急性冠脈綜合癥的治進(jìn)展急診

1、急性冠脈綜合癥的治進(jìn)展急診2要點(diǎn) 1.ACS的定義和病理學(xué)基礎(chǔ) 2. ACS的分型及病理學(xué)意義 3. ACS的診斷 4. ACS的相關(guān)輔助檢查 5. ACS的鑒別診斷 6. ACS的治療 再灌注治療 其他藥物治療：三抗治療慫齲鄉(xiāng)湍籃守鍬集霖蒸恤目衷炕蚤乙筷才橡鎬呂吐摸啄幌楔彝彭占捕臼螺急性冠脈綜合癥的治進(jìn)展-急診急性冠脈綜合癥的治進(jìn)展-急診第1頁/共107頁3急性冠狀動(dòng)脈綜合征（ ACS ，Acute Coronary Syndrome）定義 急性冠狀動(dòng)脈綜合征是指急性心肌缺血引起的臨床綜合征，包括不穩(wěn)定性心絞痛（UA），急性心肌梗死（AMI）和心源性猝死。 ACS病理生理基礎(chǔ)是冠狀動(dòng)脈不穩(wěn)定

2、斑塊破裂基礎(chǔ)上的血栓形成或冠狀動(dòng)脈痙攣，引起冠狀動(dòng)脈急性閉塞或狹窄程度的急劇加重，造成冠狀動(dòng)脈血流的急劇減少或完全阻斷?？砘乜道螐椦凉嶂霕浜沽襄a艦螢置喜綽吹剔飽孰蘆伺粒粟祿疲抿釁急性冠脈綜合癥的治進(jìn)展-急診急性冠脈綜合癥的治進(jìn)展-急診第2頁/共107頁4CAD發(fā)生機(jī)制 內(nèi)皮功能障礙 粥樣斑塊形成 斑塊不穩(wěn)定(脂核大、纖維帽薄、破裂) 血栓形成 冠脈痙攣儀圈吠訪榆肩場掖寢邊見豈懶有掃夜瀾陷臨驅(qū)站捻貼奶懶溜攜櫥焰蜀青挽急性冠脈綜合癥的治進(jìn)展-急診急性冠脈綜合癥的治進(jìn)展-急診第3頁/共107頁5急性冠脈綜合癥的病理生理學(xué)Fuster et al. N Engl J Med. 1992;326:

3、310-318.Davies et al. Circulation. 1990;82(Suppl II):II-38, II-46.違疥茍巍撥妄羚低猩郴嗓糧格鑲真攔傾邊擎共巧伍闊漏遣碑撬跺醛潑璃部急性冠脈綜合癥的治進(jìn)展-急診急性冠脈綜合癥的治進(jìn)展-急診第4頁/共107頁6不穩(wěn)定斑塊：(易損斑塊) 特點(diǎn)： (1) 脂質(zhì)含量多(占斑塊40%) (2) 纖維帽薄 (3) 膠質(zhì)與血管平滑肌少 (4) 炎癥細(xì)胞多，易于破裂ACS的病理學(xué)基礎(chǔ)不穩(wěn)定斑塊的病理學(xué)基礎(chǔ)不穩(wěn)定斑塊釋梨濤舀孵痰哼血褲磋斯尸憑斃否渦舅代體揩見蔗網(wǎng)滿禾揍紙膳謝菲撩永急性冠脈綜合癥的治進(jìn)展-急診急性冠脈綜合癥的治進(jìn)展-急診第5頁/共10

4、7頁7急性冠狀動(dòng)脈綜合征的分型凍翼企窟燼伶箭寇血廣櫻紐袖瞪泣所糙旁侈磕簿奎音稠栽評床盧孰鉆忘綽急性冠脈綜合癥的治進(jìn)展-急診急性冠脈綜合癥的治進(jìn)展-急診第6頁/共107頁8Spectrum of Acute Coronary SyndromesCannon CP. 1999夾殊嘛撇舔芍芍根衫摹懶畜肚踴手瑟福事概晶茁篩啟茅釬非聯(lián)怔遂鈕展沫急性冠脈綜合癥的治進(jìn)展-急診急性冠脈綜合癥的治進(jìn)展-急診第7頁/共107頁9急性冠脈綜合征（急性冠脈綜合征（ACS)ACS)的分型的分型ACSNSTE-ACSSTE-ACSUANQWMINSTE-ACSNSTE-ACS ：(1)(1) 血栓為富含血小板的白血栓血栓

5、為富含血小板的白血栓/ /灰血栓；灰血栓； (2) (2) 易引起易引起CACA周期性周期性, ,不完全性閉塞病變不完全性閉塞病變 STE-ACSSTE-ACS： (1)(1) 血栓富含纖維蛋白的紅血栓；血栓富含纖維蛋白的紅血栓； (2) (2) 可引起可引起CACA完全閉塞性病變。完全閉塞性病變。NQWMIQWMIACS褂沮羽談炙挨討己造僳痙詩充飼呀靛蟻保膨鋒靳窿初公煤誕啟錫曳挪毒肋急性冠脈綜合癥的治進(jìn)展-急診急性冠脈綜合癥的治進(jìn)展-急診第8頁/共107頁10CK- MB or TroponinTroponin elevated or not ACS without persistent S

6、T-segment elevation ACS with persistent ST-segment elevation薊返偶挺塞簧羞輩輪罩俘餌亭禱健脾砰熟撻撇膿炮強(qiáng)反咐藤匡美闖瞇鄧藤急性冠脈綜合癥的治進(jìn)展-急診急性冠脈綜合癥的治進(jìn)展-急診第9頁/共107頁11胸部不適、胸痛胸部不適、胸痛病史、體檢和系列心電圖病史、體檢和系列心電圖持續(xù)持續(xù)ST段抬高段抬高急性冠狀動(dòng)脈綜合征（急性冠狀動(dòng)脈綜合征（ACS）ST段不抬高段不抬高TnT(TnI)升高升高TnT(TnI)不升高不升高STEMINSTEMIUAP 急性冠狀動(dòng)脈綜合征的診斷炕裕狀濾足鮑琳殼銀病畸赦煥艘膿報(bào)均婦憐羹夜容夏誘效傻褲既蝕娃霹曾急性

7、冠脈綜合癥的治進(jìn)展-急診急性冠脈綜合癥的治進(jìn)展-急診第10頁/共107頁12AMI WHO標(biāo)準(zhǔn)： AMI診斷至少要滿足下列標(biāo)準(zhǔn)中的兩條： （1）缺血性胸痛的臨床病史。 （2）心電圖有系列變化。 （3）血清心肌標(biāo)記物的升高并有系列變化。帖渦澗走臺(tái)丹君喻連燙李溯伸實(shí)樂瞞潔震擾哥鋤慕坪側(cè)堿蓋顧聶韓佑黎劃急性冠脈綜合癥的治進(jìn)展-急診急性冠脈綜合癥的治進(jìn)展-急診第11頁/共107頁13STE-ACS(STEMI)的診斷 缺血性胸痛30分鐘，服硝酸甘油不緩解 心電圖至少2個(gè)肢體導(dǎo)聯(lián)ST段抬高0.1mV ，或相鄰2個(gè)以上的胸前導(dǎo)聯(lián)ST段抬高0.2mV 。 榷酸寶滬喳就計(jì)陳妄宰莖唆頂茄尼嚼事肆悄篩暖幕長乞幣仙

8、雁獻(xiàn)澎寧瑪貧急性冠脈綜合癥的治進(jìn)展-急診急性冠脈綜合癥的治進(jìn)展-急診第12頁/共107頁14缺血性胸痛 突然出現(xiàn)劇烈、持續(xù)時(shí)間較長（20）、向左肩、背、臂放射的胸骨后悶痛，可呈壓榨性，有瀕死感。休息或含硝酸甘油不能緩解。 伴隨癥狀： 常伴有冷汗淋瀝、面色灰白、口唇發(fā)紺 先兆癥狀：主要表現(xiàn)為突然發(fā)生的初發(fā)性心絞痛或較以往更為劇烈而頻繁的心絞痛。趣宣替廈巨渤牌協(xié)娩謬遇銘偏祥役鄉(xiāng)然勝崗痘蛻渤守碑酌溺恢戒乞摳閘膩急性冠脈綜合癥的治進(jìn)展-急診急性冠脈綜合癥的治進(jìn)展-急診第13頁/共107頁15警惕不典型胸痛警惕不典型胸痛 上腹部痛：為下壁心梗的常見表現(xiàn)，常伴有惡心和（或）嘔吐 頜、頸、耳、臂等處疼痛或不

9、適 無痛性AMI 1520 老年多見 突然出現(xiàn)呼吸困難或哮喘 突然出現(xiàn)急性心律失常 突然出現(xiàn)意識(shí)喪失 僅有胸悶或輕微的心前區(qū)不適感 僅有出汗和不能解釋的疲乏 醫(yī)槍烷澤瞥顧鴨積廁翁矗粒爭妹剛藉岳悸祖慷冪藩緊夜魄偶攻瑞抑檢揮省急性冠脈綜合癥的治進(jìn)展-急診急性冠脈綜合癥的治進(jìn)展-急診第14頁/共107頁16NSTE-ACS的診斷 不穩(wěn)定性心絞痛的診斷：初發(fā)勞力性心絞痛或者惡化勞力性心絞痛，可有心肌缺血的客觀證據(jù)：胸痛伴ST段壓低0.05mV，或出現(xiàn)與胸痛相關(guān)的T波變化，或倒置T波偽改善；既往患急性心肌梗死、行PTCA或冠狀動(dòng)脈旁路移植手術(shù)；既往冠狀動(dòng)脈造影明確了冠心病的診斷；TnT或者TnI增高。

10、ST段不抬高的心肌梗死與不穩(wěn)定性心絞痛的區(qū)別在于CK-MB增高是否大于或等于正常上限的2倍。已判柱綴河資蚜苔駁響飽抿掏萌侖爭妝鬼鉸慧婪便帛靶夜艇婉組編閑輪朽急性冠脈綜合癥的治進(jìn)展-急診急性冠脈綜合癥的治進(jìn)展-急診第15頁/共107頁17不穩(wěn)定型心絞痛分型： （一）初發(fā)勞力型心絞痛：病程在2個(gè)月內(nèi)新發(fā)生的心絞痛（從無心絞痛或有心絞病病史但在近半年內(nèi)未發(fā)作過心絞?。?（二）惡化勞力型心絞痛：病情突然加重，表現(xiàn)為胸痛發(fā)作次數(shù)增加，持續(xù)時(shí)間延長，誘發(fā)心絞痛的活動(dòng)閾值明顯減低， CCSC分級加重1級以上并至少達(dá)到級，硝酸甘油緩解癥狀的作用減弱，病程在2個(gè)月內(nèi)。 （三）靜息心絞痛：心絞痛發(fā)作在休息或安靜

11、狀態(tài)，發(fā)作持續(xù)時(shí)間相對較長，含硝酸甘油效果欠佳，病程在1個(gè)月內(nèi)。 （四）變異型心絞痛：以胸痛伴心電圖ST段抬高為特征的心絞痛。自發(fā)性發(fā)作，多與勞力或情緒活動(dòng)無關(guān)。疼痛較劇烈，對硝酸甘油等藥物的反應(yīng)較差，其發(fā)作由于冠脈痙攣引起。 （ 五）梗死后心絞痛：急性心肌梗死后24小時(shí)后至一個(gè)月內(nèi)發(fā)生的心絞痛。牽冪歹蹄氈儈伴險(xiǎn)慢拼洋番溉梧齊惡爛觸拭葵疲抵虜瀉臃碧佰袖衙菱丹淡急性冠脈綜合癥的治進(jìn)展-急診急性冠脈綜合癥的治進(jìn)展-急診第16頁/共107頁18ACS的相關(guān)輔助檢查仔哭淑螢秦薯哇盛刃峽毋央牌訃遭蜒譽(yù)迄攜犬靳儀幀執(zhí)倘馳侯考俗錘刨遏急性冠脈綜合癥的治進(jìn)展-急診急性冠脈綜合癥的治進(jìn)展-急診第17頁/共107

12、頁19心電圖（ECG）檢查早期診斷的關(guān)鍵 應(yīng)在接診10分內(nèi)完成一張12-18導(dǎo)聯(lián)心電圖。 45歲以上有不典型或新發(fā)上腹痛或惡心的任何患者都應(yīng)做心電圖。 典型癥狀而12導(dǎo)聯(lián)心電圖正常者，應(yīng)加做18導(dǎo)聯(lián)心電圖，并于0.5-1小時(shí)復(fù)查，注意標(biāo)記胸前導(dǎo)聯(lián)電極的位置萎甄蹭竿虞阻焉巖痢竅鵲害然茍甭孺錫薯車二綱唾炎鹿妥幸班河芋甸慢烈急性冠脈綜合癥的治進(jìn)展-急診急性冠脈綜合癥的治進(jìn)展-急診第18頁/共107頁20急性心肌梗死典型的心電圖改變 (1)缺血性T波改變：超急性期高尖T波或原倒置的T波突然變直立。 (2)損傷型ST段移位：透壁性急性心肌梗死ST段明顯抬高與直立T波形成單向曲線，同時(shí)伴有對應(yīng)導(dǎo)聯(lián)ST段下

13、降。非透壁性急性心肌梗死ST段水平或下斜型壓低超過0.2mV，T波倒置，持續(xù)24h至數(shù)日。 (3)壞死型Q波：一般0.04s，深于1/4R波，或?yàn)镼S波。 兩個(gè)相鄰導(dǎo)聯(lián)ST段抬高12mm或出現(xiàn)新的Q波則高度提示AMI的可能。ST段壓低、T波倒置或Q波則中度提示AMI的可能，正?；蚍翘禺愋缘男碾妶D不能除外AMI的可能 狽癟微麓屹虎棉福旋盟濃酮汰沾撐姆洞期瀑緬第巳扛捕詩瘴凝做鎳弟掣堤急性冠脈綜合癥的治進(jìn)展-急診急性冠脈綜合癥的治進(jìn)展-急診第19頁/共107頁21導(dǎo)聯(lián)導(dǎo)聯(lián)前間隔前間隔局限前局限前壁壁前側(cè)壁前側(cè)壁廣泛前壁廣泛前壁下壁下壁下間壁下間壁下側(cè)壁下側(cè)壁高側(cè)壁高側(cè)壁V1V1V2V2V3V3V4V

14、4V5V5V6V6V7V7aVRaVRaVLaVLaVFaVF判斷部位和范圍償押弛碌苗進(jìn)讕趟熾披瀝統(tǒng)肛馳埋審么攪貍鄲懾卒失瞥羔頗貪堡嫁殘釀?wù)_急性冠脈綜合癥的治進(jìn)展-急診急性冠脈綜合癥的治進(jìn)展-急診第20頁/共107頁22梗死部位和梗死相關(guān)冠脈梗死部位梗死部位特征性改變的導(dǎo)聯(lián)特征性改變的導(dǎo)聯(lián)梗死相關(guān)冠脈梗死相關(guān)冠脈前壁前壁V1V3左前降支左前降支廣泛前壁廣泛前壁、aVL、V1V6左主干或左前降支十左主干或左前降支十左回旋支左回旋支側(cè)壁側(cè)壁、aVL、V4V6左回旋支左回旋支高側(cè)壁高側(cè)壁、aVL左回旋支的鈍緣支或左回旋支的鈍緣支或左前降支的對角支左前降支的對角支下壁下壁 、aVF右冠狀動(dòng)脈或左回旋右

15、冠狀動(dòng)脈或左回旋支發(fā)出的后降支支發(fā)出的后降支此魯致苯竅箋秉暖濱籬脊毒方辮疼澎致沙讓格篩系丫拙傣綸籠揀畫班郊軀急性冠脈綜合癥的治進(jìn)展-急診急性冠脈綜合癥的治進(jìn)展-急診第21頁/共107頁23昭歪攪呸嗽鄲滿買尖身跌君膘醞駒帕曙嚎平伴卷掙夜糾石聚設(shè)孝惰梢力棘急性冠脈綜合癥的治進(jìn)展-急診急性冠脈綜合癥的治進(jìn)展-急診第22頁/共107頁24半寇睡弧梭晾資甸磷寫扶迢憊鵝飾澆捻應(yīng)漁恃頤砧紀(jì)扳沈仇躬摘懲熱滋醬急性冠脈綜合癥的治進(jìn)展-急診急性冠脈綜合癥的治進(jìn)展-急診第23頁/共107頁25女脅僻俞戰(zhàn)筋佐竊固峨肯踩譯著刀拍變副暑粗著扎瞳串應(yīng)芬莢嘯城緘澄賠急性冠脈綜合癥的治進(jìn)展-急診急性冠脈綜合癥的治進(jìn)展-急診第2

16、4頁/共107頁26警惕不典型心電圖 偽正常化和心梗超急期 NSTE ACS：僅有ST壓低和T波改變 胸前導(dǎo)聯(lián)R波遞增不良 右室或后壁梗死 心梗后再梗 合并束只傳導(dǎo)阻滯或起搏心電圖吸瞎糖憂劫旋謙疏暑抹薄餐員掣睦孟業(yè)逢簡鐐墮楓惋蔓駝垂痔書鑰駒嫁印急性冠脈綜合癥的治進(jìn)展-急診急性冠脈綜合癥的治進(jìn)展-急診第25頁/共107頁27心肌損傷的生物學(xué)標(biāo)志稻得蒸另駿蘸衙艇汰您溝吶魄譽(yù)聶緞?dòng)皟S酞癟醇吟排沼羌巡爹霄湘幸八佳急性冠脈綜合癥的治進(jìn)展-急診急性冠脈綜合癥的治進(jìn)展-急診第26頁/共107頁28心肌損傷的生物學(xué)標(biāo)志 (1) 心肌肌鈣蛋白T/I(CTnT/cTnI)：肌鈣蛋白有三種CTnT-心肌CTnI-心

17、肌CTnC-骨骼肌 AMI AMI發(fā)病發(fā)病3-4h3-4h后后 CTnT/CTnICTnT/CTnI持續(xù)持續(xù)1 12 2周；周； cTnIcTnI特異性特異性cTnT (cTnTcTnT (cTnT正常值正常值0.1正常值上限2倍為異常)(3).肌球蛋白(MYO)：是急性心肌壞死早期敏感指標(biāo)，但不是心肌壞死的特異性指標(biāo)，MYO(-)可排除早期AMI。心梗后2小時(shí)升高，4-8小時(shí)達(dá)高峰，24小時(shí)內(nèi)恢復(fù)正常。(4) c-RP(正常3天 可疑心梗 可疑心梗 非心梗 非心梗蘭飲盲療殖共揚(yáng)祥蜜昭髓夫宵懦如夠葷撞套減隴撾錢鑼瀉腆衍拜待緞梅隙急性冠脈綜合癥的治進(jìn)展-急診急性冠脈綜合癥的治進(jìn)展-急診第30頁/

18、共107頁32適應(yīng)癥： AP發(fā)作停止24-48h； 靜息ECG穩(wěn)定；要求：運(yùn)動(dòng)后HR達(dá)100-120次/分負(fù)荷；意義：低運(yùn)動(dòng)負(fù)荷試驗(yàn)?zāi)褪芰己谜?，預(yù)后好，很輕運(yùn)動(dòng)即誘發(fā)嚴(yán)重缺血，近期預(yù)后極差，必盡早做PTCA/CABG。低運(yùn)動(dòng)負(fù)荷試驗(yàn)蛀營邑濱激鞭鄒恨尿苛繃賃屠蟲離藍(lán)河能孤寫疙旗橇嗜萄棕焉粉鷗疽慕靡急性冠脈綜合癥的治進(jìn)展-急診急性冠脈綜合癥的治進(jìn)展-急診第31頁/共107頁33超聲心動(dòng)圖（UCG） 作用：(1) LVEF：是ACS重要預(yù)后變量； (2) 缺血時(shí)，LV壁暫時(shí)局限性運(yùn)動(dòng)或消失,用于明確診斷； (3) 有無機(jī)械（瓣膜）并發(fā)癥身浪奮蠟北檔憲財(cái)訴瀕噓款緊逮敖迢激墮粘恭達(dá)沁稽氧氟佯嘿甜磷醇徘舵

19、急性冠脈綜合癥的治進(jìn)展-急診急性冠脈綜合癥的治進(jìn)展-急診第32頁/共107頁34TIMITIMI臨床標(biāo)準(zhǔn)：臨床標(biāo)準(zhǔn)：( (四級四級) ) 0 0 級級 ( (無灌注無灌注) )、1 1級級( (滲透而無灌注滲透而無灌注) ) 2 2 級級 ( (部分灌注部分灌注) )、3 3級級( (完全灌注完全灌注) )作用：作用：(1)(1) 明確有無冠狀動(dòng)脈疾病及嚴(yán)重性，明確有無冠狀動(dòng)脈疾病及嚴(yán)重性，“金標(biāo)準(zhǔn)金標(biāo)準(zhǔn)”。 (2)(2) 可測定可測定LVEFLVEF，判斷左室功能，判斷左室功能冠脈造影 (CAG) 玫隅陸攣聾宵鎬拍貝嘯埋射伎矯躇賠孫法博餾寐讕墟射辨咕謙慧潛拉蜘老急性冠脈綜合癥的治進(jìn)展-急診急

20、性冠脈綜合癥的治進(jìn)展-急診第33頁/共107頁35鑒別診斷（一） 主動(dòng)脈夾層動(dòng)脈瘤：突發(fā)劇烈胸痛，如撕裂、刀割樣，向背腹部放射。于胸部、腹部等處可聞及血管雜音，心電圖無心肌梗死樣改變，cTnI和cTnT（），X線、超聲心動(dòng)圖、CT檢查可確診。 肺栓塞：常有深靜脈血栓史、手術(shù)史和長期臥床史，主要表現(xiàn)為難治性缺氧，伴有PaCO2的下降。血漿D二聚體升高。典型心電圖可表現(xiàn) SQT，cTnI和cTnT（）， X線、螺旋CT、肺通氣灌注顯像、肺動(dòng)脈造影可確診括荒攀賤囂篇晾宰粟劑碩粗浦孽式云主漁涼焚良呸票犯吼侶夕喜皺邀掌煌急性冠脈綜合癥的治進(jìn)展-急診急性冠脈綜合癥的治進(jìn)展-急診第34頁/共107頁36鑒別

21、診斷（二） 急性心包炎：有心前區(qū)疼痛，發(fā)熱及心包摩擦音。心電圖示低電壓，ST段呈弓背向下的抬高，T波倒置，無異常Q波。cTnI和cTnT（）。 自發(fā)性氣胸 ：既往有慢阻肺或肺大泡病史；負(fù)重、憋氣或咳嗽后突然發(fā)生胸痛、呼吸困難；查體可見紫紺，患側(cè)胸廓飽滿，呼吸音減弱或消失；心電圖無心肌梗死樣改變，cTnI和cTnT（）， X胸片檢查可確診。 其他：肺部疾患（胸胸炎、大葉性肺炎等）、腹部疾患（消化性潰瘍、賁門痙攣、膽囊炎、膽石癥、食管裂孔疝等）悲狄漣等冷云慫懊抗阮顏弱淬毋煉勝唉惹鞭蝎踏乍鍍醚趟青咸賞鷗厘可撞急性冠脈綜合癥的治進(jìn)展-急診急性冠脈綜合癥的治進(jìn)展-急診第35頁/共107頁37ACS的治療

22、決策 ST段抬高的急性冠狀動(dòng)脈綜合征 開通已經(jīng)閉塞的冠狀動(dòng)脈 避免形成Q 波 溶栓或者直接PTCA ST段不抬高的急性冠狀動(dòng)脈綜合征 避免冠狀動(dòng)脈閉塞 避免形成ST段抬高的心肌梗死 不能溶栓 抗栓+抗缺血+PCI豺累掩芥裂錯(cuò)日灣腹坐升河廉雨供毯叉盎最雙答購筋尹尼沫痢膿閏豐駝寐急性冠脈綜合癥的治進(jìn)展-急診急性冠脈綜合癥的治進(jìn)展-急診第36頁/共107頁38急性冠狀動(dòng)脈綜合征ST段抬高的心肌梗死（STEMI）閉塞性血栓，纖維蛋白成分為主血管性閉塞，血流持續(xù)中斷 盡早、完全、持續(xù)開通梗死相關(guān)動(dòng)脈溶栓、直接PTCA“亡羊補(bǔ)牢”，有一定的不可挽救性ST段不抬高的心肌梗死，不穩(wěn)定性心絞痛非閉塞性血栓，血小

23、板成分為主血流減少，或者間歇中斷；栓塞穩(wěn)定破裂的斑塊，維持冠狀動(dòng)脈呈開通狀態(tài) 抗栓、抗缺血可“防患未然”，具有可挽救性STE-ACSNSTE-ACS敘誤盤屠求異妄焚禍褐譜靴幅尸塔吭掘?qū)\顫坤直普墊架守款擊隙般速匈首急性冠脈綜合癥的治進(jìn)展-急診急性冠脈綜合癥的治進(jìn)展-急診第37頁/共107頁39NSTE-ACS不主張進(jìn)行溶栓治療 NSTE-ACS多為非完全閉塞性冠脈病變，而且血栓成分多為以血小板為主的白血栓，溶栓治療沒必要，效果也不好； 另一方面，溶栓藥物具有潛在的促凝作用，有時(shí)反而引起血栓延展。每餾擬啪枚擾盎運(yùn)齲漏欽荷撤妹活沽凝岔皇袋波濺計(jì)鎬戲族抵佐并匣副斑急性冠脈綜合癥的治進(jìn)展-急診急性冠脈綜

24、合癥的治進(jìn)展-急診第38頁/共107頁40急性冠脈綜合征的急診治療策略一、常規(guī)治療二、再灌注治療三、藥物治療抗栓、抗缺血、抗脂贅窯公恫暈毖鉤滇遍釬煙跟賺突深誤策菠瘧綿疇堰盤恬營股屈延饞豹掘弄急性冠脈綜合癥的治進(jìn)展-急診急性冠脈綜合癥的治進(jìn)展-急診第39頁/共107頁41常規(guī)治療（一）常規(guī)治療（一） 1、吸氧及心電血壓監(jiān)測：常規(guī)吸氧，對動(dòng)脈血氧飽和度（SaO2)90%或明顯肺水腫者，應(yīng)持續(xù)吸氧甚至機(jī)械通氣 2、硝酸甘油：通常靜脈滴注2448小時(shí)，可減輕缺血癥狀、控制高血壓或治療肺淤血。收縮壓2分鐘分鐘30-50mg根根據(jù)體重?fù)?jù)體重負(fù)荷劑量負(fù)荷劑量無需無需無需無需無需無需需需需需抗原性抗原性無無有

25、有無無無無無無過敏反應(yīng)過敏反應(yīng)無無有有無無無無無無纖 維 蛋 白纖 維 蛋 白原消耗原消耗消耗明顯消耗明顯明顯明顯輕度輕度中度中度極小極小90分鐘再分鐘再通率通率(%)未知未知507583-8575TIMI3級血級血流流(%)未知未知32546063子橡綽搬值摔卜稗姓金網(wǎng)鯨鶴紹嘉符金飄訊特經(jīng)動(dòng)演敢擁戮詫去封埔棠客急性冠脈綜合癥的治進(jìn)展-急診急性冠脈綜合癥的治進(jìn)展-急診第48頁/共107頁50 患者明確診斷后應(yīng)該盡早用藥，理想的就診-靜脈用藥時(shí)間是30分鐘內(nèi) 1 尿激酶150萬單位（2.2萬U/kg）溶于100ml，30-60分鐘內(nèi)靜脈滴入。溶栓結(jié)束12小時(shí)皮下注射普通肝素7500U或低分子肝素

26、，共3-5天。 2 鏈激酶150萬U，3060分鐘靜脈滴注。溶栓結(jié)束12小時(shí)皮下注射普通肝素7500U或低分子肝素，共3-5天。 常用溶栓藥物的劑量和用法（1 1）辨檀蓑兄宴泌蔚管開桐膀韻剮脂食引吾椽政眩曠鎂燼稽蠻帝杉擄訓(xùn)直遭暫急性冠脈綜合癥的治進(jìn)展-急診急性冠脈綜合癥的治進(jìn)展-急診第49頁/共107頁51 3 阿替普酶兩種給藥方案 -全量加速給藥方法：100mg溶于100ml。15mg2分鐘推注;其后50mg，30分鐘；35mg，60分鐘. -半量給藥：50mg溶于50ml，靜脈注射8mg，其后42mg靜脈，90分鐘滴注。溶栓前靜脈推注負(fù)荷劑量普通肝素超過60U/kg（不超過4000u），隨

27、后靜脈注射12U/kg，調(diào)整APTT至50-70秒 4 瑞替普酶:10MU瑞替普酶溶于510ml注射用水，靜脈推注大于2分鐘，30分鐘后重復(fù)上述劑量。余同上。常用溶栓藥物的劑量和用法（2 2）有藥串伺轟雙控倒過輸狽教跟轟邊粹鉆里擋醫(yī)硅訣攘畏層征俺寢鍍爺育舉急性冠脈綜合癥的治進(jìn)展-急診急性冠脈綜合癥的治進(jìn)展-急診第50頁/共107頁52療效評估 溶栓開始后60-180分鐘應(yīng)當(dāng)監(jiān)測心電圖ST抬高程度、心律和臨床癥狀。 血管再通的指標(biāo)包括癥狀緩解、評價(jià)冠脈和心肌血流和（或）心電圖。 臨床主要的間接判定指標(biāo)包括：癥狀、再灌注心律失常、心肌酶學(xué)峰值前移、心電圖，其中心電圖和心肌損傷標(biāo)志物峰值前移最重要。

28、 渠抵督丹疵祿尤殷發(fā)煽壇歲歸隋間攔黎節(jié)復(fù)茶泅修途捂琵竹劍悠悸狡善糖急性冠脈綜合癥的治進(jìn)展-急診急性冠脈綜合癥的治進(jìn)展-急診第51頁/共107頁53療效評估 - 治療后60-90分鐘ST段抬高至少降低50%。 - 心肌損傷標(biāo)志物的峰值前移，血清CK-MB酶峰提前到發(fā)病12-18小時(shí)內(nèi)，肌鈣蛋白峰值提前到12小時(shí)內(nèi)。 - 患者在溶栓治療后2小時(shí)內(nèi)胸痛癥狀明顯緩解，但是癥狀不典型的患者很難判斷。 -溶栓治療后的2-3小時(shí)內(nèi)出現(xiàn)再灌注心律失常，如加速性室性自主心律、房室或束支阻滯突然改善或消失、或者下壁梗死患者出現(xiàn)一過性竇性心動(dòng)過緩、竇房阻滯伴有或不伴有低血壓。 - 冠狀動(dòng)脈造影TIMI :2或3級血

29、流是評估冠狀動(dòng)脈血流灌注的“金標(biāo)準(zhǔn)”。 臨床判斷溶栓治療失敗，可以進(jìn)行補(bǔ)救性PCI。沾迎掣數(shù)蒸晚浚擯謗防駝?wù)你y獲亦擋菲桃淋苫箭運(yùn)戶盎記庫紡誓幌喊豬春急性冠脈綜合癥的治進(jìn)展-急診急性冠脈綜合癥的治進(jìn)展-急診第52頁/共107頁54 出血并發(fā)癥 尤其是顱內(nèi)出血（ICH），致死率很高。 如果治療后24小時(shí)內(nèi)出現(xiàn)神經(jīng)系統(tǒng)狀態(tài)變化，應(yīng)懷疑顱內(nèi)出血、停止溶栓治療、抗血小板和抗凝治療并行頭顱CT，神經(jīng)科會(huì)診。 明確ICH患者，應(yīng)根據(jù)臨床情況輸注凍干血漿、魚精蛋白、血小板或冷沉淀物。 使用普通肝素者，用藥4小時(shí)內(nèi)可給予魚精蛋白（1mg魚精蛋白對抗100U普通肝素）。如果出血時(shí)間異常，可輸入6-8個(gè)單位的血小板

30、。 同時(shí)控制血壓和血糖；使用甘露醇、氣管內(nèi)插管和高通氣降低顱內(nèi)壓力；考慮外科抽吸血腫治療。握叁家媚擊辮晌躊寓鋪簧阻涂郭客枷臆隋立株閘亢覺挽浪郭恨拙祈糊涸鉆急性冠脈綜合癥的治進(jìn)展-急診急性冠脈綜合癥的治進(jìn)展-急診第53頁/共107頁55目前最具應(yīng)用價(jià)值的再灌注治療冠狀動(dòng)脈介入治療怯英廈決遍毆便嘛撬砒鼓溝擅盾錫吶弊隧頒挨忱暈存獲廄款哀塹賄舊鎬鼎急性冠脈綜合癥的治進(jìn)展-急診急性冠脈綜合癥的治進(jìn)展-急診第54頁/共107頁56PCI 進(jìn)展1977年. PTCA (Gruentzig)1993年.Stent. (Palmaz-Schatz cordis ) Just STENT It !2002年.Si

31、rolimus Eluting Stent. (CypherTM Cordis) Just DES It ! 介入治療已進(jìn)入藥物支架的時(shí)代!寒固陛洋料氧苗初步渙輕葵資牧階涯佛庚娘唁茄墾貫馱仆決領(lǐng)倫魏輪賜膨急性冠脈綜合癥的治進(jìn)展-急診急性冠脈綜合癥的治進(jìn)展-急診第55頁/共107頁57Operator Tips and Tricks 低壓力預(yù)擴(kuò)張 .(1mm 3.高危險(xiǎn)組：并發(fā)心源性休克、急性肺水腫或持續(xù)性 低血壓萬艙蹤碾苑紉考瓣沃腺朱圭殃賽輔梢甥死屢胞冒六敏厚舶捐惋哮冉痛庇秋急性冠脈綜合癥的治進(jìn)展-急診急性冠脈綜合癥的治進(jìn)展-急診第72頁/共107頁74UAUA臨床危險(xiǎn)分層臨床危險(xiǎn)分層組別AP

32、類型發(fā)作時(shí)ST幅度肌鈣蛋白低危組初發(fā)惡化勞力型,無休息時(shí)發(fā)作（Braunwald I 型） 無變化（）中危組1個(gè)月內(nèi)出現(xiàn)的靜息AP，但48h內(nèi)無發(fā)作（Braunwald II 型） 1mm升高權(quán)由揉僥祁措揪葫溺豫舔享惰坍熟喳期既梆鼓妖個(gè)烴薔搽嘶仍存滬吼植嚏急性冠脈綜合癥的治進(jìn)展-急診急性冠脈綜合癥的治進(jìn)展-急診第73頁/共107頁75NSTE-ACS血管重建的建議 1對于持續(xù)的心絞痛或再發(fā)的心絞痛，伴有ST段動(dòng)態(tài)改變、心力衰竭、致命性心律失?；蜓鲃?dòng)力學(xué)不穩(wěn)定的患者，推薦行急診冠狀動(dòng)脈造影(1；C)。 2. 對于中高危患者，推薦早期(72小時(shí))冠狀動(dòng)脈造影后行血管重建(PCI或CABG)(1；

33、A)。 3. 對于非中高?；颊卟煌扑]常規(guī)行有創(chuàng)檢查(；C)，可以行誘導(dǎo)心肌缺血的無創(chuàng)檢查(1；C)。 4不推薦對血管造影呈非嚴(yán)重病變的患者行PCI(；C)。 轅圭纂贓撓稿屬潮菲瞅摧劍米碟瞧壘核罷物降遙熄寂撐吱手綢珊諧浩它唱急性冠脈綜合癥的治進(jìn)展-急診急性冠脈綜合癥的治進(jìn)展-急診第74頁/共107頁76急性冠脈綜合征的藥物治療底麓佑纜攙專夜酞逆淄宛迫繡橢氣孽蔗宙鎮(zhèn)納式么以勒冒扎自凈堡刊橡襲急性冠脈綜合癥的治進(jìn)展-急診急性冠脈綜合癥的治進(jìn)展-急診第75頁/共107頁77 CAS推薦策略：CAS(體檢、體檢、ECG、血、血)持續(xù)持續(xù)ST溶栓或溶栓或PCI無持續(xù)無持續(xù)ST 三抗三抗(抗凝、抗缺血抗凝、

34、抗缺血 抗脂抗脂)CTnTCTnI反復(fù)發(fā)作缺血、反復(fù)發(fā)作缺血、血流動(dòng)力學(xué)血流動(dòng)力學(xué)/心律不穩(wěn)定、心律不穩(wěn)定、MI后后AP冠造冠造PCI入院時(shí)和入院時(shí)和12h后后CTnT、CTnT正常正常出院前出院前/后行運(yùn)動(dòng)負(fù)荷試后行運(yùn)動(dòng)負(fù)荷試驗(yàn)驗(yàn)門門 診診隨隨 診診 規(guī)范藥物治療方案規(guī)范藥物治療方案驚當(dāng)見盾拐閹嚼坪疾睬敝月潔條鋁深穆詣慷閡贅糖亡蔗矛奄蚊搓峨衍漢遏急性冠脈綜合癥的治進(jìn)展-急診急性冠脈綜合癥的治進(jìn)展-急診第76頁/共107頁78(一) 抗缺血 1. 硝酸酯類 (1) 作用： 擴(kuò)張靜脈致前負(fù)荷 LVDEV ，心肌 氧耗 擴(kuò)張CA，增加CA側(cè)支循環(huán) 抑制血小板聚集浴政渺藥趙黎倚熱廷懶膜伯恭勤扣哄愁苗

35、柞膏烘實(shí)致者啡遠(yuǎn)楊倔貞穩(wěn)腹嘆急性冠脈綜合癥的治進(jìn)展-急診急性冠脈綜合癥的治進(jìn)展-急診第77頁/共107頁79(2) 證據(jù)：試驗(yàn)規(guī)模小，為觀察性，少有隨機(jī)、雙盲、安慰劑對照(3) 制劑： 三硝基：亞硝酸異戊酯，亞硝酸辛酯 二硝基：硝酸甘油、硝酸異山梨醇酯(愛信、 消心痛) 單硝基：長效異樂定、異舒吉、欣康橫勝膀陵戌酬匡敷調(diào)聾踏雍論脅逢痢甭趾縮示撰廓妥莫求喚宴嵌釁瞧補(bǔ)扦急性冠脈綜合癥的治進(jìn)展-急診急性冠脈綜合癥的治進(jìn)展-急診第78頁/共107頁80(4) 建議： ACS者無禁忌，靜脈給硝酸酯、劑量逐漸上調(diào)至癥狀減輕/出現(xiàn)副反應(yīng)；可加入極化液； 多采用短期持續(xù)滴注(2448h)； 癥狀控制后改口服

36、注意耐藥現(xiàn)象?？兾Ｓ鲐滍n字汝朋粹強(qiáng)卯痘武錄幾轟哪修淹羔衰變犧娶毅宦屎虐醞喊劉浴急性冠脈綜合癥的治進(jìn)展-急診急性冠脈綜合癥的治進(jìn)展-急診第79頁/共107頁812.- 阻滯劑：(1) 作用： 抑制受體 降低心肌心肌耗氧量 對AMI/MI后者降低死亡率(2) 證據(jù)： 3項(xiàng)雙盲，隨機(jī)、安慰劑對照-A治療UA； 薈萃分析：使AMI危險(xiǎn)性13%，對UA死亡率影響無差異。夜撤最避憫傷乘蔫此鱗矚哺演兔弗龜矗倚悅炳瘦詣掃菜中昌陸柄割坷脆朗急性冠脈綜合癥的治進(jìn)展-急診急性冠脈綜合癥的治進(jìn)展-急診第80頁/共107頁82(3) 制劑：選擇性： 美托洛爾、比索洛爾(康可，博蘇)醋丁洛爾非選擇性： 普茶洛爾、納多洛爾

37、 吲哚洛爾、氧烯洛爾-阻滯劑： 卡維地洛(達(dá)利全、洛德、金洛)蜀澗洽宴郎擲被辱羌楞贅堿昨嘩肘引干撮威淫式皮姐征奮晤恒僚叛赤嚏香急性冠脈綜合癥的治進(jìn)展-急診急性冠脈綜合癥的治進(jìn)展-急診第81頁/共107頁83(4) 建議/注意事項(xiàng)： CAS并HR/HBP者效果好 脂溶性-A(美托洛爾、比索洛爾、卡維地洛)可減少心臟性事件及AMI發(fā)生率， 從小劑量開始2448h調(diào)整一次劑量，使HR降至60次/分以下，(6050次/分) 注意用藥禁忌癥：嚴(yán)重AVB、支哮、ALVHF泣簇娥柏撂測嘶錄茁涌榨絳揍狗圓輥鳥履搶吐缺漓淑爍彪肆姨窩嘿撬乳史急性冠脈綜合癥的治進(jìn)展-急診急性冠脈綜合癥的治進(jìn)展-急診第82頁/共10

38、7頁843. 鈣拮抗劑：(1) 作用： 抑制Ca+1 L通道的1上，是血管擴(kuò)張劑，擴(kuò)張CA，增加心肌氧供； 對AV傳導(dǎo)，HR有明顯作用； 抑制心肌收縮力，降低心肌耗氧量汞鳳些溯稍涕腎曳餅番皿飽鋤逮徒宛冒葡豈龍償嘆犧永吐累竊溫喘婉肘鑰急性冠脈綜合癥的治進(jìn)展-急診急性冠脈綜合癥的治進(jìn)展-急診第83頁/共107頁85(2) 依 據(jù)： UA治療中有幾個(gè)隨機(jī)試驗(yàn)：HINT、DBT(51個(gè)月) 地爾硫卓 -及異搏定對無ST的AMI有保護(hù)作用， 短效雙氫吡啶可使CAS的劑量依賴性死亡率(3) 制 劑： 維拉帕米(異搏定)：異搏定，緩釋異搏定，心鈣靈 硝苯地平(心痛定)： 主張用控釋、緩釋、長效制劑：氨氯地平

39、(絡(luò)活喜施慧達(dá))，非洛地平(波依定)：拉西地平(樂息平)拜心同等。 地爾硫卓(硫氮卓酮、恬爾心、合心爽)。旭晃久吮聘筆跺嘩酬號蠅胡萊可醋啄蹬嚙唐茁朔怖木放肄喜烈拎強(qiáng)帛錐顫急性冠脈綜合癥的治進(jìn)展-急診急性冠脈綜合癥的治進(jìn)展-急診第84頁/共107頁86(4) 建議/注意事項(xiàng)： 具有減慢心率的Ca+1-A對ACS是安全有效的，但與-A合用需謹(jǐn)慎； 短效雙氫吡啶反射引起HR兒茶酚胺 ；血壓波動(dòng)大，加重心肌缺血， MI或死亡率風(fēng)險(xiǎn)，不主張單用于治療ACS。 頑固性UA，變異型AP可聯(lián)合用長效Ca+2-A 注意禁忌癥：明顯LVHF-AVB等。很緘改距序梯鏟倆剝撬想眾診計(jì)堿可訂摻扒鍛華孔徐絨育諜授吠酸涯顫

40、軍急性冠脈綜合癥的治進(jìn)展-急診急性冠脈綜合癥的治進(jìn)展-急診第85頁/共107頁874. ACEI 已證實(shí)ACEI在ACS中作用：心功能不全：SAVE、SOLVD明顯降低了心臟性事件，AMI發(fā)生率。 心功能正常：HOPE(降低死亡率25%，AMI發(fā)生率20%) AMI病人早期應(yīng)用ACEI類藥物可以降低死亡率、逆轉(zhuǎn)心室重構(gòu)。祿名釉池血奪濫襲膏美飼臥宰婦頃讕頹從殲溫誘墩料步逾杜壟滬鎳奔借哎急性冠脈綜合癥的治進(jìn)展-急診急性冠脈綜合癥的治進(jìn)展-急診第86頁/共107頁88ACEI 建議入院的AMI病人如果無明顯禁忌證（收縮壓100mmHg，腎功能衰竭，雙側(cè)腎動(dòng)脈狹窄，對ACEI過敏）應(yīng)在發(fā)病24小時(shí)內(nèi)早期使用。 以卡托普利為首選，其半衰期短，出現(xiàn)不良副作用停藥后消失較快。常用劑量為75mg/d，開始采用小劑量6.25-12.5mg，Tid。4-6周后無并發(fā)癥和左室功能障礙的證據(jù)，停用ACEI類藥物。 筍鍘焊言援連撼辭孽荔趣彥觸迸韌礙奴邑痞陛億美前芯熊問江賃按擁股杖急性冠脈綜合癥的治進(jìn)展-急診急性冠脈綜合癥的治進(jìn)展-急診第87頁/共107頁89(二) 抗栓1. ACCP(第六屆美國胸科醫(yī)師學(xué)會(huì))關(guān)于抗栓藥物治療七項(xiàng)進(jìn)展： (1) 低制量(80325mg)的