(作業(yè)2)臨床畢業(yè)實(shí)習(xí)監(jiān)護(hù)室實(shí)習(xí) (1) (自動(dòng)保存的)

1、 普通臨床科室（內(nèi)、外、婦、兒）護(hù)理病歷（一）入院護(hù)理評(píng)估單(一)姓名 陶紫嫣 性別女 年齡 4歲 床位號(hào) 2019 病歷號(hào) 60028836 民族 漢 國藉 中國 地址 德清縣武康鎮(zhèn)開發(fā)區(qū)林溪街778號(hào) 入科時(shí)間2015.9.25 入院診斷 急性支氣管肺炎 醫(yī)療費(fèi)用支付方式：R醫(yī)保自費(fèi)聯(lián)系人： 姓名 與患者關(guān)系 聯(lián)系電話 患者類型：普通 產(chǎn)科R兒科 入院方式：R步行扶行輪椅平車抱入其他 衛(wèi)生處置：沐浴更衣剃須R剪指甲不處理 資料來源：病人R 家屬 其他入院介紹：R住院須知R對(duì)癥宣教R飲食R環(huán)境設(shè)施R責(zé)任護(hù)士R責(zé)任醫(yī)生R護(hù)士長(zhǎng)其他生命體征：T口R耳腋 36.3 P 106 次/分HR 106

2、次/分R 30 次/分 BP 114/74 mmHg SPO2 95 % 體重 16 Kg 身高 未測(cè) cm 簡(jiǎn)要病情：患兒，女，3歲11個(gè)月，因“咳嗽兩周”擬“急性支氣管肺炎、左側(cè)支氣管擴(kuò)張”收住入院?；純壕窈?，面色正常，咳嗽不多，有痰不易咳出，服軟，胃納一般，無惡心嘔吐，尿量中，肢端溫。心理社會(huì)精神評(píng)估：平靜/合作R是否 婚姻 否 文化水平 幼兒園 宗教信仰 無 對(duì)疾病認(rèn)識(shí)：完全認(rèn)識(shí) R部分認(rèn)識(shí) 不認(rèn)識(shí) 是否接受醫(yī)護(hù)計(jì)劃健康指導(dǎo)：否 R是 部分接受 情緒（病人自訴、外在表現(xiàn)）： 平穩(wěn) 住院顧慮：R無有（經(jīng)濟(jì)方面/照顧方面/家庭方面/ 其他 ）近期個(gè)人重大事件：R無 有（結(jié)婚/離婚/喪偶/

3、其他 溝通方式：R口語言 口文字 口手勢(shì) 表達(dá)與理解能力：R良好 口差 與人交流：R良好 口差吸煙：口不吸 口吸（每日 支，已吸 年） 口已戒（ 年）飲酒：不飲R 偶飲口 大量口 （每日 兩 酒） 口已戒（ 年）藥物依賴/藥隱：R無 口有 吸毒：R無 口有 過敏史：無R 有口（過敏藥物/物品名稱 過敏反應(yīng)表現(xiàn) ）曾患疾病 曾做過手術(shù) 家屬態(tài)度：R關(guān)心 不關(guān)心 過于關(guān)心 無人照顧 壓瘡：Braden評(píng)分24 BradenQ 評(píng)分28 ADL評(píng)分90 墜床/跌倒評(píng)分11 墜床/跌倒告知書R 疼痛：評(píng)分 0 （部位 性質(zhì) 持續(xù)時(shí)間 間隔時(shí)間 其他： 神經(jīng)系統(tǒng)：意識(shí)：R清醒 口模糊 口嗜睡 口譫妄 口

4、昏迷 瞳孔變化：R無有失定向力肌力分級(jí)呼吸系統(tǒng)： 咽充血：R無有 咽痛：R無有 咳嗽：無R有 咳痰：無R有哮鳴音啰音心血管系統(tǒng)： 心悸 胸痛 氣急 R胸悶心律不齊頭暈黑朦頸靜脈怒張周圍循環(huán)差泌尿系統(tǒng)評(píng)估：排尿：R正常 尿頻：無有 尿急：R無有 尿痛：R無有 失禁 其他 排尿方式：留置導(dǎo)尿 膀胱造瘺 尿袋外接 尿色 淡黃 性質(zhì) 清 夜尿增多：R無 有消化系統(tǒng)：食欲: R正常不振增加 惡心：R無有 嘔吐：R無有 腹脹：R無有 腹痛：R無有 腹瀉：R無有( 次/日) 排便：R正常 便秘 口腔黏膜：口腔潰瘍 R無有 牙齦腫痛 R無有 感覺：視力正常R 視力低下（左/右） 失明（左/右） 其他 聽力正常

5、R 聽力下降（左/右） 失聰（左/右） 其他 皮膚：R正常 潮 紅 黃 疸 蒼 白 紫 紺 瘀 癜 疤 痕 皮 疹 瘙 癢 水腫（部位 程度 破 損 (部位 程度 出院后居?。篟與父母 與配偶 與子女 與親屬 獨(dú)居 社區(qū)醫(yī)院 養(yǎng)老院 療養(yǎng)院 其他出院后照料者：R父母 配偶 子女 親屬 獨(dú)居 保姆 社工 志愿者 其他補(bǔ)充 責(zé)任護(hù)士 鄭蓀琳 上級(jí)護(hù)士 干園園 記錄日期/時(shí)問 2015/9/25 16：37 普通臨床科室（內(nèi)、外、婦、兒）護(hù)理病歷（一）入院護(hù)理評(píng)估單(二)姓名 陳熙玥 性別 女 年齡 一歲三個(gè)月 床位號(hào) 2007 病歷號(hào) 60028679 民族 漢 國藉 中國 地址 不詳 入科時(shí)間

6、2015/9/24 12：15 入院診斷 急性腸炎 醫(yī)療費(fèi)用支付方式：R醫(yī)保自費(fèi)聯(lián)系人： 姓名 與患者關(guān)系 聯(lián)系電話 患者類型：普通 產(chǎn)科R兒科 入院方式：步行扶行輪椅平車R抱入其他 衛(wèi)生處置：沐浴更衣剃須R剪指甲不處理 資料來源：病人R 家屬 其他入院介紹：R住院須知R對(duì)癥宣教R飲食R環(huán)境設(shè)施R責(zé)任護(hù)士R責(zé)任醫(yī)生護(hù)士長(zhǎng)其他生命體征：T口R耳腋 36.4 P 136 次/分HR 136 次/分R 40 次/分 BP 102/72 mmHg SPO2 95 % 體重 12.5 Kg 身高 未測(cè) cm 簡(jiǎn)要病情：患兒女，1歲3月，因“腹瀉10余天，便中帶血5天”擬“急性腸炎”收住入院。精神好，面色

7、正常，頭頂部脫發(fā)明顯，咳嗽少，胃納欠佳。大便豨糊，便中帶血，肛周皮膚紅，尿量中。心理社會(huì)精神評(píng)估：平靜/合作R是否 婚姻 否 文化水平 無 宗教信仰 無 對(duì)疾病認(rèn)識(shí)：完全認(rèn)識(shí) 部分認(rèn)識(shí) R不認(rèn)識(shí) 是否接受醫(yī)護(hù)計(jì)劃健康指導(dǎo)：否 R是 部分接受 情緒（病人自訴、外在表現(xiàn)）： 時(shí)而哭吵，時(shí)而安靜 住院顧慮：R無有（經(jīng)濟(jì)方面/照顧方面/家庭方面/ 其他 ）近期個(gè)人重大事件：R無 有（結(jié)婚/離婚/喪偶/其他 溝通方式：R語言 口文字 口手勢(shì) 表達(dá)與理解能力：R良好 口差 與人交流：R良好 口差吸煙：R不吸 口吸（每日 支，已吸 年） 口已戒（ 年）飲酒：不飲R 偶飲口 大量口 （每日 兩 酒） 口已戒（

8、 年）藥物依賴/藥隱：R無 口有 吸毒：R無 口有 過敏史：無R 有口（過敏藥物/物品名稱 過敏反應(yīng)表現(xiàn) ）曾患疾病 曾做過手術(shù) 家屬態(tài)度：R關(guān)心 不關(guān)心 過于關(guān)心 無人照顧 壓瘡：Braden評(píng)分24 BradenQ 評(píng)分28 ADL評(píng)分40 墜床/跌倒評(píng)分12 墜床/跌倒告知書R 疼痛：評(píng)0（部位 性質(zhì) 持續(xù)時(shí)間 間隔時(shí)間 其他： 神經(jīng)系統(tǒng)：意識(shí)：R清醒 口模糊 口嗜睡 口譫妄 口昏迷 瞳孔變化：R無有失定向力肌力分級(jí)呼吸系統(tǒng)： 咽充血：R無有 咽痛：R無有 咳嗽：無有 咳痰：R無有哮鳴音啰音心血管系統(tǒng)： 心悸 胸痛 氣急 胸悶心律不齊頭暈黑朦頸靜脈怒張周圍循環(huán)差泌尿系統(tǒng)評(píng)估：排尿：R正常

9、 尿頻：R無有 尿急：R無有 尿痛：R無有 失禁 其他 排尿方式：留置導(dǎo)尿 膀胱造瘺 尿袋外接 尿色 淡黃 性質(zhì) 清 夜尿增多：R無 有消化系統(tǒng)：食欲: R正常不振增加 惡心：R無有 嘔吐：R無有 腹脹：R無有 腹痛：R無有 腹瀉：R無有( 次/日) 排便：R正常 便秘 口腔黏膜：口腔潰瘍 R無有 牙齦腫痛 R無有 感覺：視力正常R 視力低下（左/右） 失明（左/右） 其他 聽力正常R 聽力下降（左/右） 失聰（左/右） 其他 皮膚：R正常 潮 紅 黃 疸 蒼 白 紫 紺 瘀 癜 疤 痕 皮 疹 瘙 癢 水腫（部位 程度 破 損 (部位 程度 出院后居?。篟與父母 與配偶 與子女 與親屬 獨(dú)居

10、 社區(qū)醫(yī)院 養(yǎng)老院 療養(yǎng)院 其他出院后照料者：R父母 配偶 子女 親屬 獨(dú)居 保姆 社工 志愿者 其他補(bǔ)充 責(zé)任護(hù)士 張?chǎng)?上級(jí)護(hù)士 干園園 記錄日期/時(shí)問 2015/9/24 12：15 普通臨床科室（內(nèi)、外、婦、兒）護(hù)理病歷（二）護(hù)理計(jì)劃單（一）時(shí)間護(hù)理問題/相關(guān)因素目標(biāo)措 施評(píng)價(jià)簽名9.25-9.29氣體交換功能受損/與炎癥呼吸膜增厚有關(guān)逐漸減緩呼吸困難，使患兒呼吸順暢保持室內(nèi)空氣新鮮，適宜溫濕度；使患兒安靜；患兒半臥位；按照患兒需要給氧；食用易消化富含營(yíng)養(yǎng)食物，耐心喂養(yǎng)，防止嗆咳；遵醫(yī)囑使用抗生素；保持呼吸道通暢；加強(qiáng)口腔護(hù)理，多飲水，監(jiān)測(cè)體溫變化，維持正常體溫；密切觀察呼吸、心率、面

11、色等情況，發(fā)現(xiàn)變化積極處理。經(jīng)治療及護(hù)理，患兒咳嗽減少李展展9.25-9.29清理呼吸道無效/與炎癥使分泌物增多、粘稠及咳嗽無力有關(guān)排出痰液，使患兒呼吸順暢遵醫(yī)囑予化痰藥物霧化吸入、靜脈輸注化痰藥物,霧化后吸痰；并予q2h翻身拍背，鼓勵(lì)有效咳痰；多喝開水，保持液體量的進(jìn)入，利于痰液排出；及時(shí)清理患兒口鼻腔內(nèi)分泌物。經(jīng)治療及護(hù)理，咳痰好轉(zhuǎn)李展展9.25-9.29合作性問題/患兒年紀(jì)尚小，依從性較差有關(guān)使患兒積極參與治療、護(hù)理措施動(dòng)作輕柔，提高患兒操作后的舒適度；以患兒可以理解的言語告知其為何霧化吸痰、打針、拍背等；操作時(shí)適當(dāng)轉(zhuǎn)移患兒注意力，如讓其聽喜愛的歌曲、看喜歡的動(dòng)畫片等?；純阂缽男蕴岣呃钫?/p>

12、展9.25-9.29舒適度降低/患兒咳嗽引起機(jī)體不舒適有關(guān)增加患兒舒適度保持室內(nèi)空氣新鮮，適宜溫濕度；使患兒安靜；患兒半臥位；動(dòng)作輕柔，提高患兒操作后的舒適度；在不違反醫(yī)療原則上滿足患兒需求，如下床活動(dòng)、玩游戲、看動(dòng)畫片等。患兒身體舒適度增加李展展普通臨床科室（內(nèi)、外、婦、兒）護(hù)理病歷（二）護(hù)理計(jì)劃單（二）時(shí)間護(hù)理問題/相關(guān)因素目標(biāo)措 施評(píng)價(jià)簽名9.24-9.28營(yíng)養(yǎng)失調(diào)/低于機(jī)體需要量使機(jī)體達(dá)到營(yíng)養(yǎng)平衡臥床休息，與患兒交談、講故事；易以消化軟食/清淡飲食為主，避免暴飲暴食，禁生冷、酸辣、油炸、濃茶、咖啡等刺激性食物；注重個(gè)人衛(wèi)生，勤刷牙、勤洗手、用過的餐具定期消毒等；遵醫(yī)囑予用補(bǔ)液鹽、補(bǔ)鉀液

13、等。營(yíng)養(yǎng)失調(diào)得以治療李展展9.24-9.28舒適度降低/與紅臀導(dǎo)致皮膚瘙癢疼痛及肌無力有關(guān)臀部皮膚及腸炎恢復(fù)正常予紅霉素軟膏、呋鋅油外涂皮膚；告知家屬盡量保持臀部皮膚清潔干燥，少用尿不濕、使臀部暴露在空氣當(dāng)中、便后溫水洗臀等措施；遵醫(yī)囑使用抗生素、布拉氏酵母菌散、口服補(bǔ)液鹽等；給患兒講故事、陪患兒看喜歡的動(dòng)畫片等使患兒轉(zhuǎn)移注意力。紅臀轉(zhuǎn)好，腸炎得以醫(yī)治李展展9.24-9.28合作性問題/患兒年紀(jì)尚小，依從性較差有關(guān)使患兒積極參與治療、護(hù)理措施動(dòng)作輕柔，提高患兒操作后的舒適度；以患兒可以理解的言語告知其為何打針、吃藥等；操作時(shí)適當(dāng)轉(zhuǎn)移患兒注意力，如讓其聽喜愛的歌曲、看喜歡的動(dòng)畫片等；告知患兒完成

14、任務(wù)后可給予適當(dāng)?shù)莫?jiǎng)勵(lì)患兒參與積極性提高李展展普通臨床科室（內(nèi)、外、婦、兒）護(hù)理病歷（三）每日系統(tǒng)評(píng)估單(一)患者姓名 陶紫嫣 性別 女 床號(hào) 2019 病歷號(hào) 60028836 評(píng)估時(shí)間 2015/9/25-2015/9/26 評(píng)估護(hù)士 鄭蓀琳 （1）時(shí)間Braden評(píng)分BradenQ 評(píng)分墜床/跌倒評(píng)分ADL評(píng)分小兒墜床/跌倒危險(xiǎn)因素評(píng)分 疼痛評(píng)分心理社會(huì)評(píng)估9.2524281190110心理狀態(tài)良好9.2624281190 110心理狀態(tài)良好9.27未評(píng)系統(tǒng)評(píng)分:符合者請(qǐng)?jiān)诖颉啊绷碛挟惓Ｕ?qǐng)?jiān)谙鄳?yīng)表格中補(bǔ)充 （2）時(shí)間神經(jīng)系統(tǒng) 心血管系統(tǒng)呼吸系統(tǒng)消化系統(tǒng)泌尿生殖系統(tǒng)口腔黏膜異常補(bǔ)充評(píng)估者9

15、.25意識(shí)R清醒模糊嗜睡譫妄昏迷 瞳孔變化正常大小失定向力肌力分級(jí)R正常心悸胸悶心律不齊胸痛氣急頭暈黑朦頸靜脈怒張周圍循環(huán)差正常咽充血咽痛R咳嗽R咳痰哮鳴音啰音給氧R正常食欲惡心嘔吐腹脹腹痛腹瀉 R正常尿頻尿急尿痛R正?？谇粷冄例l腫痛有痰不易咳出鄭蓀琳9.26意識(shí)R清醒模糊嗜睡譫妄昏迷 瞳孔變化正常大小失定向力肌力分級(jí)R正常心悸胸悶心律不齊胸痛氣急頭暈黑朦頸靜脈怒張周圍循環(huán)差正常咽充血咽痛R咳嗽R咳痰哮鳴音啰音給氧R正常食欲惡心嘔吐腹脹腹痛腹瀉R正常尿頻尿急尿痛R正?？谇粷冄例l腫痛有痰不易咳出徐自方9.27意識(shí)R清醒模糊嗜睡譫妄昏迷 瞳孔變化正常大小失定向力肌力分級(jí)R正常心悸胸悶心律不齊胸

16、痛氣急頭暈黑朦頸靜脈怒張周圍循環(huán)差正常咽充血咽痛R咳嗽咳痰哮鳴音啰音給氧R正常食欲惡心嘔吐腹脹腹痛腹瀉R正常尿頻尿急尿痛R正?？谇粷冄例l腫痛無徐自方9.28意識(shí)R清醒模糊嗜睡譫妄昏迷 瞳孔變化正常大小失定向力肌力分級(jí)R正常心悸胸悶心律不齊胸痛氣急頭暈黑朦頸靜脈怒張周圍循環(huán)差正常咽充血咽痛R咳嗽咳痰哮鳴音啰音給氧R正常食欲惡心嘔吐腹脹腹痛腹瀉R正常尿頻尿急尿痛R正常口腔潰瘍牙齦腫痛氣管鏡檢：支氣管炎性病變徐自方9.29意識(shí)R清醒模糊嗜睡譫妄昏迷 瞳孔變化正常大小失定向力肌力分級(jí)R正常心悸胸悶心律不齊 胸痛氣急頭暈黑朦頸靜脈怒張周圍循環(huán)差正常咽充血咽痛R咳嗽咳痰哮鳴音啰音給氧R正常食欲惡心嘔吐腹

17、脹腹痛腹瀉R正常尿頻尿急尿痛R正?？谇粷冄例l腫痛無揚(yáng)碩普通臨床科室（內(nèi)、外、婦、兒）護(hù)理病歷（三）每日系統(tǒng)評(píng)估單（二）患者姓名 陳熙玥 性別 女 床號(hào) 2007 病歷號(hào) 60028679 評(píng)估時(shí)間 2015.9.24-2015.9.28 評(píng)估護(hù)士 張?chǎng)?（1）時(shí)間Braden評(píng)分BradenQ 評(píng)分墜床/跌倒評(píng)分ADL評(píng)分小兒墜床/跌倒危險(xiǎn)因素評(píng)分 疼痛評(píng)分心理社會(huì)評(píng)估9.2424281240120心理情況良好9.2524281240120心理情況良好9.26未評(píng)系統(tǒng)評(píng)分:符合者請(qǐng)?jiān)诖颉啊绷碛挟惓Ｕ?qǐng)?jiān)谙鄳?yīng)表格中補(bǔ)充 （2）時(shí)間神經(jīng)系統(tǒng) 心血管系統(tǒng)呼吸系統(tǒng)消化系統(tǒng)泌尿生殖系統(tǒng)口腔黏膜異常補(bǔ)充評(píng)

18、估者9.24意識(shí)R清醒模糊嗜睡譫妄昏迷 瞳孔變化正常大小失定向力肌力分級(jí)R正常心悸胸悶心律不齊胸痛氣急頭暈黑朦頸靜脈怒張周圍循環(huán)差R正常咽充血咽痛咳嗽咳痰哮鳴音啰音給氧正常R食欲惡心嘔吐腹脹腹痛R腹瀉 R正常尿頻尿急尿痛R正?？谇粷冄例l腫痛便中帶血張?chǎng)?.25意識(shí)R清醒模糊嗜睡譫妄昏迷 瞳孔變化正常大小失定向力肌力分級(jí)R正常心悸胸悶心律不齊胸痛氣急頭暈黑朦頸靜脈怒張周圍循環(huán)差R正常咽充血咽痛咳嗽咳痰哮鳴音啰音給氧正常R食欲惡心嘔吐腹脹腹痛R腹瀉R正常尿頻尿急尿痛R正?？谇粷冄例l腫痛便中帶血張?chǎng)?.26意識(shí)R清醒模糊嗜睡譫妄昏迷 瞳孔變化正常大小失定向力肌力分級(jí)R正常心悸胸悶心律不齊胸痛氣急

19、頭暈黑朦頸靜脈怒張周圍循環(huán)差R正常咽充血咽痛咳嗽咳痰哮鳴音啰音給氧正常R食欲惡心嘔吐腹脹腹痛腹瀉R正常尿頻尿急尿痛R正常口腔潰瘍牙齦腫痛便中帶血張?chǎng)?.27意識(shí)R清醒模糊嗜睡譫妄昏迷 瞳孔變化正常大小失定向力肌力分級(jí)R正常心悸胸悶心律不齊胸痛氣急頭暈黑朦頸靜脈怒張周圍循環(huán)差R正常咽充血咽痛咳嗽咳痰哮鳴音啰音給氧正常R食欲惡心嘔吐腹脹腹痛腹瀉R正常尿頻尿急尿痛R正?？谇粷冄例l腫痛 無張?chǎng)?.28意識(shí)R清醒模糊嗜睡譫妄昏迷 瞳孔變化正常大小失定向力肌力分級(jí)R正常心悸胸悶心律不齊 胸痛氣急頭暈黑朦頸靜脈怒張周圍循環(huán)差R正常咽充血咽痛咳嗽咳痰哮鳴音啰音給氧R正常食欲惡心嘔吐腹脹腹痛腹瀉R正常尿頻尿急

20、尿痛R正?？谇粷冄例l腫痛無何雅娜各表評(píng)分參考：Braden評(píng)分：評(píng)估的具體方法為：1、感知能力：對(duì)壓力所致不適的反應(yīng)能力【完全受限計(jì)1分 大部分受限計(jì)2分 輕度受限計(jì)3分 無 損害計(jì)4分2、潮濕程度：皮膚暴露于潮濕中的程度【持續(xù)潮濕計(jì)1分 常常潮濕計(jì)2分 偶爾潮濕計(jì)3分 罕見潮濕計(jì)4分】3、活動(dòng)能力：【臥床計(jì)1分 坐椅子計(jì)2分 偶爾步行計(jì)3分 經(jīng)常步行計(jì)4分】4、移動(dòng)能力：【完全不能移動(dòng)計(jì)1分 非常受限計(jì)2分 輕微受限計(jì)3分 不受限計(jì)4分】5、摩擦力和剪切力：【存在問題計(jì)1分 潛在問題計(jì)2分 不存在問題計(jì)3分】6、營(yíng)養(yǎng)攝?。骸痉浅２钣?jì)1分 可能不足計(jì)2分 充足計(jì)3分 豐富計(jì)4分】 分?jǐn)?shù)小于1

21、1分為高危者，1214分中等危險(xiǎn)，1517分低危險(xiǎn)，大于或等于18分無危險(xiǎn)墜床/跌倒評(píng)分既往史近一年有不明原因跌倒、墜床史1年齡65歲 或10歲 1意識(shí)意識(shí)障礙1感覺視覺障礙或聽力異常1精神體能虛弱（生活部分自理、白天過半時(shí)間要臥床或坐椅）3主訴頭昏 眩暈 體位性低血壓2行動(dòng)活動(dòng)障礙、肢體癱瘓3藥物服用影響意識(shí)和活動(dòng)的藥物利尿劑、鎮(zhèn)痛劑、降壓藥、降糖藥、麻醉止痛藥1陪護(hù)住院時(shí)無家人或其他人陪伴1評(píng)估得分:ADL評(píng)分：ADL項(xiàng)目自理稍依賴較大依賴完全依賴進(jìn)食10500洗澡5000修飾5000穿衣10500控制大便10500控制小便10500上廁所10500床椅轉(zhuǎn)移151050

22、行走151050上下樓梯10500評(píng)定標(biāo)準(zhǔn)：總分為100分 100分表示日常生活活動(dòng)能力良好，不需要依賴他人。>60分評(píng)定為良,表示有輕度功能障礙,但日?；旧罨咀岳?。60-41分表示有中度功能障礙, 日常生活需要一定的幫助。40-21分表示有重度功能障礙,日常生活明顯需要依賴他人。<20分為完全殘疾,日常生活完全依賴他人。PS: >40分的患者治療效益最大。Braden Q評(píng)分項(xiàng)目/分值1分2分3分4分可移動(dòng)性 完全無法移動(dòng)嚴(yán)重受限輕度受限不受限活動(dòng)能力臥床不起入座椅子或輪椅偶爾行走經(jīng)常行走感知覺完全受限極度受限輕度受限沒有受限潮濕（浸漬）一直潮濕潮濕偶爾潮濕極少潮濕摩

23、擦和剪切力嚴(yán)重問題存在問題潛在問題沒有明顯問題營(yíng)養(yǎng)非常差不足足夠非常好組織灌注和氧合非常危險(xiǎn)危險(xiǎn)適當(dāng)非常好普通臨床科室（內(nèi)、外、婦、兒）護(hù)理病歷（四）護(hù)理記錄單(一)時(shí)間 TT PP HR R RBP 意 識(shí) SPO2%吸氧入量出量基礎(chǔ)護(hù)理特殊情況及處理（包括健康教育主要內(nèi)容）護(hù)士簽名 方式FIO2方式名稱性質(zhì)方式名稱性質(zhì)9.2536.310610630114/74清醒95大氣21%靜脈輸注、飲水氨溴索抗生素排尿尿量消化排出BEHJLN有痰咳不出：q2h拍背；予霧化吸入后拍背吸痰；靜脈輸注化痰藥物；鼓勵(lì)有效咳痰；多喝開水，保持液體量的進(jìn)入，利于痰液排出；及時(shí)清理患兒口鼻腔內(nèi)分泌物。鄭蓀琳9.2

24、636.810810830未測(cè)清醒96大氣21%靜脈輸注、飲水希舒美、舒普深、氨溴索抗生素排尿尿量消化排出BEHJLN有痰咳不出：q2h拍背；予霧化吸入后拍背吸痰；靜脈輸注化痰藥物；鼓勵(lì)有效咳痰；多喝開水，保持液體量的進(jìn)入，利于痰液排出；及時(shí)清理患兒口鼻腔內(nèi)分泌物。徐自芳9.2736.110010026未測(cè)清醒96大氣21%靜脈輸注、飲水希舒美、舒普深、氨溴索抗生素排尿尿量消化排出BEHJLN有痰咳不出：q2h拍背；予霧化吸入后拍背吸痰；靜脈輸注化痰藥物；鼓勵(lì)有效咳痰；多喝開水，保持液體量的進(jìn)入，利于痰液排出；及時(shí)清理患兒口鼻腔內(nèi)分泌物。徐自芳9.2836.212412432未測(cè)清醒97大氣2

25、1%靜脈輸注、飲水希舒美、舒普深、氨溴索抗生素排尿尿量消化排出BEHJLN氣管鏡檢：支氣管炎性病變。遵醫(yī)囑予生理鹽水灌洗；禁食禁水3小時(shí)；囑多飲水；少講話。徐自芳9.2936.411411428未測(cè)清醒97大氣21%靜脈輸注、飲水舒普深、氨溴索抗生素排尿尿量消化排出BEHJLN病情好轉(zhuǎn)：出院。出院宣教：飲食禁忌生冷辛辣等刺激性食物，出院前期以易消化清淡食物為主；保持室內(nèi)空氣流通，天冷加衣，預(yù)防感冒；多鼓勵(lì)患兒排痰等。揚(yáng)碩基礎(chǔ)護(hù)理代號(hào)備注：A翻身、B拍背、C皮膚護(hù)理、D洗頭、E口腔護(hù)理、F氣管護(hù)理、G抬臀、H留置針護(hù)理、I導(dǎo)管護(hù)理、J霧化吸入、K會(huì)陰護(hù)理、L背部護(hù)理、M功能鍛煉、N吸痰普通臨床科

26、室（內(nèi)、外、婦、兒）護(hù)理病歷（四）護(hù)理記錄單(二)時(shí)間 TT PP HR R RBP 意 識(shí) SPO2%吸氧入量出量基礎(chǔ)護(hù)理特殊情況及處理（包括健康教育主要內(nèi)容）護(hù)士簽名 方式FIO2方式名稱性質(zhì)方式名稱性質(zhì)9.2436.413613640102/72清醒95大氣21%靜脈輸注口服補(bǔ)液、飲水凱福隆、補(bǔ)液鹽、鉀鹽抗生素、口服液鹽排尿、排便尿量、大便量消化排出BCEHL大便豨糊，便中帶血：抗炎、補(bǔ)液、口服補(bǔ)液鹽；囑家屬多喂患兒水；少量多餐耐心喂養(yǎng)；繼續(xù)觀察大便情況變化。肛周皮膚紅：紅霉素軟膏外涂肛周；便后洗臀，保持肛周皮膚清潔干燥。鄭蓀琳9.2536.311611632未測(cè)清醒96大氣21%靜脈輸

27、注、飲水凱福隆、鈉鹽、鉀鹽抗生素排尿、排便尿量消化排出BCEHL大便豨糊，便中帶血：抗炎、補(bǔ)液；囑家屬多喂患兒水；少量多餐耐心喂養(yǎng)；繼續(xù)觀察大便情況變化。肛周皮膚紅：紅霉素軟膏外涂肛周；便后洗臀，保持肛周皮膚清潔干燥。徐自芳9.263712812034未測(cè)清醒96大氣21%靜脈輸注、飲水凱福隆、鈉鹽、鉀鹽抗生素排尿尿量消化排出BCEHL肛周皮膚紅：紅霉素軟膏外涂肛周；便后洗臀，保持肛周皮膚清潔干燥。徐自芳9.27未監(jiān)測(cè)/未測(cè)清醒/大氣21%靜脈輸注、飲水凱福隆、鈉鹽、鉀鹽抗生素排尿尿量消化排出BCEHL肛周皮膚紅：紅霉素軟膏外涂肛周；便后洗臀，保持肛周皮膚清潔干燥。徐自芳9.28未監(jiān)測(cè)/未測(cè)清

28、醒/大氣21%靜脈輸注、飲水凱福隆、鈉鹽、鉀鹽抗生素排尿尿量消化排出BCEHL病情好轉(zhuǎn)：出院。出院宣教：飲食禁忌生冷辛辣等刺激性食物，以易消化清淡食物為主；養(yǎng)成有規(guī)律的飲食習(xí)慣，指導(dǎo)家長(zhǎng)合理安排患兒休息，避免超負(fù)荷運(yùn)動(dòng)；保持室內(nèi)空氣流通，天冷加衣，預(yù)防腹部受涼、感冒。揚(yáng)碩基礎(chǔ)護(hù)理代號(hào)備注：A翻身、B拍背、C皮膚護(hù)理、D洗頭、E口腔護(hù)理、F氣管護(hù)理、G抬臀、H留置針護(hù)理、I導(dǎo)管護(hù)理、J霧化吸入、K會(huì)陰護(hù)理、L背部護(hù)理、M功能鍛煉、N吸痰監(jiān)護(hù)室記錄單一（監(jiān)護(hù)流程表）（一）病人姓名 陳琳子 性別 男 年齡 2D 床號(hào) 0611 住院號(hào) 60027905 診斷 胸腔積液 體重 3kg 記錄者 李展展

29、日期 2015.10.26 時(shí)間體溫心率心律動(dòng)脈血壓平均壓 mmHg袖帶血壓cvpRRSp02Fi02鎮(zhèn)痛評(píng)分血糖微泵維持微泵總量ml靜脈輸液2015.9.1636.7-37110-158齊無監(jiān)測(cè)38-4563/38無監(jiān)測(cè)52-5494-98%40-60%1分4.4-6.2ABD256A,C9.1736.2-36.9128-150齊無監(jiān)測(cè)31-4054/32無監(jiān)測(cè)44-6092-95%35-40%0分4.6-5.9ABCD561A,B,C,白蛋白，葡酸鈣9.1836.4-37146-172齊無監(jiān)測(cè)34-4848/29無監(jiān)測(cè)50-6494-95%30-40%0分5.7-7.3ABCD593A,C

30、,B，NS9.1936.2-36.9146-174齊無監(jiān)測(cè)31-4256/33無監(jiān)測(cè)50-5890-94%30%0分4.9-5.7ABCD528A,B,C，NS9.2236.5-37114-178齊無監(jiān)測(cè)39-4854/32無監(jiān)測(cè)52-5890-95%25-30%0分4.9-6.3ABCD635ABD多巴酚丁胺，白蛋白等9.2536.6-37142-174齊無監(jiān)測(cè)41-5460/36無監(jiān)測(cè)52-5890-95%25-300%0分4.4-7.5ABCD679ABD乳酸紅霉素，奧曲肽等9.2836.3-37140-160齊無監(jiān)測(cè)41-4956/34無監(jiān)測(cè)52-6094-99%21%0分無監(jiān)測(cè)ABC

31、D391AD10.736.7134-150齊無監(jiān)測(cè)4458/37無監(jiān)測(cè)52-5494-100%21%0分無監(jiān)測(cè)無0無時(shí)間口服/管飼總出量 引流管引流量 每公斤每小時(shí)尿量 大便g總?cè)肓考s束帶 吸氧方式/流量治療及病情變化護(hù)理措施9.16禁食3871603.70256有呼吸機(jī)氣管插管，人工呼吸機(jī)支持呼吸；行胸腔穿刺；禁食補(bǔ)液，胃腸減壓；優(yōu)立新抗感染。呼吸困難好轉(zhuǎn)，胸腔內(nèi)液體及氣體排出。Q3h氣管內(nèi)吸痰，胃腸減壓持續(xù)開放引流，記錄呼吸機(jī)參數(shù)，據(jù)病情調(diào)節(jié)可調(diào)節(jié)參數(shù)。引流管持續(xù)低負(fù)壓吸引器，觀察并記錄引流液量顏色性質(zhì)，敷料是否有滲液。襁褓包裹，供安靜舒適環(huán)境等減輕疼痛。9.17禁食6002404.225

32、61有呼吸機(jī)兩側(cè)胸腔重新穿刺；快速補(bǔ)鉀一次；NS擴(kuò)容多巴胺經(jīng)脈維持；糾酸一次。兩側(cè)胸腔引流通暢，低鉀低血壓及酸中毒好轉(zhuǎn)。頭面部及胸廓水腫，壓瘡評(píng)分18分。同上以外，監(jiān)測(cè)血壓心率變化，及時(shí)告知醫(yī)生。嚴(yán)格遵醫(yī)囑執(zhí)行用藥，必要時(shí)雙人核對(duì)。保持靜脈通暢，預(yù)防靜脈炎發(fā)生。填寫壓瘡告知書，予 Q2h翻身/使用瓊脂墊等預(yù)防壓瘡發(fā)生9.18禁食5512406.70593有呼吸機(jī)上調(diào)多巴胺維持量改為多巴酚丁胺維持；輸血。變化：低壓及貧血好轉(zhuǎn)。同上及觀察患兒面色變化等9.19禁食5292203.60528有呼吸機(jī)補(bǔ)鈣低鈣好轉(zhuǎn)后觀察患兒有否抽搐情況，輸注時(shí)嚴(yán)密巡視靜脈、輸注后外涂肝素鈉軟膏預(yù)防靜脈炎等情況。9.22

33、禁食612856.16635有呼吸機(jī)停用多巴酚丁胺白蛋白應(yīng)用。撤機(jī)改鼻導(dǎo)管吸氧，呼吸費(fèi)力三凹征明顯予重新置管，呼吸情況好轉(zhuǎn)。引流液增多，奧曲肽維持應(yīng)用后好轉(zhuǎn)。壓瘡評(píng)分21分繼續(xù)觀察呼吸及引流液等情況，預(yù)防壓瘡發(fā)生9.25禁食55556.74679有呼吸機(jī)轉(zhuǎn)為鼻導(dǎo)管吸氧拔除左側(cè)胸引管，右側(cè)胸引管夾管及胸腔內(nèi)注射紅霉素。撤機(jī)氧霧吸痰后改鼻導(dǎo)管吸氧觀察拔管處是否有滲液，患兒呼吸是否費(fèi)力等9.28口服47905.87567無鼻導(dǎo)管吸氧拔除右側(cè)胸引管觀察拔管處是否有滲液，胸腔是否再次隆起10.7口服31504.30120無大氣病情好轉(zhuǎn)，準(zhǔn)予出院告知家長(zhǎng)有關(guān)喂養(yǎng)知識(shí)，如何觀察患兒病情又變化，何時(shí)需就診復(fù)查

34、，說明出院帶藥食用方法及引起變化。 注：以下請(qǐng)用代號(hào)填入。引流管引流量：A.胸管 B.腹腔引流管 C.T管 D .其他靜脈輸液:A 維持液 B 營(yíng)養(yǎng)液 C優(yōu)立新 D穩(wěn)可信 微泵：A 4：1 B 氨基酸 C 10%KCL D 50%GS 時(shí)間呼吸模式頻率潮氣量氧濃度觸發(fā)靈敏度容控/壓控PIP/PEEP吸/呼比分鐘通氣量壓力高值/低值插管類型/深度/天數(shù)氣囊壓力9.16SIMV無2440-60%無顯示容控18/6無顯示 無顯示無徑口/9cm/1D09.17SIMV無2635-40%無顯示容控20/6無顯示無顯示無徑口/9cm/2D09.18SIMV無3030-40%無顯示容控20/6無顯示無顯示無

35、徑口/9cm/3D09.19SIMV無2830%無顯示容控20/6無顯示無顯示無 徑口/9cm/4D09.22SIMV無2625-30%無顯示容控20/6無顯示無顯示無徑口/9.5cm/7D09.25鼻導(dǎo)管無無22%無無無無無無無無9.28自主無無21%無無無無無無無無10.7自主呼吸無無21%無無無無無無無無時(shí)間PHPCO2PO2HCO3-BEK+Na+CL-其他Ca+病情變化處理9.167.3835.612520.6-3.33.11261120.98呼吸困難予氣管插管接人工呼吸機(jī)維持9.177.2454.742.322.7-5.23.31361101.19低鈣靜脈補(bǔ)鈣9.187.5545.

36、772.719.6-73.41391161.36失血輸注“AB”型血漿9.197.27747.381.421.3-53.81361171.09低鈣靜脈補(bǔ)鈣9.227.3349.279.525.3-0.54.41461091.35呼吸情況好轉(zhuǎn)撤機(jī)后呼吸費(fèi)力，可見三凹征予重新插管9.257.31767.658.621.6-6.53.81351081.59呼吸情況好轉(zhuǎn)撤機(jī)后改鼻導(dǎo)管吸氧9.28無患兒無需吸氧停鼻導(dǎo)管吸氧10.7無患兒病情好轉(zhuǎn)準(zhǔn)予出院 監(jiān)護(hù)室記錄單一（監(jiān)護(hù)流程表）（二）監(jiān)護(hù)室記錄單二（呼吸監(jiān)測(cè)表）（一）病人姓名 婁洋女 性別 女 年齡 1D 床號(hào) 0622 住院號(hào) 60030481 診

37、斷 新生兒呼吸窘迫綜合癥 體重 2kg記錄者 李展展 日期 2015.10.28 時(shí)間體溫心率心律動(dòng)脈血壓平均壓袖帶血壓cvpRRSp02Fi02鎮(zhèn)痛評(píng)分血糖微泵維持微泵總量靜脈輸液2015.10.1336.3-36.7124-160齊無監(jiān)測(cè)35-4249/27無52-5890-9521-35%05.4-7.310%GS82C10.1436.3-36.7132-142齊無監(jiān)測(cè)40-4555/34無50-6421-35%02.3-5.8ABD184ABCD10.1536.3-36.9138-150齊無監(jiān)測(cè)35-4157/32無50-6630-45%04.5-6.8ABD199ABCD10.183

38、6.5-37150-168齊無監(jiān)測(cè)38-5766/38無52-5825-30%04.6ABCD206ABC10.2036.5-37146-156齊無監(jiān)測(cè)50-5478/45無50-5421%0無需監(jiān)測(cè)ABCD185ABC10.2336.61545齊無監(jiān)測(cè)4069/44無5021%0無ACD45AC時(shí)間口服/管飼總?cè)肓?引流管引流量 每公斤每小時(shí)尿量 大便總出量約束帶 吸氧方式/流量治療及病情變化護(hù)理措施10.13禁食820（胃液）2.2066有呼吸機(jī)氣管插管接人工呼吸機(jī)支持呼吸；禁食補(bǔ)液，胃腸減壓持續(xù)引流開放；青霉素噻嗎靈抗感染。徹底清理呼吸道后PS240mg氣管內(nèi)應(yīng)用。呼吸促伴呻吟好轉(zhuǎn)。Q3h氣管內(nèi)吸痰（PS應(yīng)用6小時(shí)后勿吸痰），胃腸減壓持續(xù)開放引流并記錄引流液顏色性質(zhì)量，記錄呼吸機(jī)參數(shù)，據(jù)病情調(diào)節(jié)可調(diào)節(jié)參數(shù)，應(yīng)用PS后監(jiān)督醫(yī)生是否及時(shí)調(diào)整呼吸機(jī)參數(shù)。觀察并記錄呼