高血壓規(guī)范化診斷與治療

1、整理ppt高血壓高血壓規(guī)范化診治規(guī)范化診治副主任醫(yī)師副主任醫(yī)師 范珂范珂整理ppt2高血壓的新定義高血壓的新定義 高血壓是一個處于不斷進(jìn)展?fàn)顟B(tài)，由許多相互作用病因引起的心血管綜合征，可導(dǎo)致心臟、血管結(jié)構(gòu)和功能改變。 早期的表現(xiàn)往往在血壓升高之前即已出現(xiàn)。血壓讀數(shù)高血壓引起的心血管系統(tǒng)和其他器官的病理異常美國高血壓協(xié)會（美國高血壓協(xié)會（ASHASH） Writing Group 2005Writing Group 2005 整理ppt3高血壓的診斷性評估高血壓的診斷性評估目的目的 證實血壓為長期升高，并評價血壓水平血壓水平 排除或鑒別高血壓的繼發(fā)性原因繼發(fā)性原因 明確有無靶器官損害靶器官損害及并

2、評估其程度尋找有無可能影響預(yù)后與治療的其他心血管危險因素和臨床情況整理ppt4高血壓的診斷性評估高血壓的診斷性評估內(nèi)容內(nèi)容 血壓測量血壓測量 病史 體格檢查實驗室檢查整理ppt5血壓測量血壓測量 血壓是指血管內(nèi)流動的血液對血管壁所產(chǎn)生的側(cè)壓力 測量血壓是高血壓診斷及評價其嚴(yán)重程度的主要手段 分為直接血壓測量及間接血壓測量 臨床上通常采用間接方法在上臂肱動脈部位測得血壓值整理ppt6血壓測量血壓測量是用一種特制的導(dǎo)管穿刺周圍動脈，再送入主動脈，然后經(jīng)換能器顯示血壓的數(shù)值 準(zhǔn)確，技術(shù)要求高 有一定的創(chuàng)傷，病人往往不易接受，不宜廣泛使用 僅在特殊情況下使用整理ppt7血壓測量血壓測量 診所偶測血壓是

3、目前臨床診斷高血壓和分級的標(biāo)準(zhǔn)方法由醫(yī)護(hù)人員在標(biāo)準(zhǔn)條件下按統(tǒng)一規(guī)范進(jìn)行測量最好選擇符合計量標(biāo)準(zhǔn)的水銀柱式血壓計進(jìn)行測量 自測血壓 動態(tài)血壓監(jiān)測 整理ppt8血壓測量 1896年意大利Riva-Rocci發(fā)明 與柯氏音聽診法一起，組成了目前臨床測量血壓的標(biāo)準(zhǔn)方法 原理為重力作用，準(zhǔn)確便于調(diào)整整理ppt9血壓測量氣壓表式血壓計 輕便，容易攜帶 機(jī)械裝置易于老化，常難以保證讀數(shù)正確 通常讀數(shù)偏低必須定期與水銀柱式血壓計進(jìn)行校準(zhǔn)整理ppt10血壓測量 第一期：出現(xiàn)第一次聲響 第二期：聲音逐漸加強 第三期：出現(xiàn)吹風(fēng)樣雜音 第四期：聲音突然變小而低沉 第五期：聲音消失收縮壓收縮壓舒張壓舒張壓整理ppt11

4、血壓測量血壓測量 血壓的計量單位：毫米汞柱：mmHg 千帕斯卡：Kpa 換算方法：1 Kpa=7.5mmHg 1 mmHg=0.133Kpa mmHg數(shù)據(jù)多為整數(shù)，使用方便，容易記憶，更利于較精確地描述血壓水平 世界衛(wèi)生大會WHA30.39決議里建議：毫米汞柱為體液壓力測定儀器的標(biāo)度，并附加千帕斯卡標(biāo)度整理ppt12血壓測量血壓測量 檢查室溫度適當(dāng)（21oC左右），安靜無噪音 被測量者測量前30分鐘內(nèi)避免受寒、用力、疼痛、疲勞、進(jìn)食、吸煙和飲咖啡等，應(yīng)排空膀胱 檢查前5分鐘內(nèi)不要做體位變動，安靜休息，精神放松 被測量者取坐位，雙足平放在地面上，要求雙下肢不能交叉，最好坐靠背椅 胳膊放在桌面上，

5、支撐應(yīng)舒適，手掌向上 裸露被測上臂，肘部（袖帶氣囊中點）應(yīng)與胸第四肋間隙同一水平（心臟水平）整理ppt13血壓測量血壓測量 使用大小合適的袖帶，袖帶氣囊寬度應(yīng)為被測量者上臂長度的80%，氣囊的長/寬之比至少為2:1 將袖帶平展縛在被測者上臂，松緊能容下兩個手指 袖帶下緣應(yīng)在肘彎皺折上2.5cm整理ppt14血壓測量血壓測量 聽診器胸件的放置胸件置于肘窩肱動脈處（肘窩皺折處略偏向內(nèi)側(cè)） 聽診器胸件按壓的壓力應(yīng)適中整理ppt15血壓測量血壓測量步驟： 估計最大充氣水平：快速充氣，同時觸摸橈動脈搏動，橈動脈搏動消失后，將汞柱升高30mmHg，再緩慢放氣至橈動脈恢復(fù)搏動時的汞柱值，即為估計的收縮壓值在

6、此值的基礎(chǔ)上增加30mmHg，即為最大充氣水平 快速、平穩(wěn)充氣至最大充氣水平恒定速率（2mmHg/秒） 緩慢放氣獲取舒張壓讀數(shù)后，繼續(xù)恒定速率放氣20mmHg，然后快速放氣至零。如需進(jìn)行第二次讀數(shù)，充氣應(yīng)間隔2分鐘整理ppt16血壓測量血壓測量讀取血壓值的要點： 血壓數(shù)值應(yīng)以水銀柱凸面的頂端為準(zhǔn) 如水銀面在二個刻度之間，讀數(shù)應(yīng)取較上一刻度值 眼睛應(yīng)與水銀柱凸面的頂端相平行 血壓單位用毫米汞柱（mmHg） 讀數(shù)應(yīng)精確到2mmHg讀數(shù)只能是2、4、6、8、0等偶數(shù)整理ppt17血壓測量血壓測量 首次測量血壓時，應(yīng)測量雙臂血壓，以較高一側(cè)血壓值為判斷標(biāo)準(zhǔn) 記錄時應(yīng)同時注明時間、體位、上臂、袖帶號等

7、如果在肱動脈部位以外其他部位測量血壓，另加以注明 連續(xù)測量血壓，中間應(yīng)間隔2分鐘。取兩次讀數(shù)的平均值記錄 如果2次測量的收縮壓或舒張壓讀數(shù)相差5mmHg，則應(yīng)相隔2分鐘后再次測量，然后取3次讀數(shù)的平均值整理ppt18血壓測量血壓測量 有時在柯氏音第1期與第2期之間出現(xiàn)較長的聽診間歇，可能造成收縮壓讀數(shù)偏低，應(yīng)注意應(yīng)達(dá)到最大充氣水平 首先聽到的連續(xù)兩個規(guī)律的聲音為收縮壓 測壓前不要詢問患者以前的血壓水平，防止慣性判斷。 聽診器胸件按壓的壓力應(yīng)適中 讀取血壓值時應(yīng)注意避免人為的趨向性干擾，如末位數(shù)值偏好性、系統(tǒng)誤差等整理ppt19血壓測量血壓測量 放氣速度 2mmHg/2mmHg/秒秒 聽診器胸件

8、的放置位置 肱動脈搏動最強處 袖帶 大小、部位、松緊適宜整理ppt20不正確的血壓測量方法對測量結(jié)果的影響不正確的血壓測量方法對測量結(jié)果的影響不正確的血壓測量方法對測量結(jié)果的影響環(huán)境溫度過低讀數(shù)偏高坐姿不當(dāng)讀數(shù)偏高上臂位置低于心臟水平讀數(shù)偏高袖帶過窄或過短讀數(shù)偏高袖帶過松讀數(shù)偏低袖帶內(nèi)襯以較厚的衣物聽診不清楚，讀數(shù)偏高充氣壓過高讀數(shù)偏高充氣速度慢或不均勻血液滯留在前臂，讀數(shù)不清楚或聽診中斷放氣過慢舒張壓讀數(shù)偏高或聽診中斷放氣過快讀數(shù)不準(zhǔn)確放氣后立即充氣前臂充血，讀數(shù)不準(zhǔn)確聽診器胸件塞在袖帶下舒張壓讀數(shù)偏高整理ppt21電子血壓計l 袖帶充氣后儀器自動顯示或打印血壓讀數(shù)l BHS及AAMI國際標(biāo)

9、準(zhǔn)l 方便自我測量血壓l 手動充氣半自動式 全自動式l 袖帶充氣加壓部位上臂式 手腕式 指套式血壓測量整理ppt22自我測量血壓自我測量血壓 受測者在家中或其它環(huán)境里給自己測量血壓 自測血壓可以提供日常生活狀態(tài)下的血壓信息 推薦135/85mmHg為正常上限參考值 以下情況不宜采用家庭自測血壓： 導(dǎo)致病人焦慮 導(dǎo)致病人自行改動治療方案整理ppt23動態(tài)血壓監(jiān)測動態(tài)血壓監(jiān)測 受測者處在日常生活狀態(tài)下。 一般監(jiān)測24小時。 測壓間隔時間： 白天15-30分鐘 夜間30-60分鐘。整理ppt24動態(tài)血壓監(jiān)測動態(tài)血壓監(jiān)測 血壓水平：推薦以下正常值參考標(biāo)準(zhǔn)：24小時130/80mmHg 清醒時135/8

10、5 mmHg 睡眠時120/75 mmHg 血壓節(jié)律：夜間血壓均值比白晝血壓均值低10%-15% 血壓負(fù)荷：血壓超過某個閾值水平的次數(shù)百分比：白晝：140/90mmHg 夜間：120/80mmHg整理ppt25白大衣高血壓白大衣高血壓 白大衣高血壓（WCH）是指診室血壓高而清醒時平均血壓25； CT：薄層掃描（1.5-3.0mm ）； MRI： 腎上腺靜脈插管測定醛固酮：腺瘤側(cè)醛固酮顯著升高。原發(fā)性醛固酮增多癥整理ppt43病例病例 男性患者，53歲，高血壓病史14年，服用多種降壓藥物，服用多種降壓藥物，效差。效差。血壓最高220/120mmHg，目前聯(lián)合服用ACEI、CCB、BB及利尿劑，血

11、壓仍波動于150-170/70-80mmHg之間； 血鉀血鉀2.46mmol/L； 體格檢查及常規(guī)輔助檢查可見心肌缺血、LVH、動脈硬化證據(jù)。整理ppt44原發(fā)性醛固酮增多癥原發(fā)性醛固酮增多癥高血壓病人合并以下情況應(yīng)進(jìn)行原醛方面的檢查： 自發(fā)性低血鉀 一般劑量利尿劑引起中重度低血鉀 補鉀或在使用保鉀利尿劑情況下，仍難維持正常血鉀正常 難治性高血壓家族有原醛史整理ppt45嗜鉻細(xì)胞瘤嗜鉻細(xì)胞瘤 嗜鉻細(xì)胞瘤主要起源于腎上腺髓質(zhì)、交感神經(jīng)節(jié)或其他部位的嗜鉻組織，腫瘤釋放出大量的兒茶酚胺。 占高血壓患者的0.6%1%。多發(fā)生在3050歲。 10%的腫瘤是雙側(cè)的，10%發(fā)生在腎上腺外，10%發(fā)生于兒童，

12、10%是惡性的，10%為家族性，屬常染色體顯性遺傳。 典型臨床表現(xiàn)為陣發(fā)性血壓增高，伴頭疼、心悸、出汗、面色蒼白，對一般降壓藥反應(yīng)差，對受體阻滯劑反應(yīng)好。整理ppt46輔助檢查輔助檢查定性檢查：定性檢查： 血兒茶酚胺：血兒茶酚胺： 血兒茶酚胺診斷嗜鉻細(xì)胞瘤的特異性差，與應(yīng)激和焦慮患者的血漿水平有重疊。 敏感性約84%。 尿兒茶酚胺：尿兒茶酚胺： 敏感性86%。尿尿-3-3-甲氧基甲氧基-4-4羥基羥基- -扁桃酸（扁桃酸（VMAVMA）：）： 腎上腺素和去甲腎上腺素的最終代謝產(chǎn)物。 敏感性高達(dá)95%。特異性僅64%。 整理ppt47臨床表現(xiàn)臨床表現(xiàn)典型：典型： 陣發(fā)性血壓增高 怕熱、出汗 心率

13、增快，多表現(xiàn)為竇性心動過速 面色蒼白及手腳涼一般降壓藥反應(yīng)差，對受體阻滯劑反應(yīng)好不典型不典型 顯像技術(shù)發(fā)現(xiàn)機(jī)體內(nèi)有異常腫物存在 急性進(jìn)行性雙側(cè)視力下降 反復(fù)發(fā)作的快速心率紊亂 不明原因發(fā)熱 不明原因的體重下降某些神經(jīng)官能癥表現(xiàn)整理ppt48輔助檢查輔助檢查 3-甲氧基腎上腺素（FMN）： 腎上腺素中間代謝產(chǎn)物。 3-甲氧基去甲腎上腺素（FNMN）： 去甲腎上腺素的中間代謝產(chǎn)物。 2002年荷蘭大學(xué)Radboud大學(xué)醫(yī)學(xué)中心Lenders等報道，F(xiàn)MN、FNMN測定診斷嗜鉻細(xì)胞瘤的概率接近100%，認(rèn)為是確定和排除嗜鉻細(xì)胞瘤診斷最好的試驗方法。檢查陰性幾乎可排除嗜鉻細(xì)胞瘤。 抽取靜脈血2毫升，留

14、取血樣不受食物的影響。整理ppt49MN及及NMN測定測定在嗜鉻細(xì)胞瘤診斷中的應(yīng)用在嗜鉻細(xì)胞瘤診斷中的應(yīng)用嗜鉻細(xì)胞瘤的篩查增高者需進(jìn)一步檢查嗜鉻細(xì)胞瘤術(shù)后隨訪 篩查對象難治性高血壓重度高血壓陣發(fā)性高血壓兒茶酚胺釋放過多的癥狀腎上腺偶見瘤整理ppt50輔助檢查輔助檢查131I-MIBG 顯像：131I標(biāo)記放射性碘代芐胍。適合于過篩全身已知或可疑的隱匿性原發(fā)性和繼發(fā)性病變，有著特殊的價值。整理ppt51伴有嗜鉻細(xì)胞瘤的單基因遺傳病占嗜鉻細(xì)胞瘤散發(fā)病例的 24-27%II 型多發(fā)性內(nèi)分泌瘤 (MEN 2) Von Hippel-Lindau綜合征(VHL)I 型神經(jīng)纖維瘤 (NF-1)副神經(jīng)節(jié)瘤綜合

15、征（PGL1,PGL3,PGL4)整理ppt52伴以下情況時需進(jìn)一步檢查是否為單基因疾病多發(fā)的嗜鉻細(xì)胞瘤腎上腺外的嗜鉻細(xì)胞瘤青年有嗜鉻細(xì)胞瘤家族史同時有其他腫瘤（如甲狀腺、甲狀旁腺、腎、腦、頸、胰腺等）嗜鉻細(xì)胞瘤嗜鉻細(xì)胞瘤整理ppt53血壓水平的定義和分類血壓水平的定義和分類高血壓防治指南（中國，高血壓防治指南（中國，20052005年）年）類別收縮壓 mmHg舒張壓mmHg正常血壓正常血壓120120和和8080正常高值120-13980-89高血壓高血壓140140或或90901級高血壓“輕度”140-159或90-992級高血壓“中度”160-179或100-1093級高血壓“重度”18

16、0或110單純收縮期高血壓140和55歲或女性65歲 吸煙 血脂異常TC5.7mmol/L或LDL-C3.3mmol/L或HDL-C10mmol/L 早發(fā)心血管病家族史一級親屬，發(fā)病年齡50歲 腹型肥胖WC男性85cm女性80cm肥胖：BMI28Kg/m C反應(yīng)蛋白1mg/dl整理ppt56靶器官損害（靶器官損害（TODTOD）高血壓防治指南（中國，高血壓防治指南（中國，5 5年）年）心臟 左心室肥厚（心電圖、超聲心動圖或X線）動脈 頸動脈IMT0.9mm或動脈粥樣硬化斑塊腎臟 肌酐：男性115-133mmol/L 女性107-124mmol/L 微量白蛋白尿：30-300mg/24h 白蛋白

17、肌酐比： 男性2.5mg/mmol 女性3.5mg/mmol整理ppt57并存的臨床情況（并存的臨床情況（ACCACC）高血壓防治指南（中國，高血壓防治指南（中國，20052005年）年）腦血管?。耗X血管?。喝毖宰渲?腦出血 TIA史心臟?。盒呐K?。盒募」Ｋ?心絞痛 冠狀動脈血運重建 充血性心力衰竭外周血管疾病外周血管疾病腎臟疾病腎臟疾病 糖尿病腎?。耗行?33mmol/L 女性124mmol/L 蛋白尿（300mg/24h） 腎功能衰竭（血肌酐177mmol/L）糖尿病糖尿?。嚎崭寡?.0mmol/L 餐后血糖11.1mmol/L視網(wǎng)膜病變：視網(wǎng)膜病變：出血或滲出 視乳頭水腫整理ppt5

18、8心血管危險性分層心血管危險性分層高血壓防治指南（中國，年）高血壓防治指南（中國，年）1級高血壓2級高血壓3級高血壓無其他危險因素低危中危高危1-2個危險因素中危中危很高危3個以上危險因素或TOD或糖尿病高危高危很高危并存臨床情況很高危很高危很高危整理ppt59危險性分層的絕對危險危險性分層的絕對危險高血壓防治指南（中國，年）高血壓防治指南（中國，年）危險性分層10年內(nèi)CVD事件低危15 %中危15%-20%高危20%-30%很高危30%整理ppt60心血管危險性分層心血管危險性分層 A患者 男性，65歲 血壓180/105mmHg 無其他危險因素、TOD、ACC B患者 男性，65歲 血壓1

19、45/90mmHg 同 A患者心血管事件危險：nA患者為高危nB患者為低危nA的心血管事件危險是B的2-3倍整理ppt61心血管危險性分層心血管危險性分層 A患者男性，65歲血壓145/90mmHg有糖尿病、TIA B患者男性，40歲血壓145/90mmHg 無糖尿病及其他心血管病心血管事件危險： A患者為很高危 B患者為低危 A的心血管事件危險是B的20倍整理ppt62左室肥厚左室肥厚 左室肥厚的發(fā)生主要為左室壓力負(fù)荷過重所致。 左室肥厚是影響心血管疾病死亡率和發(fā)病率的獨立危險因素。 超聲心動圖超聲心動圖檢出率為15%-20%，室間隔或左室后壁厚度小于10mm為正常。 ECG。 X線。整理p

20、pt63左室肥厚左室肥厚順應(yīng)性下降左室肥厚舒張功能障礙心律失常心肌缺血收縮功能障礙心功能衰竭心肌收縮力下降整理ppt64頸動脈內(nèi)膜中層厚度測定頸動脈內(nèi)膜中層厚度測定 超聲檢測頸動脈內(nèi)膜中層厚度（IMT）。 頸動脈內(nèi)膜中層增厚頸動脈內(nèi)膜中層增厚： 1.0 mm。 頸動脈斑塊頸動脈斑塊： 任意血管節(jié)段存在突入管腔的回聲結(jié)構(gòu)，表面不光滑，或局部IMT1.3mm。 頸動脈IMT可以獨立地預(yù)測心、腦血管病事件的發(fā)生。整理ppt65主動脈夾層 主動脈夾層動脈瘤主動脈夾層血腫主動脈夾層 各種原因造成主動脈壁內(nèi)膜破裂，高壓血流進(jìn)入中層 主動脈壁內(nèi)血腫 或中層滋養(yǎng)血管破裂產(chǎn)生血腫后，由于壓力過高導(dǎo)致內(nèi)膜撕裂整理

21、ppt66主動脈夾層 70-87%的主動脈夾層是由于高血壓高血壓所致 較少見 自然過程十分兇險，死亡率極高 有報導(dǎo)稱，未及時治療的病人中，24小時內(nèi)有25%的病人死亡，1周內(nèi)有50%的病人死亡，1月內(nèi)有75%的病人死亡，1年內(nèi)90%的病人死亡 手術(shù)治療整理ppt67主動脈夾層 疼痛疼痛最主要和突出的特征，止痛劑效果不好 休克樣表現(xiàn)休克樣表現(xiàn)特征性表現(xiàn)，血壓常常較高 不同臟器受累的表現(xiàn)不同臟器受累的表現(xiàn)夾層壓迫臨近器官或影響臟器供血 大出血大出血最主要的死因，占75%，由于外膜破裂，造成心包、胸腔、縱隔、氣管、食管、腹腔等積血及出血性休克 雙通道主動脈雙通道主動脈破裂入主動脈內(nèi)，病情趨于穩(wěn)定整理

22、ppt68腎臟損害腎臟損害 高血壓與腎臟的關(guān)系密切而復(fù)雜，高血壓是腎臟病患者腎功能進(jìn)行性減退重要的危險因素之一。 目前臨床上應(yīng)用的抗高血壓治療保護(hù)腎功能的作用還很有限。 一般在血壓升高5-10年后，出現(xiàn)腎臟損害的表現(xiàn)。 高血壓患者中，大約10%死于腎功能衰竭。應(yīng)至少將血壓降至130/85mmHg水平以下。整理ppt69腎臟損害腎臟損害 血肌酐 血尿素氮 尿蛋白 內(nèi)生肌酐清除率 尿微量白蛋白尿微量白蛋白 尿2微球蛋白 尿中畸形紅細(xì)胞增多 尿比重 尿滲透濃度 尿N-乙酰-氨基葡萄糖苷酶（NAG酶）整理ppt70視網(wǎng)膜病變視網(wǎng)膜病變 視網(wǎng)膜血管是全身最便于在活體上直接觀察的血管 視網(wǎng)膜病變的程度能夠

23、提示高血壓的時限和病情 并發(fā)視乳頭視網(wǎng)膜病變的高血壓患者： 左室擴(kuò)大 62.5% 心電圖提示左室肥厚 75% 腎臟受損 87.5%整理ppt71高血壓的診斷性評估高血壓的診斷性評估明確有無繼發(fā)性高血壓靶器官損害以及相關(guān)臨床情況并評估程度影響預(yù)后與治療的其他危險因素和臨床情況評價血壓水平整理ppt72治療目的治療目的降低血壓降低血壓干預(yù)患者檢查出來的所干預(yù)患者檢查出來的所有可逆性危險因素有可逆性危險因素適當(dāng)處理病人同時存在適當(dāng)處理病人同時存在的各種臨床情況的各種臨床情況心血管發(fā)病和死亡心血管發(fā)病和死亡的總危險的總危險整理ppt73治療目標(biāo)治療目標(biāo) 高血壓患者：140/90mmHg 糖尿病患者：1

24、30/80mmHg 老年患者： 50%），降壓作用持續(xù)24小時，可以減少血壓變異性，改善治療依從性，有效地防止靶器官損害，預(yù)防心血管病事件的發(fā)生。 頻繁的換藥往往是導(dǎo)致治療失敗的重要原因。整理ppt89 T/P值值 T/P值，即降壓藥物的谷峰比值，以%表示。 谷值，指一次給藥間隔末或第二次給藥前的血壓下降值。 峰值，指藥物達(dá)最大效應(yīng)時的血壓下降值。 T/P值反映降壓藥物降壓作用的穩(wěn)定性。 高 T/P值藥物有利于靶器官的保護(hù)。 T/P值在50%-66%或更長者，降壓作用可持續(xù)24小時，可每日給藥一次。整理ppt90降壓藥物的種類降壓藥物的種類 利尿劑 -受體阻滯劑（BB） 鈣拮抗劑（CCB） A

25、CE抑制劑（ACEI） 血管緊張素受體拮抗劑（ARB） a1-受體阻滯劑整理ppt91利尿劑利尿劑 價格低廉 降壓作用明確，可增強聯(lián)合用藥的療效。 小劑量利尿劑可以避免低血鉀、高尿酸血癥及糖耐量降低不良反應(yīng)。 利尿劑可預(yù)防高血壓引起心血管并發(fā)癥，減少高血壓病人的總死亡率。整理ppt92利尿劑利尿劑（JNC7JNC7） 噻嗪類利尿劑可作為大多數(shù)無合并癥的高血壓患者的起始治療，可單獨或與其它類型的降壓藥物聯(lián)合應(yīng)用。 如血壓超過目標(biāo)血壓20/10 mm Hg以上，應(yīng)考慮選用2種降壓藥作為初始用藥，其中一種通常為噻嗪類利尿劑。整理ppt93-受體阻滯劑受體阻滯劑 降壓效果明確，降低高血壓患者死亡率。

26、逆轉(zhuǎn)左室肥厚。 抗動脈粥樣硬化。 降低冠心病，尤其是心肌梗死后病人的再梗死、心性猝死及總死亡率。 改善心衰患者的預(yù)后。 避免突然停藥，以免血壓反跳發(fā)生“停藥綜合征”。整理ppt94鈣拮抗劑（CCB) 良好的降壓療效。 老年高血壓病人療效好。 抗動脈粥樣硬化作用。 對血糖、血脂等代謝無不良影響。 服用非甾體類抗炎藥物及嗜酒不干擾降壓療效。 副作用主要為脛前水腫、頭疼及面部潮紅等。整理ppt95血管緊張素轉(zhuǎn)換酶抑制劑血管緊張素轉(zhuǎn)換酶抑制劑(ACEI)(ACEI) 逆轉(zhuǎn)左室肥厚。 抗動脈粥樣硬化。 明顯地改善冠心病、心肌梗死病人的預(yù)后。 伴有心力衰竭的高血壓患者，合用利尿劑是一線治療方案。 延緩腎功

27、能的惡化。 提高胰島素的敏感性。 副作用發(fā)生率低，主要為咳嗽、血管性水腫等。整理ppt96血管緊張素血管緊張素受體拮抗劑受體拮抗劑 逆轉(zhuǎn)左室肥厚。 抗血管重塑。 保護(hù)腎功能、延緩腎病進(jìn)展。 無咳嗽的副作用。整理ppt97a a1 1- -受體受體阻滯劑阻滯劑 a1-受體阻滯劑有較強的降壓效應(yīng)，適用于中、重度高血壓患者。 可以改善血脂代謝。 可以提高胰島素的敏感性。 可以減輕前列腺增生病人的排尿困難癥狀。 副作用主要為體位性低血壓。整理ppt98其他降壓藥物其他降壓藥物 副作用相對明顯，一般不單獨使用，僅用于難治性高血壓的聯(lián)合用藥。 肼屈嗪等血管擴(kuò)張劑的主要副作用有反射性心動過速、頭疼、水鈉潴留

28、、狼瘡綜合征、多毛癥等。 硝普鈉只能靜脈給藥，作用迅速而強大，主要用于高血壓急癥。整理ppt99其他降壓藥物其他降壓藥物 可樂定可用于中、重度高血壓及高血壓急癥的治療，突然停藥可出現(xiàn)停藥反應(yīng)。 a-甲基多巴在妊娠高血壓的治療中廣泛應(yīng)用，主要副作用為肝臟損害，免疫失調(diào)。 莫索尼定中樞鎮(zhèn)靜作用輕微。 利血平價格低廉，降壓作用溫和持久，長期服用有引起心動過緩、消化性潰瘍及抑郁狀態(tài)發(fā)生的可能。整理ppt100聯(lián)合用藥 大多數(shù)高血壓患者需要2種或更多的抗高血壓藥物才能達(dá)到目標(biāo)血壓。 當(dāng)血壓超過目標(biāo)血壓20/10mmHg時，初始就應(yīng)考慮使用2種藥物。 聯(lián)合應(yīng)用藥物的治療作用應(yīng)有協(xié)同或至少相加的作用，不良作

29、用可以相互抵消或至少不重疊或相加。整理ppt101降壓藥物的合理配伍方案 利尿劑 +-受體阻滯劑 利尿劑 + ACEI（或ARB） 鈣拮抗劑 + ACEI （或ARB） 鈣拮抗劑(雙氫吡啶類) + -受體阻滯劑 鈣拮抗劑 + 利尿劑 a1-受體阻滯劑 +-受體阻滯劑整理ppt102關(guān)于小復(fù)方制劑的評價關(guān)于小復(fù)方制劑的評價 1959年以來我國自行研制生產(chǎn)了多種復(fù)方制劑，如復(fù)方降壓片、降壓靜、北京降壓0號。 多采納六七十年代階梯治療藥物，以利血平、血壓達(dá)靜、雙氫克尿噻等藥物為核心組成。 有一定的降壓效果，服用方便，價格低廉。整理ppt103降壓藥物選用臨床參考（中國高血壓防治指南2005年修訂版）

30、類別禁忌癥強制性可能利尿劑（噻嗪類）痛風(fēng)妊娠-受體阻滯劑2-3度AVB，哮喘，慢性阻塞性肺氣腫周圍血管病，糖耐量減低，經(jīng)常運動者鈣拮抗劑(雙氫吡啶類)快速心率失常，充血性心力衰竭鈣拮抗劑(非雙氫吡啶類)2-3度AVB，充血性心力衰竭ACEI妊娠，高血鉀，雙側(cè)腎動脈狹窄ARB妊娠，高血鉀，雙側(cè)腎動脈狹窄a1-受體阻滯劑體位性低血壓充血性心力衰竭整理ppt104器官保護(hù)與藥物選擇器官保護(hù)與藥物選擇 （2007 ESH-ESC 2007 ESH-ESC 高血壓指南）高血壓指南）亞臨床器官損害左心室肥厚ACE抑制劑，ARB，鈣拮抗劑無癥狀動脈粥樣硬化ACE抑制劑，鈣拮抗劑微量白蛋白尿ACE抑制劑，AR

31、B腎功能障礙ACE抑制劑，ARB臨床事件既往腦卒中所有降壓藥物既往心肌梗死ACE抑制劑，BB，ARB心絞痛BB，鈣拮抗劑心力衰竭利尿劑，BB，ACE抑制劑，ARB，醛固酮拮抗劑心房顫動ACE抑制劑，ARB / BB，non-DHP鈣拮抗劑 終末期腎病/蛋白尿ACE抑制劑，ARB周圍血管病鈣拮抗劑伴隨狀況單純收縮期高血壓利尿劑，鈣拮抗劑代謝綜合征ACE抑制劑，ARB，鈣拮抗劑糖尿病ACE抑制劑，ARB妊娠鈣拮抗劑，甲基多巴，BB黑人利尿劑，鈣拮抗劑整理ppt105減藥和停藥 高血壓病人一般須終生治療 病人經(jīng)確診為高血壓后若自行停藥，其血壓或遲或早終將回復(fù)到治療前水平 病人的血壓若已長期控制，可以試圖小心、逐步地減少服藥數(shù)或劑量 必須認(rèn)真地進(jìn)行非藥物治療整理ppt106隨訪 隨訪是提高降壓治療依從性的重要措施。 醫(yī)師與患者