NCCN分化型甲癌實用教案

1、T分期分期(fn q)第1頁/共34頁第一頁，共35頁。N分期分期(fn q)第2頁/共34頁第二頁，共35頁。N分期(fn q)第3頁/共34頁第三頁，共35頁。M分期分期(fn q)第4頁/共34頁第四頁，共35頁。年齡(ninlng)(ninlng)在4545歲以下 I I 期 任何T T 任何N, M0N, M0 II II 期 任何T T，任何N M1N M1第5頁/共34頁第五頁，共35頁。甲狀腺結(jié)節(jié)性質(zhì)甲狀腺結(jié)節(jié)性質(zhì)(xngzh)的判斷的判斷第6頁/共34頁第六頁，共35頁。超 聲 TG /ECT第7頁/共34頁第七頁，共35頁。第8頁/共34頁第八頁，共35頁。第9頁/共34頁

2、第九頁，共35頁。首次首次(shu c)手術(shù)治手術(shù)治療方案的確定療方案的確定風(fēng)險(fngxin)因素的評估！第10頁/共34頁第十頁，共35頁。第11頁/共34頁第十一頁，共35頁。風(fēng)險風(fēng)險(fngxin)分組分組低風(fēng)險(fngxin)45歲女性直徑(zhjng)小于4cm一側(cè)腺葉內(nèi)惡性度低無遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移中度風(fēng)險45歲45歲45歲高風(fēng)險男性直徑大于4cm腺葉外惡性度高遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移第12頁/共34頁第十二頁，共35頁。第13頁/共34頁第十三頁，共35頁。甲狀腺乳頭狀癌治療甲狀腺乳頭狀癌治療(zhlio)指南指南FNA結(jié)果結(jié)果 診斷步驟診斷步驟 術(shù)前、術(shù)中決策標(biāo)準(zhǔn)術(shù)前、術(shù)中決策標(biāo)準(zhǔn) 首次治療首次治療 甲

3、狀腺全切指征：甲狀腺全切指征： （任何之一）（任何之一） 全甲狀腺切除全甲狀腺切除 胸片胸片 45歲歲 如果頸淋巴結(jié)陽性如果頸淋巴結(jié)陽性 淋巴結(jié)淋巴結(jié)陰性預(yù)防頸清陰性預(yù)防頸清 有放療史，遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)有放療史，遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移移 （2B證據(jù)）證據(jù)） 甲狀腺及頸部超聲甲狀腺及頸部超聲 雙側(cè)甲狀腺病變雙側(cè)甲狀腺病變 中央組淋巴結(jié)清掃（中央組淋巴結(jié)清掃（VI區(qū)）區(qū)） 術(shù)后評價術(shù)后評價 檢查，檢查，CT 腫瘤直徑腫瘤直徑4cm 側(cè)頸淋巴結(jié)清掃（側(cè)頸淋巴結(jié)清掃（IIV區(qū)）區(qū)） （PAP3） /MRI觀察原位及胸骨觀察原位及胸骨 腫瘤有包膜外侵犯腫瘤有包膜外侵犯 保留副神經(jīng)、頸內(nèi)靜脈、保留副神經(jīng)、頸內(nèi)靜脈、 甲狀腺甲狀腺

4、 下侵犯范圍下侵犯范圍 頸部淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移頸部淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移 胸鎖乳突肌、可行的話胸鎖乳突肌、可行的話 乳頭狀癌乳頭狀癌 分化型甲狀腺癌家族分化型甲狀腺癌家族史史 保留頸部感覺神經(jīng)保留頸部感覺神經(jīng)（FNA陽性）陽性） 評價聲帶活動情況評價聲帶活動情況 （2B類證據(jù)）類證據(jù)） 甲狀腺全切或甲狀腺全切或 全甲狀腺切除（最常見）全甲狀腺切除（最常見） 一側(cè)腺葉切除：一側(cè)腺葉切除： （2B類證據(jù)）類證據(jù)） 侵襲、異質(zhì)性強(qiáng)侵襲、異質(zhì)性強(qiáng) 甲甲 （全部滿足）（全部滿足） 肉眼多發(fā)性病灶肉眼多發(fā)性病灶 狀狀 15歲歲年齡年齡45歲歲 或或 切緣陽性切緣陽性 腺腺 無放療史、遠(yuǎn)處無放療史、遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移轉(zhuǎn)移 頸部淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移

5、頸部淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移 全全 腫瘤直徑腫瘤直徑4cm 陽性切緣 甲狀腺外侵犯 甲狀腺全切術(shù) 見術(shù)后評估按良性 （T3或T4） （PAP-3）腫瘤作 甲狀腺及頸部超聲腺葉切 檢查，如果之前未作 臨床可疑(ky)淋巴結(jié)對側(cè) 甲狀腺全切術(shù) 見術(shù)后評估除術(shù)后 侵犯或囊性節(jié)結(jié) （2B類證據(jù)） （PAP-3）發(fā)現(xiàn)為 胸片檢查，如果 侵襲、異質(zhì)性強(qiáng) 或 PTC 近期未作 肉眼見多發(fā)病灶 Tg監(jiān)測 甲狀腺急速抑制治療 直徑1cm TgAb水平 保持TSH低水平或正常 見監(jiān)測及維持 陰性切緣 （PAP-5） 無對側(cè)侵犯 Tg監(jiān)測 直徑1cm TgAb水平 甲狀腺基色抑制治療 臨床無可以淋巴結(jié) 保持TSH低水平或正常 第

6、16頁/共34頁第十六頁，共35頁。術(shù)后治療術(shù)后治療(zhlio)第17頁/共34頁第十七頁，共35頁。第18頁/共34頁第十八頁，共35頁。第19頁/共34頁第十九頁，共35頁。第20頁/共34頁第二十頁，共35頁。 腫瘤(zhngli)大小 乳頭狀癌 1cm， 死亡率為0 ，30年死亡率0.4% ，30年死亡率7%第21頁/共34頁第二十一頁，共35頁。乳頭狀癌濾泡狀癌Hrthle10-s93%85%76%肺轉(zhuǎn)移率 10% 10%2535%第22頁/共34頁第二十二頁，共35頁。 腫瘤局部浸潤( jnrn) 2倍復(fù)發(fā) 33%在10年內(nèi)死亡第23頁/共34頁第二十三頁，共35頁。 淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移

7、(zhuny) 乳頭狀癌：LN(+)，30年死亡率10% LN( )，30年死亡率6%第24頁/共34頁第二十四頁，共35頁。 遠(yuǎn)處(yun ch)轉(zhuǎn)移 肺轉(zhuǎn)移，10-s：50%第25頁/共34頁第二十五頁，共35頁。監(jiān)測監(jiān)測(jin c)和隨訪和隨訪第26頁/共34頁第二十六頁，共35頁。遠(yuǎn)處遠(yuǎn)處(yun ch)轉(zhuǎn)移處理轉(zhuǎn)移處理 考慮手術(shù)切除 孤立中樞神經(jīng) 如放射性碘掃描陽性，行放射性碘治療 系統(tǒng)病灶 聯(lián)合應(yīng)用rhTSH及預(yù)防性皮質(zhì)類固醇激素 放射治療 姑息性手術(shù)，如果生存質(zhì)量能改善 如放射性碘掃描陽性遠(yuǎn)處(yun ch)播散 骨轉(zhuǎn)移 放射治療 考慮骨磷二酸鈉治療 栓塞治療 對有癥狀的廣泛遠(yuǎn)

8、處(yun ch)轉(zhuǎn)移病灶 可進(jìn)行選擇性手術(shù)切除 其他頸外 如果掃描陽性可以老率以最大 遠(yuǎn)處(yun ch)病灶 耐受劑量放射性碘治療 對不攝碘的病灶，可以參加clinical trail， 如果無前者可行全身化療第27頁/共34頁第二十七頁，共35頁。特殊特殊(tsh)類型類型甲狀腺微小癌甲狀腺微小癌 1cm1cm單側(cè)甲狀腺葉切除單側(cè)甲狀腺葉切除頸淋巴結(jié)清掃頸淋巴結(jié)清掃(qngso)(qngso)根據(jù)情況決定根據(jù)情況決定第28頁/共34頁第二十八頁，共35頁。甲狀腺腫甲狀腺腫(ji zhun(ji zhun xin xin zhnzhn) )PTCPTC 占占1313 多中心多中心 全切患側(cè)

9、功能性頸淋巴結(jié)清掃全切患側(cè)功能性頸淋巴結(jié)清掃第29頁/共34頁第二十九頁，共35頁。甲亢甲亢PTCPTC 更易遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移更易遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移(zhuny)(31(zhuny)(31 vs vs 1515) ) 全切患側(cè)功能性頸淋巴結(jié)清掃全切患側(cè)功能性頸淋巴結(jié)清掃第30頁/共34頁第三十頁，共35頁。橋本甲狀腺炎橋本甲狀腺炎PTCPTC-23-23 預(yù)后相對較好預(yù)后相對較好 按按PTCPTC處理處理(chl)(chl)原則原則第31頁/共34頁第三十一頁，共35頁。兒童甲狀腺癌 建議甲狀腺全切 單純切除(qich)，61%肺及淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移第32頁/共34頁第三十二頁，共35頁。增生活躍，局部增生活躍，局部(jb)惡變惡變