護(hù)理個(gè)案模板(共7頁(yè))

1、護(hù) 理 個(gè) 案學(xué)生姓名 班 級(jí) 學(xué) 號(hào) 實(shí)習(xí)醫(yī)院 科 室 個(gè)案名稱(chēng) 指導(dǎo)老師 云 南 省 腫 瘤 醫(yī) 院（昆明醫(yī)科大學(xué)第三附屬醫(yī)院）護(hù)理病史記錄護(hù)理評(píng)估單一、 一般資料姓名 性別 年齡 科別 床號(hào) 住院號(hào) 民族 籍貫 宗教 婚姻 職業(yè) 文化程度 職工醫(yī)保 個(gè)體醫(yī)保 自費(fèi) 其他入院日期時(shí)間 入院診斷 入院方式：步行 扶輪椅 平車(chē) 從何處入院： 急診 門(mén)診 轉(zhuǎn)入 其他 二、護(hù)理病史病史簡(jiǎn)述：（主訴、現(xiàn)病史、過(guò)去史、個(gè)人史、家族史、過(guò)敏史、遺傳史、婦科須包括月經(jīng)史、婚育史、絕經(jīng)史）三、護(hù)理評(píng)估（生活情況及自理程度 ）1、飲食營(yíng)養(yǎng)：牙齒：正常 義齒 缺損口腔粘膜：完整 充血 破潰 出血 白斑增加量進(jìn)食

2、：正常 較前 開(kāi)始時(shí)間： 減少量 營(yíng)養(yǎng)狀況：身高 cm 體重 kg 發(fā)育：體胖 消瘦普食咀嚼困難： 吞咽困難 嗆咳 飲食 半流質(zhì) 飲水量 流質(zhì)嗜好： 咸 甜 酸 辣 無(wú)2、排泄情況：大便：正常 失禁 腹瀉 次/d 便秘 柏油便 便血 小便：正常 失禁 排尿次數(shù) 次/d ml/次 尿潴留 尿血 膀胱刺激癥3、 其他： 肢體：正常 骨折 殘缺 癱瘓 義肢：左 右 活動(dòng)方式：下地活動(dòng) 床上活動(dòng) 借助工具：拐杖 輪椅 自理：全部 部分 （進(jìn)食 穿衣 沐浴 入廁） 依賴(lài)：沐浴 入廁 活動(dòng)：正常 活動(dòng)后疲乏 活動(dòng)后心慌氣短 活動(dòng)后疼痛 體位：自主 患側(cè)臥位 強(qiáng)迫體位 半臥 坐臥 半臥位 平臥位俯臥位 側(cè)臥

3、位 睡眠/舒適：正常 無(wú)法入睡 早醒 睡眠 h/晚 糾正方法： 個(gè)人/家庭：對(duì)疾病的認(rèn)識(shí)：完全認(rèn)識(shí) 部分認(rèn)識(shí) 不認(rèn)識(shí) 態(tài)度：正確對(duì)待 很重視 忽視 其他 4、心理社會(huì)：平靜 憂(yōu)郁 害怕 憂(yōu)愁 無(wú)助 焦慮 依賴(lài) 5、就業(yè)狀態(tài)：固定職業(yè) 喪失勞動(dòng)力（長(zhǎng)期 短期）6、住院顧慮：無(wú) 經(jīng)濟(jì)問(wèn)題 自理能力 其他 四、護(hù)理體檢生命體征：T 、P 次/min 規(guī)則 不規(guī)則 、R 次/min BP mmHg意 識(shí)：清醒 嗜睡 模糊 昏迷 譫妄定 向 力：準(zhǔn)確 障礙（自我 時(shí)間 地點(diǎn) 人物）語(yǔ)言表達(dá)：正常 失語(yǔ) 含糊 體語(yǔ) 糾正方法： 視 力：正常 失明（單/雙） 視力障礙 糾正方法： 遠(yuǎn)視/近視 白內(nèi)障/青光眼

4、聽(tīng) 力：正常 減退 左/右 重聽(tīng) 失聰 糾正方法：呼 吸：形態(tài)：正常 深 淺 快 慢 憋喘 端坐呼吸 咳嗽：無(wú) 干咳 膿性痰 痰易咳出 不易咳出 輔助呼吸：無(wú) 氣管插管 氣管切開(kāi) 機(jī)械呼吸 簡(jiǎn)易輔助呼吸皮 膚：完整性：完整 壓瘡部位 范圍 深淺 分泌物 顏色：正常 蒼白 發(fā)紺 潮紅 暗紅色 出血點(diǎn) 皮疹 瘀血 黃染 部位 其 他：無(wú) 水腫 部位：足 小腿 凹陷性 非凹陷性 瘙癢脫 水：無(wú) 輕度 中度 重度 （表現(xiàn)為 ）胃腸道癥狀：惡心 嘔吐 嘔吐物量 顏色 腹脹 腹痛 （部位 ）腹 部：軟 肌緊張 壓痛/反跳痛 腹水 （腹圍 ）引 流 管：無(wú) 有 （類(lèi)型 引流液 ）造 瘺 口：無(wú) 有肛 周：無(wú)異常 肛裂 外痔 肛瘺五、 專(zhuān)科檢查輔助檢查結(jié)果六、 初步護(hù)理診斷七、護(hù)理措施：八、患者對(duì)疾病認(rèn)識(shí)情況（心理特征）九、觀(guān)察要點(diǎn)責(zé)任護(hù)士簽名 、護(hù)理病程記錄（動(dòng)態(tài)記錄）日 期時(shí) 間護(hù) 理 記 錄（P I O）簽 名學(xué)生老