局部解剖 胸部

1、1 第三章胸部重點內(nèi)容： 乳腺的淋巴回流 肋間肌的層次 肋間血管和神經(jīng)的排列關(guān)系 胸部皮神經(jīng)的節(jié)段性分布 縱隔左、右側(cè)面所見到結(jié)構(gòu)的位置關(guān)系 上腔靜脈、主動脈弓、氣管胸部的毗鄰 中縱隔、后縱隔的位置與內(nèi)容 食管胸部的分段及各部的毗鄰關(guān)系 胸導(dǎo)管在上縱隔和后縱隔的毗鄰及乳糜胸的形成 縱隔各間隙的位置與內(nèi)容 膈的形態(tài)結(jié)構(gòu)及胸肋三角和腰肋三角的位置、臨床意義 膈的裂孔名稱及通過結(jié)構(gòu) 概念概念：動脈韌帶、動脈導(dǎo)管三角、胸膜、胸膜隱窩、肋膈隱窩、縱隔、食管上三角、食管下三角、心包竇、食管后隱窩 進(jìn)入胸膜腔的手術(shù)入路2一、境界與分區(qū) （一）境界：胸部介于頸、腹部之間。 上界、下界 由于膈向上隆凸，腹腔上部

2、的器官被胸廓下份所覆蓋。 胸膜頂、肺尖和小兒的胸腺向上突入頸根部，故在頸根部針刺、手術(shù)和臂叢麻醉時應(yīng)注意保護(hù)這些結(jié)構(gòu)和器官。（二）分區(qū)： 1、胸壁：以前正中線、腋前線、后線和后正中線為界分為胸前區(qū)外側(cè)區(qū)、胸背區(qū)。 2、胸腔：分為中部（縱隔）和兩側(cè)的左右部（肺和胸膜）。二、表面解剖（自學(xué)）第一節(jié) 概述3 一、淺層結(jié)構(gòu) （一）皮膚（二）淺筋膜 其內(nèi)含有淺血管、淋巴管、皮神經(jīng)和乳房。 1、淺血管 第二節(jié) 胸 壁 （1）動脈： 胸廓內(nèi)動脈、肋間后動脈的穿支； 女性還分布于乳房。 胸肩峰動脈、胸外側(cè)動脈的分支。4（2） 淺靜脈：胸腹壁淺靜脈、胸外側(cè)靜脈 2、皮神經(jīng)： （1）鎖骨上神經(jīng) （2）肋間神經(jīng)的外

3、側(cè)皮支和前皮支 節(jié)段性分布5 乳房由皮膚、纖維組織、脂肪組織和乳腺構(gòu)成。(三)乳房：1位置：位于第2（3）第6（7）肋高度，淺、深筋膜之間。乳房后間隙乳房后間隙2形態(tài)結(jié)構(gòu)：乳房懸韌帶乳房懸韌帶： 乳房結(jié)締組織中有許多纖維束、兩端附著于皮膚和胸肌筋膜，稱乳房懸韌帶。63.淋巴回流：（1）外側(cè)部和中央部： 匯入胸肌淋巴結(jié)胸肌淋巴結(jié)，是乳房淋巴回流的主要途徑 （2）上部： 注入尖淋巴尖淋巴結(jié)結(jié)和鎖骨上淋鎖骨上淋巴結(jié)巴結(jié)（3）內(nèi)側(cè)部： 注入胸骨旁淋胸骨旁淋巴結(jié)巴結(jié)，淺淋巴管與對側(cè)的相吻合7 （5）內(nèi)下部：通過腹壁和膈下的淋巴管與肝的淋巴管 相交通。（4）深部：注入胸肌間淋巴結(jié)或尖淋巴結(jié)8（一）深筋膜：

4、分淺、深層向上附著于鎖骨，向下續(xù)于腹外斜肌筋膜，向內(nèi)附著于胸骨，后部接續(xù)背部深筋膜。2、深層：位于胸大肌深面。鎖胸筋膜。二、深層結(jié)構(gòu)1、淺層：覆蓋胸大肌和前鋸肌表面，9（二）胸廓外肌層：第1層為胸大肌、腹外斜肌和腹直肌上部； 第2層為鎖骨下肌、胸小肌和前鋸肌。 胸肌間隙：胸肌間隙：胸大、小肌的間隙，內(nèi)含疏松結(jié)締組織和23個胸肌間淋巴結(jié)。 第3層為肋間肌。 第4層為胸橫肌。 胸后壁有背闊肌、斜方肌等。10（三）胸廓和肋間隙 胸廓保護(hù)支持胸腹腔器官、參與呼吸運動 肋間隙內(nèi)有：肋間外?。ɡ唛g外膜）、肋間內(nèi)?。ɡ唛g內(nèi)膜）、肋間最內(nèi)??；肋間后動、靜脈和肋間神經(jīng)。11(1)肋間神經(jīng)：走行與位置：初位于胸內(nèi)

5、筋膜與肋間內(nèi)膜之間；自肋角向前，位于肋間最內(nèi)肌與肌間內(nèi)肌之間和肋間血管的下方，肋溝內(nèi)走行。12分支：第2肋間神經(jīng)的外側(cè)皮支分出肋間臂神經(jīng)肋間臂神經(jīng)；上6 對肋間神經(jīng)在胸骨側(cè)緣處移行為前皮支；下5對肋間神經(jīng)和肋下神經(jīng)在白線附近移行為前皮支；各神經(jīng)均有外側(cè)皮支。分布：胸腹壁皮膚、淺筋膜、肋間肌、腹肌、壁胸膜和壁腹膜。13（2）肋間后血管： 第1、2肋間隙動脈：肋間最上動脈、胸上動脈 第311肋間隙的動脈： 肋間后動脈。 肋間后靜脈： 前端與胸廓內(nèi)靜脈有吻合，后端注入奇靜脈、半奇靜脈和副半奇靜脈。（4）神經(jīng)和血管的排列關(guān)系：肋角內(nèi)側(cè)：排列順序不定 肋角向前：自上而下肋間后靜脈、肋間后動脈、肋間神經(jīng)。

6、14（四）胸廓內(nèi)血管胸廓內(nèi)動脈胸廓內(nèi)動脈： 第16肋軟骨后面，距胸骨側(cè)緣121cm，分為腹壁腹壁上動脈上動脈和肌膈動脈肌膈動脈，還發(fā)出肋間前支、心包膈動脈，與膈神經(jīng)伴行等。胸廓內(nèi)靜脈胸廓內(nèi)靜脈： 與同名動脈伴行，注入頭臂靜脈。胸骨旁淋巴結(jié)胸骨旁淋巴結(jié)：沿胸廓內(nèi)血管排列，輸出管參與合成支氣管縱隔干。15 （五）、胸內(nèi)筋膜： 貼附于胸廓內(nèi)面。向上覆蓋于胸膜頂上面稱胸膜上胸膜上膜膜；向下貼于膈上面，稱膈上筋膜膈上筋膜。 手術(shù)入路：皮膚、淺筋膜、深筋膜及胸壁淺層肌、切斷肋骨經(jīng)肋骨床（或切開肋間肌經(jīng)肋 間隙）胸內(nèi)筋膜、壁胸膜。16 第三節(jié) 膈一、位置和分部（一 ）位置 位置因年齡、體位、呼吸狀態(tài)等不同。

7、 膈的上面與胸膜腔、肺和心包腔相鄰；下面與肝、胃和脾相鄰。小兒高，老人低；仰臥高，坐位低。17（二）分部腱性部為中心腱中心腱。肌性部分為胸骨部、肋部和腰部。腰部的內(nèi)側(cè)肌束以左、右腳起始；外側(cè)肌束起于弓狀韌帶。 腰肋三角：腰肋三角： 位于腰部和肋部之間。此三角前方與腎相鄰，后方有肋膈隱窩，腎手術(shù)時應(yīng)注意，以免撕破引起氣胸。 胸肋三角：胸肋三角： 位于胸骨部和肋部之間，有腹壁上血管和淋巴管通過；18二、裂 孔 腔靜脈孔腔靜脈孔通過下腔靜脈、右膈神經(jīng)的分支 食管裂孔食管裂孔有食管、迷走神經(jīng)、胃左血管的食管支和淋巴管通過。裂孔與食管間有韌帶，孔周圍有肌環(huán)，可固定食管。 主動脈裂孔主動脈裂孔有胸導(dǎo)管、主

8、動脈、胸壁的淋巴管通過，有時奇靜脈、半奇靜脈也通過。19三、血管、淋巴和神經(jīng)（一）血管 膈的動脈：心包膈動脈、肌膈動脈、膈上、下動脈、下位肋間后動脈的分支 伴行靜脈注入胸廓內(nèi)靜脈、肋間后靜脈和下腔靜脈等。20（二）淋巴 膈上淋巴結(jié)引流膈、壁胸膜、心包和肝上面的淋巴，注入胸骨旁和縱隔前后淋巴結(jié)。膈下淋巴結(jié)引流膈下面后部的淋巴入腰淋巴結(jié)。（三）神經(jīng) 膈神經(jīng)膈神經(jīng)支配膈的中央部。副膈神經(jīng)副膈神經(jīng)出現(xiàn)率48% 前部和兩側(cè)部受下67對肋間神經(jīng)支配。21第四節(jié) 胸膜及胸膜腔一、胸膜分為壁胸膜和臟胸膜。壁胸膜分4部。二、胸膜腔 胸膜隱窩：肋膈隱窩、肋縱隔隱窩22（一）胸膜前界： 自胸膜頂始，在第2胸肋關(guān)節(jié)處

9、相互靠攏，左側(cè)至第4胸肋關(guān)節(jié)處斜向外下，達(dá)第6肋軟骨中點移為下界。右側(cè)至第6胸肋關(guān)節(jié)移為下界。三、壁胸膜返折線的體表投影 兩側(cè)胸膜前界在胸骨角平面以上和第4胸肋關(guān)節(jié)以下相距較遠(yuǎn)，形成2個三角形無胸膜區(qū)分別稱為胸腺區(qū)胸腺區(qū)和心包區(qū)心包區(qū)。23（二）胸膜下界在鎖骨、腋中線和肩胛線分別與第8、10、11肋相交。四、胸膜的血管、淋巴和神經(jīng)（自學(xué)）24第五節(jié) 肺一、位置和體表投影（一）位置 借肺根和肺韌帶與縱隔相連。 肺尖：覆以胸膜頂，突入頸根部。 肺底：位于膈上面。左肺底隔著膈與肝左葉、胃底及脾相鄰；右肺底隔著膈與肝右葉毗鄰。內(nèi)側(cè)面：與縱隔相鄰。 外側(cè)面：與胸壁內(nèi)面相鄰。25（二）體表投影：肺尖：出胸

10、廓上口，高出鎖骨內(nèi)側(cè)1/3上方2cm。肺下界：在鎖、腋中線和肩胛線分別與6、8、10肋相交。小兒高一個肋。26二、結(jié)構(gòu) （一）肺葉左肺被斜裂分為上、下2葉；右肺被斜裂和水平裂分為上、中、下3葉。（二）肺門和肺根 肺門肺門為肺縱隔面中部的凹陷，有支氣管、肺動、靜脈、支氣管動、靜脈、淋巴管和神經(jīng)出入。 肺根為肺根為出入肺門的結(jié)構(gòu)被結(jié)締組織包饒。 27 肺根內(nèi)結(jié)構(gòu)自前向后為上肺靜脈、肺動脈、支氣管。 自上向下，左右肺不同： （1）左肺：肺動脈、主支氣管、上肺靜 脈、下肺靜脈。 （2）右肺：上葉支氣管、肺動脈、中、下葉支氣管、上肺靜脈、下肺靜脈。28（三）支氣管肺段 每一肺段支氣管及其所屬的肺組織稱支

11、氣管肺段支氣管肺段，簡稱肺段。肺段呈錐形，底位于肺表面，尖朝向肺門。右肺有10個肺段，左肺有8個肺段。29右肺：上葉尖段后段前段中葉外側(cè)段內(nèi)側(cè)段下葉：上段內(nèi)側(cè)底段外側(cè)底段后底段左肺：上葉尖后段前段上舌段下舌段下葉：上段內(nèi)側(cè)前底段外側(cè)底段后底段30三、血管、淋巴和神經(jīng) 肺動脈、肺靜脈支氣管動、靜脈 肺的淋巴管、淋巴結(jié)和神經(jīng)（自學(xué)）31第六節(jié)第六節(jié) 縱縱 隔隔一、概述（一）境界與位置： 位于胸腔正中偏左、分隔左、右胸膜囊和肺。 前界為胸骨和肋軟骨內(nèi)側(cè)部分， 后界為脊柱胸段， 兩側(cè)為縱隔胸膜， 上為胸廓上口、 下為膈。32（二）分區(qū)：解剖學(xué)常用四分法：以胸骨角至第4、5胸椎間的平面為界，將縱隔分為上

12、、下縱隔?？v隔上縱隔下縱隔前縱隔中縱隔后縱隔33（三）側(cè)面觀： 兩側(cè)面的中部為肺根，肺根的 前方（或前下方）均有心包，而心 包的側(cè)面均有心包膈動、靜脈和膈神經(jīng)。 左、右肺根上方各有一個血 管弓，即左肺根上方為主動脈弓， 右肺根上方為奇靜脈弓。 具體所見如下：341縱隔左側(cè)面觀 （3）肺根后方： 胸主動脈、交感干、內(nèi)臟大神經(jīng)、迷走神經(jīng)。 （1）肺根上方： 主動脈弓、左頸總動脈、左鎖骨下動脈。 （2）肺根前方： 膈神經(jīng)、心包膈動靜脈，前下方有心包隆凸。35 （6）食管下三角： 由胸主動脈、心包和膈圍成， 內(nèi)有食管下份。 （5）食管上三角： 左鎖骨下動脈、主動脈弓與脊柱圍成的三角。 內(nèi)有胸導(dǎo)管和食管

13、上份。 （4）主動脈弓后方：氣管及食管胸部362、縱隔右側(cè)面觀 （1）右肺根前方： 心包、上腔靜脈、膈神經(jīng)、心包膈血管。 （2）右肺根上方： 奇靜脈弓、右頭臂靜脈、上腔靜脈、氣管和食管。 （3）右肺根后方： 食管、奇靜脈、迷走神經(jīng)、交感干、內(nèi)臟大神經(jīng)。（4）右肺根下方：下腔靜脈37二、上縱隔 由前向后分為3層: 前層主要有胸腺、左、 右頭臂靜脈； 中層有主動脈弓及其三大分支、膈神經(jīng)和迷走神經(jīng)； 后層有氣管胸部、食管胸部和胸導(dǎo)管等。38 （一）胸腺： 1、位置和毗鄰 位于胸腺區(qū)內(nèi)。 前方為胸骨，后面附于心包和大血管前面，上達(dá)胸廓上口，下端至前縱 隔。兩側(cè)與壁胸膜前緣的 反折部相鄰。 小兒胸腺可達(dá)

14、頸部。 胸腺腫大壓迫征 2、血管、淋巴和神經(jīng) 胸腺的動脈來自胸廓內(nèi)和甲狀腺動脈（自學(xué)）39（二）上腔靜脈及其屬支 1、上腔靜脈 位于右側(cè)第1、2肋間隙前端的后方。 在右第1胸肋結(jié)合處，由左、右頭臂靜脈合成。 至右側(cè)第3胸肋關(guān)節(jié)下緣后方注入右心房。40毗鄰：左側(cè)：升主動脈、主動脈弓右側(cè)：右膈神經(jīng)、右心包膈動、靜脈、右縱隔胸膜；前方：胸膜和肺；后方：氣管、右迷走神經(jīng)41 2、頭臂靜脈 頭臂靜脈是鎖骨下靜脈和頸內(nèi)靜脈在胸鎖關(guān)節(jié)后方合成。 左頭臂脈向右下跨越主動脈弓3大分支前面。 左頭臂脈有時位于氣管頸部的前方，故氣管切開或針刺時應(yīng)注意這種可能。42 （三）主動脈弓及其分支 1位置： 平右側(cè)第2胸肋關(guān)

15、節(jié)高度起，至第4胸椎體下緣。 小兒主動脈弓的位置較高。 分支主動脈峽主動脈峽：新生兒的主動脈弓在左鎖骨下動脈起始處與動脈導(dǎo)管附著處之間較細(xì)稱為主動脈峽。432、毗鄰（1）左前方：胸膜、肺、膈神經(jīng)、心包膈動、靜脈、迷走神經(jīng)等。 （2）右后方：氣管、食管、左喉返神經(jīng)、胸導(dǎo)管、心深叢。（4）下方：肺動脈、動脈韌帶、左喉返神經(jīng)、左主支氣管、心淺叢。 （3）上方：3大分支、左頭臂靜脈和胸腺。主動脈瘤壓迫氣管時可出現(xiàn)呼吸困難， 累及喉返神經(jīng)影響發(fā)音。44 3、動脈韌帶動脈韌帶： 動脈導(dǎo)管三角動脈導(dǎo)管三角：位于主動脈弓的左前方。前界：左膈神經(jīng)后界：左迷走神經(jīng)下界：左肺動脈 內(nèi)容： 左喉返神經(jīng)、 動脈韌帶、

16、心淺叢。 左喉返神 經(jīng) 緊貼動脈韌帶左側(cè)。45（四）氣管胸部 1、位置 上縱隔中央，上端平胸骨的頸靜脈切跡，下端平胸骨角平面。 氣管杈內(nèi)面有氣管隆嵴。2、毗鄰 前方：胸骨柄、 胸腺、左頭臂靜脈、主動脈弓、頭臂干、左頸總動脈、心深叢、淋巴結(jié)。46（2）右側(cè)：奇靜脈弓、和右迷走神經(jīng)，右前方有右頭臂靜脈和上腔靜脈。（3）左側(cè)：左鎖骨下動脈和迷走神經(jīng)。（4）后方：食管，左后方有左喉返神經(jīng)。47 左主支氣管： 前方有肺動脈， 后方有胸主動脈， 中段上方有主動脈弓跨過。右主支氣管： 前方有升主動脈、右肺動脈和上腔靜脈， 上方有奇靜脈弓。48 氣管和主支氣管的動脈來自甲狀腺甲狀腺下動脈、支氣管動下動脈、支氣

17、管動脈、肋間后動脈脈、肋間后動脈和胸廓內(nèi)動脈胸廓內(nèi)動脈。 靜脈注入甲狀腺下靜脈、頭臂靜脈和奇靜脈。 氣管旁淋巴結(jié)、氣管支氣管淋巴結(jié)、支氣管肺門淋巴結(jié)。3、血管、淋巴和神經(jīng)49 三、下縱隔 分為前、中、后縱隔。 （一）前縱隔： 內(nèi)有胸腺下部、縱隔前淋巴結(jié)及疏松結(jié)締組織。 （二）中縱隔 ： 內(nèi)有心包、心及出入心的大血管根部、膈神經(jīng)、心包膈血管、心神經(jīng)叢及淋巴結(jié)等。501心包：（1）位置和毗鄰 心包占據(jù)中縱隔。前方：隔胸膜和肺與胸骨和第2-6肋軟骨相對。心包裸區(qū)心包裸區(qū)： 無胸膜的心包區(qū)直接與胸骨體下半、左側(cè)第4-6肋軟骨相鄰。 故常在左劍肋角作心包穿刺，免傷胸膜。51后方：有胸主動脈、 奇靜脈、半

18、奇靜脈、 食管、主支氣管等。上方：有升主動脈、 肺動脈干、 上腔靜脈下壁：與膈中心腱愈著。兩側(cè)：為膈神經(jīng)、心包膈血管、縱隔胸膜。52 （2）心包腔： 心包竇心包竇：漿膜心包的壁、臟層返折處的間隙稱心包竇。心包橫竇心包橫竇：升主動脈、肺動脈干與上腔靜脈、左心房前壁之間。 心包斜竇心包斜竇：左心房后壁、下腔靜脈、左、右肺靜脈與心包后壁之間的間隙。心包前下竇心包前下竇：心包前壁與下壁的移行處，是心包腔的最低處，穿刺部位。53（3）血管、神經(jīng)和淋巴： 靜脈：與動脈伴行， 注入胸廓內(nèi)動脈、奇和半奇靜脈。 淋巴管：注入縱隔前、后淋巴結(jié)和膈上淋巴結(jié)。 神經(jīng)：膈神經(jīng)、肋間神經(jīng)、左喉返神經(jīng)、心叢、肺叢、食管叢等

19、。動脈：心包膈動脈、肌膈動脈和食管動脈等。54 2.心：位置毗鄰：前方對胸骨體下半和第2-6肋軟骨，后方平第5-8胸椎。左心室位于左后方，右心室位于右前方，右心房位于左心房的右前方，前面鄰升主動脈根部，室間隔與正中矢狀面成4560。血管、神經(jīng)、淋巴管（自學(xué)）55(三）后縱隔： 位于心包后壁與下位8個胸椎之間，上平胸骨角，下達(dá)膈。 內(nèi)有食管、迷走神經(jīng)、胸主動脈、奇靜脈、半奇靜脈、副半奇靜脈、胸導(dǎo)管、胸交感干和縱隔后淋巴結(jié)及內(nèi)臟大、小神經(jīng)等。右側(cè)561.食管胸部： 起、止、形態(tài) 食管與胸主動脈交叉，上部位于胸主動脈右側(cè)，下部位于前方。（1）毗鄰： 前方：有氣管、氣管杈、左主支氣管、左喉返神經(jīng)、右肺

20、動脈、食管前叢、心包、左心房和膈。57后方：有食管后叢、胸主動脈、胸導(dǎo)管、奇靜脈、半奇靜脈、副半奇靜脈、右肋間動脈。左側(cè)：有左頸總動脈、左鎖骨下動脈、主動脈弓、胸主動脈和胸導(dǎo)管上段。右側(cè)：有奇靜脈弓。58 食管左側(cè)只有在食管上、下三角處與縱隔胸膜相貼； 右側(cè)除奇靜脈弓處外全部與縱隔胸膜相貼。食管后隱窩食管后隱窩 右縱隔胸膜在右肺根以下常常突向食管與奇靜脈和胸導(dǎo)管之間形成食管后隱窩。59（2）血管、淋巴和神經(jīng)食管胸部上段的動脈：來自第、肋間后動脈肋間后動脈、支氣管動脈、甲狀腺下動支氣管動脈、甲狀腺下動脈脈和肋頸干肋頸干等；食管胸部下段的動脈：來自胸主動脈胸主動脈的食管食管動脈動脈和第7肋間后動脈

21、。肋間后動脈。 特點：特點：多源性， 吻合不豐富。 易形成食管瘺。60食管的靜脈：2個靜脈叢：食管粘膜食管粘膜下靜脈叢下靜脈叢和食管周圍靜脈叢。食管周圍靜脈叢。匯集成數(shù)條食管靜脈，注入奇靜脈等。淋巴回流： 食管上段淋巴管注入氣管支氣管淋巴結(jié)和氣管旁淋巴結(jié)，下段的入縱隔后和胃左淋巴結(jié)。少部分可直接入胸導(dǎo)管。神經(jīng)：喉返神經(jīng)、交感和副交感神經(jīng)、感覺神經(jīng)612、迷走神經(jīng)： 左、右迷走神經(jīng)分別通過左、右肺根后方下行，其分支在食管的前面和后面形成食管前叢和后叢、向下匯合成迷走神經(jīng)前干和后干，經(jīng)食管裂孔進(jìn)腹腔。 迷走神經(jīng)和交感干的分支分別在主動脈弓的前下方及主動脈弓與氣管杈之間構(gòu)成心淺叢和心深叢，在肺根周圍、食管前、后面構(gòu)成肺叢。62 3、 胸主動脈： 起、止、走行 沿脊柱和食管的左側(cè)下行，逐轉(zhuǎn)脊柱的前方和食管后方，至穿主動脈裂孔處。 分支63毗鄰： 前方有左肺根、心包、 食管。后方有半奇靜脈、 副半奇靜脈。右側(cè)有奇靜脈、 胸導(dǎo)管。左