內(nèi)鏡室醫(yī)療質(zhì)量管理與持續(xù)改進(jìn)方案

1、內(nèi)鏡室醫(yī)療質(zhì)量管理與持續(xù)改進(jìn)方案內(nèi)鏡室醫(yī)療質(zhì)量安全管理與持續(xù)改進(jìn)方案按照衛(wèi)生部“以病人為中心以提高醫(yī)療質(zhì)量為主題”的醫(yī)院管理年活動(dòng)要求為不斷提高內(nèi)鏡室的醫(yī)療質(zhì)量管理提高醫(yī)療質(zhì)量保障醫(yī)療安全以我院2009年醫(yī)療質(zhì)量管理與持續(xù)改進(jìn)方案為依據(jù)制訂本方案。質(zhì)控活動(dòng)方案一、質(zhì)控活動(dòng)形式 : 分為日常檢查和集中檢查兩種日常檢查指質(zhì)控小組成員 在日常的診療活動(dòng)中隨時(shí)隨地地對(duì)本科室的醫(yī)療質(zhì)量進(jìn)行檢查對(duì)診斷治療技術(shù)操 作的規(guī)范性進(jìn)行檢查指導(dǎo)。集中檢查則指質(zhì)控人員在固定時(shí)間集體對(duì)科室的醫(yī)療活 動(dòng)、醫(yī)療文書(shū)的書(shū)寫(xiě)質(zhì)量進(jìn)行檢查。集中活動(dòng)有如下要求 :1、活動(dòng)次數(shù)及時(shí)間 :每月活動(dòng) 4次每周 1周 2下午根據(jù)工作空余時(shí)

2、 間安排檢查。2、參加人員 : 質(zhì)控小組成員無(wú)特殊原因要求全部參加。二、活動(dòng)主要內(nèi)容 :1, 集中對(duì)每位醫(yī)生的內(nèi)鏡檢查治療記錄、履行患者知情同 意簽署情況、內(nèi)鏡報(bào)告書(shū)寫(xiě)質(zhì)量、內(nèi)鏡病理符合率、內(nèi)鏡檢查損傷率、治療合理性 進(jìn)行抽樣檢查。 2, 月末對(duì)疑難病例討論、病例隨訪(fǎng)和業(yè)務(wù)學(xué)習(xí)執(zhí)行和記錄情況自 查。 3, 每月末內(nèi)鏡室主任組織召開(kāi)科內(nèi)質(zhì)量安全管理工作會(huì)議對(duì)科室的醫(yī)療質(zhì) 量、醫(yī)療安全管理評(píng)價(jià)指標(biāo)進(jìn)行統(tǒng)計(jì)登記。 4, 每月初科主任主持召開(kāi)科內(nèi)質(zhì)量安全 控制分析會(huì)對(duì)科內(nèi)自查、醫(yī)務(wù)部和感染科及質(zhì)管辦檢查發(fā)現(xiàn)的問(wèn)題進(jìn)行原因分析 制定改進(jìn)措施并對(duì)執(zhí)行效果進(jìn)行追蹤評(píng)價(jià)。 三、質(zhì)控結(jié)果反饋 : 對(duì)以上本科室

3、質(zhì)控人員檢查出來(lái)的問(wèn)題及醫(yī)院質(zhì)控部門(mén)檢查出來(lái)的問(wèn)題科室質(zhì)控小組人員均應(yīng) 進(jìn)行分析找出原因提出整改意見(jiàn)及措施在下一周的周二科務(wù)會(huì)上進(jìn)行通報(bào)下一次質(zhì)控活動(dòng)時(shí)對(duì)整改結(jié)果進(jìn)行評(píng)價(jià)四、獎(jiǎng)懲辦法 : 對(duì)醫(yī)院質(zhì)控部門(mén)每月反饋的獎(jiǎng)懲結(jié)果及時(shí)與責(zé)任人兌現(xiàn)對(duì)本科室質(zhì)控檢查中存在的問(wèn)題改進(jìn)不利者與相關(guān) 責(zé)任人當(dāng)月獎(jiǎng)金掛鉤。醫(yī)療質(zhì)量管理組織1、質(zhì)控小組成員 :組長(zhǎng): 薄元愷副主任醫(yī)師內(nèi)鏡室主任組員: 樊君立主治醫(yī)師張金寶主治醫(yī)師2、質(zhì)控小組成員職責(zé) : 負(fù)責(zé)制訂醫(yī)療質(zhì)量管理與持續(xù)改進(jìn)方案對(duì)本科室的醫(yī)療質(zhì)量進(jìn)行檢查每月活動(dòng) 4 次作好檢查記錄對(duì)檢查結(jié)果進(jìn)行分析提出改 進(jìn)意見(jiàn)并督導(dǎo)醫(yī)師執(zhí)行。作好科室自查報(bào)告的書(shū)寫(xiě)記錄于每

4、月25日前上交醫(yī)務(wù)部。醫(yī)療質(zhì)量、醫(yī)療安全管理評(píng)價(jià)指標(biāo) :1、特殊檢查、特殊治療履行患者告知率 100%2、內(nèi)鏡檢查損傷率 ?0.3%。3、內(nèi)鏡診斷與病理診斷符合率 ?90%4、報(bào)告單書(shū)寫(xiě)合格率 ?98%5、院內(nèi)急會(huì)診到位時(shí)間 ?10 分鐘6、完成上級(jí)指令性任務(wù)比例 100%7、三基培訓(xùn)合格率 100%8、醫(yī)療事故發(fā)生率為 09、重大醫(yī)療過(guò)失行為和醫(yī)療事故報(bào)告率完成 100%10、醫(yī)療技術(shù)指標(biāo)按照河北省綜合醫(yī)院臨床醫(yī)技科室技術(shù)標(biāo)準(zhǔn)中的一般科 室的項(xiàng)目要全部完成滄州市人民醫(yī)院內(nèi)窺鏡室醫(yī)療質(zhì)量考核細(xì)則 考核項(xiàng)目 考核內(nèi)容 分值 考核方法及扣分細(xì)則 實(shí)得分 嚴(yán)格執(zhí)行查對(duì)制度，檢查前、診斷時(shí)、發(fā)報(bào)告時(shí)對(duì)

5、患者 姓名、性別、檢查目的、檢查結(jié)果、科別等。抽查相關(guān) 10 查對(duì)制度 信息，發(fā)現(xiàn)有違反者扣 1 分。履行告知義務(wù)，與患者簽署知情同意書(shū)，漏簽或簽署內(nèi) 規(guī) 10 特殊檢查治療 容不全，一份扣 1 分。章制 依據(jù) 內(nèi)窺鏡檢查技術(shù)操作規(guī)程 ，進(jìn)行各項(xiàng)操作，抽查 度 遵守技術(shù)操作 相關(guān)人員，掌握不熟練扣 1 分。 15 (50) 規(guī)程要求每月由科主任主持活動(dòng)一次，參加人員齊全，對(duì)每 特殊疑難病例 15 位 醫(yī)師重點(diǎn)發(fā)言要有記錄，查看活動(dòng)記錄，執(zhí)行不好一討論項(xiàng)扣 1 分。，診斷醫(yī)師每人每月隨訪(fǎng)病例不少于 2 例，要求內(nèi)容填寫(xiě) 齊全，查閱隨訪(fǎng)記錄表，一項(xiàng)執(zhí)行不好扣 0.5 分。 10 病例追蹤隨訪(fǎng) 書(shū)寫(xiě)

6、項(xiàng)目齊全，內(nèi)容規(guī)范，報(bào)告全面，疑難病例履行上 級(jí)醫(yī)師檢診復(fù)核簽字制度，執(zhí)行不好一份扣 0.5 分。 15 內(nèi)鏡報(bào)告質(zhì)量 質(zhì) 量控 內(nèi)鏡與病理診斷符合率 ?90%，內(nèi)鏡檢查損傷率 ?0.3% 制 抽查相關(guān)記錄，符 合率低于要求扣 1分。 10 質(zhì)量目標(biāo) (40)抽查工作登統(tǒng)，書(shū)寫(xiě)字跡清楚，項(xiàng)目齊全。檢查有無(wú)簽 發(fā)、簽收記錄，發(fā)現(xiàn)一處執(zhí)行不好或有投訴扣 1 分。 5 內(nèi)鏡報(bào)告管理 業(yè)務(wù)學(xué)習(xí)活動(dòng)每月不少于 2次，查看記錄，少開(kāi)展 1 業(yè)務(wù)學(xué)習(xí)次扣 1分 2 業(yè) 務(wù)學(xué)習(xí) (2)有醫(yī)患辦人員評(píng)定，標(biāo)準(zhǔn)參見(jiàn)醫(yī)療糾紛評(píng)價(jià)標(biāo)準(zhǔn) 醫(yī)療糾紛 5 醫(yī)療糾紛 (5)根據(jù)完成任務(wù)情況酌情給予獎(jiǎng)勵(lì)，如參與解決非本科的 醫(yī)

7、務(wù)科 醫(yī)療糾紛 （寫(xiě) 答辯材料、出庭等 ） 、上級(jí)部門(mén)組織的義指令性 醫(yī)務(wù)科交辦任務(wù)診、參加夜查房、 全院病例討論等。 3 任務(wù) 的完成情況（3）內(nèi)鏡室工作質(zhì)量考核標(biāo)準(zhǔn) （100 分）科室 考核標(biāo)準(zhǔn) 檢查方法一人一項(xiàng)不符合要求扣 0.5 分，違規(guī)一次扣 1 分，遲到、早退、空崗一次扣 1 職業(yè)素質(zhì) 按時(shí)上崗，著裝整潔，熱情 服務(wù)，語(yǔ)言分，與病人爭(zhēng)吵一次扣 1 分，被投訴到 （10 分 ） 文明，維持門(mén)診就診秩 序。 門(mén)診部一次扣 2 分，投訴到院方一次扣4 分。無(wú)專(zhuān)業(yè)資格者不許出具報(bào)告，每發(fā)現(xiàn)一職業(yè)范圍與所從事專(zhuān)業(yè)相符 張報(bào)告扣 2 分。發(fā)現(xiàn)三次上交主管部門(mén)處理。 基礎(chǔ)質(zhì)量（20 分） 每半年

8、參加一次理論考試 （80 份合格） ，不及格一次扣 1 分，連續(xù)三次 考試不及基本技能考試 （90 份合格 ） ，科內(nèi)業(yè)務(wù)格待崗。業(yè)務(wù)學(xué)習(xí)缺席一次扣 1 分。 學(xué)習(xí) 2 次/ 月。報(bào)告單書(shū)寫(xiě)規(guī)范，字跡清晰，項(xiàng)目齊全，一份報(bào)告不符合要求扣 1 分，診斷與臨使用醫(yī)學(xué)術(shù)語(yǔ)描述，報(bào)告及時(shí)發(fā)放，合 床證實(shí)不符者按醫(yī)療缺陷相關(guān)程度扣格率 ?98%。報(bào)告單實(shí)行上級(jí)醫(yī)師審查 罰。其它每降低 1%扣 1 分。 簽字制度。認(rèn)真做好病人登記及各種原始資料的工作質(zhì)量 登記不全，內(nèi)容不全，字跡不 清發(fā)現(xiàn)一登統(tǒng)檢查保存工作。內(nèi)容齊全，字跡清 （40 分） 次扣 1 分，丟失資料者發(fā) 現(xiàn)一次扣 5 分。 晰。按照醫(yī)療缺陷判定標(biāo)準(zhǔn)，重度缺陷扣實(shí)行醫(yī)療缺陷責(zé)任追究制 ( 含知情同意 10分，中度缺陷扣 6 分，輕度缺陷扣 2 書(shū) ) 分。出現(xiàn)醫(yī)療事故糾紛按我院“醫(yī)療事 故糾紛處理辦法”執(zhí)行。 查看各項(xiàng)登記本，一項(xiàng)落實(shí)不好扣責(zé)任依照科室質(zhì)控方案考核，科質(zhì)控小組活者 1 分，同一