2012臨床醫(yī)師實(shí)踐技能操作必考題(考官手持本)

1、體格檢查，技能操作必考題一、體格檢查 (1) 共 50 題1 號(hào)題：患者男性 36 歲，因頭脹痛 10 天，加重 2 天來院門診。 2 個(gè)月前患“鼻竇炎”，有高血壓病家族史。 (18 分) 考試與評(píng)分標(biāo)準(zhǔn)：(1) 考官問：患者測過體溫，在眼、鼻、耳及神經(jīng)系統(tǒng)檢查均無陽性體征發(fā)現(xiàn)后，你覺得還應(yīng)做什么檢查?(2 分) 考生答：測血壓。(2) 考官問：動(dòng)脈血壓測量方法有幾種?(2 分) 考生答：直接測壓法 (1 分)和間接測壓法 (1 分)。(3) 考官指定考生：用間接測量法測量被檢查者血壓。(12 分) a、查體前，愛傷意識(shí)。 (1 分)態(tài)度、語言 (告知)、動(dòng)作b、考生操作：測血壓 (7 分)

2、l 查血壓計(jì)，安置被檢者肘部位置正確(1 分); 先檢查水銀柱是否在“ 0”點(diǎn)。 被檢者肘部置于心臟同一水平。l 血壓計(jì)氣袖綁扎部位正確、松緊度適宜(1 分); 氣袖均勻緊貼皮膚，纏于上臂(充氣皮管向下、向上均可 )，其下緣在肘窩以上約 23cm。l 聽診器胸件 (或稱體件 )放置部位正確 (2 分); 胸件置于肱動(dòng)脈搏動(dòng)處 (不能塞在氣袖下，若有考生將聽診器胸件置于氣袖下，扣 1 分)。l 測量過程流暢 (3 分); 向氣袖內(nèi)充氣，邊充氣邊聽診至肱動(dòng)脈搏動(dòng)聲消失，水銀柱再升高2030mmhg 后，緩慢放氣并雙眼平視觀察汞柱，根據(jù)聽診和汞柱位置讀出收縮壓、舒張壓。c、查體結(jié)束愛傷意識(shí)。 (1

3、分) 態(tài)度、語言 (告知)、動(dòng)作d、考官復(fù)測血壓，讀數(shù)基本正確。(3 分) 考生向考官報(bào)告剛才測得實(shí)際血壓讀數(shù)(先報(bào)收縮壓再報(bào)舒張壓 )，考官復(fù)測一次，驗(yàn)證考生測定血壓讀數(shù)是否正確，(如讀數(shù)與考官測得讀數(shù)差異很明顯，收縮壓差異大于 10mmhg，舒張壓差異大于 5mmhg 則不能得分 ) (4) 提問：何謂高血壓 ?(2 分) 考生答：年齡在 18 歲以上成人 (0.5 分)，采用標(biāo)準(zhǔn)測量方法，至少3 次非同日(0.5 分)血壓達(dá)到或超過 140/90mmhg(0.5 分)， 或僅舒張壓達(dá)到或超過90mmhg(0.5分)，即可認(rèn)為高血壓，僅收縮壓達(dá)到或超過140mmhg 稱收縮期高血壓。2 號(hào)

4、題：患者男性27 歲，前額頭痛及眼脹痛，流少量黃色膿涕1 周。起病后不發(fā)熱，無咳嗽。家族史：其父親因高血壓病，腦溢血2 年前病故。 (18 分) 考試與評(píng)分標(biāo)準(zhǔn)：(1) 考官問：你作為接診醫(yī)師，在為病人測過體溫，眼、鼻、耳檢查以及神經(jīng)系統(tǒng)檢查均無陽性體征發(fā)現(xiàn)，你覺得還應(yīng)做什么檢查?(2 分) 考生答：測血壓。(2) 考官問：動(dòng)脈血壓測量方法有幾種?(2 分) 考生答：直接測壓法 (1 分)和間接測壓法 (1 分)。(3) 考官指定考生：用間接測量法測量被檢查者血壓。(12 分) a、查體前，愛傷意識(shí)。 (1 分)態(tài)度、語言 (告知)、動(dòng)作b、考生操作：測血壓 (7 分) l 檢查血壓計(jì)，安置被

5、檢者肘部位置正確(1 分); 先檢查水銀柱是否在“ 0”點(diǎn)。 被檢者肘部置于心臟同一水平。l 血壓計(jì)氣袖綁扎部位正確、松緊度適宜(1 分); 氣袖均勻緊貼皮膚，纏于上臂(充氣皮管向下、向上均可 )，其下緣在肘窩以上約 23cm。l 聽診器胸件 (或稱體件 )放置部位正確 (2 分); 胸件置于肱動(dòng)脈搏動(dòng)處 (不能塞在氣袖下，若有考生將聽診器胸件置于氣袖下，扣 1 分)。l 測量過程流暢 (3 分); 向氣袖內(nèi)充氣，邊充氣邊聽診至肱動(dòng)脈搏動(dòng)聲消失，水銀柱再升高2030mmhg 后，緩慢放氣并雙眼平視觀察汞柱，根據(jù)聽診和汞柱位置讀出收縮壓、舒張壓。c、查體結(jié)束愛傷意識(shí)。 (1 分)態(tài)度、語言 (告

6、知)、動(dòng)作d、考官復(fù)測血壓，讀數(shù)基本正確。(3 分) 考生向考官報(bào)告剛才測得實(shí)際血壓讀數(shù)(先報(bào)收縮壓，后報(bào)舒張壓 )，考官復(fù)測一次，驗(yàn)證考生測定血壓讀數(shù)是否正確(如讀數(shù)與考官讀數(shù)差異很明顯，收縮壓差異大于 10mmhg，舒張壓差異大于5mmhg 則不能得分 ) (4) 提問：有一病人，多次測得兩上肢血壓(收縮壓 )差超過 1 0mmhg?問多見于何種疾病 ?(舉兩個(gè)疾病 )(2 分) 考生答：多見于多發(fā)性大動(dòng)脈炎(1 分)或先天性的動(dòng)脈畸形 (1 分)。3 號(hào)題：患者男性， 18 歲，訴昨晚在看完電視后覺得眼睛痛，且有“復(fù)視”現(xiàn)象，要求做進(jìn)一步檢查。 (18 分) 考試與評(píng)分標(biāo)準(zhǔn)：(1)、考官

7、問：你作為接診醫(yī)師，在眼檢查方面應(yīng)檢查那些內(nèi)容?(3 分) 考生答：視力檢查 (0.5 分);瞳孔檢查：瞳孔大小 (0.5 分),集合反射 (0.5 分); 瞳孔對(duì)光反射 (直接與間接 )(1 分)，眼球運(yùn)動(dòng)等各項(xiàng)檢查 (0.5 分)。(2)、考官指定考生為被檢者做眼球運(yùn)動(dòng)，間接、直接對(duì)光反射檢查(12 分) a、查體前，愛傷意識(shí)。 (1 分)態(tài)度、語言 (告知)、動(dòng)作b、眼球運(yùn)動(dòng)檢查方法正確(5 分); 檢查者執(zhí)目標(biāo)物 (如棉簽或筆尖或示指尖 )，于受檢查者眼前3040cm(1分)，告知被檢查者頭不要轉(zhuǎn)動(dòng)， 眼球隨目標(biāo)物方向移動(dòng) (1 分)，一般按被檢者左、 左上、左下，右、右上、右下6 個(gè)

8、方向的順序進(jìn)行 (每個(gè)方向 0.5 分)。c、對(duì)光反射 (間接、直接 )檢查方法正確 (5 分); l 直接對(duì)光反射檢查：將光源直接照射被檢查者瞳孔，觀察瞳孔變化(1 分)，雙眼瞳孔都檢查 (1 分)。l 間接對(duì)光反射：指光線照射一眼時(shí)，另一眼瞳孔立即縮小，移開光線，瞳孔恢復(fù)原來大小 (1 分)。雙眼瞳孔都檢查 (1 分)。l 間接對(duì)光反射檢查時(shí)， 應(yīng)以一手擋住光線以免光線照射到要檢查之眼而形成直接對(duì)光反射 (1 分)。d、檢查結(jié)束后應(yīng)說的話。(1 分) 態(tài)度、語言 (告知)、動(dòng)作(3)、提問： (3 分) 眼球運(yùn)動(dòng)檢查的意義是什么?雙眼瞳孔對(duì)光反射遲鈍或消失， 多見于何種病人 ? 考生答：眼

9、球運(yùn)動(dòng)是檢查6 條眼外肌的運(yùn)動(dòng)功能，若有某一方向運(yùn)動(dòng)受限，提示該對(duì)配偶肌功能障礙和支配該對(duì)配偶肌眼神經(jīng)麻痹(1.5 分)，雙眼瞳孔對(duì)光反射遲鈍或消失，見于昏迷病人(1.5 分)。4 號(hào)題：患者女性， 14 歲，自幼體健，視力好，近來覺得看不清黑板上的字，且他人發(fā)現(xiàn)患者眼睛有“斜視”的想象，即來院檢查。(18 分) 考試與評(píng)分標(biāo)準(zhǔn)：(1)、考官問：你作為接診醫(yī)師， 在眼功能、瞳孔和眼球方面應(yīng)檢查那些內(nèi)容?(3分) 考生答：要做視力檢查 (0.5 分)，瞳孔大小 (0.5 分),集合反射檢查 (0.5 分), 瞳孔對(duì)光反射 (直接與間接 )(1 分)，眼球運(yùn)動(dòng)等各項(xiàng)檢查 (0.5 分)。(2)、指

10、定考生為被檢者者做集合反射，直接、間接對(duì)光反射檢查(12 分) a、查體前，愛傷意識(shí)。 (1 分)態(tài)度、語言 (告知)、動(dòng)作b、集合反射檢查方法正確(5 分); 囑被檢查者注視1m 外目標(biāo) (1 分)(通常是檢查者的示指尖，置于雙眼等距離)，然后將目標(biāo)物逐漸 (1 分)移近眼球 (距離眼球越 5-10cm)(1 分)， 觀察被檢查者兩眼球是否內(nèi)聚、瞳孔縮小 (2 分)。(注：若考生不主動(dòng)講觀察“雙眼球是否內(nèi)聚，瞳孔縮小”內(nèi)容時(shí)，考官可插問，觀察什么?) c、對(duì)光反射 (間接、直接 )檢查方法正確 (5 分); l 直接對(duì)光反射檢查：將光源直接照射被檢查者瞳孔，觀察瞳孔變化(1 分)，檢查雙眼瞳

11、孔 (1 分)。l 間接對(duì)光反射：指光線照射一眼時(shí)，另一眼瞳孔立即縮小，移開光線，瞳孔恢復(fù)原來大小 (1 分)。注意檢查雙眼瞳孔 (1 分)。l 間接對(duì)光反射檢查時(shí)， 應(yīng)以一手擋住光線以免光線照射到要檢查之眼而形成直接對(duì)光反射 (1 分)。d、檢查結(jié)束后應(yīng)說的話。(1 分) 態(tài)度、語言 (告知)、動(dòng)作(3)、提問： (3 分)。雙眼瞳孔縮小 (針尖瞳 )，提示什么問題 ? 答：提示： a、中毒 (有機(jī)磷農(nóng)藥等 )(1 分);b、虹膜炎癥 (1 分);c、藥物反映 (嗎啡、冬眠靈，毛果蕓香堿等)(1 分)。答案也可以是包括幅奏反射和調(diào)節(jié)反射。幅奏反射：告知被檢者頭部不動(dòng)，雙眼注視1m 外的檢查者

12、的示指 (0.5 分)，然后將示指緩慢移近距離眼球越5-10cm(1 分)，正常反應(yīng)是雙眼內(nèi)聚 (1 分)。調(diào)節(jié)反射：告知被檢者頭部不動(dòng)，雙眼注視1m 外的檢查者的示指 (0.5 分)，然后將示指快速移近距離眼球越5-10cm(1 分)，正常反應(yīng)是瞳孔縮小 (1 分)。5 號(hào)題：患者女性， 46 歲，已婚，反復(fù)發(fā)熱2 月余，經(jīng)多家醫(yī)院診治，未查明原因，近 2 天，患者頸部及左腹股溝處摸到“腫塊”來院就診。(18 分) 考試與評(píng)分標(biāo)準(zhǔn)：(1)、考官問：你作為接診醫(yī)師，測過體溫后，行淺表淋巴結(jié)觸診時(shí)應(yīng)主要檢查哪些部位的淋巴結(jié)群 ?(3 分) 考生答：表淺淋巴結(jié)主要部位有頭頸部淋巴結(jié)群(1 分)、上

13、肢淋巴結(jié)群 (1 分)和下肢淋巴結(jié)群 (1 分)。(2)、考官指定考生做頸部淋巴結(jié)檢查、腋窩淋巴結(jié)檢查。(在被檢查者人體上操作演示 )(12 分) a、查體前，愛傷意識(shí)。 (1 分)態(tài)度、語言 (告知)、動(dòng)作b、頸部淋巴結(jié)檢查方法正確(5 分) l 醫(yī)師位置 (1 分)。一般應(yīng)站在被檢查者后面，邊檢查邊告知被檢者正確體位、姿勢。l 檢查手法正確 (2 分) 檢查者先將自己的雙手揉擦暖和(1 分)，然后將手指緊貼檢查部位，由淺及深進(jìn)行滑動(dòng)觸診 (1 分)。l 檢查順序正確 (2 分)一般順序：耳前、耳后、乳突區(qū)、枕骨下區(qū)、頜下、頦下、頸前三角、頸后三角、鎖骨上。(如順序不對(duì)，無規(guī)律的觸摸，不能得

14、分)。c、腋窩淋巴結(jié)檢查方法正確(5 分) l 告知被檢者的體位和姿勢正確(1 分)。請被檢者坐下，考生面對(duì)被檢查者。l 檢查手法正確 (4 分)檢查者左手握住被檢查者左手腕，將其前臂外展，再以右手觸診被檢查者左側(cè)腋窩的5 組淋巴結(jié) (2 分)，另一側(cè)腋窩則相反，檢查者以右手握著被檢查者右手腕，將其前臂外展，以左手檢查右側(cè)腋窩摸5 組淋巴結(jié) (2 分)檢查腋窩兩側(cè)由淺及深至腋窩頂部。l (腋窩淋巴結(jié)檢查順序 :尖群,中央群 ,胸肌群 ,肩胛下群和外側(cè)群 ) d、查體結(jié)束愛傷意識(shí)。 (1 分) 態(tài)度、語言 (告知)、動(dòng)作(3)、提問：肺癌、胃癌及乳腺癌最易轉(zhuǎn)移至何處淺表淋巴結(jié)?(3 分) 答：肺

15、癌常見向鎖骨上或腋窩淋巴結(jié)群轉(zhuǎn)移，尤以向右鎖骨上轉(zhuǎn)移多見 (1 分)。胃癌多見于向左鎖骨上淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移(1 分)，乳腺癌多見于轉(zhuǎn)移至腋窩淋巴結(jié)(1 分)。6 號(hào)題：男性 45 歲，進(jìn)行性進(jìn)食哽噎感3 個(gè)月，加重 1 周伴反流。發(fā)病后體重減輕約 10 公斤?；颊哂惺染坪褪群脽?、燙食物的習(xí)慣。考試與評(píng)分標(biāo)準(zhǔn)：(1)、考官問：根據(jù)上述病史，在總體情況視診及測血壓和心肺檢查后，還需檢查哪些部位的淺表淋巴結(jié)?(3) 考生答：鎖骨上淋巴結(jié)檢查(1.5 分)，腋窩淋巴結(jié)檢查 (1.5 分)。(2)、考官指定考生做鎖骨上淋巴結(jié)檢查和腋窩淋巴結(jié)檢查。(12 分) a、查體前，愛傷意識(shí)。 (1 分)態(tài)度、語言 (告

16、知)、動(dòng)作b、鎖骨上淋巴結(jié)檢查方法正確(5 分) l 告知被檢查者正確體位、姿勢(1 分)。請被檢查者取坐位 (或仰臥位 )，考生站在被檢查者對(duì)面，囑其頭部稍向前屈。l 檢查手法正確 (4 分) 檢查者先將自己的雙手揉擦暖和(1 分)，然后用左手觸摸被檢查者右側(cè)鎖骨上淋巴結(jié) (1 分)，右手觸摸被檢查者左側(cè) (1 分)，由淺部逐漸觸摸至鎖骨后深部(1 分)。c、腋窩淋巴結(jié)檢查 (5 分) l 告知被檢者的體位和姿勢正確(1 分)。檢查腋窩時(shí)考生面對(duì)被檢查者，請被檢查者取坐位。l 檢查手法正確 (4 分) 檢查者左手握住被檢查者左手腕，將其前臂外展，再以右手觸診被檢查者左側(cè)腋窩 5 組淋巴結(jié) (

17、2 分)， 另一側(cè)腋窩則相反， 檢查者以右手握住被檢查者右手腕，將其前臂外展，以左手檢查右側(cè)腋窩觸摸腋窩5 組淋巴結(jié) (2) d、查體結(jié)束，愛傷意識(shí)。(1 分)態(tài)度、語言 (告知)、動(dòng)作(3)、提問： (3 分) a 、腹股溝淋巴結(jié)腫大且有觸動(dòng)首先考慮什么?(1 分) 答：首先考慮下肢、會(huì)陰部炎癥的可能。b、左鎖骨上淋巴結(jié)腫大常見于什么病?(1 分) 答：常見于胃癌轉(zhuǎn)移 (1 分)，胰腺癌轉(zhuǎn)移 (1 分)。7 號(hào)題：患者女性， 21 歲，反復(fù)牙痛 2 周，近 2 日患者觸及頸部有數(shù)個(gè)小“腫塊”來院就診。 (18 分) 考試與評(píng)分標(biāo)準(zhǔn)：(1)、考官問：你作為接診醫(yī)師，在進(jìn)行淺表淋巴結(jié)觸診時(shí)其檢查

18、手法應(yīng)注意什么?(3 分) 考生答：檢查者將示、中、環(huán)三指并攏，其指腹平放于被檢查部位的皮膚上(1分)，進(jìn)行滑動(dòng)觸診，即指腹按壓的皮膚與皮下組織之間的滑動(dòng)(1 分)，滑動(dòng)的方式應(yīng)取相互垂直的多個(gè)方向或轉(zhuǎn)動(dòng)式滑動(dòng)(1 分)。(2)、考官指定考生做頸部淋巴結(jié)檢查、鎖骨上淋巴結(jié)檢查。(在被檢查者人體上操作演示 )(12 分) a、查體前，愛傷意識(shí)。 (1 分)態(tài)度、語言 (告知)、動(dòng)作b、頸部淋巴結(jié)檢查方法正確(5 分) l 被檢查者位置 (1 分)。囑被檢者正確體位、姿勢。(如告知頭稍向前屈，或因檢查需要轉(zhuǎn)向左側(cè)或右側(cè)) (1 分) l 檢查手法正確 (2 分)檢查者先將自己的雙手揉擦暖和(1 分

19、)，然后手指緊貼被檢查者檢查部位，由淺及深進(jìn)行滑動(dòng)觸診(1 分)。l 檢查順序正確 (2 分) 一般順序：耳前、耳后、乳突區(qū)、枕骨下區(qū)、頜下、頦下、頸前三角、頸后三角、鎖骨上。 (如順序不對(duì)，無規(guī)律的觸摸，不能得分)。c、鎖骨上淋巴結(jié)檢查 (5 分) l 告知被檢者正確的體位、姿勢(1 分) 被檢查者取坐位或仰臥位，考生應(yīng)站在被檢查者對(duì)面，頭部稍向前屈。l 檢查手法正確 (4 分) 檢查者先將自己的雙手揉擦暖和，用雙手觸診法，左手觸摸病人右側(cè)(1 分)，右手觸摸病人左側(cè) (1 分)，由淺部逐漸觸摸至鎖骨后深部(2 分)。(若考生只檢查一側(cè)鎖骨上淋巴結(jié)則只能得2分) d、查體結(jié)束，愛傷意識(shí)。(1

20、 分)態(tài)度、語言 (告知)、動(dòng)作(3)、提問：體檢時(shí)發(fā)現(xiàn)淺表淋巴結(jié)腫大時(shí)，應(yīng)注意什么?(3 分) 答：應(yīng)注意其部位、大小、數(shù)目、硬度、壓痛、活動(dòng)度、有無粘連(2 分)，局部皮膚有無紅腫、瘢痕、瘺管(1 分)等。8 號(hào)題：患者女性， 32 歲，食欲亢進(jìn)伴心悸、怕熱2 個(gè)月，體重減少約5 公斤，家人發(fā)現(xiàn)其頸部粗，即來就診。(18 分) 考試與評(píng)分標(biāo)準(zhǔn)：(1)、考官問：你做為接診醫(yī)師，若疑診為“甲狀腺功能亢進(jìn)”，在為患者測過體溫、血壓，做過心肺檢查后還要重點(diǎn)檢查那些內(nèi)容?(3 分) 答：眼(是否有突眼征 )(0.5 分)，甲狀腺視診 (大小、對(duì)稱性 )(0.5 分)，甲狀腺觸診(大小、質(zhì)地，有無結(jié)節(jié)

21、和震顫 )(1 分)，甲狀腺聽診 (有無血管雜音 )(0.5 分)，手指震顫檢查 (0.5 分)。(2)、考官指定考生做甲狀腺觸診(峽部觸診 ;側(cè)葉;前面觸診 ;后面觸診 )(1 分) a、查體前，愛傷意識(shí)。 (1 分)態(tài)度、語言 (告知)、動(dòng)作b、甲狀腺峽部觸診 (4 分); 檢查者站于被檢查者前面，用拇指(或站于受檢者后面用示指)(1 分)，從胸骨上切跡向上觸摸，可觸到氣管前軟組織，判斷有無增厚(1 分)，此時(shí)請被檢者作吞咽動(dòng)作 (1 分)，可感到此軟組織在手指下滑動(dòng)，判斷有無增大和腫塊(1 分)。c、甲狀腺側(cè)葉觸診 (6 分)：l 前面觸診 (3 分)：檢查者用一手拇指施壓于被檢查者一側(cè)

22、甲狀軟骨，將氣管推向?qū)?cè)，另一手示、中指在對(duì)側(cè)胸鎖乳突肌后緣向前推擠甲狀腺側(cè)葉，拇指在胸鎖乳突肌前緣觸診，囑被檢查者配合做吞咽動(dòng)作，重復(fù)檢查，可觸及被推擠的甲狀腺。以判斷甲狀腺大小、有無結(jié)節(jié)和震顫，用同樣方法檢查另一側(cè)甲狀腺。注意在前位檢查時(shí)，檢查者拇指應(yīng)交叉檢查對(duì)側(cè)，即右拇指查左側(cè)，左拇指檢查右側(cè)。l 后面觸診 (3 分)：被檢者取坐位，檢查者站在被檢查者后面，一手示、中指施壓于一葉甲狀軟骨，將氣管推向?qū)?cè)，另一手拇指在對(duì)側(cè)胸鎖乳突肌后緣向前推擠甲狀腺，示、中指在其前緣觸診甲狀腺，再配合吞咽動(dòng)作，重復(fù)檢查。用同樣方法檢查另一側(cè)甲狀腺。(在檢查過程中，如果沒有囑被檢查者作吞咽動(dòng)作的應(yīng)扣2 分)

23、。d、檢查結(jié)束，愛傷意識(shí)。(1 分)態(tài)度、語言 (告知)、動(dòng)作(3)、提問：典型甲狀腺功能亢進(jìn)癥，在檢查甲狀腺時(shí)，觸診、聽診有什么發(fā)現(xiàn)?(3 分) 答：觸診：甲狀腺腫大，質(zhì)地柔軟(1 分)，并在其左右葉上下極可能觸到震顫(1 分)。聽診：腫大甲狀腺處?？陕牭绞湛s期吹風(fēng)樣或連續(xù)性收縮期增強(qiáng)的血管雜音(1分)。9 號(hào)題：患者女性， 44 歲，心悸、消瘦半年，外院檢查發(fā)現(xiàn)甲狀腺有“冷結(jié)節(jié)”，來院要求檢查和治療。 (18 分) 考試與評(píng)分標(biāo)準(zhǔn)：(1)、考官問：你做為接診醫(yī)師，已為患者測過體溫、血壓，做過心肺檢查，還應(yīng)檢查那些部位和內(nèi)容 ?(3 分) 考生答：眼 (是否有突眼征 )(0.5 分)，甲狀腺

24、視診 (大小及對(duì)稱性 )(0.5 分)，甲狀腺觸診 (大小、質(zhì)地、有無結(jié)節(jié)和震顫)(1 分)，甲狀腺聽診 (有無血管雜音 )(0.5 分)，手指震顫檢查 (0.5 分)。(2)、考官指定考生做甲狀腺觸診(峽部觸診 ;側(cè)葉;前面觸診 ;后面觸診 )(12 分) a、查體前，愛傷意識(shí)。 (1 分)態(tài)度、語言 (告知)、動(dòng)作b、甲狀腺峽部觸診 (4 分); 檢查者站于受檢查者前面， 用拇指 (或站于被檢查者后面用示指及中指)(1 分)，從胸骨上切跡向上觸摸，可觸到氣管前軟組織，判斷有無增厚(1 分)，此時(shí)請被檢查者作吞咽動(dòng)作 2 或 3 次(1 分)，可感到此軟組織在手指下滑動(dòng)，判斷有無增大和腫塊(

25、1 分)。c、甲狀腺側(cè)葉觸診 (6 分)：l 前面觸診 (3 分)：檢查者用一手拇指施壓于被檢查者一葉甲狀軟骨，將氣管推向?qū)?cè)，另一手示、中指在對(duì)側(cè)胸鎖乳突肌后緣向前推擠甲狀腺側(cè)葉，拇指在胸鎖乳突肌前緣觸診，囑被檢查者配合做吞咽動(dòng)作，重復(fù)檢查，可觸及被推擠的甲狀腺，以判斷其大小、有無結(jié)節(jié)或震顫(1 分)。用同樣方法檢查另一側(cè)甲狀腺(1分)。注意在前位檢查時(shí)，檢查者拇指應(yīng)交叉檢查對(duì)側(cè)，即右拇指查左側(cè)，左拇指檢查右側(cè) (1 分)。l 后面觸診：被檢者取坐位，檢查者站在被檢查者后面，一手示、中指施壓于一葉甲狀軟骨，將氣管推向?qū)?cè)，另一手拇指在對(duì)側(cè)胸鎖乳突肌后緣向前推擠甲狀腺，示、中指在其前緣觸診甲狀

26、腺(1 分)。再配合吞咽動(dòng)作，重復(fù)檢查 (1 分)。用同樣方法檢查另一側(cè)甲狀腺(1 分)。(在檢查過程中，如果沒有令被檢查作吞咽動(dòng)作的應(yīng)扣2 分)。d、檢查結(jié)束愛傷意識(shí)。 (1 分)態(tài)度、語言 (告知)、動(dòng)作(3)、提問：何謂甲狀腺“冷結(jié)節(jié)”?其臨床意義是什么 ?(3 分) 考生答“冷結(jié)節(jié)”是指甲狀腺腫塊掃描圖上呈無濃集的131 碘功能的結(jié)節(jié) (2分)， “冷結(jié)節(jié)”的癌變發(fā)生率較高，建議手術(shù)治療。(1 分) 10 號(hào)題：患者男性， 30歲，半小時(shí)前被汽車撞傷，覺左胸疼痛，呼吸急促，吸氧情況下仍呼吸緊迫，病情加重，伴口唇青紫，懷疑“氣胸”，來院急診。 (18分) 考試與評(píng)分標(biāo)準(zhǔn)：(1)、考官問：

27、你做為接診醫(yī)師，在觀察病人一般狀態(tài)，神志及測過血壓，做心臟檢查后，還應(yīng)特別檢查那些部位和項(xiàng)目?(3 分) 答：頸部：氣管位置檢查(1 分)，胸部：有否骨折、胸壁疼痛，骨擦感，(1 分) 肺部檢查：視、觸、扣、聽(1 分) (2)、考官問：如果本病例為左側(cè)張力性氣胸，左側(cè)胸廓視診時(shí)能見到什么?觸診、扣診時(shí)有什么發(fā)現(xiàn) ?聽診時(shí)又有何發(fā)現(xiàn) ?(6 分) 答：視診：左胸廓飽滿，左肋間隙增寬(1 分)，呼吸運(yùn)動(dòng)較右胸弱 (1 分)。觸診：心尖搏動(dòng)，氣管可移向右側(cè) (1 分)，同時(shí)可觸覺到左肋間隙增寬(0.5 分)，左胸語顫減弱 (0.5 分)。扣診：左胸呈鼓音 (1 分)。聽診：左肺呼吸音消失 (1 分

28、)。(3)、考官指定考生做氣管位置檢查并能表達(dá)何謂氣管正中或偏移?(6 分) a、查體前，愛傷意識(shí)。 (1 分)態(tài)度、語言 (告知)、動(dòng)作b、檢查氣管位置方法正確(4 分) 使被檢查者取舒適坐位或仰臥位，使頸部處于自然直立狀態(tài)(1 分)，檢查者將一手示指與環(huán)指分別置于兩側(cè)胸鎖關(guān)節(jié)上，然后將中指置于氣管之上，觀察中指是否在示指與環(huán)指中間 (1 分)，或以中指置于氣管與兩側(cè)胸鎖乳突肌之間的間隙，據(jù)兩側(cè)間隙是否等寬來判斷氣管有無偏移?；蛞灾兄钢糜跉夤芘c兩側(cè)兩側(cè)胸鎖乳突肌之間的間隙，據(jù)兩側(cè)間隙是否等寬來判斷氣管有無偏移(2 分)。c、檢查結(jié)束愛傷意識(shí)。 (1 分)態(tài)度、語言 (告知)、動(dòng)作(4)、提問

29、：導(dǎo)致氣管向右偏移的胸部病變可能有那些?(3 分) 答：左側(cè)大量胸腔積液 (0.5 分)，積氣 (0.5 分)，縱隔腫瘤以及甲狀腺左葉腫大(0.5 分)，或者右側(cè)肺不張 (0.5 分)，肺硬化 (0.5 分)，右胸膜粘連等 (0.5 分)。11 號(hào)題：患者女性， 47 歲，已婚，無生育史，右側(cè)乳房觸及“腫塊”2 天，來外科門診。 (18 分) 考試與評(píng)分標(biāo)準(zhǔn)：(1)、考官問：你做為接診醫(yī)師，在體檢時(shí)，乳房視診主要內(nèi)容有那些?(3 分) 考生答： 1、觀察兩側(cè)乳房是否對(duì)稱(0.5 分)，乳房有無溢液 (0.5 分); 2、乳房表觀情況： 皮膚顏色，皮下淺表靜脈， 皮膚有無紅腫，“橘皮”征， “酒

30、窩”征，潰瘍等 (1 分)。3、乳頭：位置、大小、對(duì)稱，內(nèi)陷等。(1 分) (2)、考官指示考生做乳房觸診演示(在人體模具上操作 )(12 分) a、查體前，愛傷意識(shí)。 (1 分)態(tài)度、語言 (告知)、動(dòng)作b、觸診手法正確 (4 分) 被檢查者取仰臥位，雙臂放松平放于身體兩側(cè)，可以用一小枕頭墊高肩部有助于檢查 (1 分); 檢查者首先將自己雙手對(duì)搓使之暖和(1 分)，然后將一手的手掌和手指平置在乳房上，用指腹輕施壓力 (1 分)，以旋轉(zhuǎn)或來回滑動(dòng)進(jìn)行觸診(1 分)。c、觸診順序正確 (6 分)：l 先由健側(cè)乳房開始，后檢查患側(cè)，結(jié)合本病例，應(yīng)先檢查左側(cè)乳房(1 分)，后檢查右側(cè)乳房 (1 分)

31、(若左、右次序顛倒，則不能得分!) l 檢查左側(cè)乳房時(shí)，由外上象限開始(1 分)，然后順時(shí)針方向進(jìn)行由淺入深觸診，直至四個(gè)象限檢查完畢為止，最后觸診乳頭(1 分);以同樣方式檢查右側(cè)乳房，但沿逆時(shí)針方向進(jìn)行 (2 分)(左、右或順、逆方向相反則不能得分) d、檢查結(jié)束后愛傷意識(shí)。(1 分)態(tài)度、語言 (告知)、動(dòng)作(3)提問：觸診乳房時(shí)應(yīng)注意那些物理征象?(3 分) 答：硬度和彈性 (1 分)，壓痛 (1 分)，包塊 (部位、大小、外形、硬度、壓痛、活動(dòng)度 )(1 分)。12 號(hào)題：患者女性， 56 歲，已婚，體檢發(fā)現(xiàn)左側(cè)乳房腫塊1 天來院復(fù)查。 (18分) 考試與評(píng)分標(biāo)準(zhǔn)：(1)、考官問：你

32、做為接診醫(yī)師，乳房觸診時(shí)應(yīng)注意有那些物理征象?(3 分) 考生答：兩側(cè)乳房的硬度和彈性 (1 分)，乳房某一區(qū)域有無壓痛 (1 分)，有無包塊(部位、大小、外形、硬度、痛、活動(dòng)度)(1 分)。(2)、考官指示考生做乳房觸診演示(在人體模型上操作 )(12 分) a、查體前，愛傷意識(shí)。 (1 分)態(tài)度、語言 (告知)、動(dòng)作b、觸診手法正確 (4 分) 被檢查者取仰臥位，雙臂放松平放于身體兩側(cè)，可以用一小枕頭墊高肩部有助于檢查 (1 分); 檢查者首先將自己的雙手對(duì)搓使之暖和(1 分)，然后將一手的手掌和手指平置在乳房上，用指腹輕施壓力(1 分)，以旋轉(zhuǎn)或來回滑動(dòng)進(jìn)行觸診(1 分)。c、檢查順序正

33、確 (6 分)：l 先由健側(cè)乳房開始，后檢查患側(cè)，結(jié)合本病例，應(yīng)先檢查右側(cè)乳房(1 分)，后檢查左側(cè)乳房 (1 分)(若左右次序顛倒，則不能得分) l 檢查右側(cè)乳房時(shí)由外上象限開始(1 分)， 然后逆時(shí)針方向進(jìn)行由淺入深觸診，直至四個(gè)象限檢查完畢為止，最后觸診乳頭 (1 分);以同樣方式檢查左側(cè)乳房， 但沿順時(shí)針方向進(jìn)行 (2 分)(左、右或順、逆時(shí)針方向相反，均不能得分) d、檢查結(jié)束后愛傷意識(shí)。(1 分)態(tài)度、語言 (告知)、動(dòng)作(3)提問：視診乳房時(shí)主要內(nèi)容有那些?(3 分) 答：1、觀察兩側(cè)乳房是否對(duì)稱 (0.5 分)，乳房有無溢液 (0.5 分);2、乳房表觀情況：皮膚顏色，皮下淺表

34、靜脈，皮膚有無紅腫， “橘皮”征， “酒窩”征，潰瘍等 (1分)。3、乳頭：位置、大小、對(duì)稱，內(nèi)陷等。(1 分) 13 號(hào)題：你為學(xué)生進(jìn)行體格檢查，被安排在心肺體檢組，正在為一學(xué)生進(jìn)行胸廓檢查。 (18 分) 考試與評(píng)分標(biāo)準(zhǔn)：(1)、考官指示考生口述胸廓形態(tài)視診內(nèi)容(3 分) 考生答：主要為：正常胸 (1 分);不正常胸 (2 分)：桶狀胸，扁平胸，佝僂病胸，胸廓一側(cè)變形，胸廓局部有無隆起或凹陷。脊柱畸形引起的胸廓改變(答對(duì) 4 項(xiàng)，即可到 2 分) (2)、考官指定考生在被檢查者身體上指出前胸(正面觀 )，主要人為劃分標(biāo)志線或自然陷窩，并指定考生做胸部直接扣診。(12 分) a、查體前，愛傷

35、意識(shí)。 (1 分)態(tài)度、語言 (告知)、動(dòng)作b、考生邊在人體上指點(diǎn)邊說明(4 分) 考生：(正面觀 )：鎖骨上(0.5 分)、下窩(0.5 分)，胸骨上窩 (0.5分)及腹上角 (0.5分)。人為劃分標(biāo)志線：前正中線 (0.5 分)，胸骨線 (0.5 分)，胸骨旁線 (0.5 分)，鎖骨中線。(只講出標(biāo)志線或自然陷窩名稱，而指點(diǎn)位置錯(cuò)誤，只能得2 分) c、直接扣診手法正確 (6 分) l 手法正確：檢查者用中指掌側(cè)或?qū)⑹种覆n以其指尖對(duì)胸壁進(jìn)行扣擊(2 分) l 扣診順序正確 (4 分) 先檢查前胸 (1 分)其次檢查側(cè)胸壁 (1 分)最后叩診背部 (1分)。自上而下，內(nèi)外、左右對(duì)比(1 分

36、)。d、檢查結(jié)束后愛傷意識(shí)。(1 分)態(tài)度、語言 (告知)、動(dòng)作(3)、提問：何謂雞胸 ?雞胸常見于什么病變 ?(3 分) 答：胸廓的前后徑略大于左右經(jīng)，其上下距離較短，胸骨下端常前突，胸骨前側(cè)壁肋骨凹陷稱為雞胸 (2 分)，常見于佝僂病患兒 (1 分)。14 號(hào)題：患者男性， 53 歲，間斷咳嗽、咳痰18 年，加重 2 天。膿痰增多，并出現(xiàn)胸悶、氣促。來院就診。(18 分) 考試與評(píng)分標(biāo)準(zhǔn)：(1)、考官問：你做為接診醫(yī)師，在胸廓視診方面可能有何發(fā)現(xiàn)?(3 分) 答：可發(fā)現(xiàn)桶狀胸 (1 分)，肋間隙增寬及呼吸運(yùn)動(dòng)減弱(1 分)，心尖搏動(dòng)不明顯(1 分)。(2)、考官指定考生做胸廓 (前胸、后背

37、 )擴(kuò)張度檢查并說明其臨床意義(在被檢查者人體上進(jìn)行操作 )。(12 分) a、查體前，愛傷意識(shí)。 (1 分)態(tài)度、語言 (告知)、動(dòng)作b、胸部 (廓)擴(kuò)張度雙手觸診方法正確(10 分); 前胸廓擴(kuò)張度的檢查 (5 分)：檢查者先將自己的雙手對(duì)搓使之暖和(1 分)，然后兩手置于被檢查者胸廓下方的前側(cè)部，左右手拇指分別沿兩側(cè)肋緣指向劍突(1 分)，拇指尖在前正中線兩側(cè)的對(duì)稱部位，兩手掌和伸展的手指置于兩側(cè)前壁(1 分)，囑被檢查者作深呼吸運(yùn)動(dòng)(1分)， 觀察比較兩手的動(dòng)度是否一致， 以此對(duì)比患者呼吸時(shí)兩側(cè)胸廓進(jìn)展度。(2 分)。后胸廓擴(kuò)張度的檢查 (5 分)：將兩手平置于被檢查者背部，約于第十肋

38、骨水平(1 分)，拇指與中線平行，并將兩側(cè)皮膚向中線輕推 (1 分)，囑被檢查者作深呼吸運(yùn)動(dòng) (1 分)，在吸氣相和呼氣相時(shí)，觀察比較兩手的動(dòng)度是否一致。(2 分)。c、檢查結(jié)束后愛傷意識(shí)。(1 分)態(tài)度、語言 (告知)、動(dòng)作(3)、提問：胸廓擴(kuò)張度檢查臨床意義?(3 分) 答：正常人的兩側(cè)胸廓擴(kuò)張度應(yīng)相等，若一側(cè)胸廓的擴(kuò)張受限，可見于大量胸腔積液，氣胸，胸膜增厚和肺張等。15 號(hào)題：患者男性， 63 歲，咳嗽、咳痰 20 年，加重半月。 10 年前已診斷為“慢支、肺氣腫”，考試與評(píng)分標(biāo)準(zhǔn)：(1)、考官問：你作為接診醫(yī)師，在胸廓視診方面可能有何發(fā)現(xiàn)?(3 分) 考生答：可發(fā)現(xiàn)桶狀胸 (1 分)

39、，肋間隙增寬及呼吸運(yùn)動(dòng)減弱(1 分)，心尖搏動(dòng)不明顯(1 分)。你做為接診醫(yī)師，在胸廓視診方面可能有何發(fā)現(xiàn)?(3 分) 答：可發(fā)現(xiàn)桶狀胸 (1 分)，肋間隙增寬及呼吸運(yùn)動(dòng)減弱(1 分)，心尖搏動(dòng)不明顯(1 分)。(2)、考官指定考生做語音震顫檢查(在被檢查者人體上進(jìn)行操作)(12 分) a、查體前，愛傷意識(shí)。 (1 分)態(tài)度、語言 (告知)、動(dòng)作b、語音震顫觸診方法正確(8 分); 檢查者先將自己的雙手對(duì)搓使之暖和(1 分)，然后將左右手掌的尺側(cè)緣或掌面輕放于被檢查者兩側(cè)胸壁的對(duì)稱部位(1 分)，告知被檢查者用同等強(qiáng)度重復(fù)輕發(fā)“yi”長音 (2 分)。自上至下 (1 分)，從內(nèi)到外 (1 分)

40、，兩手交叉 (1 分)比較兩側(cè)相應(yīng)部位語音震顫的異同，注意有無增強(qiáng)或減弱(1 分)。(男性、成人和消瘦者比女性、兒童和肥胖者為強(qiáng)，前胸上部比下部強(qiáng)，右上胸比左上胸強(qiáng)。) c、考生口述其臨床意義 (2 分) 語言震顫減弱或消失 (1 分)：主要見于肺氣腫，阻塞性肺不張，大量胸腔積液或氣胸，胸膜高度增厚粘連等疾病(答對(duì)三個(gè)得 1 分)，語言震顫增強(qiáng) (1 分)：主要見于大葉性肺炎實(shí)變期，大片肺梗死，空洞型肺結(jié)核，肺膿腫等疾病。 (答對(duì)三個(gè)得 1 分)。d、檢查結(jié)束后愛傷意識(shí)。(1 分)態(tài)度、語言 (告知)、動(dòng)作(3)、提問：語言震顫檢查的原理是什么? 答：當(dāng)被檢查者發(fā)出語言時(shí)，聲波起源于喉部，沿氣

41、管、支氣管及肺泡，傳到胸壁所引起的共鳴的振動(dòng)(1 分)，由檢查者的手觸及， 故又稱觸覺語顫 (1 分)。根據(jù)其振動(dòng)的增強(qiáng)或減弱，可判斷胸內(nèi)病變的性質(zhì)(1 分)。(胸膜摩擦感常于胸廓的下前側(cè)部觸及,因該處為呼吸時(shí)胸廓?jiǎng)佣茸畲蟮膮^(qū)域) 16 號(hào)題：患者男性， 32 歲，因左肩關(guān)節(jié)酸痛， 4 小時(shí)前曾接受針灸治療，現(xiàn)覺左側(cè)胸痛，呼吸困難，即來急診。(18 分) 考試與評(píng)分標(biāo)準(zhǔn)：(1)、考官問：你做為接診醫(yī)師，在為病人做胸廓視診時(shí)可能有何發(fā)現(xiàn)?(3 分) 答：視診： 1、左側(cè)胸廓較右側(cè)飽滿 (1 分);2、左側(cè)肋間隙變寬 (1 分);3、左側(cè)呼吸運(yùn)動(dòng)減弱 (1 分)。(2)、考官指定考生在人體上做胸部

42、間接扣診檢查(注意扣診的順序 )。然后指定考生做右肺前界扣診并說出被檢者右肺前界位置(12 分) a、查體前，愛傷意識(shí)。 (1 分)態(tài)度、語言 (告知)、動(dòng)作b、間接扣診：手指動(dòng)作、方法正確。(4 分) 以左中指的第一、二指節(jié)作為叩診板指，平緊貼于叩擊部位表面(1 分)，右手中指指端為扣診錘，垂直方向扣擊左手中指第二指骨的前端或末梢指關(guān)節(jié)(1 分)。以右腕關(guān)節(jié)和掌指關(guān)節(jié)活動(dòng)為主，避免肘關(guān)節(jié)和肩關(guān)節(jié)參與運(yùn)動(dòng)(1 分)，扣擊動(dòng)作要靈活、短促，富有彈性?？蹞艉笥沂种兄噶⒓刺?，在同一部位叩擊可連續(xù)23次。(1 分)。c、 胸部扣診順序正確 (4 分)：順序正確：從上到下，從前胸到側(cè)胸，最后為背部。首

43、先檢查前胸，囑被檢查者胸部稍向前挺，扣診由鎖骨上窩開始，沿鎖骨中線、腋前線自第一肋間隙從上至下逐一肋間隙兩側(cè)對(duì)比進(jìn)行叩診(1 分);其次檢查側(cè)胸壁，囑被檢查者舉起上臂置于頭部，自腋窩開始沿腋中線,腋后線向下叩診至肋緣(1 分)。最后叩診背部，請被檢查者坐起告知其向前稍低頭，雙手交叉抱肘，由上至下進(jìn)行叩診 (1 分)，比較兩側(cè)叩診音的變化(1 分)。d、左肺前界扣診并說出被檢查者左肺前界的位置。(2 分) 2 左肺前界扣診正確 (1 分) 自左第二肋間開始，由外向內(nèi)扣診，逐一向下至第5 或 6 肋間。2 考生通過扣診，指出被檢查者肺前界的位置。(1 分) 正常人左肺前界相當(dāng)于胸骨旁線自第4 至第

44、六肋間隙的位置。e、檢查結(jié)束后愛傷意識(shí)。(1 分)態(tài)度、語言 (告知)、動(dòng)作(3)、提問：那些部位聽到支氣管呼吸音屬于正常呼吸音?(3 分) 答：支氣管呼吸正常部位：喉部、胸骨上窩(1 分)，背部第 6、7 頸椎(1 分)及第 1、2 胸椎附近 (1 分)。17 號(hào)題：患者男性， 27 歲，發(fā)熱、右側(cè)胸痛，干咳4天，昨天開始胸痛減輕，但逐漸出現(xiàn)呼吸困難，即來院急診。(18 分) 考試與評(píng)分標(biāo)準(zhǔn)：(1)、考官問：你作為接診醫(yī)師，在為病人做胸(肺)部觸診時(shí)，右胸 (肺)可能有何發(fā)現(xiàn) ?(3 分) 答：觸診右側(cè)：語言震顫減弱或消失(1 分);心尖搏動(dòng)移向左側(cè) (1 分)，氣管也左移(1 分)。(2)

45、、考官指定考生做右肺下界移動(dòng)度叩診檢查(12 分) a、查體前，愛傷意識(shí)。 (1 分)態(tài)度、語言 (告知)、動(dòng)作b、叩診手指動(dòng)作、方法正確(4 分) 以左中指的第一、 二指節(jié)作為叩診板指， 平緊貼于叩擊部位表面 (1 分)， 右手中指指端為叩診錘，垂直方向叩擊左手中指第二指骨的前端或末端指關(guān)節(jié)(1 分)，以右腕關(guān)節(jié)和掌指關(guān)節(jié)活動(dòng)為主，避免肘關(guān)節(jié)和肩關(guān)節(jié)參與活動(dòng)(1 分)，叩擊動(dòng)作要靈活、短促，富有彈性，叩擊后右手中指立抬起，在同一部位叩診可連續(xù)2-3下。(1 分) c、肺下界移動(dòng)范圍叩診方法正確(6 分) l 被檢查者取坐位在平靜呼吸時(shí)， 檢查者先于被檢查者右肩胛線上叩出肺下界的位置 (2 分

46、)，l 然后告知被檢查者作深吸氣后并屏住呼吸的同時(shí)，沿該線繼續(xù)向下叩診， 當(dāng)由清音變?yōu)闈嵋魰r(shí)，即為深吸氣時(shí)的肺下界的最低點(diǎn)做標(biāo)記(2 分)。l 當(dāng)被檢查者恢復(fù)平靜呼吸時(shí)， 再告知做深呼氣并屏住呼吸， 然后由上向下叩診，直至清音變?yōu)闈嵋?，即為深呼氣時(shí)的肺下界的最高點(diǎn)做標(biāo)記，由此測量出的最高點(diǎn)與最低點(diǎn)之的距離為肺下界移動(dòng)度(2 分)。(能講述最高至最低點(diǎn)之間距離即為肺下界移動(dòng)度(正常為 68cm)(1 分)。兩肺尖的寬度正常約為56cm，肺前界：右肺前界在胸骨線位置，左肺前界在胸骨旁線第 46 肋間隙處。肺下界：平靜呼吸時(shí)鎖骨中線在第6 肋間隙，腋中線在第 8 肋間隙，肩胛線在第10 間隙。 )

47、d、查體結(jié)束愛傷意識(shí)。 (1 分)態(tài)度、語言 (告知)、動(dòng)作(3)、提問： (3 分) 肺上界扣診正常人寬度 ?肺上界變窄、變寬的臨床意義? 答：肺上界扣診為肺尖的寬度，正常人為5-6cm(1 分);肺上界變窄，常見于肺結(jié)核所致肺尖侵潤，纖維性變及萎縮(1 分);肺上界變寬，叩診稍呈過清音;常見于肺氣腫的病人。 (一側(cè)肺上界顯著變小提示該側(cè)肺尖有肺結(jié)核、肺炎、肺腫瘤、胸膜肥厚或胸膜頂包裹性積液等。肺上界增寬見于肺氣腫、氣胸、肺尖部的肺大皰等。(1 分) 18 號(hào)題：患者男性， 22 歲，建筑工人，三天前在大雨中施工，當(dāng)晚寒戰(zhàn)、發(fā)熱;三天來熱度不退 ;現(xiàn)咳嗽時(shí)覺左胸疼痛，咳出少量鐵銹色痰。(18

48、 分) 考試與評(píng)分要點(diǎn)：(1)、考官問：你作為接診醫(yī)師，對(duì)該病人胸(肺)進(jìn)行聽診時(shí)可能會(huì)發(fā)現(xiàn)那些體征?(3 分) 考生答：聽診：病變區(qū)域，實(shí)變期：可聽到支氣管呼吸音，肺泡呼吸音減弱(1.5分);消散期：支氣管呼吸音減弱或可聽到濕羅音(1.5 分)。(2)、 考官指示考生做胸部 (肺)的聽診檢查 (注意順序 );考生在被檢查者身上指出那些部位聽到支氣管肺泡呼吸音屬于正常呼吸音。(12 分) a、查體前，愛傷意識(shí)。 (1 分) 態(tài)度、語言 (告知)、動(dòng)作b、手持聽診器胸件手勢正確(2 分) 雙耳戴上聽診器耳件，右手拇指與中指握住聽診器胸體件(1 分)，繁密而適度地置于聽診部位 (1 分)。(不可隔

49、衣聽，隔衣服聽診應(yīng)扣一分) c、聽診部位順序正確 (4 分) 聽診的順序由肺尖開始，自上而下，分別檢查前胸部(1 分)、側(cè)胸部 (1 分)、背部(1 分)。而且能注意上下、左右對(duì)稱部位的對(duì)比(1 分)?？忌柽呇菔具呏赋雎犜\部位。 (聽診部位名稱不對(duì)， 酌情扣分 ;聽診順序不對(duì)，不能得分 ) d、支氣管肺泡呼吸音正常位置在(4 分)(考生應(yīng)在被檢查者身上指出其部位) 胸骨兩側(cè)第 1、2 肋間(1 分)，肩胛間區(qū)第 3、4 胸椎水平 (1 分)以及肺尖前 (1分)、后部的 (1 分)肺野部位，聽到支氣管肺泡呼吸音均屬正常呼吸音。e、查體結(jié)束愛傷意識(shí)。 (1 分) 態(tài)度、語言 (告知)、動(dòng)作(3)

50、、提問： (3 分) 本病例是左下大葉性肺炎，而且病變開始累及胸膜，聽診時(shí)可能有什么發(fā)現(xiàn) ?如何與心包擦音區(qū)別 ? 答：可在胸壁左前下側(cè)聽到胸膜摩擦音(1.5 分)，如果當(dāng)患者屏住呼吸時(shí)，胸膜摩擦音即消失，而心包摩擦音與心臟搏動(dòng)有關(guān)(1.5 分)。19 號(hào)題：患者男性， 29 歲，午后低熱，夜間盜汗4 月余。半月前覺左側(cè)胸痛，于吸氣時(shí)加重，刺激性干咳。近5 天左側(cè)胸痛減輕，但自覺胸悶、心悸、氣促，夜間不能平臥，呈端坐呼吸。即來院就診。(18 分) 考試與評(píng)分要點(diǎn)：(1)、考官問：你作為接診醫(yī)師，在氣管觸診和胸廓(肺)視診時(shí)，可能有那些發(fā)現(xiàn)?(3 分) 考生答：氣管觸診：頸部氣管可能右移(1 分

51、)。胸廓視診：左側(cè)呼吸運(yùn)動(dòng)減弱或受限(1 分)，左側(cè)肋間隙比右側(cè)豐滿或增寬(1分)。3 (2)、考官指示考生做胸部 (肺)聽診檢查 ;考生在被檢查者身上指出那些部位聽到支氣管肺泡呼吸音屬不正常呼吸音。(12 分) a、查體前，愛傷意識(shí)。 (1 分) 態(tài)度、語言 (告知)、動(dòng)作b、手持聽診器胸件手勢正確(2 分) 雙耳戴上聽診器耳件，右手拇指與中指控住聽診器胸體件(1 分)，緊密而適度地置于聽診部位皮膚上。 (1 分)。(不可隔衣聽，隔衣服聽診不得分) c、聽診順序正確 (4 分) 聽診的部位由肺尖開始，自上而下，分別檢查前胸部(1 分)、側(cè)胸部 (1 分)、背部(1 分)。而且能注意上下、左右

52、對(duì)稱部位進(jìn)行對(duì)比(1 分)?？忌氝呇菔具呏赋雎犜\部位。(聽診部位名稱不對(duì)酌情扣分;聽診順序不對(duì)，不能得分 ) d、 支氣管肺泡呼吸音不正常部位在(4 分)(考生應(yīng)在被檢查者身上指出其部位) 除了胸骨兩側(cè)第1、2 肋間(1 分)，肩胛間區(qū)第 3、4 胸椎水平 (1 分)以及肺尖前(1 分)、后部 (1 分)之外的肺野部位，聽到支氣管肺泡呼吸音均屬不正常呼吸音。(考生應(yīng)在被檢查者身上指出其部位) e、查體結(jié)束愛傷意識(shí)。 (1 分) 態(tài)度、語言 (告知)、動(dòng)作(3)、提問：胸腔積液時(shí)患側(cè)胸部聽診有何變化?(3 分) 答： 患側(cè)呼吸音減弱或消失 (1 分)， 積液區(qū)上方有時(shí)可聽到支氣管呼吸音(1 分

53、)，少量積液時(shí)可能聽到胸膜摩擦音(1 分)。20 號(hào)題：患者男性， 50 歲，患慢性支氣管炎30 余年，每年冬季咳嗽加劇，咳出白色黏液痰，量多，晨間可咳出半杯泡沫痰，近日來咳嗽加重伴低熱，夜間不能平臥，咳出膿性痰液。(18 分) 考試與評(píng)分要點(diǎn)：(1)、考官問：你作為接診醫(yī)師， 為患者做胸 (肺)部扣診時(shí)可能發(fā)現(xiàn)那些體征?(3分) 考生答：扣診：雙肺呈過清音 (1 分)，肺下界下移并移動(dòng)度減小 (1 分)，心濁音界縮小 (1 分)。(2)、考官指定考生用間接扣診法，扣出右肺下界移動(dòng)度范圍(12 分)(在被檢查者人體上操作 ) a、查體前，愛傷意識(shí)。 (1 分)態(tài)度、語言 (告知)、動(dòng)作b、間接

54、叩診：手指動(dòng)作、方法正確(4 分) 以左中指的第一、 二指節(jié)作為叩診板指， 平緊貼于叩擊部位表面 (1 分)， 右手中指指端垂直方向叩擊左手中指第二指骨的前端或末端指關(guān)節(jié)(2 分)，叩診時(shí)應(yīng)以右腕關(guān)節(jié)和掌指關(guān)節(jié)活動(dòng)為主(1 分)。避免肘關(guān)節(jié)和肩關(guān)節(jié)參與活動(dòng)，叩擊動(dòng)作要靈活短促，富有彈性，叩擊后右手中指立抬起，在同一部位叩診可連續(xù)2-3 下。(1分) c、叩肺下界移動(dòng)范圍方法正確(6 分) l 被檢查者取坐位在平靜呼吸時(shí)，檢查者先于被檢查者肩胛線上叩出肺下界，做標(biāo)記 (2 分)，l 然后告知被檢查者做深吸氣后并屏住呼吸的同時(shí)，沿該線繼續(xù)向下叩診， 當(dāng)由清音變?yōu)闈嵋魰r(shí)，即為深吸氣時(shí)的肺下界的最低點(diǎn)

55、，做標(biāo)記(2 分)。l 當(dāng)被檢查者恢復(fù)平靜呼吸時(shí)， 告知做深呼氣并屏住呼吸， 然后由上向下叩診，直至清音變?yōu)闈嵋簦礊樯詈魵鈺r(shí)的肺下界的最高點(diǎn)，測量出的最高點(diǎn)與最低點(diǎn)之間的距離為肺下界的移動(dòng)度(2 分)。(能講述最高至最低點(diǎn)之間距離即為肺下界移動(dòng)度(正常為 68cm)(1 分)。兩肺尖的寬度正常約為56cm，肺前界：右肺前界在胸骨線位置，左肺前界在胸骨旁線第 46 肋間隙處。肺下界：平靜呼吸時(shí)鎖骨中線在第6 肋間隙，腋中線在第 8 肋間隙，肩胛線在第10 間隙。 ) d、查體結(jié)束愛傷意識(shí)。 (1 分)態(tài)度、語言 (告知)、動(dòng)作(3)、提問： (3 分)胸部聽診時(shí)哪些部位聽到支氣管呼吸音屬不正常

56、呼吸音? 答：除了喉部、胸骨上窩 (1 分)，背部第 6、7 頸椎(1 分)及第 1、2 胸椎附近之外部位聽到支氣管呼吸音屬不正常呼吸音。(1 分) 21 號(hào)題：患者男性， 45 歲，訴心悸 15 年，活動(dòng)后加重，且可出現(xiàn)呼吸困難和胸痛，曾診為“主動(dòng)脈瓣關(guān)閉不全” ，來院檢查。 (18 分) 考試與評(píng)分標(biāo)準(zhǔn)：(1)、考官問：你作為接診醫(yī)師，根據(jù)病史，除測血壓和心臟體檢外，在血管檢查方面還有那些體檢項(xiàng)目可有助于診斷?(3 分) 答：測脈搏 (0.5 分)、脈律 (0.5 分)、水沖脈檢查 (0.5 分)、頸動(dòng)脈搏動(dòng)觸診 (0.5分)、毛細(xì)血管博動(dòng)征 (0.5 分)、槍擊音檢查 (0.5 分)。(

57、2)、考官指定考生做毛細(xì)血管博動(dòng)征、水沖脈檢查。要求考生邊檢查邊解釋。(考官提示， 如果本病例是典型的 “主動(dòng)脈瓣關(guān)閉不全” ，則此兩項(xiàng)檢查可見何種陽性體征 )(12 分) 答： a、查體前，愛傷意識(shí)。 (1 分)態(tài)度、語言 (告知)、動(dòng)作b、毛細(xì)血管搏動(dòng)征檢查方法正確(5 分) 檢查操作正確 (3 分)： 用手指輕壓被檢查者指甲末端(或以玻片輕壓被檢查者口唇粘膜 )。解釋正確 (2 分)：典型的“主動(dòng)脈瓣關(guān)閉不全”甲床下可見局部發(fā)白，發(fā)生有規(guī)律的紅、白交替改變，即為毛細(xì)血管搏動(dòng)征陽性。c、水沖脈檢查方法正確 (5 分) 檢查操作正確 (3 分)：檢查者握緊被檢查者手腕掌面，將其前臂高舉超過頭

58、部觸診。解釋正確 (2 分)：有水沖脈者可使檢查者明顯感知猶如水沖的脈搏，此系脈壓增大所致。d、查體結(jié)束愛傷意識(shí)。 (1 分)態(tài)度、語言 (告知)、動(dòng)作(3)、提問： (3 分) 嚴(yán)重主動(dòng)脈瓣關(guān)閉不全時(shí)，心臟聽診在什么部位可聽見何種雜音?并描述聽到的雜音。答：在主動(dòng)脈瓣區(qū)或主動(dòng)脈瓣第二聽診區(qū)(要求在人體上具體指出部位)，在舒張期可聞及嘆氣樣雜音， (1 分)，如果讓患者上身以前傾的坐位時(shí)則最易聽清雜音(1 分)，在心尖區(qū)可聽到舒張期雜音(austin-flint 雜音)(1 分)。22 號(hào)題：患者男性， 45 歲，訴心悸 15 年，稍活動(dòng)，便覺胸痛和出現(xiàn)呼吸困難，曾診為“主動(dòng)脈瓣關(guān)閉不全” ，

59、今來院就診。 (18 分) 考試與評(píng)分要點(diǎn)：(1)、考官問：你作為接診醫(yī)師，根據(jù)病史在測血壓和心臟視診時(shí)可能有那些發(fā)現(xiàn)有助于診斷 ? (3分) 答：測血壓可發(fā)現(xiàn)脈壓加大(1.5 分)，心臟視診可能發(fā)現(xiàn)心尖搏動(dòng)向左下移位(1.5 分)。(2)、考官指定考生做心臟視診和心臟聽診檢查(在被檢查者人體上做檢查演示)(12 分)。a、查體前，愛傷意識(shí)。 (1 分)態(tài)度、語言 (告知)、動(dòng)作b、心臟視診 (5 分) l 被檢查者仰臥位 (或坐位 )，正確暴露胸部。 (例：仰臥位時(shí)，上至頸以下，下至中上腹，兩側(cè)至腋中線 )。(1 分)(暴露不規(guī)范扣分 ) l 檢查者站在被檢查者右側(cè)(1 分)，其視線先與胸部

60、同水平開始視診(1 分)，仔細(xì)觀察心前區(qū)有無隆起及異常搏動(dòng)，然后正俯視整個(gè)前胸(1 分)，觀察心尖搏動(dòng)范圍與位置 (1 分)。c、心臟聽診 (5 分)(要求在心臟 5 個(gè)聽診區(qū)進(jìn)行聽診操作演示) 從二尖瓣區(qū)開始 (1 分)肺動(dòng)脈瓣區(qū) (1 分)主動(dòng)脈瓣區(qū) (1 分)主動(dòng)脈瓣第二聽診區(qū) (1 分)三尖瓣區(qū) (1 分)。(每個(gè)聽診區(qū)位置正確，且聽診順序正確方能得分，若聽某診區(qū)雖位置正確，但聽診順序不對(duì)，應(yīng)扣分。) d、查體結(jié)束，愛傷意識(shí)。(1 分)態(tài)度、語言 (告知)、動(dòng)作(3)提問(3 分) 如果本病例是典型的“主動(dòng)脈瓣關(guān)閉不全”(非重度返流者 )，在主動(dòng)脈瓣區(qū)或主動(dòng)脈瓣第二聽診區(qū)可聽到什么?