作業(yè)場(chǎng)所職業(yè)病危害申報(bào)表填報(bào)說(shuō)明

1、作業(yè)場(chǎng)所職業(yè)病危害申報(bào)表填報(bào)說(shuō)明填報(bào)的檢測(cè)數(shù)據(jù)采用國(guó)家標(biāo)準(zhǔn)采樣與分析方法。備案號(hào)由安全生產(chǎn)監(jiān)督管理部門填寫。一、 申報(bào)單位基本情況1、【單位名稱】與【單位注冊(cè)地址】嚴(yán)格按工商局注冊(cè)的名稱填寫。 2、【作業(yè)場(chǎng)所地址】按實(shí)際作業(yè)的地址填寫。 3、【法定代表人】不具備法人資格的企業(yè)、個(gè)體經(jīng)濟(jì)組織等用人單位，填寫單位負(fù)責(zé)人。 4、【注冊(cè)類型】按工商局注冊(cè)的類型，參照下表1給出的10種企業(yè)注冊(cè)類型代碼填寫。表1 企業(yè)注冊(cè)類型代碼表代碼企業(yè)注冊(cè)類型代碼企業(yè)注冊(cè)類型110國(guó)有企業(yè)160股份有限公司120集體企業(yè)170私營(yíng)企業(yè)130股份合作企業(yè)190個(gè)人獨(dú)資企業(yè)（及其他）140聯(lián)營(yíng)企業(yè)200港、澳、臺(tái)商投資企

2、業(yè)150有限責(zé)任公司300外商投資企業(yè)5、【職業(yè)衛(wèi)生管理機(jī)構(gòu)】與【職業(yè)衛(wèi)生負(fù)責(zé)人】職工總數(shù)50人以上必須填寫。職業(yè)衛(wèi)生管理機(jī)構(gòu)即負(fù)責(zé)職業(yè)衛(wèi)生管理的科室。 6、【行業(yè)分類】按47542002國(guó)民經(jīng)濟(jì)行業(yè)分類與代碼填報(bào)，注意與行業(yè)小類所填列的內(nèi)容相對(duì)應(yīng)。7、【變更原因】進(jìn)行變更申報(bào)時(shí)才需要填寫，參照本手冊(cè)附表3變更原因代碼表。表3變更原因代碼表代碼申報(bào)變更原因1采用的技術(shù)發(fā)生變更導(dǎo)致職業(yè)病危害因素發(fā)生改變2采用的工藝發(fā)生變更導(dǎo)致職業(yè)病危害因素發(fā)生改變3采用的原料、輔料等材料變更導(dǎo)致職業(yè)病危害因素發(fā)生改變4改建、擴(kuò)建、技術(shù)改造、技術(shù)引進(jìn)項(xiàng)目5用人單位名稱改變6法定代表人改變7年度申報(bào)數(shù)據(jù)改變8其他原

3、因（此欄請(qǐng)具體說(shuō)明）8、【建廠日期】年、月、日必須填寫數(shù)字，其中年必須為4位數(shù)，例如：2007。 9、【在崗職工總?cè)藬?shù)】包括單位的所有人員10、【接觸職業(yè)病危害因素總?cè)藬?shù)】與【體檢總?cè)藬?shù)】等項(xiàng)數(shù)值應(yīng)與表四、五各對(duì)應(yīng)項(xiàng)數(shù)值相一致。11、統(tǒng)計(jì)范圍為上一年度。 二、申報(bào)單位生產(chǎn)基本情況1、主要原輔材料、中間產(chǎn)品、產(chǎn)品、副產(chǎn)品主要指屬于化學(xué)性毒物的物質(zhì)。副產(chǎn)品包含廢氣、廢液、廢渣等廢品。2、年用量、年產(chǎn)量應(yīng)包含單位，如千克/年、噸/年、立方米/年等。三、主要工藝流程簡(jiǎn)圖【主要生產(chǎn)工藝流程】用方框表明工藝、裝置與設(shè)施的名稱;用線條表明生產(chǎn)工藝流程；文字注明主要職業(yè)病危害因素的名稱及產(chǎn)生或存在的環(huán)節(jié)，可加

4、附頁(yè)說(shuō)明。四、作業(yè)場(chǎng)所職業(yè)病危害因素匯總表【職業(yè)病危害因素名稱】按照表4職業(yè)病危害因素分類表代碼索引及附表5職業(yè)病危害因素分類表中相應(yīng)代碼填報(bào)，不包括在該表中的職業(yè)病危害因素，直接寫明名稱，化學(xué)毒物同時(shí)注明化學(xué)式，如職業(yè)病危害因素超過(guò)12個(gè)可加續(xù)頁(yè)填。如果一個(gè)崗位同時(shí)接觸多種有害因素A、B、C，則按照“”格式填寫。表4 職業(yè)病危害因素分類表代碼檢索表職業(yè)病危害因素代碼范圍生產(chǎn)性粉塵114化學(xué)毒物金屬及其化合物116類金屬及其化合物1721刺激性氣體2230窒息性氣體3135酸、堿3640有機(jī)溶劑4153苯的氨基硝基化合物5465酚、醇、醚類化合物6673多環(huán)芳烴類化合物7482油類、合成樹脂8

5、393農(nóng)藥及藥物94103其他104112物理性因素19生物性因素15【職業(yè)病危害來(lái)源】指產(chǎn)生或存在職業(yè)病危害因素的工序或裝置名稱?！驹O(shè)備狀態(tài)，操作方式】設(shè)備狀態(tài)指產(chǎn)生或存在職業(yè)病危害因素的設(shè)備的密閉情況；操作方式指存在或產(chǎn)生職業(yè)病危害因素的設(shè)備或工序的自動(dòng)化、機(jī)械化程度等情況，按照表6作業(yè)場(chǎng)所職業(yè)病危害接觸狀況代碼表中相應(yīng)代碼填寫?！咀鳂I(yè)場(chǎng)所濃（強(qiáng)）度】填寫近1年內(nèi)的最新檢測(cè)結(jié)果，檢測(cè)由取得職業(yè)衛(wèi)生技術(shù)服務(wù)資質(zhì)的檢測(cè)機(jī)構(gòu)完成；填寫職業(yè)病危害因素的作業(yè)場(chǎng)所濃（強(qiáng)）度時(shí)，注明檢測(cè)數(shù)據(jù)的類型：(最高容許濃度)、（短時(shí)間接觸容許濃度）或（時(shí)間加權(quán)平均容許濃度）。高溫作業(yè)場(chǎng)所溫度按照高溫作業(yè)綜合溫度進(jìn)

6、行計(jì)算。【職業(yè)病危害防護(hù)設(shè)施】用于控制與消除作業(yè)場(chǎng)所職業(yè)病危害因素的防護(hù)設(shè)備或裝備的配備情況。防護(hù)設(shè)施應(yīng)與存在的職業(yè)病危害因素相適應(yīng)?！緜€(gè)體防護(hù)用品】針對(duì)作業(yè)場(chǎng)所存在的職業(yè)病危害因素，用人單位給勞動(dòng)者配備的防護(hù)用品情況。五、接觸職業(yè)病危害因素人員管理情況匯總表該表填寫近1年內(nèi)接觸職業(yè)病危害因素的勞動(dòng)者參加職業(yè)衛(wèi)生培訓(xùn)與職業(yè)健康體檢的情況。職業(yè)病危害因素一欄應(yīng)匯總填寫勞動(dòng)者接觸單一職業(yè)病危害因素或同時(shí)接觸多種職業(yè)病危害因素的不同情況。附表5 職業(yè)病危害因素分類表代碼粉塵57對(duì)硝基苯胺1矽塵58對(duì)硝基氯苯/二硝基氯苯2煤塵（游離2含量10%）59二苯胺3石墨塵60二甲基苯胺4炭黑塵61聯(lián)苯胺5石棉

7、塵62硝基苯6滑石塵63二硝基苯（全部異構(gòu)體）7水泥塵（游離2含量10%）64二硝基甲苯8云母塵65三硝基甲苯9陶瓷塵66苯酚10鋁塵（鋁、氧化鋁、鋁合金粉塵）67對(duì)苯二酚11電焊煙塵68多氯酚（含五氯酚）12鑄造粉塵69硫氯酚13棉塵70甲醇14其他粉塵71乙醇代碼化學(xué)毒物72醚類化合物1鉛及其化合物（不含四乙基鉛）73氯甲醚2汞及其化合物74多氯聯(lián)苯3錳及其化合物75氯化萘4鎘及其化合物76多氯萘5鈹及其化合物77醌6鉈及其可溶性化合物78蒽醌7鋇及其化合物79吖啶8釩及其化合物80菲9鈾及其化合物81熒光素10鉻及其化合物82熒光增白劑11鎳及其化合物（不含羰基鎳）83油彩12四乙基鉛8

8、4柴油13羰基鎳85煤油14氧化鋅86蒽油15有機(jī)錫87木酚油16磷及其化合物（磷化氫、磷化鋅、磷化鋁除外）88松節(jié)油17磷化鋅89潤(rùn)滑油18磷化鋁90焦油19氰化鈉、氰化鉀91環(huán)氧樹脂20砷及其化合物（不含砷化氫）92尿醛樹脂21氟及其化合物（不含氟化氫）93酚醛樹脂22甲醛94有機(jī)磷類農(nóng)藥23氮氧化合物95氨基甲酸酯類農(nóng)藥24碳酰氯（光氣）96擬除蟲菊酯類農(nóng)藥25二氧化硫97殺蟲脒26氨氣98溴甲烷27氯氣99六氯苯28硫酸二甲酯100氯丙嗪29甲苯-2，4-二異氰酸酯（）101氯噻嗪30一甲胺102酚噻嗪31硫化氫103異丙嗪32磷化氫（膦）104聚氯乙烯33一氧化碳105丙烯酰胺34砷

9、化三氫（胂）106丙烯腈35氰化氫107肼類化合物（含肼）36氟化氫108二甲基甲酰胺37硫酸109瀝青38硝酸110焦?fàn)t逸散物39鹽酸111肥皂添加劑40氫氧化鈉112合成清潔劑41苯代碼物理因素42甲苯1高溫43二甲苯2噪聲44正己烷3局部振動(dòng)45汽油4高氣壓46二硫化碳5低氣壓47二氯乙烷6高濕48三氯甲烷（氯仿）7紫外線49氯乙烯8激光50氯丙烯9電離輻射（、射線等，包括放射性物質(zhì)可能產(chǎn)生的各種射線）51三氯乙烯代碼生物性因素52氯丁二烯1炭疽53四氯化碳2森林腦炎病毒54苯胺3布魯氏桿菌55甲基苯胺4嗜熱性放線菌56異丙基苯胺5寄生蟲類：螨、羌、蚤表6作業(yè)場(chǎng)所職業(yè)病危害接觸狀況代碼表

10、接觸方式代碼類別設(shè)備狀態(tài)11全密閉12半密閉13敞開式操作方式14自動(dòng)化15機(jī)械化16手工操作是否隔離17隔離操作18非隔離操作19其它申報(bào)登記號(hào)： 年度第 號(hào)附件1作業(yè)場(chǎng)所職業(yè)危害申報(bào)表申報(bào)單位（蓋章）××縣××建材有限責(zé)任公司申報(bào)日期 2009年11月23日國(guó)家安全生產(chǎn)監(jiān)督管理總局制一、申報(bào)單位基本情況單位名稱××縣××建材有限責(zé)任公司建廠時(shí)間1971年6月單位注冊(cè)地址××縣××鎮(zhèn)××路××號(hào)郵政編碼547000作業(yè)場(chǎng)所地址

11、5;×縣××鎮(zhèn)××路××號(hào)郵政編碼547000法定代表人張三聯(lián)系電話0778注冊(cè)類型110行業(yè)分類3110主管單位企業(yè)年度產(chǎn)值(萬(wàn)元)100資產(chǎn)總額(萬(wàn)元)500是否有專門的職業(yè)衛(wèi)生管理機(jī)構(gòu)有職業(yè)衛(wèi)生管理機(jī)構(gòu)辦公室負(fù)責(zé)人李四聯(lián)系電話0778職業(yè)衛(wèi)生管理人數(shù)5填報(bào)類別申報(bào)變更原因在崗職工總?cè)藬?shù)100其中：女工30農(nóng)民工50參加職業(yè)危害培訓(xùn)總?cè)藬?shù)80接觸職業(yè)危害總?cè)藬?shù)80其中：女工30農(nóng)民工50職業(yè)病累計(jì)人數(shù)10新增人數(shù)3疑似人數(shù)2體檢總?cè)藬?shù):崗前80崗中80離崗80申報(bào)人聯(lián)系電話王五 0778填表日期2009*年11月23日二

12、、申報(bào)單位生產(chǎn)基本情況主要原、輔材料主要中間品主要產(chǎn)品、副產(chǎn)品名稱年用量單位名稱年產(chǎn)量單位名稱年產(chǎn)量單位石灰石66000噸/年水泥60000噸/年煤12000噸/年硅石3000噸/年石膏1200噸/年礦渣4200噸/年三、申報(bào)單位存在職業(yè)病危害的作業(yè)場(chǎng)所序號(hào)作業(yè)場(chǎng)所1均化車間工序2窯頭車間工序3原料車間工序4熟料車間工序5車間工序15 / 13四、作業(yè)場(chǎng)所職業(yè)病危害因素匯總表職業(yè)病危害因素檢測(cè)機(jī)構(gòu)××縣××檢測(cè)中心序號(hào)職業(yè)病危害因素名稱作業(yè)場(chǎng)所危害來(lái)源設(shè)備狀態(tài)操作方式是否隔離接觸職業(yè)病危害人數(shù)濃（強(qiáng)）度工程防護(hù)設(shè)施個(gè)體防護(hù)用品總?cè)藬?shù)女工數(shù)農(nóng)民工人數(shù)有（名

13、稱）無(wú)有（名稱）無(wú) 1煤塵（2）均化車間均化1214182512124.03() 12.73()除塵器防塵口罩2煤塵（2窯頭車間供料12141810003.53()5.73()除塵器防塵口罩3水泥塵（7）窯爐車間生料煅燒12141815003.03()5.33()除塵器防塵口罩4水泥塵（7）熟料車間熟料冷卻、熟料磨粉12141820663.83()6.93()除塵器防塵口罩5水泥塵（7）均化車間水泥均化12141810662.83()3.73()除塵器防塵口罩6水泥塵（7）包裝車間水泥包裝12141815881.73()4.23()除塵器防塵口罩7高溫（1）窯爐車間供料、生料煅燒1214181

14、50029.58高溫（1）熟料車間熟料冷卻12141831161627.09噪聲（2）原料車間生料破碎、研磨12141734121292.3隔聲墻防護(hù)耳塞10噪聲（2）均化車間均化121418100091.3五、接觸職業(yè)病危害因素人員管理情況匯總表培訓(xùn)機(jī)構(gòu)體檢機(jī)構(gòu)序號(hào)職業(yè)病危害因素名稱接觸職業(yè)病危害人數(shù)職業(yè)衛(wèi)生培訓(xùn)人數(shù)上年度體檢人數(shù)體檢發(fā)現(xiàn)職業(yè)病患者人數(shù)調(diào)離崗位人數(shù)總?cè)藬?shù)女工農(nóng)民工崗前崗中離崗1煤塵16991515157002水泥塵28171725262611003高溫2713132520205004噪聲2215152222223005煤塵高溫9339998006煤塵水泥塵噪聲100010886117水泥塵噪聲12331212124008水泥塵高溫噪聲100081010500附件2作業(yè)場(chǎng)所職業(yè)病危害申報(bào)回執(zhí)申報(bào)登記號(hào)：年度第號(hào) (單位)： 你單位提交的作業(yè)場(chǎng)所職業(yè)病危害申報(bào)表及相關(guān)材料共件，現(xiàn)已接收，如你單位相關(guān)申報(bào)內(nèi)容發(fā)生變化，請(qǐng)按規(guī)定及