論CRP對兒童肺炎鑒診價(jià)值分析

1、論 CRP對兒童肺炎鑒診價(jià)值分析在全球范圍內(nèi) , 社區(qū)獲得性肺炎是兒童最常見的疾病之一。在我國 , 肺炎占住院兒童的 %,仍是 5 歲以下兒童死亡的第一位原因。 區(qū)分細(xì)菌性肺炎還是非細(xì)菌性肺炎是臨床兒童肺炎治療方案選擇的主要依據(jù), 同時(shí)也對避免濫用抗生素有重要意義。近年來 , 有大量研究報(bào)道兒童患細(xì)菌性肺炎時(shí), 體內(nèi) C 反應(yīng)蛋白 (CRP)濃度顯著高于非細(xì)菌性肺炎患兒, 提示 CRP可能是鑒別兒童細(xì)菌性肺炎和非細(xì)菌性肺炎的潛在標(biāo)記物 1-3 。本研究采用 meta 分析方法 , 系統(tǒng)評價(jià) 198020XX 年間應(yīng)用 CRP鑒別小兒細(xì)菌性和非細(xì)菌性肺炎的研究 , 旨在探索 CRP的臨床應(yīng)用價(jià)值

2、。1 材料與方法文獻(xiàn)檢索策略檢索已公開發(fā)表的 CRP與兒童肺炎相關(guān)的臨床研究文獻(xiàn)。檢索范圍 :PubMed、 Medline 、EMBASE,3個(gè)臨床試驗(yàn)注冊中心 (Cochrane Central Register of Controlled Trials:s:/,meta Register of ControlledTrials:s:/mrct和 National Institutes of Health:s:/),以及中國生物醫(yī)學(xué)文獻(xiàn)數(shù)據(jù)庫、 中國學(xué)術(shù)期刊全文數(shù)據(jù)庫、 中文科技期刊全文數(shù)據(jù)庫等。 檢索年限 :1980 20XX年。英文檢索詞 : “CRP”或“C- reactive pr

3、otein ”或“pneumonia and bacte - rial ”或“ child or infant or neonatal orpediatric”; 中文檢索詞為 : “C反應(yīng)蛋白”和“肺炎”或“細(xì)菌性肺炎”或“病毒性肺炎”和“兒童”或“嬰幼兒”。文獻(xiàn)納入標(biāo)準(zhǔn): 研究對象臨床診斷為肺炎 ; 原始文獻(xiàn)內(nèi)容中描述CRP測定在藥物治療前進(jìn)行 ; 文獻(xiàn)中必須有 1個(gè)用于鑒別細(xì)菌性和非細(xì)菌性肺炎的CRP閾值 ; 文獻(xiàn)中細(xì)菌和非細(xì)菌性肺炎的診斷金標(biāo)準(zhǔn)為細(xì)菌培養(yǎng)加病毒培養(yǎng)或病毒抗體測定; 能從文獻(xiàn)中直接或間接獲得真陽性值(truepositive,TP)、假陽性值 (falsepositive

4、,FP)、真陰性值 (truenegative,TN)和假陰性值 (falsenegative,FN)。按預(yù)先制定的納入標(biāo)準(zhǔn)篩選文獻(xiàn), 提取各研究的發(fā)表信息、納人觀察對象的人口學(xué)資料、 疾病基本情況、 檢測方法、檢測數(shù)據(jù) ,并用四格表描述。納入文獻(xiàn)的質(zhì)量評價(jià)使用診斷準(zhǔn)確性研究質(zhì)量評價(jià)法 (quality assessment of diagnostic accuracy studies,QUADAS)評價(jià)文獻(xiàn)質(zhì)量以及發(fā)生偏倚的可能性。 由 2 名評價(jià)員按照文獻(xiàn)納入標(biāo)準(zhǔn)獨(dú)立檢索、納入和評價(jià)。所有分歧通過討論解決, 必要時(shí)交由第三方仲裁。結(jié)合具體情況如下 : 是否設(shè)立金標(biāo)準(zhǔn)或參考標(biāo)準(zhǔn) ; 是否與金

5、標(biāo)準(zhǔn)或參考標(biāo)準(zhǔn)進(jìn)行獨(dú)立的對比 ; 該資料的對比分析是否采用盲法 ; 是否連續(xù)納入研究對象 , 是否包括臨床實(shí)踐中將使用該診斷試驗(yàn)的各種患兒 ; 是否用正確的方法確定臨界值 ; 是否提供可供計(jì)算靈敏度、 特異度、似然比的數(shù)據(jù) ; 診斷試驗(yàn)是否具有可重復(fù)性 ; 對退出研究的病例是否做出解釋。按此標(biāo)準(zhǔn) , 將研究的質(zhì)量分為 5 個(gè)等級 :A 級, 符合所有質(zhì)量標(biāo)準(zhǔn) ;B 級, 符合前 4 條標(biāo)準(zhǔn) , 其他標(biāo)準(zhǔn)不完全符合 ;C 級, 符合前 3 條標(biāo)準(zhǔn) , 其他標(biāo)準(zhǔn)不完全符合 ;D 級, 符合前 2 條標(biāo)準(zhǔn) , 其他標(biāo)準(zhǔn)不完全符合 ;E 級, 前 2 條任一條不符合。統(tǒng)計(jì)學(xué)分析利用軟件 , 計(jì)算合并優(yōu)

6、勢比、靈敏度、特異度、陽性似然比、陰性似然比及 95%可信區(qū)間 (95%CI), 合并受試者工作特征曲線 (SROC)擬合分析 , 計(jì)算 SROC 的曲線下面積 (area under curve,AUC) 。采用靈敏度對數(shù)與 (1- 特異度 ) 對數(shù)的Spearman相關(guān)系數(shù)檢驗(yàn)其閾值效應(yīng) , 通過計(jì)算診斷優(yōu)勢 (diagnostic odds ratio,DOR) 的 Cochran-Q 值檢驗(yàn)非閾值效應(yīng)。發(fā)表偏倚和敏感性分析均采用STATA軟件進(jìn)行 , 發(fā)表偏倚同時(shí)運(yùn)用 Egger 及 Begg法進(jìn)行發(fā)表偏倚檢測 , 如 P<代表本研究所納入的文獻(xiàn)存在發(fā)表偏倚。2 結(jié)果納入文獻(xiàn)的基

7、本特征共檢出相關(guān)文獻(xiàn) 293 篇 , 經(jīng)閱讀文題和摘要 , 初篩出 41 篇文獻(xiàn)基本符合納入標(biāo)準(zhǔn) ; 以能提取四格表資料為標(biāo)準(zhǔn) , 最終納入 7 篇文獻(xiàn) , 均為英文文獻(xiàn)。 7 篇文獻(xiàn)中共計(jì) 1165 例研究對象 , 見表 1。納入文獻(xiàn)的研究質(zhì)量評價(jià)所有文獻(xiàn)中 , 細(xì)菌性與非細(xì)菌性肺炎診斷均以細(xì)菌培養(yǎng)加病毒培養(yǎng)或病毒抗體測定為金標(biāo)準(zhǔn) ; 根據(jù) QUADAS,2項(xiàng)研究為 A 級, 其余 5 項(xiàng)均為 B 級。分析7 篇文獻(xiàn)合并后的 DOR值為 (95%CI:), 各研究間的異質(zhì)性小 (I2=%,Cochran-Q=,P=), 提示尚不能認(rèn)為存在非閾值效應(yīng)。 靈敏度對數(shù)與 (1- 特異度 ) 對數(shù)的

8、 Spearman相關(guān)系數(shù)為 ,P=, 表明尚不能認(rèn)為存在閾值效應(yīng)。因此 , 可以認(rèn)為納入文獻(xiàn)具有齊性 , 適合選用固定效應(yīng)模型分析。 7 篇文獻(xiàn)合并后 ,CRP鑒別細(xì)菌性和非細(xì)菌性肺炎的特異度為 65%(61%68%)(圖 1A), 靈敏度為47%(42%51%)(圖 1B); 陽性似然比為 ()( 圖 1C), 陰性似然比為 ()( 圖 1D);SROC的 AUC為( 圖 2) 。靈敏度分析靈敏度分析顯示 , 穩(wěn)定性尚可 , 剔除 Isaacs 等以 CRP閾值為 50mg/L 以及Moulin 等以 CRP閾值為 60mg/L 兩項(xiàng)研究后 , 穩(wěn)定性未發(fā)生明顯變化。見圖3。發(fā)表偏倚經(jīng) B

9、egg 和 Egger 檢驗(yàn)發(fā)現(xiàn) , 納入的 7 篇文獻(xiàn)均無發(fā)表偏倚 (Begg 檢驗(yàn) ,P=;Egger 檢驗(yàn) ,P=) 。Begg 檢驗(yàn)見圖 4。3 討論本研究納入的 7 篇文獻(xiàn)均為國外專業(yè)期刊的英文文獻(xiàn)。 經(jīng)檢驗(yàn)分析顯示 , 納入文獻(xiàn)存在發(fā)表偏倚可能性較小。 國內(nèi)雖然也有許多學(xué)者研究報(bào)道 CRP在細(xì)菌性肺炎患兒中的濃度高于非細(xì)菌性肺炎患兒 , 但尚無報(bào)道用于鑒別診斷的 CRP閾值。本研究納入文獻(xiàn)均以 CRP4060mg/L作為診斷閾值 , 均為前瞻性研究。經(jīng)過DOR分析可知 ,7 篇文獻(xiàn)存在中度異質(zhì)性 , 考慮可能是各文獻(xiàn)的研究對象年齡和種族分布不同 , 且文獻(xiàn)中沒有將年齡和種族作為分層

10、研究的指標(biāo) , 因此研究結(jié)果可能存在異質(zhì)性 ; 同時(shí)各篇文獻(xiàn)的檢測方法和試劑來源也有所不同 , 也是造成研究結(jié)果合并異質(zhì)性的主要原因。由于各篇文獻(xiàn)的研究時(shí)間存在較大跨度 , 測定技術(shù)的精確度也可能存在一定的差異。 CRP是一個(gè)急性時(shí)相蛋白 , 主要由肝細(xì)胞合成 ,在發(fā)生細(xì)菌感染、非特異性炎癥和創(chuàng)傷等情況下均會(huì)迅速升高, 一旦情況改善又能很快下降。正常血漿 CRP水平 <5mg/L。理論上認(rèn)為 , 病毒感染導(dǎo)致細(xì)胞膜受損也有可能引起 CRP增高 , 但在程度上與細(xì)菌感染不同 11 。CRP于 1930 年第 1 次在肺炎患兒中被測得 ,20 世紀(jì) 80 年代后逐漸應(yīng)用于臨床細(xì)菌性和非細(xì)菌性

11、肺炎的鑒別中 12 。 Cheung等13 研究表明 ,CRP在細(xì)菌性肺炎患兒中明顯高于非細(xì)菌性肺炎患兒。夏尤佳等14 對國內(nèi) 13 個(gè)研究報(bào)道的 meta 分析顯示 , 在細(xì)菌性肺炎患兒中 , 血清 CRP約高于病毒性肺炎患兒個(gè)標(biāo)準(zhǔn)差(95%CI:), 提示 CRP水平增高有助于臨床對兒童細(xì)菌感染的早期診斷。但也有研究者認(rèn)為,CRP不是細(xì)菌性肺炎有效的預(yù)測鑒別指標(biāo)15 。本研究通過 QUADAS評估以 4060mg/L為閾值鑒別診斷小兒細(xì)菌性和非細(xì)菌性肺炎的價(jià)值。 文獻(xiàn)合并后的 DOR為(95%CI:), 說明 CRP水平超過閾值對鑒別兒童細(xì)菌性和非細(xì)菌性肺炎確有一定的作用, 但由于合并 SROC的 AUC為, 表示診斷的準(zhǔn)確性較低。 一般認(rèn)為 ,AUC為時(shí)表示診斷準(zhǔn)確性較低 , 時(shí)診斷準(zhǔn)確性中等 , 以上診斷準(zhǔn)確性較高。 因此 , 尚不能認(rèn)為 CRP對鑒別