醫(yī)師定期考核機構信息登記表

1、附件1醫(yī)師定期考核機構信息登記表機構名稱安順堂中西醫(yī)診所機構 性 質(zhì)醫(yī)療機構醫(yī)療機構執(zhí)業(yè)許可證號碼PDY11062237021217D2132預防、保健機構中華人民共和國組織機構代碼證號碼L1395404-1醫(yī)療衛(wèi)生行業(yè)、學術組織社會團體法人登記證號碼機構地址嶗山區(qū)中韓街道王家村社區(qū)法人代表趙學鵬聯(lián)系電政編碼266101機構般情況提交材料 目錄（附后）1醫(yī)師定期考核機構信息登記表；2醫(yī)療機構執(zhí)業(yè)許可證，中華人民共和國組織機構代碼證或 社會團體法人登記證書副本復印件；3擬成立的醫(yī)師定期考核委員會組織架構、成員名單及個人 簡歷；4醫(yī)師定期考核工作制度和具體實施方案；5省級

2、衛(wèi)生行政部門規(guī)定的其他材料。單位意見法人代表（簽字）：單位（蓋章）年 月 日機構 主管 部門 意見年 月曰（蓋章）衛(wèi)生 行政 部門 意見年 月曰（蓋章）注：1此表一式2份，一份審批后由本單位存檔，一份由衛(wèi)生行政部門存檔2機構一般情況應當包括床位情況、醫(yī)師情況、組織機構情況及診療量等。附件2醫(yī)師定期考核管理工作組織機構組建情況表表（一）市級衛(wèi)生行政部門名稱市級考核機構名稱考核類別所負責考核的醫(yī)師所在機構名單表（二）設區(qū)市名稱縣（市、區(qū)）縣級考核機構名稱考核類別所負責考核的醫(yī)師所在機勾名單附件3醫(yī)師定期考核表（一般程序）考核年度：姓名性別出生年月年 月相片學歷畢業(yè)學校工作單位參加工作時間年 月醫(yī)師

3、資格證書編碼取得時間年 月醫(yī)師執(zhí)業(yè)證書編碼取得時間年 月執(zhí)業(yè)情況在職/返聘執(zhí)業(yè)經(jīng)歷年執(zhí)業(yè)范圍醫(yī) 師 行 為 記 錄良好行為記錄受到的表彰、獎勵完成的政府指令性任務取得的科研技術成果不良行為記錄違反醫(yī)療衛(wèi)生管理法規(guī)和診療規(guī)范受到行政處罰、處分情況發(fā)生醫(yī)療事故情況完成工作數(shù)量合格口 完成工作質(zhì)量合格口 完成政府指令性工作情況合格口執(zhí)業(yè)機構評定意見：合格口執(zhí)業(yè)機構蓋章不合格口不合格口不合格口不合格口年 月曰考 核 意 見同意口執(zhí)業(yè)機構評定意見：不同意考核機構復核意見：職業(yè)道德評定不合格口年 月曰合格口執(zhí)業(yè)機構蓋章考核機構復核意見：同意口不同意業(yè)務 水 平測 評有關法律、法規(guī)、專業(yè)知識以及專業(yè)技術操作

4、的考核或考試對其本人書寫的醫(yī)學文書的檢查患者評價和同行評議省級衛(wèi)生行政部門規(guī)定的其他形式結論合格口不合格口考核機構蓋章年 月曰考核結果考核結論合格口不合格口考核機構蓋章年月曰備注注：1在選定的內(nèi)打“V”2考核不合格原因、對考核結果提出復核申請的處理意見及其他需要說明的記入備注欄附件4醫(yī)師定期考核表（簡易程序）考核年度：姓名性別出生年月年月相片學歷畢業(yè)學校工作單位參加工作時間年 月醫(yī)師資格證書編碼取得時間年 月醫(yī)師執(zhí)業(yè)證書編碼取得時間年 月執(zhí)業(yè)情況在職/返聘執(zhí)業(yè)經(jīng)歷年執(zhí)業(yè)范圍醫(yī) 師 行 為 記 錄良好行為記錄受到的表彰、獎勵完成的政府指令性任務取得的科研技術成果不良行為記錄違反醫(yī)療衛(wèi)生管理法規(guī)和

5、診療規(guī)范受到行政處罰、處分情況發(fā)生醫(yī)療事故情況醫(yī)師申請簡易程序考核理由本人簽名：年 月曰執(zhí)業(yè)機構評定意見：同意口不同意執(zhí)業(yè)機構蓋章年 月曰考核機構復核意見：同意口不同意工作成績 評 疋完成工作數(shù)量合格口不合格口完成工作質(zhì)量合格口不合格口完成政府指令性工作情況合格口不合格口執(zhí)業(yè)機構評定意見：考核意見合格口不合格口執(zhí)業(yè)機構蓋章年 月曰考核機構復核意見：同意口不同意職業(yè)道德評定執(zhí)業(yè)機構評定意見：合格口不合格口執(zhí)業(yè)機構蓋章年 月曰考核機構復核意見：同意口不同意個人述職本人簽名：年 月曰執(zhí)業(yè)機構評定意見：同意口不同意執(zhí)業(yè)機構蓋章年 月曰考核機構復核意見：同意口不同意考核結果考核結論合格口不合格口 考核機

6、構蓋章年月曰備注注：1在選定的內(nèi)打“V”2考核不合格原因、對考核結果提出復核申請的處理意見及其他需要說明的記入備注欄附件5北侖區(qū)第二周期醫(yī)師定期考核人員申報表醫(yī)師執(zhí)業(yè)注冊所在機構（蓋章）：填表人：聯(lián)系電話：傳真：年 月 日序姓名性注冊年度醫(yī)師執(zhí)業(yè)證書編號類專業(yè)考核結果學分是號別別工作成績職業(yè)道德否達標注：本表填寫一式二份，考核機構、被考核醫(yī)師所在執(zhí)業(yè)機構各存一份附件6北侖區(qū)第二周期醫(yī)師定期考核工作流程圖執(zhí)業(yè)（助理）醫(yī)師2008年12月31日之后注注冊時間兩年及以上下一周期通過住院醫(yī)師規(guī)范化培訓或晉升上一級專業(yè)務水平（必要時增加2010工作成績職業(yè)道德合格不合格醫(yī)師定期考核每兩年為一個周期。每個周期的醫(yī)師