常用化療止嘔藥物簡介與應用學習教案

1、會計學1常用常用(chn yn)化療止嘔藥物簡介與應化療止嘔藥物簡介與應用用第一頁，共22頁。、藥物刺激胃腸道，使嗜鉻細胞釋放神經(jīng)遞質(zhì)5-HT，并與相應受體結合產(chǎn)生神經(jīng)沖動，由迷走神經(jīng)和交感神經(jīng)傳入嘔吐中樞導致嘔吐。、藥物及其代謝產(chǎn)物直接刺激延髓的化學感受器 (CTZ) ，進而傳遞至嘔吐中樞引發(fā)嘔吐。、感覺、精神因子直接刺激大腦皮質(zhì)通路導致嘔吐，此類多見于先期性CINV。第1頁/共21頁第二頁，共22頁。高 度幾乎所有患者( 90%) 存在風險中 度30%-90%的患者存在風險低 度10%-30%的患者存在風險極低度低于10%的患者存在風險第2頁/共21頁第三頁，共22頁?？ㄣK奧沙利鉑伊立體(

2、lt)康正定霉素環(huán)磷酰胺 （1500mg/m2）阿霉素 （60mg/m2）表阿霉素 （90mg/m2）多西他賽絲裂霉素依托(ytu)泊苷5氟尿嘧啶吉西他濱博萊霉素長春新堿類紫杉醇培美曲塞高度高度中度中度低度低度第3頁/共21頁第四頁，共22頁。急性嘔吐化療后數(shù)分鐘-數(shù)小時，5-6小時為高峰24小時內(nèi)緩解延遲性嘔吐化療24h后，48-72小時為高峰，可持續(xù)6-7天預期性嘔吐條件反射性嘔吐爆發(fā)性嘔吐預防使用止嘔藥物依然出現(xiàn)嘔吐難治性嘔吐前次化療使用止嘔藥物治療失敗，本次化療周期再次出現(xiàn)嘔吐第4頁/共21頁第五頁，共22頁。5-HT3受體拮抗劑: 昂丹司瓊，格拉( l)司瓊，托烷司瓊，多拉司瓊，帕洛

3、諾司瓊，NK-1受體拮抗劑：阿瑞匹坦、福沙匹坦糖皮質(zhì)激素類：地塞米松多巴胺受體拮抗劑：苯甲酰胺類（甲氧氯普胺）吩噻嗪類（丙氯拉嗪、異丙嗪）丁酰苯類（氟哌啶醇）其它：苯二氮卓類：地西泮、勞拉西泮奧氮平第5頁/共21頁第六頁，共22頁。分代英文名通用中文名（商品名）研發(fā)與上市公司首次上市時間上市國家國內(nèi)上市時間第一代短效5-HT3受體拮抗劑Ondansetron昂丹司瓊 ( 樞復寧)葛蘭素史克1991英美1995Granisetron格拉司瓊 (凱特瑞)羅氏1994美國1996Tropisetron托烷司瓊 (嘔必停)諾華1992瑞士1997Azasetron阿扎司瓊 (蘇羅同)日本吉富制藥199

4、5日本1998Ramosetron雷莫司瓊 (奈西雅)日本山之內(nèi)1996日本2003Dolasetron多拉司瓊法國sanofi-aventis公司1997澳大利亞、美國無第二代長效5-HT3受體拮抗劑Palonosetron帕洛諾司瓊瑞士Helsinn Healthcare2003美國2008第6頁/共21頁第七頁，共22頁。作用特點：作用特點：1：與：與5-HT3親和，半衰期親和，半衰期9小時；小時；2：肝腎：肝腎(n shn)功能異?？刹徽{(diào)整劑量；功能異?？刹徽{(diào)整劑量；3：個體差異大，建議從最小有效劑量開始給藥。：個體差異大，建議從最小有效劑量開始給藥。對各類嘔吐控制率：對各類嘔吐控制率

5、：1：高致吐順鉑：高致吐順鉑：48%-73%2：中致吐性抗癌藥物：中致吐性抗癌藥物：60%-85%3：對遲發(fā)性嘔吐控制不佳：對遲發(fā)性嘔吐控制不佳：CR率：率：28%4：對預期性惡心：對預期性惡心/嘔吐控制不佳。嘔吐控制不佳。常見的副作用：常見的副作用：頭暈頭暈/頭痛，腹部不適，便秘，嗜睡，腹瀉，偶有轉(zhuǎn)氨酶升高。頭痛，腹部不適，便秘，嗜睡，腹瀉，偶有轉(zhuǎn)氨酶升高。作用特點作用特點(tdin)：1：與：與5-HT3受體親和力是第一代的受體親和力是第一代的30-100倍；倍；2：半衰期近：半衰期近40小時。小時。臨床療效：臨床療效：1：對急性惡心、嘔吐的控制率并不優(yōu)于第一代拮抗劑；：對急性惡心、嘔吐的

6、控制率并不優(yōu)于第一代拮抗劑；2：對中致吐性抗癌藥物所致遲發(fā)性嘔吐的控制率明顯優(yōu)于第一代。：對中致吐性抗癌藥物所致遲發(fā)性嘔吐的控制率明顯優(yōu)于第一代。3：副作用與第一代相似或較輕。：副作用與第一代相似或較輕。FDA批準的適應癥（）批準的適應癥（）1：中高致吐性化療藥物引起的急性嘔吐；：中高致吐性化療藥物引起的急性嘔吐；2：中致吐性化療藥引起的遲發(fā)性嘔吐。：中致吐性化療藥引起的遲發(fā)性嘔吐。第二代第二代第一代第一代第7頁/共21頁第八頁，共22頁。劑量劑量(jling)與服藥與服藥日程日程1.腫瘤治療相關嘔吐防治(fngzh)指南（2014版）第8頁/共21頁第九頁，共22頁。處理方法：（1）發(fā)作不頻

7、繁，強度可耐受者，采用熱敷熱敷、按摩按摩前額、太陽穴。（2）發(fā)作頻繁，疼痛程度難以耐受者，給予解熱鎮(zhèn)痛藥熱鎮(zhèn)痛藥（對乙酰氨基酚、布洛芬等），重癥者可用弱阿片類藥物弱阿片類藥物。處理方法：（1）多飲水，多吃蔬菜、水果及含纖維多的食物。（2）腹部按摩。（3）藥物防治，麻仁丸（膠囊）、開塞露、乳果糖口服液、番瀉葉泡服。（26g/次）次）1.中國(zhn u)藥典（2015版）第一部第9頁/共21頁第十頁，共22頁。阿瑞匹坦阿瑞匹坦 平均生物利用度60%65%，可透過血腦屏障，達峰時間(shjin)約4h，飲食 不影響生物利用度。常見常見ADR：便秘：便秘(bin m)、呃逆、食欲減退、疲倦、呃逆、食

8、欲減退、疲倦、ALT升高。升高。肝腎功能(gngnng)不全患者無需調(diào)整劑量（重度肝功能(gngnng)不全缺少藥代動力學數(shù)據(jù)）CYP3A4底物中度抑制劑；CYP2C9誘導劑，通過阻斷中樞神經(jīng)系統(tǒng)物質(zhì)與NK-1受體的結合而止嘔。第10頁/共21頁第十一頁，共22頁。劑量劑量(jling)與與療效療效阿瑞匹坦單用治療急性嘔吐效果與昂丹司瓊相當，尤其對于順鉑方案所致阿瑞匹坦單用治療急性嘔吐效果與昂丹司瓊相當，尤其對于順鉑方案所致(su zh)的遲發(fā)性嘔吐更為有效。的遲發(fā)性嘔吐更為有效。阿瑞匹坦+5-HT3受體拮抗劑+地塞米松(d si m sn)：急性嘔吐控制率增加20%，遲發(fā)性嘔吐控制率增加30

9、%40%，且效果明顯優(yōu)于昂丹司瓊+地塞米松(d si m sn)方案，但對惡心沒有改善。1.Efficacy and tolerability of aprepitant for the prevention of chemotherapy-induced nausea and vomiting in patients with breast can-cer after moderately emetogenic chemotherapy，J ClinOncol，20052.腫瘤治療相關嘔吐防治指南（2014版）第11頁/共21頁第十二頁，共22頁。與匹莫齊特匹莫齊特、特非那定特非那定、阿司咪

10、唑阿司咪唑、西沙必利西沙必利聯(lián)用可導致其血藥濃度升高，可能出現(xiàn)嚴重或危及生命的ADR。與華法林、苯妥英鈉華法林、苯妥英鈉聯(lián)用可導致其血藥濃度降低，尤其長期服用華法林患者，必須在2周時間內(nèi)對凝血酶原時間（凝血酶原時間（INR）進行監(jiān)測，尤其是7-10天。與地塞米松地塞米松或甲基潑尼松龍甲基潑尼松龍聯(lián)用，可導致兩者生物利用度升高，因此建議地塞米松常規(guī)口服劑量減半；甲基潑尼松龍口服劑量減半，注射劑減量25%。CYP3A4代謝藥物代謝藥物CYP2C9代謝藥物代謝藥物糖皮質(zhì)糖皮質(zhì)激素激素相互作用相互作用 第12頁/共21頁第十三頁，共22頁。地塞米松地塞米松(d si m sn) 長效糖皮質(zhì)激素，生物(

11、shngw)半衰期3h，65%藥物在24h內(nèi)經(jīng)腎臟排泄給藥方式給藥方式(fngsh)：注射與口服：注射與口服常見常見ADR：大劑量易引起糖尿病、消化道潰瘍消化道潰瘍、并發(fā)感染、呃逆呃逆注意事項：注意事項：易產(chǎn)生高血壓，更年期后女性患者易致骨質(zhì)疏松 長期服藥后，停藥前應逐漸減量逐漸減量 與水楊酸類合用，可增加其毒性；與利尿劑（保鉀利尿劑除外）合用可引起低血鉀癥1.地塞米松所致呃逆文獻概述.J中國藥物濫用防治雜志，2015.06發(fā)生原因：發(fā)生原因：促進胃酸、胃蛋白酶分泌增加，進而刺激胃腸道迷走神經(jīng)，使膈神經(jīng)興奮膈神經(jīng)興奮，導致膈肌陣發(fā)性痙攣。提高中樞神經(jīng)興奮度，影響細胞表皮腎上腺能受體數(shù)量與受體介

12、導細胞內(nèi)信息傳遞，增加受體敏感親和力和膈肌收縮力增加受體敏感親和力和膈肌收縮力。本品可隨血液進入腦組織，興奮呃逆反射弧興奮呃逆反射弧傳出支中甾體激素受體，引發(fā)呃逆。防治：防治：氯丙嗪、山莨菪堿、甲氧氯普胺2.地塞米松所致呃逆不良反應分析.J中國藥物應用與監(jiān)測，2011.04第13頁/共21頁第十四頁，共22頁。地塞米松地塞米松(d si m sn) 止嘔機制：止嘔機制不明確，臨床止嘔機制：止嘔機制不明確，臨床(ln chun)研究證明其是預防急性嘔吐與延遲性嘔吐的有效藥物研究證明其是預防急性嘔吐與延遲性嘔吐的有效藥物指南指南(zhnn)推薦：推薦：1.腫瘤治療相關嘔吐防治指南（2014版）第1

13、4頁/共21頁第十五頁，共22頁。甲氧氯普胺（胃復安，滅吐靈）甲氧氯普胺（胃復安，滅吐靈） 強效中樞多巴胺受體拮抗(ji kn)劑，并具有輕度的5-羥色胺（5-HT3）拮抗(ji kn)作用；止吐機制：通過抑制中樞催吐化學感受區(qū)（止吐機制：通過抑制中樞催吐化學感受區(qū)（CTZ）的多巴胺受體而提高）的多巴胺受體而提高CTZ 閾值，發(fā)揮閾值，發(fā)揮(fhu)止吐作用。止吐作用。特點：起效時間短（口服特點：起效時間短（口服0.51h；靜注；靜注13min）；半衰期）；半衰期46h；腎臟；腎臟(shnzng)排泄，腎功能不全患者劑量減量。排泄，腎功能不全患者劑量減量。第15頁/共21頁第十六頁，共22頁。

14、抗膽堿抗膽堿(dn jin)治療治療甲氧氯普胺（胃復安，滅吐靈）甲氧氯普胺（胃復安，滅吐靈） 指南指南(zhnn)推薦：用于預防低度催吐化療藥物所致嘔吐和解救性治療，推薦：用于預防低度催吐化療藥物所致嘔吐和解救性治療， 推薦劑量：推薦劑量： 1040mg/天，口服或靜滴用；必要時每天，口服或靜滴用；必要時每46h使用使用1次，連續(xù)應用次，連續(xù)應用34天天常見常見ADR：乳汁：乳汁(rzh)增多、直立性低血壓（注射）、椎體外系反應（大劑量長期使用），昏睡、煩躁不安。增多、直立性低血壓（注射）、椎體外系反應（大劑量長期使用），昏睡、煩躁不安。乳癌患者禁用乳癌患者禁用注射后適當靜臥注射后適當靜臥椎體

15、外系是通過多巴胺多巴胺與乙酰膽堿乙酰膽堿的動態(tài)平衡來調(diào)節(jié)肌肉張力、協(xié)調(diào)運動與平衡。當多巴胺減少或乙酰膽堿增多時可出現(xiàn)膽堿神經(jīng)亢進癥狀，如肌張力增高，肌肉震顫，面容呆板，動作遲緩等。肌張力增高，肌肉震顫，面容呆板，動作遲緩等。第16頁/共21頁第十七頁，共22頁。奧氮平奧氮平 噻吩(sifn)并苯二氮雜類非典型的抗精神病藥物適應癥：精神分裂癥；中重度狂躁發(fā)作適應癥：精神分裂癥；中重度狂躁發(fā)作(fzu)；預防雙相情感發(fā)作；預防雙相情感發(fā)作(fzu)止嘔藥理作用：止嘔藥理作用：可阻斷多種神經(jīng)遞質(zhì)與受體的結合：阻斷5-羥色胺羥色胺與(5-HT2A, 5-HT2C, 5-HT6, 5-HT3)受體，尤其

16、是對于D2及及5-HT3受體的作用，使其在治療惡心嘔吐方面有一定的療效。常用劑量：常用劑量：1015mg/天第17頁/共21頁第十八頁，共22頁。奧氮平奧氮平 不良反應：常見：嗜睡、體重增加、體位性低血壓，便秘、頭暈、多動不良反應：常見：嗜睡、體重增加、體位性低血壓，便秘、頭暈、多動 較少：靜坐不能和椎體外系反應；可出現(xiàn)短暫的、劑量依賴的、無黃疸性肝酶升高較少：靜坐不能和椎體外系反應；可出現(xiàn)短暫的、劑量依賴的、無黃疸性肝酶升高, 根據(jù)其出現(xiàn)和恢復時間根據(jù)其出現(xiàn)和恢復時間(shjin)特點特點, 原因可能與過敏有關原因可能與過敏有關, 大多數(shù)人轉(zhuǎn)歸良好大多數(shù)人轉(zhuǎn)歸良好研究研究(ynji)表明：奧

17、氮平用于緩解中高度致吐風險患者的急性和延遲性嘔吐都有一定效果。表明：奧氮平用于緩解中高度致吐風險患者的急性和延遲性嘔吐都有一定效果。指南推薦：用于化療所致指南推薦：用于化療所致(su zh)惡心嘔吐的解救性治療，口服惡心嘔吐的解救性治療，口服2.55mg，1日日2次次1.腫瘤治療相關嘔吐防治指南（2014版）第18頁/共21頁第十九頁，共22頁。催吐風險（靜脈）急性延遲性高度5-HT3RA+DXM+NK-1RA勞拉西泮H2受體拮抗劑或質(zhì)子泵抑制劑DXM+NK-1RA勞拉西泮H2受體拮抗劑或質(zhì)子泵抑制劑。地塞米松應連續(xù)使用至化療結束后2-3天中度5-HT3RA+DXMNK-1RA勞拉西泮H2受體拮抗劑或質(zhì)子泵抑制劑5-HT3RADXM NK-1RA勞拉西泮H2受體拮抗劑或質(zhì)子泵抑制劑低度DXM；甲氧氯普胺；丙氯拉嗪勞拉西泮H2受體拮抗劑或質(zhì)子泵抑制劑無常規(guī)預防輕微無常規(guī)預防無常規(guī)預防1.腫瘤(zhngli)治療相關嘔吐防治指南（2014版）第19頁/共21頁第二十頁，共22頁。感謝感謝(