中醫(yī)養(yǎng)生保健服務(wù)機(jī)構(gòu)設(shè)置申請書_第1頁
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中醫(yī)養(yǎng)生保健服務(wù)機(jī)構(gòu)設(shè)置申請書申 請 單 位： （章）法定代表人（主要負(fù)責(zé)人） （章）登 記 號 申請日期 年 月 日中醫(yī)養(yǎng)生保健服務(wù)機(jī)構(gòu)名稱開業(yè)日期年 月登記號所有制形式全民集體私人中外合資其它（）中央屬 省、自治區(qū)、直轄市屬 直轄市區(qū)、省轄市、地區(qū)（盟）隸屬 一、.一屬 省轄市區(qū)、地轄市屬 縣（旗）屬 街道辦事處屬 關(guān)系鄉(xiāng)（鎮(zhèn)）屬村屬其它主管單位名稱：焦作市中醫(yī)管理局服務(wù)對象社會內(nèi)部境外人員社會 +境外人員（）中醫(yī)養(yǎng)生保健服務(wù)機(jī)構(gòu)地址：電話傳真郵政編碼口口法定代表人姓名性別男女主要負(fù)責(zé)人姓名性別男女出生年月專業(yè)出生年月專業(yè)職務(wù)職稱職務(wù)職稱最咼學(xué)歷最咼學(xué)歷手機(jī)號：手機(jī)號：建筑面積：平方米業(yè)務(wù)用房面積：平方米資金總計(jì)萬元固定資金萬元流 動 資 金萬元服務(wù)項(xiàng)目：1咨詢指導(dǎo)類： 2、按摩類； 3、熏洗類； 4、艾灸類；5、貼敷類；6拔罐類；7、刮痧類；8、其他:附表 提交文件、證件和上級主管部門意見申請機(jī)構(gòu)準(zhǔn) 入登記提交 的文件、證 件所轄區(qū)衛(wèi)生局 主管部門簽署 意 見4（蓋 章）年 月 日地市級衛(wèi)生（中醫(yī)）管理部門簽署意見（蓋 章）年 月 日單位職工基本情況一

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