護(hù)理查房妊高癥實(shí)用教案

1、一、綜述一、綜述 妊娠高血壓疾病簡(jiǎn)稱妊高癥，為常見而妊娠高血壓疾病簡(jiǎn)稱妊高癥，為常見而又嚴(yán)重影響母嬰安全的疾病，提高產(chǎn)前檢查及又嚴(yán)重影響母嬰安全的疾病，提高產(chǎn)前檢查及處理，則可使妊高癥引起的孕產(chǎn)婦死亡率明顯處理，則可使妊高癥引起的孕產(chǎn)婦死亡率明顯降低。我國(guó)降低。我國(guó)19841988年在選取地區(qū)的年在選取地區(qū)的7485例例孕產(chǎn)婦死亡中，其占據(jù)前孕產(chǎn)婦死亡中，其占據(jù)前5位的主要死因位的主要死因(s yn)有：產(chǎn)后出血、心臟病、妊高癥、羊水栓有：產(chǎn)后出血、心臟病、妊高癥、羊水栓塞、產(chǎn)褥感染塞、產(chǎn)褥感染,妊高癥居第妊高癥居第3位，其預(yù)防極期重位，其預(yù)防極期重要。要。妊娠妊娠(rnshn)高血壓疾病概述

2、高血壓疾病概述第1頁/共46頁第一頁，共47頁。 妊娠高血壓綜合癥簡(jiǎn)稱妊高癥妊娠高血壓綜合癥簡(jiǎn)稱妊高癥(PIH)，是，是妊娠特有的疾病，常發(fā)生于妊娠妊娠特有的疾病，常發(fā)生于妊娠20周后，是引周后，是引起起(ynq)孕產(chǎn)婦及圍產(chǎn)兒死亡的主要原因之一，孕產(chǎn)婦及圍產(chǎn)兒死亡的主要原因之一，主要臨床表現(xiàn)為水腫、蛋白尿、高血壓。輕者主要臨床表現(xiàn)為水腫、蛋白尿、高血壓。輕者無癥狀或有輕度頭暈，血壓輕度增高。重者出無癥狀或有輕度頭暈，血壓輕度增高。重者出現(xiàn)頭痛、眼花、惡心、嘔吐等，甚至抽搐、昏現(xiàn)頭痛、眼花、惡心、嘔吐等，甚至抽搐、昏迷。迷。二、概念二、概念(ginin)妊娠高血壓疾病妊娠高血壓疾病(jbng)

3、概述概述第2頁/共46頁第二頁，共47頁。妊娠(rnshn)高血壓疾病概述五、好發(fā)因素五、好發(fā)因素1988年我國(guó)年我國(guó)25省市的流行病學(xué)調(diào)查約省市的流行病學(xué)調(diào)查約9.4%的孕婦發(fā)生不同程度的妊高癥，的孕婦發(fā)生不同程度的妊高癥，即即10%左右。好發(fā)時(shí)間一般是妊娠左右。好發(fā)時(shí)間一般是妊娠20周以后。好發(fā)因素多見于低齡或高齡初周以后。好發(fā)因素多見于低齡或高齡初產(chǎn)婦，多胎產(chǎn)婦，多胎,羊水過多，營(yíng)養(yǎng)不良，有羊水過多，營(yíng)養(yǎng)不良，有子癇家族史者等。好發(fā)季節(jié)多于冬春寒子癇家族史者等。好發(fā)季節(jié)多于冬春寒冷冷(hnlng)季節(jié)發(fā)病。季節(jié)發(fā)病。第3頁/共46頁第三頁，共47頁。妊娠(rnshn)高血壓疾病概述六、對(duì)

4、母兒的影響六、對(duì)母兒的影響對(duì)母親的影響：重度妊高癥患者可發(fā)對(duì)母親的影響：重度妊高癥患者可發(fā)生心力衰竭、肝腎功能衰竭、肺水腫、生心力衰竭、肝腎功能衰竭、肺水腫、DIC、胎盤早剝、產(chǎn)后出血等，其中、胎盤早剝、產(chǎn)后出血等，其中妊高癥并發(fā)的心力衰竭、腦出血是導(dǎo)妊高癥并發(fā)的心力衰竭、腦出血是導(dǎo)致產(chǎn)婦死亡致產(chǎn)婦死亡(swng)的主要原因。的主要原因。對(duì)胎兒的影響：主要有早產(chǎn)、羊水過對(duì)胎兒的影響：主要有早產(chǎn)、羊水過少、胎兒宮內(nèi)窘迫、死胎、死產(chǎn)、新少、胎兒宮內(nèi)窘迫、死胎、死產(chǎn)、新生兒窒息及死亡生兒窒息及死亡(swng)第4頁/共46頁第四頁，共47頁。 全身小動(dòng)脈痙攣全身小動(dòng)脈痙攣(jn lun)是妊高癥的是

5、妊高癥的基本病變。基本病變。三、病因三、病因(bngyn)病理：病理：妊娠妊娠(rnshn)高血壓疾病概述高血壓疾病概述第5頁/共46頁第五頁，共47頁。四、臨床表現(xiàn) 高血壓、蛋白尿、水腫，嚴(yán)重時(shí)出現(xiàn)抽搐高血壓、蛋白尿、水腫，嚴(yán)重時(shí)出現(xiàn)抽搐(chuch)、昏迷甚至母嬰死亡、昏迷甚至母嬰死亡第6頁/共46頁第六頁，共47頁。妊高癥的分類(fn li)Bp(mmHg)蛋白尿蛋白尿水腫水腫輕度輕度140/90Bp150/100或超或超過原基礎(chǔ)血壓過原基礎(chǔ)血壓30/15蛋白量蛋白量0.5g/24h凹陷性；凹陷性；多由踝部多由踝部開始開始中度中度150/100Bp160/110尿蛋白尿蛋白(+)0.5g

6、24h尿蛋白尿蛋白定量定量5g或伴有水或伴有水腫腫重度重度160/100Bp尿蛋白尿蛋白(+)(+)24小時(shí)尿蛋白定量小時(shí)尿蛋白定量5g可有不同可有不同程度的水程度的水腫腫第7頁/共46頁第七頁，共47頁。水腫(shuzhng)的分類第8頁/共46頁第八頁，共47頁。重度妊高癥可分為(fn wi)先兆子癇和子癇第9頁/共46頁第九頁，共47頁。實(shí)驗(yàn)室檢查及相關(guān)(xinggun)輔助檢查血常規(guī)肝功能腎功能凝血四項(xiàng)輸血(sh xu)前四項(xiàng)定配血型尿常規(guī)陰道(yndo)分泌物培養(yǎng)心電圖B超第10頁/共46頁第十頁，共47頁。妊高癥的診斷(zhndun)1.病史2.高血壓:持續(xù)血壓升高至收縮壓140m

7、mHg,或舒張壓90mmHg（全身小血管痙攣）3.尿蛋白4.水腫(shuzhng)分度5.輔助檢查第11頁/共46頁第十一頁，共47頁。妊高癥治療原則(yunz)（中重度患者） 解痙 首選(shu xun)硫酸鎂 鎮(zhèn)靜 地西泮和冬眠合劑 降壓 心痛定、卡托普利（血壓過高者） 合理擴(kuò)容 白蛋白、全血等 利尿 呋塞米、甘露醇（肺、腦水腫） 適時(shí)終止妊娠第12頁/共46頁第十二頁，共47頁。解痙 硫酸鎂 控制子癇抽搐及防止再抽搐 2/預(yù)防重度子癇前期發(fā)展(fzhn)為子 癇 子癇前期臨產(chǎn)前用藥預(yù)防抽搐第13頁/共46頁第十三頁，共47頁。解痙2）用藥方案：靜脈(jngmi)給藥 靜脈(jngmi)給

8、藥： 25%MgSO4 20ml+25%葡萄糖20ml 靜脈(jngmi)注射（慢） 10分鐘以上 25%MgSO4 60ml+5%葡萄糖500ml 靜脈(jngmi)滴注 15-20滴/分第14頁/共46頁第十四頁，共47頁。解痙3）硫酸鎂的毒性反應(yīng)： 硫酸鎂過量會(huì)使呼吸及心肌收縮功能受到抑制，危及生命。 中毒癥狀首先為膝反射消失，繼之全身肌張力減退、呼吸困難(h x kn nn)、復(fù)視、語言不清，嚴(yán)重者可出現(xiàn)呼吸肌麻痹，甚至呼吸、心跳停止。第15頁/共46頁第十五頁，共47頁。觀察(gunch)內(nèi)容每次用藥前和用藥過程中，定時(shí)做膝腱反射檢查，測(cè)定呼吸次數(shù)，觀察排尿量，抽血查血鎂濃度值，出現(xiàn)

9、膝腱反射明顯減弱(jinru)或消失，或呼吸次數(shù)每分鐘少于1416次，每小時(shí)尿量少于2530ml或24小時(shí)少于600ml，應(yīng)及時(shí)停藥。第16頁/共46頁第十六頁，共47頁。鎮(zhèn)靜(zhnjng)（1）安定 10mg 肌肉注射（2）冬眠(dngmin)藥物：冬眠(dngmin)1號(hào)合劑（度冷丁100mg、氯丙嗪50mg、異丙嗪50mg） 冬眠(dngmin)1號(hào)合劑+10%葡萄糖液500ml，靜脈滴注。 或 1/3量+25%葡萄糖液20ml緩慢靜脈推注 或2/3量+10%葡萄糖液250ml靜脈滴注。（ 3）其他鎮(zhèn)藥第17頁/共46頁第十七頁，共47頁。降壓(jin y)（1）硝苯地平緩釋片：又名心

10、痛定: 10mg舌下含服（2）硝普鈉:25mg+5%葡萄糖液50ml，微量泵泵入。用藥期間，嚴(yán)密監(jiān)測(cè)血壓(xuy)及心率。第18頁/共46頁第十八頁，共47頁。合理(hl)擴(kuò)容 擴(kuò)容可改善重要器官的血液灌注，糾正組織缺氧，改善病情。擴(kuò)容治療的指征是血液濃縮。 指 征:紅細(xì)胞壓積0.35,全血粘度比值3.6，血漿(xujing)粘度比值1.6及尿比重1.020等。 禁忌證:心血管負(fù)擔(dān)過重、肺水腫、全身水腫、腎功能不全及未達(dá)上述擴(kuò)容指標(biāo)者。 擴(kuò)容劑:白蛋白、血漿(xujing)、全血、右旋糖苷及平衡液等。第19頁/共46頁第十九頁，共47頁。利尿(l nio)利尿劑的應(yīng)用，可加重血液和電解質(zhì)紊亂(

11、wnlun)，不能緩解病情，有時(shí)甚至使病情加重，因此，利尿劑的使用僅限于全身性水腫，急性心力衰竭，肺水腫 ，腦水腫及血容量過高且常伴有潛在肺水腫者。 1）速尿 2）甘露醇第20頁/共46頁第二十頁，共47頁。適時(shí)終止(zhngzh)妊娠僅先兆子癇(z xin)孕婦經(jīng)積極治療2448小時(shí)無明顯好轉(zhuǎn)者； 子癇(z xin)控制2小時(shí)；先兆子癇(z xin)孕婦，胎齡超過36周，經(jīng)治療明顯好轉(zhuǎn)或胎齡未滿36周，但胎盤功能減退而胎兒已成熟者。第21頁/共46頁第二十一頁，共47頁。適時(shí)終止(zhngzh)妊娠 方式(fngsh) 引產(chǎn):適用于宮頸條件較成熟者 剖宮產(chǎn):適用于宮頸條件不成熟、短時(shí) 間內(nèi)不

12、能經(jīng)陰道分娩者； 引產(chǎn)失敗者；胎盤功能減退或胎兒宮內(nèi)窘迫者第22頁/共46頁第二十二頁，共47頁。陰道(yndo)順產(chǎn)第23頁/共46頁第二十三頁，共47頁。產(chǎn)鉗(chnqin)助產(chǎn)第24頁/共46頁第二十四頁，共47頁。剖宮產(chǎn)第25頁/共46頁第二十五頁，共47頁。妊高癥的并發(fā)癥HELLP綜合征是妊高癥嚴(yán)重的并發(fā)癥在妊高癥子癇前期（重度）診斷明確后以溶血酶、肝酶升高、及血小板減少(jinsho)為特點(diǎn)血管內(nèi)溶血，膽紅素升高，以間接膽紅素升高為主常危及母兒生命第26頁/共46頁第二十六頁，共47頁。護(hù)理(hl)診斷護(hù)理診斷】組織灌注量改變：與妊高征全身小動(dòng)脈痙攣有關(guān)。體液過多、水腫：與各種因素

13、引起水鈉潴留有關(guān)。有受傷的危險(xiǎn)（母親）：與硫酸鎂治療或子癇抽搐有關(guān)。有受傷的危險(xiǎn)（胎兒）：與全身小動(dòng)脈痙攣使胎盤(tipn)血流量減少致胎兒宮內(nèi)缺氧有關(guān)。焦慮：與擔(dān)心本病對(duì)母兒的影響有關(guān)。知識(shí)缺乏：缺乏本病的相關(guān)知識(shí)。潛在的并發(fā)癥：胎盤(tipn)早剝、凝血功能障礙、腦溢血、急性腎功能衰竭。第27頁/共46頁第二十七頁，共47頁。妊高癥的護(hù)理(hl)一般護(hù)理 （1）臥床休息，左側(cè)臥位。病室(bn sh)保持安靜，避免各種刺激。 （2）間斷吸氧：Bid，30分/次，給予5%GS500ml+VC靜滴，增加胎兒對(duì)缺氧的耐受能力。 （3）遵醫(yī)囑測(cè)血壓（Q4h）隨時(shí)觀察并詢問孕婦有無自覺癥狀，做好記錄。

14、 （4）護(hù)士遵醫(yī)囑定時(shí)監(jiān)測(cè)胎心（正常胎心120-160次/分），教會(huì)孕婦數(shù)胎動(dòng)（正常胎動(dòng)3-5次/h或30-40次/12h），定時(shí)觀察詢問孕婦子宮敏感性（肌張力）有無改變。 （5）給予高蛋白、高維生素、富含鐵鈣食品。一般不限鹽。適當(dāng)限鹽3g/日，每日測(cè)體重、記出入量、測(cè)尿蛋白，必要時(shí)測(cè)24h蛋白定量。第28頁/共46頁第二十八頁，共47頁。胎動(dòng)計(jì)數(shù)(j sh)方法 胎動(dòng)計(jì)數(shù)的方法是：從懷孕7個(gè)月(孕28周)至臨產(chǎn)為止，由孕婦自己數(shù)胎動(dòng)的次數(shù)。每日早、中、晚各記胎動(dòng)次數(shù)1次，每次記1小時(shí)。將早、中、晚3次記錄的胎動(dòng)次數(shù)相加，再乘以4，就等于12小時(shí)的胎動(dòng)次數(shù)。 胎動(dòng)次數(shù)在12小時(shí)內(nèi)一般為30次，

15、這說明(shumng)胎兒在子宮內(nèi)的情況良好。如果次數(shù)為20次左右，懷疑胎兒在宮內(nèi)缺氧，如果10次以下，說明(shumng)胎兒宮內(nèi)窘迫，應(yīng)立即就診，不能等待胎動(dòng)消失才到醫(yī)院檢查。胎動(dòng)消失說明(shumng)胎兒在子宮內(nèi)嚴(yán)重缺氧，很快就會(huì)死亡。此時(shí)才到醫(yī)院就診，往往來不及搶救，胎兒便已死在子宮內(nèi)了。第29頁/共46頁第二十九頁，共47頁。妊高癥的護(hù)理(hl)用藥護(hù)理硫酸鎂治療濃度與中毒濃度相近，用藥期間需嚴(yán)格控制入量，密切觀察 （1）滴速：1g/h為宜，不超過2g/h （2）維持量：1520g/d （3）首發(fā)中毒現(xiàn)象：膝反射減弱或消失 （4）檢測(cè)(jin c)指標(biāo)：膝腱反射存在 R 16次/分

16、 尿量600ml/24h或25ml/h （5）解毒 方法：10%葡萄糖酸鈣10ml靜脈推注 時(shí)間：每次3分鐘以上，24h內(nèi)不超過8次第30頁/共46頁第三十頁，共47頁。妊高癥的護(hù)理(hl)子癇的護(hù)理 （1） 暗室單處，護(hù)士的治療等操作盡可能集中進(jìn)行，以減少對(duì)孕婦的刺激。 （2）專人監(jiān)護(hù)，去枕平臥，使患者頭偏向一側(cè)，保持(boch)呼吸道通暢，并立即遵醫(yī)囑吸氧。準(zhǔn)備開口器，壓舌板，舌鉗以防窒息發(fā)生。擋好床欄，防止外傷，準(zhǔn)備好搶救器材。 （3）嚴(yán)密觀察胎兒，胎心音，產(chǎn)婦的宮縮，并詳細(xì)記錄。 （4）按醫(yī)囑及時(shí)、準(zhǔn)確用解痙、降壓等藥物，同時(shí)注意療效。第31頁/共46頁第三十一頁，共47頁。妊高癥的護(hù)

17、理(hl)子癇的護(hù)理 （5）做好孕婦及家屬的宣教工作，讓其了解本病的基本知識(shí)，積極配合治療。 （6）定時(shí)送檢血、尿常規(guī)等各項(xiàng)檢查(jinch)。 （7）一旦發(fā)生抽搐，可選用硫酸鎂靜滴，持續(xù)給氧，平臥位，防止誤吸及病人自傷，必要時(shí)可行氣管插管。第32頁/共46頁第三十二頁，共47頁。術(shù)后護(hù)理(hl)診斷1、出血的危險(xiǎn)：與妊娠引起子宮收縮欠佳、出血的危險(xiǎn)：與妊娠引起子宮收縮欠佳有關(guān)有關(guān)2、意識(shí)障礙的危險(xiǎn)：與產(chǎn)后子癇有關(guān)、意識(shí)障礙的危險(xiǎn)：與產(chǎn)后子癇有關(guān)3、感染的危險(xiǎn)：與手術(shù)有關(guān)、感染的危險(xiǎn)：與手術(shù)有關(guān)4、有腎功能衰竭的危險(xiǎn)、有腎功能衰竭的危險(xiǎn)5、自理缺陷：手術(shù)創(chuàng)傷，帶有各種管、自理缺陷：手術(shù)創(chuàng)傷，帶

18、有各種管道，（導(dǎo)尿管及道，（導(dǎo)尿管及O2管輸液管等）管輸液管等）6、母乳喂養(yǎng)中斷：與母嬰分離有關(guān)、母乳喂養(yǎng)中斷：與母嬰分離有關(guān)7、體液過多：與低蛋白血癥有關(guān)、體液過多：與低蛋白血癥有關(guān)8、出院、出院(ch yun)后知識(shí)缺乏后知識(shí)缺乏第33頁/共46頁第三十三頁，共47頁。術(shù)后護(hù)理(hl)目標(biāo)1、出血減少、出血減少2、患者在住院期間無產(chǎn)后子癇、外傷、窒息、患者在住院期間無產(chǎn)后子癇、外傷、窒息(zhx)，褥瘡的發(fā)生，褥瘡的發(fā)生3、預(yù)防感染。、預(yù)防感染。4、無潛在并發(fā)癥的發(fā)生：、無潛在并發(fā)癥的發(fā)生：DIC、腎功衰、腎功衰5 、解決自理缺陷，幫助患者度過難關(guān)。、解決自理缺陷，幫助患者度過難關(guān)。6 、

19、保持泌乳，講解母乳喂養(yǎng)知識(shí)，繼續(xù)哺乳。、保持泌乳，講解母乳喂養(yǎng)知識(shí)，繼續(xù)哺乳。7、掌握出院后護(hù)理知識(shí)、掌握出院后護(hù)理知識(shí) 8、使體液恢復(fù)正常、使體液恢復(fù)正常第34頁/共46頁第三十四頁，共47頁。術(shù)后護(hù)理(hl)措施 1、宮縮及陰道流血的觀察：術(shù)后、宮縮及陰道流血的觀察：術(shù)后應(yīng)嚴(yán)密觀察病人陰道流血及宮縮情應(yīng)嚴(yán)密觀察病人陰道流血及宮縮情況，注意宮底高度，防止血塊況，注意宮底高度，防止血塊(xu kui)堵塞宮口造成宮腔大量積血，堵塞宮口造成宮腔大量積血，發(fā)現(xiàn)異常及時(shí)報(bào)告醫(yī)生積極處理。發(fā)現(xiàn)異常及時(shí)報(bào)告醫(yī)生積極處理。 2、嚴(yán)密觀察患者的、嚴(yán)密觀察患者的BP、P、R及及意識(shí)的變化，預(yù)防產(chǎn)后子癇。意識(shí)的

20、變化，預(yù)防產(chǎn)后子癇。第35頁/共46頁第三十五頁，共47頁。3 、每日使用抗生素，定時(shí)協(xié)助翻身、拍背，每天清洗、每日使用抗生素，定時(shí)協(xié)助翻身、拍背，每天清洗(qngx)外陰，外陰，防止感染。防止感染。4、保持導(dǎo)尿管通暢，過度膨脹的膀胱可影響子宮收縮，留置尿管、保持導(dǎo)尿管通暢，過度膨脹的膀胱可影響子宮收縮，留置尿管24小小時(shí)后拔管，觀察尿色、量，如尿量時(shí)后拔管，觀察尿色、量，如尿量100200ml/24h，提示腎功衰。，提示腎功衰。5、 專人護(hù)理，做好各種管道護(hù)理，幫助患者度過難關(guān)專人護(hù)理，做好各種管道護(hù)理，幫助患者度過難關(guān)6 、學(xué)會(huì)擠奶，學(xué)會(huì)使用吸奶器，保持泌乳、學(xué)會(huì)擠奶，學(xué)會(huì)使用吸奶器，保持

21、泌乳7、囑患者低鹽飲食，抬高下肢，并給與補(bǔ)充蛋白及利尿治療、囑患者低鹽飲食，抬高下肢，并給與補(bǔ)充蛋白及利尿治療術(shù)后護(hù)理(hl)措施第36頁/共46頁第三十六頁，共47頁。8、 出院(ch yun)指導(dǎo)（1）指導(dǎo)患者正確監(jiān)測(cè)血壓和按時(shí)服藥，向患者講明）指導(dǎo)患者正確監(jiān)測(cè)血壓和按時(shí)服藥，向患者講明(jin mn)降降壓藥物的用法，用藥原因及注意事項(xiàng)，增加患者對(duì)預(yù)后認(rèn)識(shí)的重要性。壓藥物的用法，用藥原因及注意事項(xiàng)，增加患者對(duì)預(yù)后認(rèn)識(shí)的重要性。（2）定期聯(lián)系回訪，建立專項(xiàng)管理檔案等。）定期聯(lián)系回訪，建立專項(xiàng)管理檔案等。（3）保證充分的睡眠，避免勞累，防止病情變化。）保證充分的睡眠，避免勞累，防止病情變化。

22、（4）42天門診復(fù)查，按時(shí)接種疫苗。開取出生證。有情況隨時(shí)復(fù)診。天門診復(fù)查，按時(shí)接種疫苗。開取出生證。有情況隨時(shí)復(fù)診。術(shù)后護(hù)理(hl)措施第37頁/共46頁第三十七頁，共47頁。異位妊娠(rnshn)的觀察和護(hù)理第38頁/共46頁第三十八頁，共47頁。第39頁/共46頁第三十九頁，共47頁。第40頁/共46頁第四十頁，共47頁。第41頁/共46頁第四十一頁，共47頁。第42頁/共46頁第四十二頁，共47頁。手術(shù)后護(hù)理根據(jù)手術(shù)及麻醉方式選擇體位全身麻醉病人尚未清醒前應(yīng)有專人守護(hù)，去枕平臥，頭偏向一側(cè)，以免分泌物，嘔吐物嗆入氣管，引起吸入性肺炎或窒息床邊交班值班護(hù)士須向手術(shù)室護(hù)士和麻醉師詳盡了解術(shù)中情況，觀察生