急性化膿性腹膜炎講課

1、急性化膿性腹膜炎講課腹膜的解剖生理概要 腹膜分為互相連續(xù)的壁層和臟層兩部分，壁層貼襯于腹壁的里面，臟層覆蓋在臟器的表面，并延伸成為韌帶，系膜和網(wǎng)膜。把內(nèi)臟固定于隔肌，后腹壁盆腔壁 。 腹腔是壁層和臟層之間的潛在間隙，是人體最大的漿膜腔 。其總面積與全身皮膚面積相等 男性腹腔是封閉的，女性腹腔則經(jīng)輸卵管漏斗、子宮、陰道而與外界相通 第1頁(yè)/共73頁(yè)腹膜的解剖生理概要 從嚴(yán)格的解剖學(xué)意義來(lái)講，腹腔內(nèi)并無(wú)臟器。但習(xí)慣上把腹腔臟層所覆 蓋 的 臟 器 稱 為 腹 腔 內(nèi) 臟 器 。 正常腹膜腔內(nèi)只有少量液體，約75100ml之草黃色清亮液體，但在病理狀態(tài)下卻可容納數(shù)千毫升以上（如腹水、血液、膿液） 腹

2、腔分大腹腔、小腹腔兩部分，經(jīng)由網(wǎng)膜孔相通。第2頁(yè)/共73頁(yè)腹膜的解剖生理概要 平臥時(shí)小腹腔之后上部及膈下位置低于大腹腔。固此化膿性腹膜炎時(shí)或手術(shù)后的病人均取半臥位，可避免大腹腔之感染液流存于膈下區(qū)或流存于小腹腔形成膿腫；而在髂窩和盆腔形成膿腫后全身中毒癥狀較輕，治療上也較為簡(jiǎn)便。 大網(wǎng)膜是腹膜的一部分。從橫結(jié)腸垂下遮蓋下腹腔之臟器，有豐富之血液供應(yīng)和大量的脂肪組織、活動(dòng)度大，能夠移動(dòng)到所能及的病灶處將其包裹、填塞，使炎癥局限，使損傷修復(fù)，有腹腔衛(wèi)士之稱。 第3頁(yè)/共73頁(yè)腹膜的解剖生理概要 壁層腹膜系由肋間神經(jīng)及腰神經(jīng)的分支所支配，對(duì)痛覺(jué)敏感，定位準(zhǔn)確，當(dāng)壁層腹膜受刺激時(shí)，可使腹肌反射性收縮，

3、引起反射性腹肌緊張；膈肌中心部分受到刺激，通過(guò)膈神經(jīng)的反射作用，可引起肩部放射性痛或打嗝。 臟層腹膜系由交感神經(jīng)及迷走神經(jīng)分支支配，痛覺(jué)定位差，但對(duì)牽拉、壓迫、膨脹等刺激敏感。通常表現(xiàn)為腹部鈍痛，重刺激時(shí)可以引起心率變慢，血壓下降和腸麻痹。 第4頁(yè)/共73頁(yè)腹膜的解剖生理概要腹膜的生理功能有1. 滑潤(rùn)作用：腹膜是雙相的半滲透性薄膜，經(jīng)常滲出少量液體以滑潤(rùn)腹腔 2. 防御作用：腹膜是人體漿膜中抗感染最強(qiáng)的一部分，大網(wǎng)膜的防御作用尤為顯著，可將感染局限，防止感染擴(kuò)散。3. 吸收作用：腹腔上部腹膜的吸收能力比盆腔腹膜的吸收能力要強(qiáng)。4. 滲出與修復(fù)作用：在腹膜炎時(shí)，腹膜可滲出大量液體，蛋白質(zhì)和電解質(zhì)

4、，起到稀釋毒素和減少對(duì)腹膜刺激的作用，但滲出量太大時(shí)可引起水與電解質(zhì)失調(diào)。第5頁(yè)/共73頁(yè)第6頁(yè)/共73頁(yè)第一節(jié) 急性彌漫性腹膜炎 急性腹膜炎是由細(xì)菌感染，化學(xué)刺激或損傷所引起的外科常見(jiàn)的一種嚴(yán)重疾病。多數(shù)是繼發(fā)性腹膜炎，原于腹腔的臟器感染，壞死穿孔、外傷等。其主要臨床表現(xiàn)為腹痛、腹部壓痛腹肌緊張，以及惡心，嘔吐，發(fā)燒，白血球升高，嚴(yán)重時(shí)可致血壓下降和全身中毒性反應(yīng)，如未能及時(shí)治療可死于中毒性休克。部分病人可并發(fā)盆腔膿腫，腸間膿腫、和膈下膿腫，髂窩膿腫、及粘連性腸梗阻等 第7頁(yè)/共73頁(yè)一、病因及分類 1.根據(jù)臨床經(jīng)過(guò)分： 急性、亞急性和慢性2.根據(jù)腹膜炎的發(fā)病機(jī)理分 ：a.繼發(fā)性腹膜炎：b.

5、原發(fā)性腹膜炎：第8頁(yè)/共73頁(yè)a.繼發(fā)性腹膜炎 繼發(fā)性腹膜炎是臨床上最常見(jiàn)的急性腹膜炎，繼發(fā)于腹腔內(nèi)的臟器穿孔，臟器的損傷破裂，炎癥和手術(shù)污染。 正常胃腸道內(nèi)有各種細(xì)菌，進(jìn)入腹腔后絕大多數(shù)均可成為繼發(fā)性腹膜炎的病原菌；其中以大腸桿菌最為多見(jiàn)，其次為厭氧桿菌、鏈球菌、變形桿菌等，絕大多數(shù)情況下為混合感染，毒性劇烈 第9頁(yè)/共73頁(yè)第10頁(yè)/共73頁(yè)b.原發(fā)性腹膜炎原發(fā)性腹膜炎臨床上較少見(jiàn)，又稱自發(fā)性腹膜炎，腹腔內(nèi)無(wú)原發(fā)病灶 。病因多為溶血性鏈球菌、肺炎雙球菌或大腸桿菌。細(xì)菌入腹途徑：1. 血行播散2. 上行感染3. 直接擴(kuò)散4. 透壁性感染感染范圍大，膿液的性質(zhì)與細(xì)菌種類有關(guān)。第11頁(yè)/共73頁(yè)

6、一、病因及分類3.根據(jù)病變范圍分： a.局限性腹膜炎：局限性腹膜炎；腹膜炎局限于病灶區(qū)域或腹腔的某一部分，如炎癥由于大網(wǎng)膜和腸曲的包裹形成局部膿腫，如闌尾周圍膿腫，膈下膿腫，盆腔膿腫等。 b.彌漫性腹膜炎：炎癥范圍廣泛而無(wú)明顯界限，臨床癥狀較重，若治療不即時(shí)可造成嚴(yán)重后果 第12頁(yè)/共73頁(yè)一、病因及分類4.根據(jù)炎癥性質(zhì)分 ：a.化學(xué)性（非細(xì)菌性）腹膜炎：見(jiàn)于潰瘍穿孔，急性出血壞死型胰腺炎等 、 胃酸 、 十二指腸液，膽鹽膽酸，胰液的強(qiáng)烈刺激而致化學(xué)性腹膜炎此時(shí)腹腔滲液中無(wú)細(xì)菌繁殖 。 b.細(xì)菌性腹膜炎：腹膜炎是由細(xì)菌及其產(chǎn)生之毒素的刺激引起腹膜炎。如空腔臟器穿孔8小時(shí)后多菌種的細(xì)菌繁殖化膿，

7、產(chǎn)生毒素。第13頁(yè)/共73頁(yè)二、病理生理變化 腹膜受到刺激后發(fā)生充血水腫，并失去固有光澤，隨之產(chǎn)生大量漿液性滲出液。一方面可以稀釋腹腔內(nèi)毒素及消化液，以減輕對(duì)腹膜的刺激。另一方面也可以導(dǎo)致嚴(yán)重脫水，蛋白質(zhì)丟失和電解質(zhì)紊亂。 滲出液中逐漸出現(xiàn)大量中性粒細(xì)胞，吞噬細(xì)胞，可吞噬細(xì)菌及微細(xì)顆粒。加以壞死組織，細(xì)菌和凝固的纖維蛋白，使?jié)B出液變?yōu)榛鞚?，繼而成為膿液。 大腸桿菌為主的膿液呈黃綠色、稠厚，并有糞臭味，在診斷上有著重要意義。 第14頁(yè)/共73頁(yè)二、病理生理變化腹膜炎形成后之轉(zhuǎn)歸，依賴兩方面：1.病人全身的和腹膜局部的防御能力。2.污染細(xì)菌的性質(zhì)、數(shù)量和時(shí)間。細(xì)菌及其產(chǎn)物刺激病人的防御機(jī)制激活炎性

8、介質(zhì)，使其在血中和腹腔滲液中濃度升高。腹腔滲液中細(xì)胞因子濃度可反映出腹膜炎的嚴(yán)重程度。腹腔滲液中細(xì)胞因子在疾病后期具有損害器官的作用，可導(dǎo)致多器官衰竭和死亡。第15頁(yè)/共73頁(yè)二、病理生理變化 一般年青體壯者，抗病能力強(qiáng)，加之致病毒力弱，病變損害輕，治療適當(dāng)，則腹膜炎可向好轉(zhuǎn)方向發(fā)展，炎癥消散，腹膜病變自行修復(fù)而痊愈。 如果感染局限為膈下膿腫，盆腔膿腫，腸袢間膿腫則需切開(kāi)引流治療。第16頁(yè)/共73頁(yè)二、病理生理變化 年老體弱，病變嚴(yán)重，治療不適當(dāng)不及時(shí)，則感染可迅速擴(kuò)散而形成彌漫性腹膜炎，此時(shí)腹膜嚴(yán)重充血、廣泛水腫、炎性滲出不斷增加，血容量急驟減少,腹腔內(nèi)可積存數(shù)千毫升膿液，腸管浸泡在膿液中，

9、胃腸壁也高度充血水腫，腸管內(nèi)充滿大量液體和氣體，腸管高度膨脹、腸蠕動(dòng)減弱或消失，形成麻痹性腸梗阻。 第17頁(yè)/共73頁(yè)二、病理生理變化急性化膿性腹膜炎的主要致死原因：1.腹膜吸收了大量毒素以致發(fā)生中毒性休克。2.膨脹的腸管可迫使膈肌升高，從而影響心臟功能；下腔靜脈回流受阻，回心血量進(jìn)一步減少，氣體交換也受到一定障礙，加之高燒毒血癥和敗血癥，脫水酸中毒、中毒性休克加深等。3.多臟器衰竭（MSOF）第18頁(yè)/共73頁(yè)二、病理生理變化 腹膜炎被控制后，根據(jù)病變損傷的范圍和程度，常遺留有相應(yīng)的纖維粘連，但大多數(shù)粘連并不產(chǎn)生任何后果，而部分患者可產(chǎn)生粘連性腸梗阻，所以及時(shí)的清除病灶和控制感染，手術(shù)時(shí)徹底

10、清洗腹腔，對(duì)預(yù)防粘連性腸梗阻的發(fā)生有一定意義。 第19頁(yè)/共73頁(yè)急性腹膜炎腹膜水腫、滲液纖維蛋白嘔吐、腸麻痹腸內(nèi)積液細(xì)胞外液容量減少毒素吸收肺交換量抗利尿激素尿量心排出量組織缺氧周圍血管收縮休克死亡代謝性酸中毒第20頁(yè)/共73頁(yè)三、臨床表現(xiàn) 由于致病原因的不同，腹膜炎可以突然發(fā)生，也可以逐漸發(fā)生。例如：胃十二指腸潰瘍急性穿孔或空腔臟器損傷破裂所引起的腹膜炎，常為突然發(fā)生，而急性闌尾炎等引起的，則多先有原發(fā)病的癥狀，爾后再逐漸出現(xiàn)腹膜炎征象。 急性腹膜炎的主要臨床表現(xiàn)，早期為腹膜刺激癥狀如（腹痛、壓痛、腹肌緊張和反跳痛等）。后期由于感染和毒素吸收，主要表現(xiàn)為全身感染中毒癥狀。第21頁(yè)/共73頁(yè)

11、三、臨床表現(xiàn)（一）腹痛這是腹膜炎最主要的癥狀。疼痛的程度隨炎癥的程度而異。但一般都很劇烈，不能忍受，且呈持續(xù)性。深呼吸、咳嗽，轉(zhuǎn)動(dòng)身體時(shí)都可加劇疼痛,故病人不顧變動(dòng)體位.疼痛多自原發(fā)灶開(kāi)始，炎癥擴(kuò)散后漫延及全腹，但仍以原發(fā)病變部位較為顯著。第22頁(yè)/共73頁(yè)三、臨床表現(xiàn)（二）惡心、嘔吐：1.此為早期出現(xiàn)的常見(jiàn)癥狀。2.開(kāi)始時(shí)因腹膜受刺激引起反射性的惡心嘔吐，嘔吐物為胃內(nèi)容物。3.后期出現(xiàn)麻痹性腸梗阻時(shí)，嘔吐物轉(zhuǎn)為黃綠色之含膽汁液，甚至為棕褐色糞樣腸內(nèi)容物。4.嘔吐頻繁可呈現(xiàn)嚴(yán)重脫水和電解質(zhì)紊亂。 第23頁(yè)/共73頁(yè)三、臨床表現(xiàn)（三）體溫、脈搏：1.其變化與炎癥的輕重有關(guān)。2.突然發(fā)病的腹膜炎，

12、開(kāi)始時(shí)體溫可以正常，之后逐漸升高。原發(fā)病為炎癥，體溫更加增高。3.老年衰弱者，體溫不一定隨病情加重而升高。4.脈搏通常隨體溫的升高而加快。5.如果脈搏增快而體溫反而下降，多為病情惡化的征象，必須及早采取有效措施。第24頁(yè)/共73頁(yè)三、臨床表現(xiàn)（四）感染中毒癥狀：1.當(dāng)腹膜炎進(jìn)入嚴(yán)重階段時(shí)，常出現(xiàn)高燒、大汗、口干、脈快，呼吸淺促等全身中毒表現(xiàn)。2.后期由于大量毒素吸收，病人則處于面容憔悴，表情淡漠，眼窩凹陷，皮膚干燥，肢體冰冷，呼吸急促，口唇發(fā)紺，舌黃干裂，脈搏細(xì)弱，體溫劇升或下降，血壓下降，神志恍惚，出現(xiàn)重度缺水，休克，代謝酸中毒。3.若病情繼續(xù)惡化，終因肝腎功能衰弱及呼吸循環(huán)衰竭而死亡。第2

13、5頁(yè)/共73頁(yè)三、臨床表現(xiàn)（五）腹部體征：1.明顯腹脹，腹式呼吸減弱或消失，腹脹加重常是判斷病情發(fā)展的一個(gè)重要標(biāo)志。2.壓痛反跳痛是腹膜炎的主要體征，始終存在，通常是遍及全腹而以原發(fā)病灶部位最為顯著。3.腹肌緊張程度則隨病因和病人全身情況的不同而有輕重不一。第26頁(yè)/共73頁(yè)三、臨床表現(xiàn)（五）腹部體征：4.突發(fā)而劇烈的刺激，胃酸和膽汁這種化學(xué)性的刺激，可引起強(qiáng)烈的腹肌緊張，甚至呈“木板樣”強(qiáng)直，臨床上叫“板樣腹”。5.老年人，幼兒，或極度虛弱的病人，腹肌緊張可以很輕微而被忽視。6.當(dāng)全腹壓痛劇烈而不易用捫診的方法去辨別原發(fā)病灶部位時(shí)，輕輕叩診全腹部?？砂l(fā)現(xiàn)原發(fā)病灶部位有較顯著的叩擊痛，對(duì)定位診

14、斷很有幫助。第27頁(yè)/共73頁(yè)三、臨床表現(xiàn)（五）腹部體征：7. 腹部叩診可因胃腸脹氣而呈鼓音。8. 胃腸道穿孔時(shí)，因腹腔內(nèi)有大量游離氣體平臥位叩診時(shí)常發(fā)現(xiàn)肝濁音界縮小或消失。9. 腹腔內(nèi)積液多時(shí)，可以叩出移動(dòng)性性濁音。10.聽(tīng)診常發(fā)現(xiàn)腸鳴音減弱或消失。11.直腸指診時(shí)，如直腸前窩飽滿及觸痛，則表示有盆腔感染存在或形成盆腔膿腫。第28頁(yè)/共73頁(yè)三、臨床表現(xiàn)（六）輔助檢查：1.白細(xì)胞計(jì)數(shù)增高，但病情嚴(yán)重或機(jī)體反應(yīng)低下時(shí)，白細(xì)胞計(jì)數(shù)并不高，僅有中性粒細(xì)胞比例升高或毒性顆粒出現(xiàn)。2.腹部X線檢查可見(jiàn)腸腔普遍脹氣并有多個(gè)小氣液面等腸麻痹征象，胃腸穿孔時(shí)，多數(shù)可見(jiàn)膈下游離氣體存在（應(yīng)立位透視）。這在診斷

15、上具有重要意義。體質(zhì)衰弱的病人，或因有休克而不能站立透視的病人，即可以行側(cè)臥拍片也能顯示有無(wú)游離氣體存在。 第29頁(yè)/共73頁(yè)三、臨床表現(xiàn)（六）輔助檢查：3.超聲檢查顯示腹腔內(nèi)不等量液體及腸管擴(kuò)張,但不能鑒別液體性質(zhì)。4.CT檢查對(duì)腹腔內(nèi)實(shí)質(zhì)性臟器病變的診斷幫助較大，亦可評(píng)估腹腔內(nèi)滲液量。5.直腸指診6.陰道檢查和后穹隆穿刺第30頁(yè)/共73頁(yè)三、臨床表現(xiàn)（六）輔助檢查：5.診斷性腹腔穿刺或腹腔灌洗：A.根據(jù)穿刺液的性質(zhì)判斷病因。B.穿刺方法：根據(jù)超聲或叩診檢查定位，在兩側(cè)下腹 部髂前上嵴內(nèi)下方進(jìn)行穿刺抽液。C. 抽出液性質(zhì)：透明、渾濁、膿性、血性、含食物殘 渣和糞便等幾種。D. 抽出液為全血，

16、須排除誤穿可能。E. 抽出液可作涂片及細(xì)菌培養(yǎng)F. 腹腔內(nèi)液體少于100毫升，可作腹腔灌洗。第31頁(yè)/共73頁(yè) 病因與抽刺液表現(xiàn)病因穿刺液性質(zhì)結(jié)核性腹膜炎胃十二指腸急性穿孔急性重癥胰腺炎急性闌尾炎絞窄性腸梗阻腹腔實(shí)質(zhì)性臟器損傷 草綠色透明腹水黃色、渾濁、含膽汁，無(wú)臭氣飽食后穿孔含食物殘?jiān)?、胰淀粉酶含量高稀膿性略帶臭氣血性、臭氣重完全之新鮮不凝血第32頁(yè)/共73頁(yè) 四、診斷 根據(jù)腹痛病史，結(jié)合典型體征，白細(xì)胞計(jì)數(shù)及腹部X線檢查等，診斷急性腹膜炎一般并不困難。明確發(fā)病原因是診斷急性腹膜炎的重要環(huán)節(jié)。 原發(fā)性腹膜炎常發(fā)生于兒童呼吸道感染期間、患兒突然腹痛嘔吐、腹瀉并出現(xiàn)明顯的腹部體征,病情發(fā)展迅

17、速。 繼發(fā)性腹膜炎的病因很多，只要仔細(xì)訊問(wèn)病史結(jié)合各項(xiàng)檢查和體征進(jìn)行綜合分析即可診斷。第33頁(yè)/共73頁(yè)四、診斷 腹肌的程度并不一定反應(yīng)腹內(nèi)病變的嚴(yán)重性。不能單憑某一項(xiàng)重要體征的有無(wú)而下結(jié)論，要進(jìn)行全面分析。 例如兒童和老人的腹肌緊張度就不如青壯年顯著； 某些疾病如傷寒腸穿孔或應(yīng)用了腎上腺皮質(zhì)激素后，腹膜刺激征往往有所減輕。 一般空腔臟器穿孔引起的腹膜炎多是桿菌為主的感染。只有原發(fā)性腹膜炎是球菌為主的感染。 對(duì)病因?qū)嵲陔y以確定而又有肯定手術(shù)指癥的病例，則應(yīng)盡早進(jìn)行剖腹探查以便及時(shí)發(fā)現(xiàn)和處理原發(fā)病灶，不應(yīng)為了等待確定病因而延誤手術(shù)時(shí)機(jī)。 第34頁(yè)/共73頁(yè)五、鑒別診斷 （一）內(nèi)科疾?。河胁簧賰?nèi)科

18、疾病具有與腹膜炎相似的臨床表現(xiàn)，必須嚴(yán)加區(qū)別，以免錯(cuò)誤治療。1. 肺炎、胸膜炎、心包炎、冠心病等都可引起反射性腹痛，疼痛也可因呼吸活動(dòng)而加重。但詳細(xì)追問(wèn)疼痛的情況，細(xì)致檢查胸部，加以腹部缺乏明顯和 肯定的壓痛及反跳痛，即可作出判斷。2. 急性胃腸炎、 痢疾等也有急性腹痛、惡心、嘔吐、高熱、腹部壓痛等，易誤認(rèn)為腹膜炎。但飲食不當(dāng)?shù)牟∈?、腹部壓痛不重、無(wú)腹肌緊張、聽(tīng)診腸鳴音增強(qiáng)等，均有助于排除腹膜炎的存在。3. 其他，如急性腎盂腎炎、糖尿病酮中毒、尿毒癥等也均可有不同程度的急性腹痛、惡心、嘔吐等癥狀，而無(wú)腹膜炎的典型體征，只要加以分析，應(yīng)能鑒別。 第35頁(yè)/共73頁(yè)五、鑒別診斷（二）急性腸梗阻 1

19、. 多數(shù)急性腸梗阻具有明顯的陣發(fā)性腹部絞痛、腸鳴音亢進(jìn)，腹脹，而無(wú)肯定壓痛及腹肌緊張，易與腹膜炎鑒別。2. 如梗阻不解除，腸壁水腫郁血，腸蠕動(dòng)由亢進(jìn)轉(zhuǎn)為麻痹，臨床可出現(xiàn)鳴音減弱或消失，易與腹膜炎引起腸麻痹混淆。3. 除細(xì)致分析癥狀及體征，并通過(guò)腹部X線攝片和密切觀察等予以區(qū)分外，必要時(shí)需作剖腹探查，才能明確。 第36頁(yè)/共73頁(yè)五、鑒別診斷（三）急性胰腺炎 1.水腫性或出血壞死性胰腺炎均有輕重不等的腹膜刺激癥狀與體征，但并非腹膜感染；2.在鑒別時(shí)，血清或尿淀粉酶升高有重要意義，從腹腔穿刺液中測(cè)定淀粉酶值有時(shí)能肯定診斷。 第37頁(yè)/共73頁(yè)五、鑒別診斷（四）腹腔內(nèi)或腹膜后積血 1.各種病因引起腹

20、內(nèi)或腹膜后積血，可以出現(xiàn)腹痛、腹脹、腸鳴音減弱等臨床現(xiàn)象，但缺乏壓痛、反跳痛、腹肌緊張等體征。2.腹部X線攝片、腹腔穿刺和觀察往往可以明確診斷。（五）其他 泌尿系結(jié)石癥、腹膜后炎癥等。第38頁(yè)/共73頁(yè)六、治療 治療原則上是極積消除引起腹膜炎之病因，并徹底清洗吸盡腹腔內(nèi)存在之膿液和滲出液；或促使?jié)B出液盡快吸收、局限；或通過(guò)引流而消失，為了達(dá)到上述目的，要根據(jù)不同的病因，不同的病變階段，不同的病人體質(zhì)，采取不同的治療措施。 總的來(lái)說(shuō)，急性腹膜炎的治療可分為非手術(shù)治療和手術(shù)治療兩種。 第39頁(yè)/共73頁(yè)（一）治療方法上的選擇 非手術(shù)治療應(yīng)在嚴(yán)密觀察及做好手術(shù)準(zhǔn)備的情況下進(jìn)行，其指征是：原發(fā)性腹膜炎

21、或盆腔器官感染引起腹膜炎；急性腹膜炎的初期尚未遍及全腹，或因機(jī)體抗病力強(qiáng)，炎癥已有局限化的趨勢(shì)，臨床癥狀也有好轉(zhuǎn)，可暫時(shí)不急于手術(shù)。急性腹膜炎病因不明病情也不重，全身情況也較好，腹腔積液不多，腹脹不明顯，可以進(jìn)行短期的非手術(shù)治療進(jìn)行觀察（一般46小時(shí)）。第40頁(yè)/共73頁(yè)（一）治療方法上的選擇 手術(shù)治療通常適用于病情嚴(yán)重，非手術(shù)療法無(wú)效者，其指征是：經(jīng)保守治療（一般不超過(guò)12小時(shí)），如腹膜炎癥與體征均不見(jiàn)緩解，或反而加重者。腹腔內(nèi)原發(fā)病灶嚴(yán)重者，如腹內(nèi)臟器損傷破裂、絞窄性腸梗阻、炎癥引起腸壞死、腸穿孔、膽囊壞疽穿孔、術(shù)后之胃腸吻合口瘺所致之腹膜炎。病人一般情況差，腹腔積液多，腸麻痹重，或中毒癥

22、狀明顯，尤其是有休克者。彌漫性腹膜炎較重，病因不明，無(wú)局限趨勢(shì)者。第41頁(yè)/共73頁(yè)（二）非手術(shù)治療方法 體位： 在無(wú)休克時(shí)，病人應(yīng)取半臥位，有利于腹內(nèi)之滲出液積聚在盆腔,因?yàn)榕枨荒撃[中毒癥狀較輕，也便于引流處理。 半臥位時(shí)要經(jīng)常活動(dòng)兩下肢，改換受壓部位，以防發(fā)生靜脈血栓形成和褥瘡。 休克病人取平臥位或頭，軀干和下肢各抬高約20度體位。第42頁(yè)/共73頁(yè)（二）非手術(shù)治療方法禁食： 對(duì)胃腸道穿孔病人必須絕對(duì)禁食，以減少胃腸道內(nèi)容物繼續(xù)漏出。 對(duì)其他病因引起之腹膜炎已經(jīng)出現(xiàn)腸麻痹者，進(jìn)食能加重腸內(nèi)積液積氣使腹脹加重。必須待腸蠕動(dòng)恢復(fù)正常后，才可開(kāi)始進(jìn)飲食。 胃腸減壓可以減輕胃腸道膨脹，改善胃腸壁血

23、運(yùn)，減少胃腸內(nèi)容物通過(guò)破口漏入腹腔，是腹膜炎病人不可少的治療。第43頁(yè)/共73頁(yè)（二）非手術(shù)治療方法糾正水電解質(zhì)紊亂和酸鹼失調(diào)： 對(duì)嚴(yán)重衰竭病人應(yīng)多輸點(diǎn)血和血漿，白蛋白以補(bǔ)充因腹腔滲出而丟失后蛋白防止低蛋白血癥和貧血。 對(duì)輕癥病人可輸給葡萄糖液或平衡鹽， 對(duì)有休克之病人在輸入晶膠體液之同時(shí)要有必要的監(jiān)護(hù)第44頁(yè)/共73頁(yè)（二）非手術(shù)治療方法抗菌素的應(yīng)用： 繼發(fā)腹膜炎病情危重且多為混合感染，致病菌多為大腸桿菌腸球菌和厭氧菌。 根據(jù)細(xì)菌培養(yǎng)結(jié)果和藥敏結(jié)果選用。 目前常用三代頭孢補(bǔ)充熱量與營(yíng)養(yǎng)： 急性腹膜炎須要大量的熱量與營(yíng)養(yǎng)以補(bǔ)其需要，其代謝率為正常的140，每日須要熱量達(dá) 3000 4000千卡

24、 鎮(zhèn)痛 ： 對(duì)于診斷已經(jīng)明確，治療方法已經(jīng)決定的病人，用杜冷丁或嗎啡來(lái)制止劇痛也是允許的 第45頁(yè)/共73頁(yè)（三）手術(shù)治療 病灶處理：1 清除腹膜炎之病因是手術(shù)治療之主要目的。感染源消除的越早，則預(yù)后愈好。2 原則上手術(shù)切口應(yīng)該愈靠近病灶的部位愈好，以直切口為宜便于上下延長(zhǎng)、并適合于改變手術(shù)方式。3 探查要輕柔細(xì)致，盡量避免不必要的解剖和分離，防止因操作不當(dāng)而引起感染擴(kuò)散。4 對(duì)原發(fā)病灶要根據(jù)情況做出判斷后再行處理、對(duì)于胃十二指腸潰瘍穿孔在病人情況允許下，如穿孔時(shí)間短處在化學(xué)性腹膜炎階段，空腹情況下穿孔、腹腔污染輕，病變確須切除時(shí)應(yīng)考慮行胃大部切除術(shù)。第46頁(yè)/共73頁(yè)（三）手術(shù)治療5 若病情

25、嚴(yán)重，病人處于中毒性休克狀態(tài)，且腹腔污染重處在化膿性腹膜炎階段，則只能行胃穿孔修補(bǔ)術(shù)，待體質(zhì)恢復(fù)、36個(gè)月后住院擇期手術(shù)。6 壞疽性闌尾炎和膽囊炎應(yīng)于切除、若局部炎癥嚴(yán)重，解剖層次不清或病情危重而不能耐受較大手術(shù)時(shí)可簡(jiǎn)化操作，只做病灶周之引流或造瘺術(shù)。待全身情況好轉(zhuǎn)、炎癥愈合后36個(gè)月來(lái)院做擇期膽囊切除或闌尾切除術(shù)。7 對(duì)于壞死之腸段必須切除。條件實(shí)在不允許時(shí)可做壞死腸段外置術(shù)。一面抗休克一面盡快切除壞死腸段以挽救病人，此為最佳手術(shù)方案。第47頁(yè)/共73頁(yè)（三）手術(shù)治療清理腹腔：1.應(yīng)盡可能的吸盡腹腔內(nèi)膿汁、清除腹腔內(nèi)之食物和殘?jiān)?、糞便、異物等。2.若病人體溫高時(shí)，亦可用410C之生理鹽水沖洗

26、腹腔，兼能收到降溫效果。3.當(dāng)腹腔內(nèi)大量膿液已被形成的假膜和纖維蛋白分隔時(shí)，為達(dá)到引流通暢的目的、必須將假膜和纖維蛋白等分開(kāi)，去除、雖有一定的損傷但效果較好。第48頁(yè)/共73頁(yè)（三）手術(shù)治療 引流： 引流的目的是使腹腔內(nèi)繼續(xù)產(chǎn)生的滲液通過(guò)引流物排出體外，以便殘存的炎癥得到控制，局限和消失。防止腹腔膿腫的發(fā)生。彌漫性腹膜炎手術(shù)后，只要清洗干凈，一般不須引流。 第49頁(yè)/共73頁(yè)（三）手術(shù)治療在下列情況下必須放置腹腔引流壞疽病灶未能切除，或有大量壞死組織未能清除時(shí)。壞疽病灶雖已切除或穿孔已修補(bǔ)，但因縫合處組織水腫影響愈合有漏的可能時(shí)。腹腔內(nèi)繼續(xù)有較多滲出液或滲血時(shí)。局限性膿腫。 第50頁(yè)/共73頁(yè)

27、第二節(jié) 腹腔膿腫 急性腹膜炎局限后，膿液未被吸收，為腹壁、臟器、腸系膜或大網(wǎng)膜及其間的粘連所包圍，形成腹腔膿腫。 以膈下和盆腔為多見(jiàn)，有時(shí)也存在于腸袢間或腹腔其他部位。 第51頁(yè)/共73頁(yè)一、膈下膿腫 膈下區(qū)隙在橫結(jié)腸及其系膜之上，橫膈之下及左右腹壁之間整個(gè)間隙，均稱隔下間隙。 右肝前上間隙、右肝后上間隙、左肝上間隙、右肝下間隙、左肝前下、左肝后下間隙 凡是膿液積聚在橫膈下、橫結(jié)腸及其系膜之上的任何一處均稱為膈下膿腫第52頁(yè)/共73頁(yè)一、膈下膿腫（一）病因與病理 平臥位時(shí)膈下部位最低 門靜脈和淋巴系統(tǒng) 膿腫的位置與原發(fā)病有關(guān)： 右膈下：十二指腸潰瘍穿孔、闌尾炎穿孔、膽管化膿性疾病； 左膈下：胃

28、穿孔、脾切除 小膿腫：非手術(shù)可吸收；較大膿腫：消耗，死亡。 膈下感染：胸腔積液、膿胸、內(nèi)瘺、膿毒血癥第53頁(yè)/共73頁(yè)一、膈下膿腫（二）臨床表現(xiàn) 全身癥狀：毒血癥局部癥狀： 持續(xù)性鈍痛、在深呼吸和轉(zhuǎn)動(dòng)體位時(shí)加重， 膿腫大時(shí)可有脹痛氣急、咳嗽或呃逆。 皮膚有可凹性水腫 膿胸 第54頁(yè)/共73頁(yè)一、膈下膿腫（三）診斷和鑒別診斷 膈下膿腫的診斷一般比較困難，因?yàn)楸静∈抢^發(fā)感染，常被原發(fā)病灶之癥狀所掩蓋。 原發(fā)灶經(jīng)過(guò)治療病情好轉(zhuǎn)，數(shù)日后又出現(xiàn)持續(xù)發(fā)燒，乏力，上腹部疼痛，應(yīng)該想到有無(wú)膈下感染。 病側(cè)橫膈抬高，和助膈角消失，肺野模糊，表示有反應(yīng)性胸腔積液、或肺突質(zhì)變化。第55頁(yè)/共73頁(yè)一、膈下膿腫（三）

29、診斷和鑒別診斷 B超檢查：B超可明確顯示膿腔之大小，部位、深淺度，又可在B超引導(dǎo)下做穿刺抽膿或?qū)⒋┐厅c(diǎn)標(biāo)于體表做診斷性穿刺。 電子計(jì)算機(jī)X線斷層掃描（CT），可行定性定位診斷 第56頁(yè)/共73頁(yè)一、膈下膿腫（四）治療 經(jīng)皮穿刺插管引流術(shù)： 適應(yīng)癥：與腹壁貼近的、局限的單房膿腫。 手術(shù)引流 ：手術(shù)前一定確定膿腫的位置以便選擇引流的切口和進(jìn)路，膈下膿腫常用之手術(shù)引流途徑常用有：經(jīng)前肋緣下部，后腰部二種。 第57頁(yè)/共73頁(yè)一、膈下膿腫 經(jīng)前肋緣下部引流是最常用之途徑 優(yōu)點(diǎn)是此途徑較安全， 缺點(diǎn)是膈下膿腫多數(shù)偏高偏后，從前壁引流不易通暢，目前加用負(fù)壓吸引可彌補(bǔ)其不足。 對(duì)位置較前的膿腫，此手術(shù)進(jìn)路最

30、為理想。 第58頁(yè)/共73頁(yè)一、膈下膿腫 經(jīng)后腰部引流途徑 此途徑適用于左右膈下靠后部的膿腫，即使是右肝上間隙靠后的膿腫，也可采用此引流途徑。 沿第十二肋做切口 避免誤入胸腔 第59頁(yè)/共73頁(yè)二、盆腔膿腫 盆腔位于腹膜最低部位，腹腔內(nèi)炎性滲出物易積于此間，為腹腔內(nèi)感染最常見(jiàn)的并發(fā)癥。 盆腔腹膜面小，吸收的毒素也較小、因此盆腔膿腫的全身中毒癥狀較輕 。第60頁(yè)/共73頁(yè)二、盆腔膿腫臨床表現(xiàn) 一般表現(xiàn)體溫馳張不退或下降后又回升，白細(xì)胞增多中性粒細(xì)胞比值增高， 膿液刺激直腸和膀胱，病人感覺(jué)有里急后重感即下腹墜脹不適，大便次數(shù)增多，糞便常帶有粘液，尿頻和排尿困難等癥象。 直腸指診可發(fā)現(xiàn)肛管括約肌松弛

31、，直腸前壁可捫及包塊有觸痛，有時(shí)有波動(dòng)感。 后穹隆穿刺和超聲檢查有助于診斷。 第61頁(yè)/共73頁(yè)二、盆腔膿腫治療 盆腔感染尚未形成膿腫或較小時(shí)，可選用適當(dāng)?shù)目咕刂委?，熱水坐浴、理療，或用溫水灌腸（4143），保守治療。 較大者行盆腔膿腫切開(kāi)引流術(shù) 第62頁(yè)/共73頁(yè)盆腔膿腫治療第63頁(yè)/共73頁(yè)腸間膿腫 膿液被包圍在腸管，腸系膜與網(wǎng)膜之間，可形成單個(gè)或多個(gè)大小不等之膿腫，由于膿腫周圍有較廣泛之粘連，常伴發(fā)不同程度的粘連性腸梗阻、如膿腫穿入腸管或膀胱，則形成內(nèi)瘺，膿液即隨大小便排出。 臨床上可表現(xiàn)有馳張熱，腹張、或不完全性腸梗阻、有時(shí)可捫及壓痛之包塊。 B超可以測(cè)出膿腔之部位和大小數(shù)目。 確診而又保守治療無(wú)效時(shí)，應(yīng)考慮剖腹探查引流術(shù)。 第64頁(yè)/共73頁(yè)第一節(jié) 急性彌漫性腹膜炎 急性腹膜炎是由細(xì)菌感染，化學(xué)刺激或損傷所引起的外科