為患者提供心理與健康指導(dǎo)服務(wù)

1、（5.3.10為患者提供心理與健康指導(dǎo)服務(wù)和出院指導(dǎo)）自查表單檢查者：日期項(xiàng)目檢查內(nèi)容檢查方法評分方法制定 制度有符合專業(yè)特點(diǎn)的心理與健康指導(dǎo)、出院指導(dǎo)、健康促進(jìn) 等資料，方便護(hù)士使用；護(hù)士 掌握本?？撇∪说慕】抵笇?dǎo) 知識；科內(nèi)有多種方式將上述 內(nèi)容提供給患者查閱健康指導(dǎo)、出院指導(dǎo)的內(nèi)容 符合實(shí)際、切實(shí)可行，并抽查落 實(shí)；提問護(hù)士；指導(dǎo)不可行 一處扣1分； 不落實(shí)扣1 分；護(hù)士不知 曉扣1分執(zhí)行 制度科室對健康指導(dǎo)內(nèi)容及時更 新；能根據(jù)患者的需求提供適 宜的指導(dǎo)內(nèi)谷和方式；抽查1-2名患者對健康指導(dǎo)的知 曉情況；電話隨訪1-2名出院患 者，檢查患者對出院指導(dǎo)的知曉 情況；提問護(hù)士知曉；檢查科室

2、 對健康指導(dǎo)內(nèi)容是否及時更新；不落實(shí)一處 -1分；病人不 了解-1分；護(hù) 士不知曉-1 分；科室督查分析科至對在位患伯提供心理與 健康指導(dǎo)服務(wù)和出院指導(dǎo)中 對存在提問與缺陷改進(jìn)措施 有追蹤和成效評價(jià)，體現(xiàn)有持 續(xù)改進(jìn)過程。查看質(zhì)控原始記錄及月質(zhì)量分 析記錄無檢查記錄 -1分，無分析 -1分，分析整 改措施不符 合要求-1分合計(jì)護(hù)士長簽名：i（5.3.13建立護(hù)理查房、護(hù)理會診和護(hù)理病例討論制度）自查表單項(xiàng)目檢查內(nèi)容檢查方法評分方法制定 制度有定期護(hù)理查房、病例討論制 度；有對疑難護(hù)理問題進(jìn)行護(hù) 理會診的工作制度查閱護(hù)理查房、病例討論制度、 護(hù)理會診制度的內(nèi)容符合實(shí)際、 切實(shí)可行，部面實(shí)；提1可

3、護(hù) 士；制度不可行 一處扣1分； 不落實(shí)扣1 分；護(hù)士不知 曉扣1分執(zhí)行 制度落實(shí)護(hù)理查房，病例討論和護(hù) 理會診，解決患者實(shí)際問題； 明確護(hù)理會診人員的資質(zhì)要 求查閱制度的可行性；查閱護(hù)理查 房、病例討論、對科內(nèi)疑難護(hù)理 問題進(jìn)行護(hù)理會診，是否解決患 者的實(shí)際問題，查閱原始記錄； 查閱科內(nèi)有無對護(hù)理會診人員 資質(zhì)要求的制度不落實(shí)一處 -1分；無記錄 一處-1分； 未解決患者 實(shí)際問題-1 分；護(hù)士不知 曉-1分；科室督查分析科室對存在問題與缺陷改進(jìn) 措施有追蹤和成效評價(jià)，體現(xiàn) 有持續(xù)改進(jìn)過程。查看質(zhì)控原始記錄及月質(zhì)量分 析記錄無檢查記錄-1分，無分析 -1分，分析整 改措施不符 合要求-1分合

4、計(jì)護(hù)士長簽名：檢查者:日期（5.4.4護(hù)理分險(xiǎn)防范措施：管路滑脫）自查表單項(xiàng)目檢查內(nèi)容檢查方法評分方法制定 制度有防范患者管路滑脫的相關(guān) 制度；發(fā)生管路滑脫后的報(bào)告 制度、處置預(yù)案和工作流程； 對管路滑脫分險(xiǎn)評估及根據(jù) 病情、用藥變化再評估，并在 病歷中記錄；對患者有警示標(biāo) 識、語言提醒；護(hù)士知曉管路 滑脫的處置及報(bào)告程序；查閱制度、處加案、流程的內(nèi) 容符合實(shí)際、切實(shí)可行，并抽查 落實(shí)；檢查患者床頭有無提示， 詢問患者是否知曉；查閱病歷有 無記錄；提問護(hù)士；制度、預(yù)案； 流程不可行 一處-1分；不 落實(shí)-1分；病 人不知曉-1 分；無記錄-1 分；護(hù)士不知 曉-1分執(zhí)行制度有管路滑脫的質(zhì)量監(jiān)控

5、指標(biāo) 數(shù)據(jù)收集和分析；對患者的分 險(xiǎn)評估率90%;查閱監(jiān)控指標(biāo)數(shù)據(jù)是否真實(shí)可 靠；有無分析；分析評估率是否 真實(shí)；查閱原始資料；查閱帶管 患者的分析評估是否落實(shí)；提問 護(hù)士數(shù)據(jù)真實(shí)-1 分；無分析-1 分； 無記錄 -1分；護(hù)士不 知曉-1分；科室督查分析科室對存在問題與缺陷改進(jìn) 措施有追蹤和成效評價(jià)，體現(xiàn) 有持續(xù)改進(jìn)過程。查看質(zhì)控原始記錄及月質(zhì)量分 析記錄無檢查記錄 -1分，無分析 -1分，分析整 改措施不符 合要求-1分合計(jì)護(hù)士長簽名：檢查者:日期執(zhí)行手衛(wèi)生規(guī)范，落實(shí)醫(yī)院感染控制的基本要求（3.4.1按照醫(yī)務(wù)人員手衛(wèi)生規(guī)范，正確配置有效、便捷的手衛(wèi)生設(shè)備和設(shè)施，為執(zhí)行手衛(wèi)生提供必需的保障與

6、有效的監(jiān)管措施）自查表單 檢查者：日期項(xiàng)目檢查內(nèi)容檢查方法評分方法制度保障有手部衛(wèi)生管理相關(guān)制度和 實(shí)施規(guī)范；手衛(wèi)生設(shè)備和設(shè)施 配置有效、齊全、手衛(wèi)生依從性 > 60%查閱制度、實(shí)施規(guī)范的內(nèi)容符合 實(shí)際、切實(shí)可行，并抽查落實(shí)； 檢查手衛(wèi)生設(shè)備和設(shè)施是否配 置、便捷。制度、規(guī)范不可 行一處-1分；不 落實(shí)-1分；設(shè)備 配置不合理一處 -2分；加強(qiáng)監(jiān)督職能部門有對手衛(wèi)生設(shè)備和手衛(wèi)生依從性進(jìn)行監(jiān)督、檢 查、總結(jié)、反饋，有改進(jìn)措施，手衛(wèi)生依從性> 70%職能部門有檢查記錄； 檢查醫(yī)護(hù) 人員是否止確運(yùn)用洗手流程，進(jìn) 行手衛(wèi)生管理；數(shù)據(jù)真實(shí)-1分； 無記錄-1分；手 衛(wèi)生一人次不遵 循-1分；

7、科室督查分析科室對存在問題與缺陷改進(jìn) 措施有追蹤和成效評價(jià)，體現(xiàn) 有持續(xù)改進(jìn)過程。查看質(zhì)控原始記錄及月質(zhì)量分 析記錄無檢查記錄-1 分，無分析-1分， 分析整改措施不 符合要求-1分合計(jì)護(hù)士長簽名：（3.4.2醫(yī)務(wù)人員在臨床診療活動中應(yīng)該嚴(yán)格遵循手衛(wèi)生相關(guān)要求）自查表單項(xiàng)目檢查內(nèi)容檢查方法評分方法培訓(xùn) 宣教對員工提供手衛(wèi)生培訓(xùn)；有手 衛(wèi)生相關(guān)要求（手清潔、手消 毒、外科洗手操作規(guī)程等）的 宣教、圖示；手術(shù)室等重點(diǎn)部 門外科洗手操作正確率 100%查閱培訓(xùn)記錄；檢查有無手衛(wèi)生 宣教、圖示；檢查醫(yī)護(hù)人員是否 正確運(yùn)用洗手流程，進(jìn)行手衛(wèi)生 管理；查閱培訓(xùn)記 錄，無記錄-1 分；無宣教、 圖示-1分；

8、手 衛(wèi)生一人次 不合格-1分；加強(qiáng)監(jiān)督職能部門有對規(guī)范洗手進(jìn)行和手衛(wèi)生的正確性進(jìn)行監(jiān)督、 檢查、總結(jié)、反饋，有改進(jìn)措施，手衛(wèi)生正確率 90%職能部門有檢查記錄； 檢查醫(yī)護(hù) 人員是否止確運(yùn)用洗手流程，進(jìn) 行手衛(wèi)生管理；數(shù)據(jù)真實(shí)-1分； 無記錄-1分；手衛(wèi)生 一人次不合格-1分；科室督查分析科室對存在問題與缺陷改進(jìn) 措施有追蹤和成效評價(jià)，體現(xiàn) 有持續(xù)改進(jìn)過程。查看質(zhì)控原始記錄及月質(zhì)量分 析記錄無檢查記錄 -1分，無分析 -1分，分析整 改措施不符 合要求-1分合計(jì)護(hù)士長簽名：檢查者:日期（確立手術(shù)安全核查制度，防止手術(shù)患者、手術(shù)部位及術(shù)式發(fā)生錯誤）自查表單檢查者：日期項(xiàng)目檢查內(nèi)容檢查方法評分方法制度 保障有手術(shù)患者術(shù)前準(zhǔn)備的相關(guān) 管理制度，建立健全患者手術(shù) 前確認(rèn)制度與程序，使用腕帶 作為患者識別標(biāo)示查閱制度、流程的內(nèi)容符合實(shí) 際、切實(shí)可行，并抽查落實(shí)；檢 查腕帶的執(zhí)行力制度、流程不 可行一處-1 分；/、落實(shí)-1 分；無腕帶-1 分手術(shù) 部位 術(shù)前 標(biāo)小有手術(shù)部位識別標(biāo)示相關(guān)制 度