腹膜透析后腹膜炎臨床路徑(2019年版)

1、腹膜透析后腹膜炎臨床路徑（ 2019 年版）一、腹膜透析后腹膜炎臨床路徑標(biāo)準(zhǔn)住院流程（一）適用對象第一診斷為腹膜透析后腹膜炎（ICD 10 ：T85.711 ）。（二）診斷依據(jù)根據(jù)血液凈化標(biāo)準(zhǔn)操作規(guī)程（陳香美主編，人民軍醫(yī)出版社， 2010 年）、腹膜透析標(biāo)準(zhǔn)操作規(guī)程（陳香美主編 ， 人 民 軍 醫(yī) 出 版 社 ， 2010年 ）、 ISPDPeritonitisRecommendations:2016UpdateonPreventionandTreatmentLiPK,etal.PeritDialInt,2016,36(5):481-508。1.透出液渾濁伴或不伴腹痛。2.透出液常規(guī) WBC

2、 100/ l或 0.1 ×10 9 /L; 多形核細(xì)胞 50% （透出液在腹腔內(nèi)停留至少2 小時(shí)）。3.透出液病原微生物培養(yǎng)陽性。上述 3 條中符合2 條可確診。（三）治療方案的選擇根據(jù)血液凈化標(biāo)準(zhǔn)操作規(guī)程（陳香美主編，人民軍醫(yī)出版社，2010年）、腹膜透析標(biāo)準(zhǔn)操作規(guī)程（陳香美主編，人民軍醫(yī)出版社，2010年 ）、ISPDPeritonitisRecommendations: 2016 Update on Prevention and Treatment Li P K, et al. Perit Dial Int, 2016, 36(5):481-508 。1.早期診斷一旦出現(xiàn)腹透

3、液混濁，無論有無腹痛，應(yīng)懷疑腹膜炎。及時(shí)留取第一袋渾濁透出液送檢，包括細(xì)胞計(jì)數(shù)和分類、革蘭染色、真菌涂片和病原學(xué)培養(yǎng)+藥敏試驗(yàn)。2.一旦考慮為腹膜透析后腹膜炎，留取標(biāo)本后即應(yīng)開始經(jīng)驗(yàn)性抗感染治療。3.初始治療可經(jīng)驗(yàn)用藥，應(yīng)聯(lián)合使用抗菌藥物，推薦腹腔給藥。經(jīng)驗(yàn)性抗感染治療選用覆蓋革蘭陽性菌和革蘭陰性菌的抗菌藥物，如萬古霉素或第一代頭孢菌素覆蓋革蘭陽性菌，第三代頭孢或氨基糖苷類藥物覆蓋革蘭陰性菌抗菌藥物。根據(jù)透出液培養(yǎng)及藥敏試驗(yàn)結(jié)果及時(shí)調(diào)整抗菌藥物。盡量選用對殘余腎功能影響小的藥物。推薦腹腔使用抗菌藥物，間歇給藥的抗菌藥物留腹時(shí)間不小于6 小時(shí)，使用抗菌藥物治療時(shí)可使用口服抗真菌藥物預(yù)防真菌性腹膜

4、炎。凝固酶陰性的葡萄球菌、鏈球菌抗菌藥物療程為2 周；金黃色葡萄球菌、假單胞菌屬、除假單胞菌屬外的革蘭陰性菌、腸球菌、棒狀桿菌、多種腸道致病菌、多種革蘭陽性菌感染抗菌藥物療程為 3 周。4.發(fā)生腹膜透析后腹膜炎時(shí)， 為避免纖維蛋白凝塊形成，可在腹透液中加入適量肝素。5.發(fā)生腹膜透析相關(guān)性腹膜炎時(shí)，常出現(xiàn)超濾功能下降，此時(shí)可調(diào)整腹膜透析處方，如更改腹透液葡萄糖濃度，縮短存腹時(shí)間，夜間干腹等措施保證超濾量，避免容量超負(fù)荷。6.使用合適的抗菌藥物規(guī)范治療5 天后透出液仍未變清亮定義為難治性腹膜炎，應(yīng)盡早拔除腹透管。7.一旦診斷為真菌性腹膜炎，則應(yīng)拔除腹透管，并使用敏感抗真菌藥物至導(dǎo)管拔除后2 周。8

5、.結(jié)核性腹膜炎一般采取四聯(lián)療法，局部和全身用藥相結(jié)合，無效者拔除導(dǎo)管并繼續(xù)抗結(jié)核治療。（四）標(biāo)準(zhǔn)住院日為15 24 天（五）進(jìn)入路徑標(biāo)準(zhǔn)1.第一診斷必須符合ICD 10 ： T85.711腹膜透析后腹膜炎疾病編碼。2.當(dāng)患者同時(shí)具有其他疾病診斷時(shí)，但住院期間不需要特殊處理，也不影響第一診斷的臨床路徑流程實(shí)施時(shí)，可以進(jìn)入路徑。（六）住院后27 天（指工作日）1.必需的檢查項(xiàng)目：（ 1）血常規(guī)、 尿常規(guī)（如仍有殘余腎功能） 、大便常規(guī)。（ 2）肝腎功能、 血脂、電解質(zhì)、 血?dú)夥治觥?血糖、 CRP 、ESR 、 PCT 、血淀粉酶、腹水淀粉酶、 BNP 、乙肝、丙肝、梅毒、 HIV 相關(guān)檢查及 i

6、PTH 。（ 3）透出液常規(guī)、病原微生物革蘭染色及細(xì)菌、真菌涂片、培養(yǎng)及藥敏試驗(yàn)。（ 4）心電圖。2. 根據(jù)患者病情必要時(shí)的檢查項(xiàng)目：（ 1）血培養(yǎng)、腹水 CA125 、腹水微量白蛋白、凝血功能及纖溶指標(biāo)、造血原料指標(biāo)、血真菌葡聚糖。（ 2）鼻腔分泌物、手、出口處分泌物培養(yǎng)及藥敏試驗(yàn)；透出液抗酸桿菌培養(yǎng)。（ 3）營養(yǎng)評估相關(guān)指標(biāo)：如前白蛋白、轉(zhuǎn)鐵蛋白。（ 4）腹部超聲、 X 線胸片、腹部 X 線平片、超聲心動圖、腹部 CT 等。（七）治療方案與藥物選擇1.糾正原發(fā)病因和可逆因素，預(yù)防再次感染。2.根據(jù)病情，積極糾正水電解質(zhì)及酸堿平衡紊亂，加強(qiáng)營養(yǎng)支持等對癥治療。3.必要時(shí)拔除腹透管行血液透析治

7、療。（八）出院標(biāo)準(zhǔn)1.腹膜炎癥狀緩解，腹透液常規(guī)白細(xì)胞100/ l，多核細(xì)胞 50% 。2.沒有需要住院處理的并發(fā)癥和（或）合并癥。（九）變異及原因分析1.新出現(xiàn)其他系統(tǒng)合并癥，需要其他專科治療。2.確診難治性腹膜炎、真菌性腹膜炎、結(jié)核性腹膜炎、培養(yǎng)第 3 天仍為陰性的腹膜炎，退出本臨床路徑。二、腹膜透析后腹膜炎（凝固酶陰性的葡萄球菌、鏈球菌感染腹膜炎） 臨床路徑表單適用對象：第一診斷為腹膜透析后腹膜炎（患者姓名： 性別： 年齡：住院日期： 年 月 日 出院日期：ICD-10 ： T85.711 ）門診號或ID 號：住院號：年月日 標(biāo)準(zhǔn)住院日： 15 17 天時(shí)間住院第 1天住院第 2 16

8、天住院第 14 17 天（出院日） 詢問病史及體格檢查 上級醫(yī)師查房， 根據(jù)初步的檢查 完成出院記錄、 出院證明主 完成病歷書寫結(jié)果制訂下一步診療方案書、出院病歷等 完善入院檢查 觀察病情變化，及時(shí)與患方溝通 向患者交代出院后的注要診 及時(shí)處理各種臨床危 根據(jù)病情變化調(diào)整治療用藥意事項(xiàng)療重情況（如膿毒血癥， 簽署各種必要的知情同意書 隨訪復(fù)查并繼續(xù)抗感染工嚴(yán)重水、 電解質(zhì)、酸堿治療至療程結(jié)束作失衡，貧血，容量超負(fù)荷，高血壓等）長期醫(yī)囑：長期醫(yī)囑：出院醫(yī)囑： 腎臟病護(hù)理常規(guī) 腎臟病護(hù)理常規(guī) 預(yù)約門診 二級護(hù)理 根據(jù)病情酌情改為二級護(hù)理 出院醫(yī)囑（危重患者一級護(hù)理）（危重患者一級護(hù)理） 出院帶藥

9、心電監(jiān)護(hù)（危重患者） 心電監(jiān)護(hù)（危重患者） 隨訪復(fù)查 低鹽飲食 低鹽飲食 記出入量 記出入量 監(jiān)測血壓 監(jiān)測血壓 既往基礎(chǔ)用藥 既往基礎(chǔ)用藥 抗菌藥物（留取培養(yǎng) 抗菌藥物（根據(jù)藥敏試驗(yàn)結(jié)果）重后） 根據(jù)超濾調(diào)整腹透方案 規(guī)律腹透 對癥治療（維持內(nèi)環(huán)境穩(wěn)定、降點(diǎn)壓、糾正貧血、營養(yǎng)支持等）醫(yī)臨時(shí)醫(yī)囑： 血常規(guī)、 尿常規(guī)（如仍臨時(shí)醫(yī)囑：囑有殘余腎功能） 、大便常 透出液常規(guī)規(guī) 透出液常規(guī)、病原微生物涂片、 肝腎功能、 血脂、電解培養(yǎng)及藥敏試驗(yàn)（必要時(shí)）質(zhì)、血?dú)夥治觥⒀恰?血常規(guī)、 CRP、PCT、 ESRCRP、ESR、 PCT、血淀 監(jiān)測電解質(zhì)粉酶、腹水淀粉酶、 凝 必要時(shí)拔除腹透管行血液透析血

10、功能、纖溶指標(biāo)及乙肝、丙肝、梅毒、 HIV相關(guān)檢查、 iPTH、 BNP 透出液常規(guī)、 病原微生物涂片、培養(yǎng)及藥敏試驗(yàn) 心電圖主要護(hù)理工作病情變異記錄護(hù)士簽名醫(yī)師簽名根據(jù)病情需要查血培養(yǎng)，腹水 CA125，腹水微量白蛋白， 凝血功能及纖溶指標(biāo)， 鼻腔分泌物、手、出口處分泌物培養(yǎng)及藥敏試驗(yàn)、 腹部超聲、胸部CT、超聲心動圖、腹部CT、立位腹平片等等 入院宣教采用無菌操作在腹膜透析液中 指導(dǎo)患者辦理出院手續(xù) 介紹主管醫(yī)師、護(hù)士、加入抗生素病房環(huán)境、 設(shè)施、設(shè)備腹膜透析操作再培訓(xùn)和住院注意事項(xiàng)對需要拔出腹膜透析導(dǎo)管、深靜 入院護(hù)理評估脈置管行臨時(shí)血液透析的患者進(jìn)行術(shù)前宣教和圍術(shù)期護(hù)理預(yù)防腹膜透析相關(guān)

11、性腹膜炎的健康宣教 無 有，原因： 無 有，原因： 無 有，原因：1.1.1.2.2.2.三、腹膜透析后腹膜炎（金黃色葡萄球菌、假單胞菌屬、除假單胞菌屬外的革蘭陰性菌、腸球菌、棒狀桿菌、多種腸道致病菌、多種革蘭陽性菌感染腹膜炎）臨床路徑表單適用對象：第一診斷為腹膜透析后腹膜炎（ICD-10 ： T85.711 ）患者姓名：性別：年齡：門診號或ID 號：住院號：住院日期：年月日出院日期：年月日 標(biāo)準(zhǔn)住院日： 22 24 天時(shí)間住院第 1天 詢問病史及體格檢查主 完成病歷書寫要 完善入院檢查診 及時(shí)處理各種臨床危療重情況（如嚴(yán)重水、 電工作解質(zhì)、酸堿失衡， 容量超負(fù)荷、高血壓等）長期醫(yī)囑： 腎臟病

12、護(hù)理常規(guī) 二級護(hù)理（危重患者一級護(hù)理） 心電監(jiān)護(hù)（危重患者） 低鹽飲食 記出入量 監(jiān)測血壓 既往基礎(chǔ)用藥 抗菌藥物重 規(guī)律腹透點(diǎn)臨時(shí)醫(yī)囑：醫(yī) 血常規(guī)、 尿常規(guī)（如仍有殘余腎功能） 、大便常囑規(guī) 肝腎功能、 血脂、電解質(zhì)、血?dú)夥治觥⒀?、CRP、ESR、 PCT、血淀粉酶、腹水淀粉酶及iPTH 、BNP 透出液常規(guī)、 病原微生物涂片、培養(yǎng)及藥敏試驗(yàn) 心電圖 根據(jù)病情需要查血培養(yǎng)，腹水 CA125，腹水住院第 2 23 天住院第 21 24 天（出院日） 上級醫(yī)師查房， 根據(jù)初步的檢查 完成出院記錄、 出院證明結(jié)果制訂下一步診療方案書、出院病歷等 觀察病情變化，及時(shí)與患方溝通 向患者交代出院后的注

13、 根據(jù)病情變化調(diào)整治療用藥意事項(xiàng) 簽署各種必要的知情同意書長期醫(yī)囑：出院醫(yī)囑： 腎臟病護(hù)理常規(guī) 預(yù)約門診 二級護(hù)理 出院醫(yī)囑（危重患者一級護(hù)理） 出院帶藥 心電監(jiān)護(hù)（危重患者） 隨訪復(fù)查 低鹽飲食 記出入量 監(jiān)測血壓 既往基礎(chǔ)用藥 抗菌藥物（根據(jù)藥敏試驗(yàn)結(jié)果） 根據(jù)超濾調(diào)整腹透方案 對癥治療（維持內(nèi)環(huán)境穩(wěn)定、降壓、糾正貧血、營養(yǎng)支持等）臨時(shí)醫(yī)囑： 透出液常規(guī) 透出液常規(guī)、病原微生物涂片、培養(yǎng)及藥敏試驗(yàn)（必要時(shí)） 血常規(guī)、 CRP、PCT、 ESR 監(jiān)測電解質(zhì) 必要時(shí)拔除腹透管行血液透析主要護(hù)理工作病情變異記錄護(hù)士簽名醫(yī)師簽名微量白蛋白， 凝血功能及纖溶指標(biāo)， 鼻腔分泌物、手、出口處分泌物培養(yǎng)及藥敏試