肝硬化教學(xué)查房

1、付颯颯p掌握肝硬化的病因及臨床表現(xiàn)p掌握肝硬化的病情觀察p在臨床護(hù)理中通過病情觀察及時(shí)發(fā)現(xiàn)、預(yù)防患者并發(fā)癥，降低并發(fā)癥給患者帶來的傷害u11床，婁彥霞，女，60歲，住院號為201426659u患者系“發(fā)現(xiàn)肝硬化13年，嘔血、黑便7天入院”。入院診斷：肝硬化失代償期、腎功能不全、糖尿病。u既往史：糖尿病史13年，長期使用胰島素，具體量不詳。肝硬化伴腹水，長期使用利尿劑，具體用藥不詳。腦梗塞一年，未進(jìn)行正規(guī)治療，遺留語言功能部分喪失。一月前診斷腎功能不全。u遵醫(yī)囑予以降低門靜脈壓力、補(bǔ)液、抑酸等對癥治療生命體征：T36.5 P98 R18 BP126/64mmHg BG:32.2mmol. 視診：

2、重度貧血貌，面部毛細(xì)血管擴(kuò)張，腹部穿刺點(diǎn)出見片狀續(xù)辦、腹部膨隆、腹型對稱，臍周靜脈曲張，肝掌（+）、蜘蛛痣（+）。觸診：頸軟，甲狀腺不大，肝臟未觸及，脾觸診不滿意，全腹未見壓痛、反跳痛，麥?zhǔn)宵c(diǎn)無壓跳痛，叩診：移動性濁音（+），震水波實(shí)驗(yàn)（+）聽診：腸鳴音6次肝硬化是一種常見的有不同病因引起的慢性、進(jìn)行性、彌漫性肝病。一(多)種病因肝組織彌漫性纖維化、假小葉和再生結(jié)節(jié)形成（組織學(xué)改變）肝功能損害、門脈壓增高為主要癥狀的 （臨床表現(xiàn)） 慢性肝病肝硬化病因：肝硬化病因：病毒性肝炎病毒性肝炎慢性酒精中毒慢性酒精中毒膽汁淤積膽汁淤積循環(huán)障礙循環(huán)障礙化學(xué)毒物或藥物化學(xué)毒物或藥物營養(yǎng)障礙營養(yǎng)障礙代謝障礙代謝

3、障礙 代償期-癥狀輕，缺乏特異性 癥狀：早期以乏力、食欲不振特為突出，伴有惡心，嘔吐、厭油膩、腹脹、腹瀉、上腹不適等。 體征：肝、脾輕度腫大 失代償期-癥狀明顯 主要表現(xiàn)為肝功能減退和門靜脈高壓所致的全身多系統(tǒng)癥狀和體征 肝功能減退臨床表現(xiàn)：全身癥狀：乏力、消瘦、肝性面容、皮膚干枯粗糙、浮腫、口角炎。消化道癥狀：食欲不振、惡心、嘔吐、黃疸。出血傾向和貧血：鼻出血、牙齦出血、皮膚紫癜、胃腸道出血內(nèi)分泌紊亂：蜘蛛痣、肝掌、乳房發(fā)育、皮膚色素沉著，尿量減少、浮腫。病情觀察是護(hù)理工作的一項(xiàng)重要內(nèi)容，也是衡量護(hù)士業(yè)務(wù)水平和工作責(zé)任的重要標(biāo)志之一。護(hù)理病情觀察是指經(jīng)由護(hù)理人員的視覺、聽覺、嗅覺、觸覺等感覺

4、器官及輔助工具，來獲得病人信息的過程意義：1.為疾病的診斷、治療和護(hù)理提供科學(xué)依據(jù) 2.有助于判斷疾病的發(fā)展趨向和轉(zhuǎn)歸，在患 者的診療和護(hù)理過程中做到心中有數(shù)。 3.可以直接了解治療效果和用藥反應(yīng) 4.可以有助于及時(shí)發(fā)現(xiàn)危重患者病情變化 的征象等，以便采取有效及時(shí)處理，防止 病情惡化。方法：視診、觸診、叩診、聽診、與患者交流、查看實(shí)驗(yàn)室檢查、閱讀病歷等。u一般情況的觀察u生命體征的觀察u意識狀態(tài)的觀察u瞳孔的觀察u心理狀態(tài)的觀察u特殊檢查或藥物治療的觀察發(fā)育與體型：發(fā)育正常、瘦長型飲食與營養(yǎng)狀況：2014.09.2910.05 患者禁食禁水 2014-10.0510.12 患者溫涼流質(zhì)飲食體重

5、: 腹圍：9.299.299.309.3010.110.110.210.210.310.310.410.410.510.510.610.610.710.760595959.55959.559.558.55810.810.810.910.910.1010.1010.1110.1110.1210.125858.55858589.299.299.309.3010.110.110.210.210.310.310.410.410.510.510.610.610.710.710.810.810099.59998.59999.599.59897.597.510.910.910.1010.1010111011

6、10.1210.1298989898尿量：面容與表情：慢性病面容、貧血貌、表情淡漠體 位: 被迫臥位皮膚與黏膜：皮膚黃染、鞏膜黃染，右眼球結(jié)膜損 傷，右眼失明。全身散在多處瘀斑。 皮溫正常、皮膚彈性差、雙下肢重度 水腫（水腫至膝關(guān)節(jié)）9.29.29 99.39.30 010.10.1 110.10.2 210.10.3 310.10.4 410.10.5 510.10.6 610.10.7 710.10.8 810.10.9 910.10.101010.10.1111300250400340500580420650720674684700725大 便：9.299.2910.110.110.51

7、0.510.710.7成形黑便300g大便隱血未檢驗(yàn)成形黑便150g大便隱血4+成形黃色軟便大便隱血未檢驗(yàn)成形黃便，大便隱血2+生命體征的觀察貫穿于對患者護(hù)理的全過程體溫：住院期間維持在36.037.5脈搏：80110次/分呼吸：1722次/分，間斷給予氧氣吸入。血壓:收縮壓：90122mmHg，舒張壓：5872 脈壓差：3060mmHg9.29：嗜睡，觸之應(yīng)答，雙側(cè)瞳孔對光反射存在 9.30：神志清楚，精神萎靡，語言表達(dá)不清10.310.4：神志清楚，精神尚可，對答切題10.5：意識模糊，撲翼樣震顫，出現(xiàn)肝昏迷10.610.12：患者神志清楚，對答切題，生活部分自理前驅(qū)期前驅(qū)期輕度性格改變及

8、行為異常多無撲翼震顫，輕度性格改變及行為異常多無撲翼震顫，腦電圖腦電圖無明顯異常，波的無明顯異常，波的頻率可減少。頻率可減少。病人應(yīng)答尚準(zhǔn)確，但有吐字不清且較緩慢。病人應(yīng)答尚準(zhǔn)確，但有吐字不清且較緩慢。此其持續(xù)數(shù)天機(jī)及數(shù)周，因癥狀不明顯而易被忽視。此其持續(xù)數(shù)天機(jī)及數(shù)周，因癥狀不明顯而易被忽視?；杳郧捌诰皴e亂，意識模糊，常出現(xiàn)撲翼震顫，腱反射亢進(jìn)，肌張力增高，椎體束征（-）常出現(xiàn)異常慢波（Q波）。腦電圖異常。定向力和理解力均減退不能完成簡單計(jì)算。言語不清，舉止反常，多有睡眠時(shí)間倒錯，昏睡期以昏睡和精神錯亂為主。各種神經(jīng)體征持續(xù)存在或加重，病人大部分時(shí)間呈昏睡狀態(tài)，但可喚醒。撲翼樣震顫仍存在，腦

9、電圖有異常表現(xiàn)，出現(xiàn)明顯Q波昏迷期神志完全喪失，不能喚醒。淺昏迷時(shí)：對疼痛刺激有反應(yīng)，腱反射肌張力亢進(jìn)，撲翼樣震顫無法引出。深昏迷時(shí)：各種反射消失，肌張力降低，瞳孔散大，腦電圖明顯異常。出現(xiàn)Q波?；颊叩男睦頎顟B(tài)是一般心理狀態(tài)和患病時(shí)特殊心理狀態(tài)的整合，如一般心理狀態(tài)中的注意狀態(tài)、情緒狀態(tài)、認(rèn)識狀態(tài)、動機(jī)狀態(tài)、意志狀態(tài)，與患病的適宜狀態(tài)、積極狀態(tài)、主動的、自主狀態(tài)、意識狀態(tài)的統(tǒng)一。因此對患者心理狀態(tài)的觀察應(yīng)從患者對健康的理解、對疾病的認(rèn)識、處理和解決問題的能力、對疾病和住院的反應(yīng)、價(jià)值觀、信念等方面來觀察其語言和非語言行為、思維能力、認(rèn)知能力、情緒狀態(tài)、感知情況等是否處于正常，是否出現(xiàn)記憶力減退

10、，思維混亂，反應(yīng)遲鈍，語言、行為異常情況及有無焦慮、恐懼、絕望、抑郁等情緒反應(yīng)。9.2910.1 患者情緒緊張，對疾病較為消極，無法正面面對病情。10.110.4患者情緒平穩(wěn)，對診療效果較為有信心相信自己能夠康復(fù)10.510.6患者因復(fù)發(fā)肝性腦病，再次對疾病好轉(zhuǎn)喪失信心，情緒較為消極.10.610.12患者情緒平穩(wěn)，逐步開始恢復(fù)對疾病的好轉(zhuǎn)的信心，能夠積極配合治療。飲食不能自行控制，血紅蛋白:血象檢查：小細(xì)胞低色素貧血患者及其家屬拒絕再次輸血9.299.299.309.3010.110.142g/L49.1g/L60g/L輸懸浮紅2U輸懸浮紅2U指指 時(shí)間時(shí)間標(biāo)標(biāo)9.299.2909.3009

11、.3010.110.110.310.310.510.510.710.7白蛋白25血小板7324.819.518.827.2纖維蛋白原g/L0.90.890.82白細(xì)胞7.871.952.81血紅蛋白：判斷患者有無貧血患者血紅蛋白多次低至危急值，主要與消化道反復(fù)出血有關(guān)。遵醫(yī)囑予以靜脈輸血觀察患者有無肌力、皮膚、黏膜、脈搏、呼吸、中樞神經(jīng)系統(tǒng)改變。白蛋白：患者營養(yǎng)狀況指標(biāo)之一，低蛋白會導(dǎo)致血容量下降，血壓下降，循環(huán)障礙、酸堿紊亂等系列病癥。白蛋白低下觀察患者水腫、腹圍、體重、血壓、電解質(zhì)血小板、和纖維蛋白原：反應(yīng)患者的凝血指標(biāo)。觀察患者黏膜、皮膚、胃腸道有無出血。白細(xì)胞：反應(yīng)患者免疫功能。過低有

12、感染的危險(xiǎn)，觀察患者有無感染的癥狀如：局部皮膚破損處紅腫、流膿、發(fā)熱、等其他：D-二聚體、血糖監(jiān)測：9.29患者入院來時(shí)神志為嗜睡，呼之能應(yīng)，無法對答10.5患者開放飲食，晨起偷食3個肉包。9.2910.49.2910.4（禁食期）（禁食期）10.510.510.610.610.710.710.810.810.910.910.110.10 010.1110.1110.1210.1232.212.8mmol/L23.328.727.417.824.318.828.417.421.413.62012.722.613.218.7高血糖：惡心、嘔吐、呼吸深慢、極度口渴低血糖：心動過速、大汗淋漓、血壓增

13、高、煩躁不 安、面色蒼白神志改變：高血糖導(dǎo)致糖尿病酮癥酸中毒 低血糖性昏迷1.糖尿病表現(xiàn):多飲、多尿、乏力患者未見多飲癥狀，昏迷前24小時(shí)尿量580，乏力現(xiàn)象一直存在。血糖長期處于20mmol/L。2.嚴(yán)重失水表現(xiàn)：尿量減少、皮膚彈性差、眼窩凹陷、脈 速、血壓下降患者尿量未見明顯減少，非水腫處皮膚彈性一直較差，消瘦貌，眼窩凹陷，脈搏84次/分。血壓104/68mmHg3.消化道癥狀：食欲下降、惡心、嘔吐患者食欲較好，未見惡心、嘔吐4.神經(jīng)系統(tǒng)癥狀：頭痛、煩躁、嗜睡甚至昏迷患者意識障礙前未訴頭痛、稍有煩躁、呈嗜睡狀態(tài)5.呼吸系統(tǒng)：呼吸深快伴有丙酮味?；颊吆粑钥欤绰劶氨肚膀?qū)期前驅(qū)期輕度性格

14、改變及行為異常多無撲翼震顫，輕度性格改變及行為異常多無撲翼震顫，腦電圖腦電圖無明顯異常，波的無明顯異常，波的頻率可減少。頻率可減少。病人應(yīng)答尚準(zhǔn)確，但有吐字不清且較緩慢。病人應(yīng)答尚準(zhǔn)確，但有吐字不清且較緩慢。此其持續(xù)數(shù)天機(jī)及數(shù)周，因癥狀不明顯而易被忽視。此其持續(xù)數(shù)天機(jī)及數(shù)周，因癥狀不明顯而易被忽視?；杳郧捌诰皴e亂，意識模糊，常出現(xiàn)撲翼震顫，腱反射亢進(jìn)，肌張力增高，椎體束征（-）常出現(xiàn)異常慢波（Q波）。腦電圖異常。定向力和理解力均減退不能完成簡單計(jì)算。言語不清，舉止反常，多有睡眠時(shí)間倒錯，昏睡期以昏睡和精神錯亂為主。各種神經(jīng)體征持續(xù)存在或加重，病人大部分時(shí)間呈昏睡狀態(tài)，但可喚醒。撲翼樣震顫仍存

15、在，腦電圖有異常表現(xiàn)，出現(xiàn)明顯Q波昏迷期神志完全喪失，不能喚醒。淺昏迷時(shí)：對疼痛刺激有反應(yīng)，腱反射肌張力亢進(jìn)，撲翼樣震顫無法引出。深昏迷時(shí)：各種反射消失，肌張力降低，瞳孔散大，腦電圖明顯異常。出現(xiàn)Q波。1.慢性肝性腦病多有誘因：藥物、氨的產(chǎn)生與吸收增加、低血容量至腎前性氮質(zhì)血癥、門體分流、原發(fā)性肝癌、血管阻塞?；颊咭庾R障礙前進(jìn)食高蛋白飲食2.意識狀態(tài)：精神錯亂、意識模糊、行為異?；颊叽鸱撬鶈?，異常煩躁，定向思維改變3.撲翼樣震顫：撲翼樣震顫存在患者出現(xiàn)撲翼樣震顫4.腦電圖檢查：異常腦電圖，或三相波患者腦電圖示三相波5.血氨：血氨明顯升高患者急診查血氨74ummol/L。10.5患者行胸腔穿刺診療并放腹水1000ml。腹水未找到脫落癌細(xì)胞，腹水呈黃色透明樣液體。胸腔穿刺+放腹水的病情觀察：1.