血乳酸濃度評估感染性休克預(yù)后的臨床分析

1、血乳酸濃度評估感染性休克預(yù)后的臨床分析【關(guān)鍵詞】血乳酸 感染性 休克感染性休克是以全身性感染導(dǎo)致器官功能損害為特征的復(fù)雜 臨床綜合征，在常規(guī)血流動(dòng)力學(xué)監(jiān)測指標(biāo)改變之前，已經(jīng)處于組織低 灌注和缺氧狀態(tài)，血乳酸水平的升高反映了低灌注情況下無氧代謝的 增加，是監(jiān)測和評估感染性休克全身的氧代謝及組織灌注的指標(biāo)】1 。 作者收集58例感染性休克患者血乳酸濃度等相關(guān)數(shù)據(jù)并對其病情發(fā) 展及預(yù)后進(jìn)行回顧性分析。1臨床資料1.1 一般資料選擇浙醫(yī)一院重癥監(jiān)護(hù)室(icu)2006年10月至2007年9月 收治的感染性休克患者58例，其屮肺部感染28例，腹腔感染8例， 血源性感染7例，胸腔感染5例，其他感染10例。

2、入icu后均按照感 染性休克的治療規(guī)范進(jìn)行，包括液體復(fù)蘇，血管活性藥物，抗生素， 氧療(病情需要者予機(jī)械通氣)，血液凈化等治療。參照1992年美國 胸科醫(yī)師學(xué)會(huì)(accp)和危重病醫(yī)學(xué)會(huì)(sccm)聯(lián)席會(huì)議制訂的診斷標(biāo)準(zhǔn)2：根據(jù)治療后的轉(zhuǎn)歸分成兩組，存活組(a組)35例，其屮男20 例，女15例,年齡(64. 65±22. 34)歲;死亡組(b組)23例,其中男17例，女6例，年齡（67. 38±20. 63）歲,兩組性別、年齡比較差異 無顯著性,所有患者以往無肝臟疾病。1.2方法紀(jì)錄入icu lh內(nèi)、6、12、24、48h的血乳酸濃度，同吋紀(jì) 錄動(dòng)脈血?dú)庵械膒h、動(dòng)脈血氧

3、飽和度（p02）,平均動(dòng)脈壓，急性生理 功能和慢性健康狀況評分系統(tǒng)ii （apache ii評分）。比較兩組病例相關(guān) 數(shù)據(jù)。血乳酸濃度的測定使用德國gem premier 3000的自動(dòng)分析儀。1. 3統(tǒng)計(jì)學(xué)處理使用spss 10.0軟件包進(jìn)行數(shù)據(jù)分析，計(jì)量數(shù)據(jù)用（x土 s）, 兩組比較采用i檢驗(yàn)，直線性相關(guān)性分析，p<0. 05有顯著性差異。2結(jié)果2. 1 a組與b組血乳酸的變化表1。從表1中可看出，b組與八組入tcu lh內(nèi)的血乳酸濃 度均正常，b組明顯>a組，a組12h后開始下降，24h基本正常， 而b組48h仍明顯正常，直至死亡，兩組比較有較顯著性差異（p<0. 05

4、)o表1 a組與b組血乳酸的比較emmol/l,(略)2.2 a組與b組臨床觀察指標(biāo)的比較見表2o從表2的結(jié)果表明，b組初始的血乳酸濃度與apacheii明顯a組，而ph、p02、平均動(dòng)脈壓va組，有顯著性差異(p<0. 05)o表2 a組與b組臨床觀察指標(biāo)的比較(略)2.3血乳酸與apache ii評分作相關(guān)性分析結(jié)果成正相關(guān)(r=0. 705,p&lt;0.01)o3討論感染性休克是當(dāng)前重癥監(jiān)護(hù)病房內(nèi)主要的死亡原因，也是當(dāng) 代重癥醫(yī)學(xué)面臨的主要焦點(diǎn)及難點(diǎn)，病死率20%63% 3。一旦臨 床診斷感染性休克，應(yīng)盡快積極液體復(fù)蘇，6h內(nèi)達(dá)到復(fù)蘇目標(biāo)。乳酸是糖酵解的終末產(chǎn)物，當(dāng)組織缺

5、氧導(dǎo)致無氧代謝時(shí)，在jiff輔酶參與下乳酸脫氫酶使丙酮酸轉(zhuǎn)化為乳酸，使血乳酸水平增高。高乳酸血癥嚴(yán)重彩響內(nèi)環(huán)境的穩(wěn)定，對心功能和機(jī)休氧代謝有不利彩響, 加重組織缺氧。因此，乳酸可作為反映組織低灌注、細(xì)胞缺氧的指標(biāo)。 嚴(yán)重感染者尤其感染性休克患者存在著血流分布異常、動(dòng)一靜脈短路 等病理變化，其病理生理基礎(chǔ)為：循環(huán)中的內(nèi)毒素與某些受體結(jié)合導(dǎo) 致炎性基因的激活和表達(dá)，活化的炎性細(xì)胞啟動(dòng)一系列生化級(jí)聯(lián)過程, 并激活磷脂酶a2、環(huán)氧合酶、補(bǔ)體及細(xì)胞因了，繼而導(dǎo)致前列腺素、 血小板活化因子、白三烯和其他細(xì)胞因子的升高，tnf-a和白介素等 協(xié)同作用促進(jìn)級(jí)聯(lián)反應(yīng)的反饋并引起發(fā)熱、血管擴(kuò)張、心血管衰竭和 乳酸

6、性酸中毒4 。因此其最終結(jié)果是使多個(gè)組織器官灌注顯著減少, 組織細(xì)胞缺血，無氧代謝增強(qiáng)，乳酸生成過多，發(fā)生高乳酸血癥。人 們對乳酸在體內(nèi)的代謝作了大量研究，通過測定乳酸作為金身組織灌 注不足，反映組織器官氧債程度，作為組織缺氧的指標(biāo)正越來越受到 重視4正常人動(dòng)脈血乳酸濃度為0. 11 mmol/l, >2 mmol/l為高乳 酸血癥，>4 mmol/l為乳酸中毒。傳統(tǒng)臨床監(jiān)測指標(biāo)如心率、血壓、 尿量、神志、毛細(xì)血管充盈狀態(tài)、皮膚灌注等不能對組織氧合的改變 具有敏感的反應(yīng)。而且經(jīng)過治療干預(yù)后的心率、血斥等臨床指標(biāo)的變 化也可在組織灌注與氧合耒改善前趨于穩(wěn)定。血乳酸作為全身灌注與 氧代

7、謝的重要指標(biāo)，它的升高反映了低灌注情況下無氧代謝的增加。 但單純監(jiān)測某一時(shí)刻的血乳酸不能準(zhǔn)確反映機(jī)體的狀況與疾病的嚴(yán)重 性，而動(dòng)態(tài)監(jiān)測血乳酸濃度可較準(zhǔn)確地反映組織器官的缺血缺氧是否 被有效糾正，反映復(fù)蘇時(shí)組織器官的灌注是否充分，組織的無氧代謝 是否被糾正，可作為一個(gè)重要的評估預(yù)后的指標(biāo)5。bakker等6 研究表明，血乳酸濃度v 2. 17mmol/l的患者有95%的存活率，血乳 酸4mmol/l的休克患者其存活率僅為11%。如果在24h內(nèi)使乳酸濃度 恢復(fù)正常，存活率為100%, 2448h為78%, >48h僅為14%。血乳酸 濃度從2. 10mmol/l上升至& 10mmol

8、/l時(shí)其存活率從90%降至10%。并 把血乳酸濃度2mmol/l的持續(xù)時(shí)間定義為評估患者臟器功能恢復(fù)和 預(yù)后的指標(biāo)。急性生理功能和慢性健康狀況i【(apache ii)評分系統(tǒng)在國 內(nèi)外已被廣泛用于危重病患者病情嚴(yán)重程度的分析和預(yù)后的評估，并 指導(dǎo)臨床救治工作及醫(yī)院的管理7,是目前國際上應(yīng)用最廣泛反映 危重程度的良好指標(biāo)。有研究表明，血乳酸水平持續(xù)升高與apacheii 密切相關(guān)8o木研究觀察到b組初始的血乳酸和apache ii評分明顯 >a組，隨著apache ii評分值的上升，血乳酸濃度進(jìn)行性升高，病死 率上升，說明病情越重的患者apache ii評分越高，血乳酸水平越高， 病死率

9、亦越高。并且血乳酸濃度與apache ii評分呈正和關(guān) (r=0. 705, p&lt;0.01)o其結(jié)果也與上述文獻(xiàn)報(bào)道一致。市此可見血乳酸的測定是評估感染性休克預(yù)后的良好指標(biāo)， 且血乳酸檢測已經(jīng)是一項(xiàng)簡單成熟的技術(shù)，動(dòng)態(tài)監(jiān)測可了解疾病的發(fā) 展過程，同時(shí)結(jié)合apache ii評分，可早期合理地選擇藥物，有助于指 導(dǎo)感染性休克患者的治療，對判斷病情的嚴(yán)重程度、病情的發(fā)展與預(yù) 后有重要的臨床意義?！緟⒖嘉墨I(xiàn)】1陳曉輝，熊旭明.危重病監(jiān)護(hù)病房23例嚴(yán)重乳酸性酸中 毒患者的回顧性研究.中國急救醫(yī)學(xué)，2004, 24 (6)： 405.2 american college of chest p

10、hysicians/ society of critical care medicine consensus conference committee american college of chest physicians /society of sepsis and organ failure and guidelines for the use of innovative therapies in sepsis crit care med, 1992, 20:864874.3邱海波，楊毅.2004成人嚴(yán)重感染與感染性休克治療指南.中國危重病急救醫(yī)學(xué)，2004, 16 (8)： 451-4

11、53.4 landmann r, zimmerli w, sansano s, et al. increasedcirculating soluble cd 14 is associated with high mortality in gram negative septic shock j infect dis, 1995, 171 (3):639 644.5林愛華，郭風(fēng)梅.血管活性藥物對感染性休克患者動(dòng)脈血乳酸的影響.齊齊哈爾醫(yī)學(xué)院學(xué)報(bào)，2005, 26 (8)： 888-889.6 bakker j, gris p, coffer nils m, et al. serial bloodlactate levels can predict the d