三甲檢查問題

1、三甲院內(nèi)檢查內(nèi)容首診負(fù)責(zé)制度首診負(fù)責(zé)制度o 首先就診科室首先就診科室o 若病人首診非疾病相關(guān)?？瓶剖遥壕偷刂委?、若病人首診非疾病相關(guān)專科科室：就地治療、相應(yīng)科室會診、不得拒絕。相應(yīng)科室會診、不得拒絕。o 首接制度首接制度三級醫(yī)師負(fù)責(zé)制度三級醫(yī)師負(fù)責(zé)制度o 住院醫(yī)師、主治醫(yī)師、副主任醫(yī)師、主任醫(yī)住院醫(yī)師、主治醫(yī)師、副主任醫(yī)師、主任醫(yī)師師o 請示、指導(dǎo)、領(lǐng)導(dǎo)、匯報、請示、指導(dǎo)、領(lǐng)導(dǎo)、匯報、協(xié)商（聽班）協(xié)商（聽班）病歷討論制度病歷討論制度o 術(shù)前討論術(shù)前討論o 疑難病例討論：疑難病例討論：1 1次次/ /周周 3 3天內(nèi)不能明確診斷天內(nèi)不能明確診斷 治療效果欠佳治療效果欠佳 病危、病重病危、病重p

2、死亡病例：科主任主持死亡病例：科主任主持 7 7天內(nèi)完成天內(nèi)完成 原因、診斷、治療錯否、經(jīng)驗教訓(xùn)原因、診斷、治療錯否、經(jīng)驗教訓(xùn)p 臨床病歷討論：多學(xué)科會診臨床病歷討論：多學(xué)科會診p 新技術(shù)、新項目討論新技術(shù)、新項目討論會診制度會診制度o 會診條件：疑難危重、病情復(fù)雜、糾紛、家屬會診要求會診條件：疑難危重、病情復(fù)雜、糾紛、家屬會診要求o 會診如何填寫：診斷、病情、檢驗檢查、會診目的會診如何填寫：診斷、病情、檢驗檢查、會診目的o 發(fā)會診級別：急發(fā)會診級別：急/ /平平o 會診資質(zhì)會診資質(zhì)o （手術(shù)臺上（手術(shù)臺上ICUICU，注情況、病史查體、檢驗檢查、診，注情況、病史查體、檢驗檢查、診斷、治療斷、

3、治療轉(zhuǎn)科）轉(zhuǎn)科）o 全院會診：診斷困難、療效不滿意全院會診：診斷困難、療效不滿意；疑難病例；惡性腫；疑難病例；惡性腫瘤；擬瘤；擬邀外院會診、嚴(yán)重并發(fā)癥、糾紛、潛在糾紛邀外院會診、嚴(yán)重并發(fā)癥、糾紛、潛在糾紛 主任主任主持主持危重癥搶救制度危重癥搶救制度o 主持：正副主任或正副主任醫(yī)師主持：正副主任或正副主任醫(yī)師o 搶救及時、全力搶救、記錄，糾紛的報告醫(yī)搶救及時、全力搶救、記錄，糾紛的報告醫(yī)務(wù)處務(wù)處o 分工明確、遵主持搶救分工明確、遵主持搶救o 交接班和查對制度、搶救后房間消毒交接班和查對制度、搶救后房間消毒o 溝通病情、預(yù)后、病危通知書溝通病情、預(yù)后、病危通知書o 特殊患者需通知醫(yī)務(wù)特殊患者需通

4、知醫(yī)務(wù)處（處（2424小時內(nèi)）：小時內(nèi)）：糾紛、糾紛、重要人士重要人士、外籍外籍、名人、本院、公共事件、名人、本院、公共事件、科室認(rèn)為應(yīng)該報告的科室認(rèn)為應(yīng)該報告的手術(shù)分級管理及授權(quán)制度手術(shù)分級管理及授權(quán)制度o 分類：四、三、二、一分類：四、三、二、一o 醫(yī)師分級：醫(yī)師分級：o 授權(quán)：培訓(xùn)授權(quán)：培訓(xùn)記錄、記錄、1 1次次/ /半年、考核、申請資半年、考核、申請資質(zhì)的流程質(zhì)的流程o 手術(shù)申請流程手術(shù)申請流程o 管理要求：不超范圍開展管理要求：不超范圍開展手術(shù)手術(shù)查對制度查對制度o 開處方、治療時開處方、治療時o 擇期手術(shù)擇期手術(shù)o 腕帶佩戴腕帶佩戴o 病房、手術(shù)室交接程序病房、手術(shù)室交接程序o 手

5、術(shù)安全核查：手術(shù)安全核查：o 藥房、檢驗科、病理科、影像科等特殊科室藥房、檢驗科、病理科、影像科等特殊科室查對查對o 操作時：操作時：值班與交接班制度值班與交接班制度o 交接交接級別級別o 內(nèi)容內(nèi)容o 禁禁附屬賬號附屬賬號o 中午查房：中午查房：2 2次次( (交、接班交、接班) )o 夜間值班：夜間值班：3 3次次( (交、接班，睡前交、接班，睡前) )o 交班：本科室、執(zhí)業(yè)醫(yī)簽名交班：本科室、執(zhí)業(yè)醫(yī)簽名 危重、追蹤報告結(jié)果危重、追蹤報告結(jié)果病歷書寫與管理制度病歷書寫與管理制度電子病歷管理制度電子病歷管理制度p掃描、記錄掃描、記錄p規(guī)章制度匯編規(guī)章制度匯編P12-P17P12-P17輸血管理

6、制度輸血管理制度o 輸血前檢查、評估適應(yīng)癥、簽字輸血前檢查、評估適應(yīng)癥、簽字o 特殊成份出庫不能退特殊成份出庫不能退o 輸血申請級別：輸血申請級別：800-800-主治主治 1600- 1600-主任主任 1600-1600-主任主任+ +輸血科輸血科+ +醫(yī)務(wù)處醫(yī)務(wù)處p 不良反應(yīng)處理：積極不良反應(yīng)處理：積極醫(yī)囑制度醫(yī)囑制度o 本院注冊醫(yī)師本院注冊醫(yī)師o 禁未見患者就下醫(yī)囑禁未見患者就下醫(yī)囑o 搶救病號時，可下口頭搶救病號時，可下口頭醫(yī)囑醫(yī)囑臨床診療工作指南制定要求臨床診療工作指南制定要求o 單獨單獨培訓(xùn)培訓(xùn)o 學(xué)習(xí)學(xué)習(xí)、背誦、背誦患者病情評估制度患者病情評估制度o 入院：入院：2424小時內(nèi)

7、評估（評分）小時內(nèi)評估（評分）o 住院住院期間期間o 術(shù)前術(shù)前評估評估o 出院出院前前o 告知告知家屬、簽字家屬、簽字o 級別：主治醫(yī)師以上級別：主治醫(yī)師以上o 未評估：乙級病歷未評估：乙級病歷危急值報告制度危急值報告制度o 定義、界限（科室自定）定義、界限（科室自定）o 報告登記流程報告登記流程 接收接收評估是否準(zhǔn)確？復(fù)查？評估是否準(zhǔn)確？復(fù)查？報告上級報告上級處理處理+ +病程記錄（病程記錄（1212小時內(nèi)）小時內(nèi)）p 總結(jié)、修改總結(jié)、修改知情同意告知制度、醫(yī)患溝通制度知情同意告知制度、醫(yī)患溝通制度o 知情同意告知書（勿附屬號）知情同意告知書（勿附屬號）o 授權(quán)授權(quán)o 意見分歧：全員簽字意見

8、分歧：全員簽字o 住院住院期間、病情變化溝通期間、病情變化溝通o 出院溝通：內(nèi)容（診療、醫(yī)囑、注意事項、復(fù)出院溝通：內(nèi)容（診療、醫(yī)囑、注意事項、復(fù)診）、簽字診）、簽字糖皮質(zhì)激素臨床應(yīng)用糖皮質(zhì)激素臨床應(yīng)用管理管理o 適應(yīng)癥適應(yīng)癥、治療方案、重視綜合、治療方案、重視綜合治療治療o 注意不良反應(yīng)注意不良反應(yīng)、停藥反應(yīng)、反跳、停藥反應(yīng)、反跳現(xiàn)象現(xiàn)象o 沖擊沖擊：主治：主治以上以上 長程長程應(yīng)用：專科主治以上應(yīng)用：?？浦髦我陨?緊急：緊急：3 3天內(nèi)、病程天內(nèi)、病程記錄記錄o 持續(xù)質(zhì)量改進(jìn)：持續(xù)質(zhì)量改進(jìn)：4 4次次/ /年專項點評年專項點評 危重病人轉(zhuǎn)運(yùn)陪同制度危重病人轉(zhuǎn)運(yùn)陪同制度o 生命體征穩(wěn)定生命體

9、征穩(wěn)定o 溝通轉(zhuǎn)運(yùn)利弊、風(fēng)險、家屬同意溝通轉(zhuǎn)運(yùn)利弊、風(fēng)險、家屬同意o 提前聯(lián)系床位、檢查提前聯(lián)系床位、檢查o 備：搶救物品、藥物備：搶救物品、藥物o 出現(xiàn)情況：就地?fù)尵?、?lián)系本科室和相關(guān)科室出現(xiàn)情況：就地?fù)尵?、?lián)系本科室和相關(guān)科室住院超住院超3030天管理規(guī)定天管理規(guī)定o 主任大查房主任大查房o 醫(yī)醫(yī)患患/ /家屬溝通家屬溝通o 病例討論、評估（疑難病例討論、階段小結(jié)）病例討論、評估（疑難病例討論、階段小結(jié)）o 上報醫(yī)務(wù)處上報醫(yī)務(wù)處轉(zhuǎn)科制度轉(zhuǎn)科制度o 轉(zhuǎn)科：轉(zhuǎn)科： 會診、溝通轉(zhuǎn)科必要、家屬同意、聯(lián)系床位、會診、溝通轉(zhuǎn)科必要、家屬同意、聯(lián)系床位、轉(zhuǎn)科轉(zhuǎn)科o 轉(zhuǎn)轉(zhuǎn)科前完善：科前完善： 所有診療工作

10、、文書、轉(zhuǎn)出記錄所有診療工作、文書、轉(zhuǎn)出記錄p 陪送、交接陪送、交接p 轉(zhuǎn)入后：診察、下醫(yī)囑、轉(zhuǎn)入記錄轉(zhuǎn)入后：診察、下醫(yī)囑、轉(zhuǎn)入記錄轉(zhuǎn)院轉(zhuǎn)院制度制度p 轉(zhuǎn)院條件轉(zhuǎn)院條件 不滿足病情診治需求不滿足病情診治需求 科主任同意、醫(yī)保辦、分管院長科主任同意、醫(yī)保辦、分管院長p 聯(lián)系轉(zhuǎn)入醫(yī)院（特殊指定醫(yī)院）聯(lián)系轉(zhuǎn)入醫(yī)院（特殊指定醫(yī)院） 家屬家屬/ /患者同意患者同意 穩(wěn)定后轉(zhuǎn)院、告知途中風(fēng)險穩(wěn)定后轉(zhuǎn)院、告知途中風(fēng)險 完善病歷資料、出院手續(xù)完善病歷資料、出院手續(xù)p 醫(yī)護(hù)陪同醫(yī)護(hù)陪同入、出院制度入、出院制度o 制定標(biāo)準(zhǔn)、制度、流程制定標(biāo)準(zhǔn)、制度、流程o 本本院具備執(zhí)業(yè)醫(yī)師資格的判斷院具備執(zhí)業(yè)醫(yī)師資格的判斷o

11、入出院過程完整記錄、入院原因同意入出院過程完整記錄、入院原因同意新技術(shù)準(zhǔn)入及臨床應(yīng)用管理制度新技術(shù)準(zhǔn)入及臨床應(yīng)用管理制度三基三嚴(yán)培訓(xùn)制度：理論、知識、三基三嚴(yán)培訓(xùn)制度：理論、知識、技能技能病歷封存病歷封存o 家屬要求、醫(yī)療糾紛家屬要求、醫(yī)療糾紛o 復(fù)印件：二份復(fù)印件：二份o 封存參與人：法律事務(wù)處、家屬、醫(yī)生、醫(yī)務(wù)處封存參與人：法律事務(wù)處、家屬、醫(yī)生、醫(yī)務(wù)處o 疑似輸液、輸血、注射、藥物，科室醫(yī)生與家屬疑似輸液、輸血、注射、藥物，科室醫(yī)生與家屬現(xiàn)場封存和啟封現(xiàn)場封存和啟封o 實物：醫(yī)療機(jī)構(gòu)保管實物：醫(yī)療機(jī)構(gòu)保管o 檢驗：雙方制定（衛(wèi)生行政部門）、依法、有資檢驗：雙方制定（衛(wèi)生行政部門）、依法、

12、有資格的機(jī)構(gòu)檢驗格的機(jī)構(gòu)檢驗o 糾紛處理完畢后：封存自動解除糾紛處理完畢后：封存自動解除十大安全目標(biāo)十大安全目標(biāo)o 查對制度、查對制度、身份識別準(zhǔn)確性身份識別準(zhǔn)確性o 特殊情況醫(yī)護(hù)間有效溝通、正確執(zhí)行醫(yī)囑特殊情況醫(yī)護(hù)間有效溝通、正確執(zhí)行醫(yī)囑o 手術(shù)安全核查制度和流程（姓名、部位、術(shù)士）手術(shù)安全核查制度和流程（姓名、部位、術(shù)士）o 手手衛(wèi)生規(guī)范，落實院感控制的基本要求衛(wèi)生規(guī)范，落實院感控制的基本要求o 提高用藥安全提高用藥安全o 建危急值報告制度建危急值報告制度o 防范和減少跌倒、褥瘡發(fā)生防范和減少跌倒、褥瘡發(fā)生o 主動主動報告醫(yī)療安全（不良）事件報告醫(yī)療安全（不良）事件o 患者參與醫(yī)療安全患者參與醫(yī)療安全u 病例病例討論：討論： 多學(xué)科會診（每周次數(shù)、每季度總結(jié)分析改多學(xué)科會診（每周次數(shù)、每季度總結(jié)分析改進(jìn)、可作為小組活動內(nèi)容）進(jìn)、可作為小組活動內(nèi)容） 死亡、疑難、病例總結(jié)：可作為小組活動死亡、疑難、病例總結(jié)：可作為小組活動內(nèi)容內(nèi)容u 電子電子病歷管理制度：掃描、記錄病歷管理制度：掃描、記錄u 重返重返ICUICU評估（半年）評估（半年）u 不良醫(yī)療事件：不良醫(yī)療事件： 重大醫(yī)療事故、醫(yī)療安全、流程報告（主重大醫(yī)療事故、醫(yī)療安全、流程報告（主任、主管醫(yī)師、醫(yī)務(wù)處、護(hù)理部、法律事務(wù)任、主管醫(yī)師、醫(yī)務(wù)