間，具有可比性，同時(shí)二者也存在著一些重疊的預(yù)測因素； uRFA創(chuàng)傷小并可反復(fù)多次采用，在接受RFA治療的肺轉(zhuǎn)移瘤患者，3年生存率53.7，4年生存率44.1；u這些結(jié)果倡導(dǎo)(chngdo)RFA可以做為肺轉(zhuǎn)移瘤直徑低于2-3厘米的有效治療方法。結(jié)論(jiln)：第三十四頁，共50頁。肺部轉(zhuǎn)移瘤進(jìn)行RFA治療的預(yù)后(yhu

12、)：單中心研究第三十五頁，共50頁。第三十六頁，共50頁。第三十七頁，共50頁。直徑(zhjng)=3CM肺射頻肺射頻(sh pn)消融治療后消融治療后OS 第三十八頁，共50頁。肺射頻肺射頻(sh pn)消融治療后消融治療后PFS 直徑(zhjng)=3CM第三十九頁，共50頁。第四十頁，共50頁。結(jié)論結(jié)論(jiln)：uRFA被證實(shí)為一種可行且較安全的手術(shù)，具有可接受的死亡率，可提供(tgng)安全地重復(fù)同一病變治療的可能性。uRFA可以被認(rèn)為是局部控制肺轉(zhuǎn)移瘤的的有效治療方法，尤其是患者不符合手術(shù)條件的，且肺內(nèi)病灶不超過3厘米大小。第四十一頁，共50頁。肺轉(zhuǎn)移肺轉(zhuǎn)移(zhuny)瘤治療進(jìn)

13、展瘤治療進(jìn)展-內(nèi)容內(nèi)容外科手術(shù)切除治療微創(chuàng)射頻(sh pn)消融治療靶向藥物聯(lián)合化療放療 SBRT第四十二頁，共50頁。 化療(hu lio) 全身化療(hu lio) FOLFIRI FOLFOX 分子靶向藥物：Bevacizumab、Cetuximab 化療(hu lio)后再手術(shù) 術(shù)后輔助 介入化療(hu lio)：肺轉(zhuǎn)移灶栓塞化療(hu lio) 放療第四十三頁，共50頁。肺轉(zhuǎn)移瘤治療進(jìn)展肺轉(zhuǎn)移瘤治療進(jìn)展(jnzhn)-內(nèi)容內(nèi)容外科手術(shù)切除治療微創(chuàng)射頻消融治療靶向藥物聯(lián)合化療(hu lio)放療 SBRT第四十四頁，共50頁。A total of 79 metastatic lung

14、lesions from 50 patients who underwent curative resection for their primary colorectal cancer or salvage treatment at a recurrent site were included.結(jié)直腸癌肺轉(zhuǎn)移灶立體(lt)定向放療的臨床療效研究對象：50例行直腸癌原發(fā)灶根治術(shù)或轉(zhuǎn)移(zhuny)灶解救治療患者的79個(gè)肺部轉(zhuǎn)灶第四十五頁，共50頁。第四十六頁，共50頁。第四十七頁，共50頁。第四十八頁，共50頁。肺轉(zhuǎn)移肺轉(zhuǎn)移(zhuny)灶的放療總結(jié)灶的放療總結(jié)1年及3年的局部控制率為：88.7%、70.6%；3年OS及PFS率分別(fnbi)為：60.4%、24/0%；體積1.5 mL腫瘤的OS明顯優(yōu)于體積1.5 mL腫瘤：3年-OS為68.0%比60.0%,p