高血壓指南2014

1、JAMA：2014年美國成人高血壓治療指南(JNC8)【完整版】2013-12-18 15:46來源：丁香園作者：簫硯字體大?。?#160; JAMA雜志今天發(fā)布了2014年成人高血壓治療指南（2014 Evidence-Based Guideline for the Management of High Blood Pressure in Adults），新指南包含9條推薦和一種治療流程圖來幫助醫(yī)生治療高血壓患者。 JNC8九條推薦： 表1  2014年美國高血壓指南（JNC8）推薦意見表推薦內(nèi)容推薦等級推薦一在60歲的一般人群中，在收縮壓（SBP）1

2、50mmHg或舒張壓（DBP）全90mmHg時起始藥物治療，將血壓降至SBP <150mmHg和DBP<90mmHg的目標值。強烈推薦A級推薦二在<60歲的一般人群中，在DBP90mmHg時起始藥物治療，將血壓降至DBP<90mmHg的目標值。3059歲，強烈推薦A級1829歲，專家意見E級推薦三在<60歲的一般人群中，在SBP140mmHg時起始藥物治療，將血壓降至SBP<140mmHg的目標值。專家意見E級推薦四在18歲的慢性腎臟?。–KD）患者中，在SBP140mmHg或DBP90mmHg時起始藥物治療，將血壓降至SBP<140mmHg和DBP&

3、lt;90mmHg的目標值。專家意見E級推薦五在18歲糖尿病患者中，在SBP140mmHg或DBP90mmHg時起始藥物治療，將血壓降至SBP<140mmHg和DBP<90mmHg的目標值。專家意見E級推薦六對除黑人外的一般人群（包括糖尿病患者）；初始降壓治療應(yīng)包括噻嗪類利尿劑、鈣拮抗劑（CCB）、血管緊張素轉(zhuǎn)換酶印制劑（ACEI）或血管緊張素受體拮抗劑（ARB）。中等推薦B級推薦七對一般黑人（包括糖尿病患者），初始降壓治療包括噻嗪類利尿劑或CCB。一般黑人：中等推薦B級；黑人糖尿病患者：輕度推薦C級推薦八在18歲的CKD患者中，初始（或增加）降壓治療應(yīng)包括ACEI或ARB，以改善

4、腎臟預后。該推薦適用于所有伴高血壓的CKD患者，無論其人種以及是否伴糖尿病。中等推薦B級推薦九降壓治療主要目標是達到并維持目標血壓。如治療1個月仍未達目標血壓，應(yīng)增大初始藥物劑量，或加用推薦意見6中另一種藥物。醫(yī)生應(yīng)繼續(xù)評估血壓并調(diào)整治療策略，直至血壓達標。  如應(yīng)用2種藥物血壓仍未達標，自推薦藥物列表中選擇加用第3種藥物并調(diào)整劑量。患者不能同時應(yīng)用ACEI和ARB。如患者由于有禁忌證僅用推薦意見6中的藥物不能使血壓達標，或者是須應(yīng)用超過3種藥物使血壓達標，可選擇其他類降壓藥。對經(jīng)上述策略治療血壓仍不能達標的患者，或者是需要臨床會診的病情復雜者，可轉(zhuǎn)診至高血壓?？漆t(yī)生。專家意見E級J

5、NC8高血壓管理流程圖：圖1. JNC8推薦管理流程圖來源：中國醫(yī)學論壇報 高血壓是一種常見疾病，如果不能早期發(fā)現(xiàn)和治療，容易引發(fā)心血管事件、中風、腎衰甚至死亡。新指南中推薦的起始治療血壓水平、治療目標、以及治療用藥均有嚴格的證據(jù)支持。該指南制定專家組成員來自于Eighth Joint National Committee協(xié)會。 新舊指南有何不同？ 該指南制定專家組指出，與舊指南相比，新指南的證據(jù)級別更高。新指南的證據(jù)均來自于隨機對照研究，所有證據(jù)級別和推薦均根據(jù)它們對于人體健康的影響程度進行了評分。專家組指出，新指南旨在為高血壓人群建立一個相同的治療目標。

6、60;不過，專家小組強調(diào)，盡管新指南提供了高血壓開始治療的時間點、治療用藥以及治療目標等。但是，指南并不能作為臨床決策的替代品，臨床醫(yī)生在具體治療時仍需考慮患者的個體差異。 表2，高血壓新舊指南對比主題JNC7JNC8（2014高血壓指南）方法由專家委員會進行非系統(tǒng)性文獻回顧，包括一系列研究設(shè)計由專家小組在方法學團隊的支持下，確定要解決的關(guān)鍵問題和文獻回顧標準推薦意見基于共識由方法學家進行最初的系統(tǒng)回顧，內(nèi)容限定為隨機對照試驗（RCT） 接下來對RCT證據(jù)進行回顧分析，專家組根據(jù)標準草案擬定推薦意見定義明確了高血壓和高血壓前期沒有對高血壓和高血壓前期進行定義，但定義了藥物治

7、療的界值治療目標對單純高血壓患者和有復雜合并癥（糖尿病和CKD）的高血壓患者分別制定降壓目標對所有高血壓患者制定相似的降壓目標，除非是有證據(jù)支持對特定人群采用不同目標值生活方式推薦基于文獻回顧和專家意見提出修改建議基于生活方式工作組的循證推薦提出修改建議藥物治療推薦5類藥物用于起始治療，但是推薦噻嗪類利尿劑作為多數(shù)患者的起始治療藥物并沒有令人信服的證據(jù)基于RCT證據(jù)推薦4類藥物（ACEI、ARB、CCB和噻嗪類利尿劑）及其劑量對合并有強適應(yīng)癥的患者（如糖尿病、CKD、心力衰竭、心肌梗死、卒中和心血管疾病高?；颊撸?，規(guī)定了特定類別的降壓藥物基于相應(yīng)證據(jù)，對不同人種、合并CKD和糖尿病人群推薦特定

8、類別的降壓藥物給出了完整的口服降壓藥表格，包括藥物名稱和常規(guī)劑量范圍專家組采用預后試驗中的劑量制定出降壓藥物表格涉及領(lǐng)域基于文獻回顧和專家觀點解決了多個問題（血壓測量方法、患者評估、繼發(fā)性高血壓、治療依從性、難治性高血壓、特殊人群高血壓）對RCT的證據(jù)回顧聚焦在幾個特定問題，專家組認為這些問題有最高優(yōu)先級別，屬當務(wù)之急的問題。指南發(fā)表前的文獻回顧過程由美國國家高血壓教育計劃協(xié)作委員會（NHBPEP）聯(lián)合39個主要專業(yè)、公共和志愿組織及7家聯(lián)邦機構(gòu)共同完成由來自專業(yè)和公共組織以及聯(lián)邦機構(gòu)的專家完成  新指南回答了三個常見問題： · 何時開始降壓治療

9、0;專家組對需要開始治療的血壓水平進行明確。指南推薦，60歲以上老年人，血壓達到150/90即應(yīng)開始降壓治療；治療目標值如上述。但是，專家組強調(diào)，新指南規(guī)定的這一血壓界值并不是重新定義高血壓，此前由Joint National Committee 7定義的高血壓水平（>=140/90 mm Hg ）仍然有效。血壓處于這一范圍的人群，均應(yīng)通過生活方式進行干預。 · 血壓治療目標值 新指南對以上三個問題的回答總體概括如下：60歲以上老年高血壓患者的高血壓治療目標值應(yīng)為 150/90 mm Hg；30-59歲高血壓患者舒張壓應(yīng)低于90mmHg。但是這一年齡段高血壓

10、患者收縮壓的推薦治療目標值目前沒有充足的證據(jù)支持，30歲以下高血壓患者舒張壓的治療目標值也沒有證據(jù)支持。因此專家組推薦，這類人群的高血壓治療目標應(yīng)低于140/90 mm Hg。此外，對于60歲以下罹患高血壓合并糖尿病，或高血壓合并非糖尿病性慢性腎臟疾病(CKD)患者，指南推薦的治療目標值和60歲以下普通高血壓人群一致。 · 高血壓治療起始用藥 對于非黑人的高血壓群體（包括合并糖尿病的高血壓患者），指南推薦起始用藥包括ACEI類藥物、ARB類藥物、鈣通道阻滯劑、以及噻嗪類利尿劑；對于黑人高血壓群體（包括合并糖尿病的高血壓患者），推薦起始用藥為鈣通道阻滯劑或噻嗪類利尿

11、劑。此外，指南推薦對于合并慢性腎臟疾病的高血壓患者，治療起始或繼續(xù)抗高血壓治療時，應(yīng)該使用ACEI類藥物或者ARB類藥物，以改善腎臟功能。 表3  基于證據(jù)的降壓藥物劑量表藥物類別藥物名稱初始每日劑量RCT中的目標劑量（mg）每日服藥次數(shù)ACEI卡托普利50150-2002依那普利52012賴諾普利10401ARB依普羅沙坦(Eprosartan)400600-80012坎地沙坦412-321氯沙坦5010012纈沙坦40-80160-3201厄貝沙坦753001受體阻滯劑阿替洛爾25-501001美托洛爾50100-20012CCB氨氯地平2.5101地爾硫卓緩釋劑120

12、-1803601尼群地平102012噻嗪類利尿劑芐氟噻嗪（Bendroflumethiazide）5101氯噻酮（Chlorthalidone）12.512.5-251氫氯噻嗪12.5-5025-100*12吲達帕胺1.251.25-2.51表4 降壓治療方案的調(diào)整策略表策略描述細節(jié) A先選用一種藥物治療，逐漸增加至最大劑量，若血壓仍不能達標則加用第二種藥物；如果服用第1種藥物的初始劑量未達標，應(yīng)逐漸滴定到最大劑量以達到目標血壓；如果使用兩種藥物血壓仍未達標，則選用第三種藥物（噻嗪類利尿劑/ CB/ CEI/ RB），避免ACEI和ARB聯(lián)合使用。將第3種降壓藥物逐漸滴定至最大劑量以

13、達到目標血壓。如果加至推薦的最大劑量血壓仍未達標，則添加第2種藥物（噻嗪類利尿劑/CCB/ACEI/ARB）然后逐漸滴定至最大劑量以達到目標血壓；B先選用一種藥物治療，在增加至最大劑量之前加用第二種藥物；先選用一種藥物治療，在增加至最大劑量之前加用第二種藥物，將兩種藥物逐漸滴定至推薦的最大劑量以達到目標血壓；C起始治療時即采用2種藥物聯(lián)合，可以是自由處方聯(lián)合或者單片固定劑量復方制劑起始治療時即采用2種藥物聯(lián)合，可以是自由處方聯(lián)合或者單片固定劑量復方制劑部分委員會成員推薦，若基線收縮壓160mmHg或舒張壓100mmHg，或患者血壓超過目標血壓20/10mmHg，可直接啟動兩種藥物聯(lián)合治療

14、60;表5 不同指南對成人高血壓降壓目標和起始藥物選擇的推薦表指南人群目標血壓（mmHg)起始藥物選擇2014高血壓指南（JNC8）60歲的一般人群<150/90 非黑人：噻嗪類利尿劑、ACEI、ARB或CCB60歲的一般人群<140/90黑人：噻嗪類利尿劑或CCB糖尿病<140/90噻嗪類利尿劑、ACEI、ARB或CCB慢性腎臟?。–KD）<140/90ACEI或ARBESH/ESC 2013一般非老年人群<140/90受體阻滯劑、利尿劑、CCB、ACEI或ARB<80歲的一般老年人群<150/90 80歲的一般人群<150

15、/90 糖尿病<140/85ACEI或ARBCKD（無蛋白尿）<140/90ACEI或ARBCKD（有蛋白尿）<130/90 CHEP 201380歲的一般人群<140/90噻嗪類利尿劑、受體阻滯劑（<60歲）、ACEI（非黑人）或ARB80歲的一般人群<150/90 糖尿病<130/80合并額外的CVD風險者：ACEI或ARB 不合并額外的CVD風險者：ACEI、ARB、噻嗪類利尿劑或二氫吡啶類鈣通道阻滯劑（DHPCCB）慢性腎臟?。–KD）<140/90ACEI或ARBADA 2013糖尿病<14

16、0/80ACEI或ARBKDIGO 2012CKD（無蛋白尿）<140/90ACEI或ARB CKD（有蛋白尿）<130/80 NICE 201180歲的一般人群<140/90<55歲：ACEI或ARB80歲的一般人群<150/9055歲，或黑人：CCBISHIB 2010黑人，低危人群<135/85利尿劑或CCB靶器官損傷或CVD風險<130/80   專家點評： · Harold C. Sox, M.D.：新指南證據(jù)級別更有說服力Harold C. Sox, M.D.，達特茅斯學

17、院教授Harold C. Sox, M.D.指出，新版指南以及撰寫指南的專家小組權(quán)威性更高。他指出，評價指南是否權(quán)威，可以從以下四個方面進行考察：1，指南中最可信的部分是什么？2，指南是如何撰寫制定的？3，撰寫指南的專家小組成員扮演何種角色？4，指南獲取公眾信任的途徑是什么？Harold博士認為，從這四個角度來看，新版指南權(quán)威性更高。 · Howard Bauchner, M.D.：可預見的學界爭論，歡迎探討Howard Bauchner, M.D. ，JAMA雜志主編近年來，在美國編寫臨床指南越來越復雜而且爭議聲越來越大。比如，美國傳染病協(xié)會在制定萊姆病診療指南后卻一直忙

18、于處理冗雜的法律程序；美國預防工作小組在更新關(guān)于女性乳房鉬靶檢查的推薦建議后，引起了醫(yī)生以及公眾的很大爭議。今年6月份，NHLBI宣布退出制定臨床指南，轉(zhuǎn)而挑選特定的機構(gòu)來編寫臨床指南，比如，挑選ACC以及AHA協(xié)會來編寫臨床指南。 新指南制定過程非常嚴謹、客觀，這對于提高醫(yī)生診療效果、改善患者健康具有重要意義；同時，醫(yī)學期刊也有責任來客觀的推廣這一重要指南。JAMA期刊很榮幸可以刊登這份指南，我們可以預見新指南可能引起的學界爭論，我們也很歡迎這樣的學術(shù)探討。 · Eric D. Peterson：未來還需更多臨床研究Eric D. Peterson，杜克大學醫(yī)學中心教授Eric D. Peterson博士指出，在可預見的未來里高血壓治療仍存爭議，未來還