局解實習筆記(一)

1、上下肢局部解剖實習記錄班級： 2013級臨床醫(yī)學本科2班姓名： 曾昭豪號數(shù)： 12局部解剖學實習筆記時間、天氣環(huán)境：2015.4.272015.5.16 天氣時好時壞 心情指數(shù)： 操作人數(shù)、操作者：每次二人操作前器械清點：操作前器械清點持針鉗1直止血鉗3刀柄2尖鑷3尖手術剪1無齒鑷2鈍手術剪1有齒鑷2彎止血鉗3刀片2【本次目標】：1、 上肢解剖（1） 胸前區(qū)與腋窩1.解剖淺層結構：解剖女性乳房；解剖肋間神經(jīng)前皮支；解剖肋間神經(jīng)外側皮支2.解剖深層結構：觀察胸前筋膜和腋筋膜；找出頭靜脈；暴露胸大?。挥^察鎖胸筋膜；解剖胸小肌上緣的結構；解剖胸小肌表面及下緣的結構；解剖腋窩外側部的血管和神經(jīng)；解剖三

2、邊孔和四邊孔的結構（2） 解剖上肢表面解剖淺層結構；解剖臂部的深筋膜；解剖肱二頭肌內(nèi)、外側溝；解剖前臂深筋膜、肱二頭肌腱膜及腕掌側韌帶；解剖肘窩；解剖前臂表面；解剖骨間總動脈的分支；觀察前臂屈肌后間隙（3） 上肢后面淺筋膜及淺層結構；解剖肩胛區(qū)；解剖橈神經(jīng)和肱深動脈；解剖尺神經(jīng)；解剖前臂背側深筋膜及伸肌支持帶；解剖前臂背側深層結構（四）解剖腕前區(qū)及腕后區(qū)2、 下肢解剖（1） 股前內(nèi)側區(qū)淺筋膜內(nèi)結構；如大隱靜脈及屬支和伴行的淺動脈、腹股溝淋巴結、皮神經(jīng)深筋膜；解剖股前肌群；解剖股三角及其內(nèi)容；如觀察股三角的位置、解剖股動脈及主要分支、解剖股靜脈、觀察腹股溝淋巴結、探查股管、解剖股神經(jīng)。解剖收肌管

3、；解剖股內(nèi)側肌群及閉孔神經(jīng)（2） 小腿前外側區(qū)及足背解剖淺筋膜；觀察深筋膜；解剖深層結構（3） 臀區(qū)及股后區(qū)解剖淺筋膜；解剖深筋膜；解剖深層結構（4） 腘窩及小腿后區(qū)解剖淺筋膜；解剖深筋膜；解剖深層結構【本次實驗操作完成過程情況】：可見：上肢：1.肩部：腋區(qū)（胸大肌、胸小肌、鎖骨下肌、頭靜脈、胸肩峰血管、胸外側神經(jīng)、背闊肌、大圓肌、肩胛下肌、旋肩胛血管、旋肱后血管、前鋸肌、喙肱肌、肱二頭肌、腋動脈、腋靜脈、臂叢）；三角肌區(qū)及肩胛區(qū)（三角肌肉、岡上肌、岡下肌、小圓肌、大圓肌、肩胛下肌、肩胛下動脈網(wǎng)） 2.臂部：頭靜脈、貴要靜脈、皮神經(jīng)、肱二頭肌、喙肱肌、肱肌、肱動脈、肱靜脈、正中神經(jīng)、尺神經(jīng)、橈

4、神經(jīng)、肌皮神經(jīng) 3.肘部：肘正中靜脈、前臂正中靜脈、前臂內(nèi)、外側皮神經(jīng)、肘淺淋巴結、肘窩、肘后三角、肘外側三角、肘后區(qū) 4.前臂部：前臂正中靜脈、橈動脈、橈靜脈、橈神經(jīng)、尺動脈、尺靜脈、尺神經(jīng)、正中神經(jīng)、正中動脈下肢：大隱靜脈、旋髂淺靜脈、腹壁淺靜脈、陰部外靜脈、股內(nèi)側靜脈、股外側靜脈、股腹股溝淺淋巴結、股外側皮神經(jīng)、股動脈、股靜脈、股神經(jīng)、坐骨神經(jīng)、腓總神經(jīng)、腘動脈、腘靜脈、隱神經(jīng)、膝關節(jié)動脈網(wǎng)、縫匠肌、股直肌、股內(nèi)側肌、長收肌、股外側肌操作后器械清點：操作后器械清點持針鉗1直止血鉗3刀柄2尖鑷3尖手術剪1無齒鑷2鈍手術剪1有齒鑷2彎止血鉗3刀片2【本次實驗操作截圖及說明】：說明：如圖尖鑷所

5、指的清晰組織結構為頭靜脈。用剪刀沿三角肌和胸大肌間溝分離深筋膜，可找出頭靜脈。實驗中操作過程需首先清除胸前區(qū)的淺層結構即皮膚和上面的脂肪，但由于操作的同學不熟練，分離頭靜脈過程中刀片割斷了頭靜脈。頭靜脈起自手背靜脈網(wǎng)的橈側，經(jīng)前臂外側至臂前區(qū)，經(jīng)三角肌和胸大肌間溝，穿鎖胸筋膜注入腋靜脈和鎖骨下靜脈。說明：如圖解剖箭頭所指的結構為腋動脈和腋靜脈。解剖操作過程本應當先解剖胸肩峰動脈后再追溯至腋動脈。可見腋動脈位于腋靜脈的內(nèi)側。觀察時之前需要用手術刀將其表面的腋鞘打開。此外還可見疑為正中神經(jīng)的組織結構，位于腋動脈與腋靜脈兩者之間。腋動脈從鎖骨下動脈發(fā)出，可以胸小肌為標志分為三段，并發(fā)出許多分支滋養(yǎng)胸

6、部的肌肉、骨頭。說明：如圖所示的結構有肩胛下肌、小圓肌、大圓肌和肱三頭肌長頭、背闊肌。其中小圓肌和肩胛下肌構成了三邊孔和四邊孔的上界，大圓肌和背闊肌構成了兩孔的下界，肱三頭肌為三邊孔的外側界，肱骨外科頸為四邊孔的外側界（解剖過程未找出）。解剖可見三邊孔有血管和神經(jīng)穿出，但解剖時將此區(qū)域的結構搗亂，不能分辨出具體的結構。理論上，三邊孔有旋肩胛血管通過，四邊孔有腋神經(jīng)和旋肱后血管通過。說明：如圖所示結構有斜方肌、岡下肌、肩胛上動脈和肩胛上神經(jīng)。拍照時沒有將該區(qū)域表面進行修剪，故沒有標注到岡上肌等結構。腋窩的后壁由背闊肌、大圓肌、肩胛下肌和肩胛骨所構成。切斷岡上肌的中份后，可尋找出位于深面的肩胛上動

7、脈及神經(jīng)，但未能觀察到肩胛上神經(jīng)穿肩胛上孔。 （圖片取自13臨本4班）說明：如圖所示結構是解剖腋窩外側部的血管神經(jīng)得到的。由于解剖修剪后部分血管和神經(jīng)的位置有發(fā)生改變，再辨別的時候難度增加，比對教材后疑似的結構有腋神經(jīng)、肌皮神經(jīng)、喙肱肌、肱動脈、橈神經(jīng)、尺神經(jīng)和正中神經(jīng)。解剖此部分區(qū)域時主要用到了直手術剪進行鈍性分離，再用鑷子和手術刀結合使用將血管和神經(jīng)進行分離。腋神經(jīng)：由臂叢后束發(fā)出，與旋肱后血管一起穿四邊孔，在三角肌的表面分前、后兩支（在圖片中三角肌的表面未能明確找到）。前支肌支支配三角肌的前中部，后支的肌支支配三角肌后部和小圓肌。當肱骨外科頸骨折時，可損傷腋神經(jīng)，造成三角肌癱瘓，肩不能展

8、，肌萎縮形成“方肩”。肌皮神經(jīng)：肌皮神經(jīng)發(fā)自臂叢外側束，照片中可見其從三角肌下經(jīng)過，位于肱動脈的內(nèi)側，在臂部無神經(jīng)分支。肌支支配臂前部的喙肱肌、肱肌和肱二頭肌。尺神經(jīng)：尺神經(jīng)發(fā)自臂叢的內(nèi)側束，同樣我們可以觀察到它在臂中無分支，但在這里后沒有繼續(xù)追溯其走向。橈神經(jīng)：橈神經(jīng)發(fā)自臂叢的后束，標本中可見與肱動脈伴行，且位于其后方。教材上解釋其后進入肱骨肌管進入臂后區(qū)，分支支配肱三頭肌。正中神經(jīng)：正中神經(jīng)較為粗大，是操刀者在肱二頭肌內(nèi)側溝處解剖后修剪得到的。其為臂叢的內(nèi)、外束合成，位于肱動脈的外側，解剖到這里暫時未繼續(xù)追溯其走向。說明：在腋窩外側部切除腋靜脈后可分離出臂內(nèi)側皮神經(jīng)和前臂內(nèi)側皮神經(jīng)。照片中

9、未標記的索狀結構疑為貴要靜脈，與前臂內(nèi)側皮神經(jīng)相伴行。說明：掀開臂外側的淺筋膜的脂肪組織可見在其中走行的的臂外側上皮神經(jīng)，顏色灰白色，其上附著未分離干凈的脂肪。臂外側上皮神經(jīng)，發(fā)自腋神經(jīng)，分布于三角肌和臂外側上部的皮膚。找到臂外側上皮神經(jīng)后，未能找到臂外側下皮神經(jīng)等，原因是我們動手解剖的技能仍然不夠熟練，將淺筋膜搗爛了，且該尸體脂肪較多，給解剖加大難度。說明：解剖上肢前面的淺層結構，操刀者在肱二頭肌內(nèi)側溝下部找出貴要靜脈，但我們是直接從下面尋找后后再往上修剪，且修剪時很難將上面附著的脂肪進行分離，于是拍照顯得不清晰。貴要靜脈起自手背靜脈網(wǎng)的尺側，行于肱二頭肌下端的內(nèi)側，最終穿臂筋膜注入肱靜脈或

10、腋靜脈。說明：該照片顯示為在肱三頭肌內(nèi)側部，有橈神經(jīng)和肱深動脈通過。操刀者在肱三頭肌長頭和外側頭之間鈍性分離，用鑷子在深部修剪出了橈神經(jīng)和肱深動脈。該照片拍照時未沿橈神經(jīng)走行插入肱骨肌管，顯示管內(nèi)的這兩種結構。通過解剖，可知肱深動脈與橈神經(jīng)在肩胛區(qū)背側相伴行。查閱教材可知肱深動脈分兩支，前支與橈神經(jīng)伴行穿外側肌間隔，后支稱中副神經(jīng)，在臂后區(qū)下行。說明： 該圖選自臂前區(qū)下端、肘前區(qū)上部，選取原因為該圖解釋了尺神經(jīng)、貴要靜脈、肱動脈和正中神經(jīng)在此處的排列關系。從圖中收獲的信息為這四個解剖結構在此處相伴行。其中肱動脈位于最外側，尺神經(jīng)為與最內(nèi)側，貴要靜脈在兩者之間（照片顯示有差異是因分離結構沒有按原

11、本順序，人工所致） (圖片取自13臨本4班)說明：該圖展示的結構主要為肘正中靜脈。肘正中靜脈為貴要靜脈的分支，其與頭靜脈在肘前部匯合可形成前臂正中靜脈。操作過程中已經(jīng)將頭靜脈剪短，故不能看到其與頭靜脈的相交匯合。 （圖片取自13臨本4班）說明： 腋動脈和腋靜脈的照片在本班已經(jīng)有拍照。借四班的圖片展示腋動、靜脈在鎖骨下部由鎖骨下動、靜脈移行而成。其中照片中可見包裹著腋動靜脈的腋鞘。腋鞘是由椎前筋膜在頸部的兩側移行形成的，包裹著腋動靜脈和腋神經(jīng)。照片中也顯示出肱二頭肌與腋窩的位置關系。 (圖片取自13臨本4班)說明：如圖，三個鑷子所標示的分別是尺動脈、尺神經(jīng)和橈動脈。操作時沿前臂前面的正中線切斷旋

12、前圓肌，翻向兩側，將尺側腕屈肌拉向內(nèi)側，切斷指淺屈肌的橈骨頭，將肌翻向外，可找到尺血管神經(jīng)束。操作可感覺到前臂部的肌肉相互聯(lián)系比較緊密，難以分開，雖修剪得不完美，但大致可見。尺神經(jīng)發(fā)自臂叢內(nèi)側束，在臂上部位于肱動脈的內(nèi)側，在臂中部，尺神經(jīng)與尺側上副動脈伴行，穿臂內(nèi)側肌群間隔至臂后區(qū)。說明：該照片展示的前臂前區(qū)的前肌群的第一層（右手），從橈側向尺側分別是肱橈肌、旋前圓肌、橈側腕屈肌、掌長肌和尺側腕屈肌。可見肱橈肌占前臂視野的面積最大，作用是屈肘關節(jié)。掌長肌長而薄，向下連接于掌腱膜，作用是屈腕關節(jié)和緊張掌腱膜；旋前圓肌為肘部遠端外側的分界，作用是使前臂旋前和屈肘關節(jié)。橈側腕屈肌和尺側腕屈肌的作用分

13、別是外展腕關節(jié)和內(nèi)收腕關節(jié)。操作時用剪刀鈍性分離較容易分離好每塊肌肉。說明： 該圖為前臂前區(qū)的第三層，外側為拇長屈肌、內(nèi)側為指深屈肌。作用分別是屈拇指關節(jié)和屈腕關節(jié)。說明：該圖顯示為前臂前區(qū)的第二層，只有一塊肌肉，實驗過程較好的分離了出來，為指淺屈肌。肌的上端為淺層肌所覆蓋?？擅黠@看到該肌肉的末端有幾條肌腱聯(lián)合而成。 說明：將臂前區(qū)的第三層肌剪斷后往近遠兩側翻起，可見粘附于骨上的第四層肌-旋前方肌。該肌為扁的四方形小肌，起自尺骨下1/4的前面，作用是使前臂旋前。說明: 上面右圖展示的為前臂肌后群的第一層結構（右手），同樣操刀者用手術剪進行鈍性分離后后用手術剪進行修剪得到。鈍手術鑷夾起的結構從左

14、往右分別是橈側腕長伸肌、橈側腕短伸肌、指伸肌、小指伸肌和尺側腕伸肌。因為直接將這一層的肌肉剝離了，所以沒有觀察到這幾個肌肉肌腱的附著處在哪里。查閱教科書可知橈側腕長屈肌和橈側腕短伸肌的主要作用是伸和外展腕關節(jié)；指伸肌的作用是伸第25指和伸髖關節(jié)；小指伸肌作用是伸小指，尺側腕伸肌的作用是伸而內(nèi)收腕關節(jié)。 說明：該照片顯示的結構為前臂肌后群第二層的結構（右手）。共有五塊肌肉，但是可能是分離時肌肉粘連在一起，只找到了四層結構，沒有找到拇短伸肌。旋后肌位置比較深，起自肱骨外上髁和尺骨近側端，肌束斜向下外并向前包繞橈骨，止于橈骨上1/3的淺面，作用是使前臂旋后。拇短伸肌止于拇指近節(jié)指骨底；拇長伸肌止于拇

15、指遠節(jié)指骨底；示指伸肌止于示指的指背腱膜。 (這兩張圖取自13臨本4班)說明：解剖臀區(qū)的深層結構，將每一層的結構分離后可得到不同大小和起始處的肌肉，分別有臀大肌、臀中肌、臀小肌、上孖肌、下孖肌、梨狀肌和股方肌。臀大肌位于臀部肌肉的淺層，大二肥厚。起自髂骨翼外面和骶骨背面，肌束斜向下外，止于髂脛束和股骨的臀肌粗隆。此肌收縮時，使髖關節(jié)伸和旋外；下肢固定時能伸直軀干，防止軀干前傾。臀中肌前上部位于皮下，后下部位于臀大肌的深面。臀小肌位于臀中肌的深面，臀中肌和臀小肌都呈扇形，皆起自髂骨翼外面，肌束可使髖關節(jié)外展和旋外。梨狀肌位于臀中肌的下方，起自盆內(nèi)骶骨前面、骶前孔的外側，肌束向外出坐骨大孔達臀部，

16、止于股骨大轉(zhuǎn)子尖端。此肌收縮時，使髖關節(jié)外展和旋外。股方肌位于閉孔外肌的淺面。起自坐骨結節(jié)，向外止于轉(zhuǎn)子間嵴，作用是使髖關節(jié)旋外。說明：該圖取自第二組的照片，為切除臀大肌后所見的臀部內(nèi)側的肌肉，但剝離臀大肌時候誤將臀中肌部分肌纖維一同切去了，使臀中肌不太完整。圖中顯示的結構有臀小肌、臀中肌、梨狀肌、上孖肌、下孖肌、股方肌、臀大肌?？梢院芮宄乜吹嚼鏍罴∩峡缀屠鏍罴∠驴祝铱梢钥吹阶巧窠?jīng)從梨狀肌的下孔穿出。說明： 實驗操作過程中在髂前上棘和恥骨結節(jié)間的連線開始除去股部的皮膚，并分離淺筋膜。分離可明顯感覺出淺筋膜分兩層，其中脂肪層較厚，去除十分困難，第一組整個實驗過程未剔除干凈。該照片顯示的結構

17、為大隱靜脈（已經(jīng)從淺筋膜分離出來）。可以觀察到大隱靜脈起于足背靜脈弓的內(nèi)側端，經(jīng)內(nèi)踝的前方，沿小腿內(nèi)側緣伴隱神經(jīng)上行，經(jīng)股骨內(nèi)側踝后方進入大腿內(nèi)側部后逐漸向前上，在恥骨結節(jié)外下方穿隱靜脈裂孔。照片在大腿前部與之伴行的神經(jīng)疑為股內(nèi)側皮神經(jīng)。說明：實驗過程中，在縫匠肌的表面有一條索狀結構，疑為股神經(jīng)前皮支。由于兩個操刀者操作的步驟有重疊，一個修剪這條神經(jīng)，一個修剪縫匠肌，最后將縫匠肌在此神經(jīng)后方分離出去。股神經(jīng)前皮支于大腿中、下部沿縫匠肌表面穿出深筋膜。標本脂肪組織較多，很難分離出其他淺筋膜上的皮神經(jīng)，故第一組未能找出其他皮神經(jīng)。 說明：沿已經(jīng)解剖出的大隱靜脈（右腿）往上追蹤，在恥骨結節(jié)下外約3c

18、m處，可見其穿入股部深筋膜。在隱靜脈裂孔周圍解剖大隱靜脈的五條屬支（其中腹壁淺靜脈和旋髂淺靜脈在做腹部實驗已經(jīng)損壞），分別是陰部外靜脈、股內(nèi)側靜脈和股外側靜脈。由于脂肪組織較多，操刀者用書上緒論上的操作知識分離出這幾條血管，即用手術刀和無齒鑷結合的方法將它們很好地分離出來。說明：由于本班無解剖到旋髂淺靜脈和腹壁淺靜脈，故借友誼班4班的照片。該照片顯示的主要結構為旋髂淺靜脈和腹壁淺靜脈，為解剖股前區(qū)的皮膚在淺筋膜上分離所得。照片顯示中操刀者并沒有繼續(xù)追蹤這兩條靜脈的走行方向。比對兩個班的照片，可發(fā)現(xiàn)五條屬支匯入大隱靜脈的形式是有所不同的，但它們共同點是相互間吻合豐富。 （圖片取自13臨本4班）說

19、明：照片中拍照的區(qū)域為股前內(nèi)側區(qū)，故懷疑四班的同學隱神經(jīng)標記錯誤。照片中可見股動脈為于股前內(nèi)測區(qū)的深層，在股靜脈的內(nèi)側（圖中未標記處在大隱靜脈旁的股靜脈），股動脈和股靜脈行走在股鞘內(nèi)，由股鞘包繞，股鞘內(nèi)有兩條縱行的纖維隔，將鞘分為三個腔，外側容納股動脈、中間容納股靜脈、內(nèi)側容納股管。在本班解剖的過程中均不能查找到以上結構。 （圖片取自13臨本4班）說明： 照片展示的為股神經(jīng)。股神經(jīng)在股前內(nèi)側區(qū)有眾多的分支，營養(yǎng)各肌肉和外部皮膚。說明：在髂前上棘至恥骨聯(lián)合中點下方找出股動脈，并修剪大隱靜脈后找到股靜脈，修剪股神經(jīng)后可觀察到三者之間的位置關系。其中股神經(jīng)在最外側，股動脈僅此，股靜脈在最內(nèi)側處。 說

20、明：上面兩圖均為本班第二組解剖得到的照片，不難發(fā)現(xiàn)股四頭肌有四個頭，其位于大腿的前面，是全身最大的肌，即股直肌、股內(nèi)側肌、股外側肌、股中間肌。股直肌起自髂前下棘；股內(nèi)側肌和股外側肌分別起自股骨粗線內(nèi)。外側唇；股中間肌位于股直肌深面和股內(nèi)、外側肌之間，起自股骨體前面。四個頭向下構成髕腱，包繞髕骨的前面和兩側，向下續(xù)為髕韌帶，止于脛骨粗隆。此肌的作用是屈髖關節(jié)和伸膝關節(jié)。分離不同肌肉時細心可發(fā)現(xiàn)，每個肌肉之間都有一些淺的血管通過或直接通過肌膜進入到肌肉中，應該是營養(yǎng)肌肉的血管。股四頭肌是由股神經(jīng)所支配的，觀察標本上肌纖維的走向都是一致的，即從上到下。修剪得到股四頭肌首先需要去除股前部的闊筋膜，可感

21、覺出內(nèi)側和外側闊筋膜的厚度不一，外側部較厚而內(nèi)側部較薄。該區(qū)域試驗過程中操刀者做好了預習準備，解剖進展相當順利。說明：切除股前區(qū)的淺筋膜及脂肪組織后可見縫匠肌?？p匠肌位于大腿淺面及內(nèi)側面，是全身最長的肌，呈扁帶狀。起自髂前上棘，經(jīng)大腿淺面斜向下內(nèi)，止于脛骨上端的內(nèi)側面。作用是屈髖關節(jié)和膝關節(jié)。說明： 此圖為剛剛將股直肌分離出時所拍下來的圖片，可以清晰分辨出大腿前肌群包括股四頭肌和縫匠肌。在此過程之前已經(jīng)將部分股內(nèi)側群分離出，例如長收肌和股薄肌。剝離這些肌肉時第一組脂肪組織較多，難以分清每塊肌肉的界限，很難進行分離，這時有同學建議可以用手指進行探查的方法，一點一點細心地進行分離并清除脂肪，使前面

22、的肌肉可以按層次分離出來。 . 說明：去除股前部的闊筋膜和后部的淺筋膜后，用手術工具鈍性分離各肌層的結構，上面左圖顯示處股前區(qū)各層次的結構，從皮膚到闊筋膜到里面的結構，從股前區(qū)可觀察到位于后方的股后群肌肉，例如長收肌、股薄肌。將標本采取俯臥位，先分離修潔內(nèi)側的股薄肌，再往外側逐漸分離出半腱肌、半膜肌，如照片所示，最終在股薄肌、半腱肌和半膜肌的最下端橫斷，認為排列后可看出其相對的位置關系。大腿內(nèi)側群肌共有5塊，分層排列。均起自恥骨支、坐骨支和坐骨結節(jié)等前面，除股薄肌止于脛骨上端的內(nèi)側面外，其他各肌都止于股骨粗線等，大收肌還有一個腱止于股骨內(nèi)上髁上方的收肌結節(jié)。從標本的外觀可以看出，長收肌呈現(xiàn)為三

23、角形，位于恥骨肌的內(nèi)側。股薄肌位于最內(nèi)側，為長肌。 說明：實驗操作到觀察股后區(qū)的肌及神經(jīng)血管時，分別修剪半腱肌、半膜肌和股二頭肌。在股二頭肌的深面追蹤坐骨神經(jīng)及支配股后群肌和部分大收肌的肌支。操刀者在大腿后區(qū)末端處可見坐骨神經(jīng)行于股二頭肌下，且分為了兩支，分別是脛神經(jīng)和腓總神經(jīng)，均進入肌群中。用手可以輕易地將兩條神經(jīng)分開，說明坐骨神經(jīng)是由許多肌纖維組成的。說明：解剖腘窩，在腘窩下緣做橫切口，于內(nèi)、外髁水平過髁關節(jié)后方作以橫切口，沿小腿后區(qū)正中作一縱切口，與切口1、2相連。將小腿皮膚翻向兩側。切開厚而堅韌的腘筋膜，然后修剪腘窩邊界的肌，同時修去小腿后區(qū)的深筋膜，觀察腘窩上內(nèi)側界的半膜肌和半腱肌，

24、上外側界的股二頭肌，如下圖所示?？梢娔N窩的外上界為股二頭肌腱，內(nèi)上界主要為半腱肌和半膜肌，下內(nèi)和下外界分別為腓腸肌內(nèi)、外側頭。清理股二頭肌內(nèi)側緣，找出腓總神經(jīng)，在腘窩的中線清理脛神經(jīng)，操刀者一絲不茍有條不紊按照試驗的步驟將這些結構分離出來。用刀柄插入脛神經(jīng)的深面，找出腘動脈。腘動脈在腘窩的深部下行，可分為脛前動脈和脛后動脈，在腘窩內(nèi)可發(fā)出膝上內(nèi)動脈、膝上外動脈、膝中動脈、膝下內(nèi)動脈、膝下外動脈5條關節(jié)支和肌支至膝關節(jié)和附近肌，并參加膝關節(jié)網(wǎng)的構成。說明：修剪小腿后區(qū)的深筋膜后得到的結構，圖示標記的腓總神經(jīng)應該為腓腸神經(jīng)，則可見結構有小隱靜脈和腓腸神經(jīng)。細心的操刀者在分離筋膜內(nèi)的小隱靜脈周圍有許

25、多小分支，懷疑為是與小腿前外側區(qū)與大隱靜脈和深靜脈相吻合的交通支。小隱靜脈起自于足背靜脈弓的外側端，伴腓腸神經(jīng)繞外踝后方于腿后區(qū)正中線上行，至腘窩下角處，穿腘筋膜入腘窩，上升一段后匯入腘靜脈。腓腸神經(jīng)來自脛神經(jīng)的多由腓腸內(nèi)側皮神經(jīng)和來自腓總神經(jīng)的腓腸外側皮神經(jīng)于小腿后區(qū)下部吻合而成，穿出深筋膜，經(jīng)外踝后方達足背外側，分布于小腿后區(qū)下部及足背外側的皮膚。說明：橫斷腓腸肌，將腓腸肌翻起，修潔比目魚肌，仔細解剖穿過其上緣倒U形腱弓的脛神經(jīng)、脛后動脈、脛后靜脈，在脛骨后肌群表面清理脛后動、靜脈及脛神經(jīng)。脛后動脈沿小腿后面淺、深層肌之間下行，經(jīng)內(nèi)踝的后方轉(zhuǎn)至足底，分為足底內(nèi)側動脈和足底外側動脈兩終支。腓

26、動脈為脛后動脈的重要分支，脛后動脈的分支營養(yǎng)小腿后群肌、外側群肌及足底肌。脛神經(jīng)是腘窩內(nèi)脛神經(jīng)的延續(xù)，伴脛后血管行于小腿后群淺、深肌之間，經(jīng)內(nèi)踝后方，進入足底、該神經(jīng)主要發(fā)出肌支支配小腿后群肌。皮支為腓腸內(nèi)側皮神經(jīng)，伴小隱靜脈分布于小腿后面的皮膚。脛后靜脈有兩支，與同名的動脈伴行，但實際操作時只找到一只，而忽略了找第二根。說明：在外踝下方的淺筋膜中解剖出小隱靜脈及其伴行的腓腸神經(jīng)，小心剔除周圍的淺筋膜。可呈現(xiàn)圖示結構：比目魚肌、腓腸肌、腓腸外側皮神經(jīng)和小隱靜脈。腓腸外側外側位于腓腸肌下部的外側，其與腓腸內(nèi)側皮神經(jīng)在小腿后區(qū)下部吻合后可形成胃腸神經(jīng)，而后穿出深筋膜。但解剖時不確定是否為腓腸外側皮

27、神經(jīng)，有待進一步探究。說明：解剖足背淺筋膜內(nèi)的結構，可找出足背靜脈弓，可從外側端清理出小隱靜脈及伴行的腓腸神經(jīng)終支，足背外側皮神經(jīng)。在足背正中部位修潔和保留腓淺神經(jīng)的兩終支，足背內(nèi)側和足背中間皮神經(jīng)，觀察其分布。此部分解剖時由于皮膚比較致密，肌肉之間連接緊密。 說明：清除所有足背的淺層脂肪，切開深筋膜后，在小腿的下部可觀察到由深筋膜橫行纖維增厚形成的伸肌上支持帶，在踝關節(jié)下方近足背處深筋膜又顯著增厚，即伸肌下支持帶。修剪穿過支持帶的結構組織，可清晰地辨認出分布于各腳趾肌肉的肌腱。另外圖示標記的足背動脈應是錯誤的，其從伸肌下支持帶通過，應是足背外側皮神經(jīng)后翻。 （圖片取自13臨本1班） （圖片取

28、自13臨本1班）說明：操刀者雙手掰開的結構為膝關節(jié)。照片中可見到的結構有髕上囊、髕骨、關節(jié)軟骨、關節(jié)內(nèi)軟骨和脛側副韌帶（關節(jié)內(nèi)軟骨標注的位置應該錯誤，標示處應為關節(jié)內(nèi)韌帶）。這些結構共同構成了膝關節(jié)的部分，起到了固定和潤滑的作用，是下肢的運動更加地靈活和穩(wěn)固。 （圖片取自13臨本1班）說明：在切開厚而堅韌的腘筋膜，修潔腘窩邊界的肌，同時修去小腿后區(qū)的深筋膜，進而分離各層次的肌肉以及肌肉內(nèi)走行的血管和神經(jīng)。圖片取自11臨床本科班，本班實驗沒有做到此部分的區(qū)域。從照片中可以得出，小腿的淺層由淺、深兩塊肌肉組成。如圖一，淺層為腓腸肌，深層為比目魚肌，其中腓腸肌有內(nèi)、外兩個頭，分別起自股骨內(nèi)外上髁后面

29、，兩頭匯合后再小腿中點移行為腱性結構。比目魚肌的位置較深，肌束向下移行為肌腱，兩肌腱合成粗大的跟腱。第二張圖片展示了小腿后區(qū)深部的肌肉，圖中沒有標記在比目魚肌下的腘肌，另外三塊肌肉位于其下方，但仍可見趾長屈肌、腓骨短肌和腓骨長肌(圖示的后兩塊肌肉標記位置相反)。踇長屈肌位于其證正中。 (圖片取自11臨床本科班)【本次實驗操作小結】：1. 解剖操作的具體要求要求我們要尊重尸體，珍惜每一次解剖的機會，認真做好預習，規(guī)范解剖操作，仔細地觀察辨認。雖然過程中有種種的不足，但是主刀手都有認真做好課前的預習，周圍的同學也在旁邊有指導和講解，使實驗過程不僅僅是主刀手自己的事情，也讓每位同學都跟隨著主導手的操作思路一起解決操作中遇到的難題。2. 去除上下肢的脂肪組織，應如履薄冰，切勿傷及取下的血管和神經(jīng)。主刀手是用手術刀直接一片片割去脂肪組織，我認為可以用鑷子將脂肪組織輕輕抬起后再小心地去除。3. 主刀手在操作的過程中，應當使自己的操作區(qū)完全暴露在自己的視野中進行，否則將會誤傷到其他解剖結構。由于實驗進行的過程中光線比較陰暗，主刀