中樞神經(jīng)病案討論

1、案例1病孩兩歲七個月，嚴(yán)重腹瀉嘔吐兩天入院。檢查時摸到前囟，并發(fā)現(xiàn)該囟門向深面凹陷。臨床診斷：脫水。問題：請用解剖學(xué)知識對前囟情況作出解釋。案例1提示前囟在正常情況下應(yīng)于一歲半左右閉合，超兩歲半仍存在，應(yīng)屬發(fā)育異常。病孩因吐瀉失水嚴(yán)重，體內(nèi)血量、腦脊液量和組織水份含量均減少，導(dǎo)致顱內(nèi)壓降低，故前囟塌陷。與此相反，如顱內(nèi)病變導(dǎo)致顱內(nèi)壓增高，則前囟將向外膨出。因此，前囟的情況可作為新生兒疾病診斷的輔助依據(jù)。案例2患者謝某，男，52歲，農(nóng)民。近5個月來，每次彎腰勞動時感覺腰部疼痛，隨著時間的推移，漸牽扯到左下肢，疼痛時臥床休息可漸緩解，彎腰勞動時又發(fā)作。體檢：腰椎向左側(cè)彎，腰5骶1左側(cè)有壓痛，且向左

2、下肢放射。左下肢直腿抬高試驗陽性，加強試驗陽性。腰椎前屈功能運動受限，左小腿運動及感覺功能減退。CT顯示：腰5骶1椎間盤向左后突出，并壓迫硬膜囊。臨床診斷：腰椎間突出。問題：請用解剖學(xué)知識分析該疾病發(fā)病機制。案例2提示人體的要椎間盤隨著年齡的增長而發(fā)生退行性變化，纖維環(huán)和髓核含水量逐漸減少，使髓核張力下降，椎間盤變薄，易發(fā)生纖維環(huán)破裂；患者反復(fù)彎腰勞動時，椎間盤的壓力增加，髓核容易從破裂的纖維環(huán)中脫出，壓迫硬膜囊及神經(jīng)根。案例3病孩，女，兩歲，發(fā)育正常，運動自如，無神經(jīng)系統(tǒng)疾病。因發(fā)熱就醫(yī)。醫(yī)務(wù)人員經(jīng)右側(cè)臀部肌肉注射退熱藥后，熱退，但注射后該病孩不能行走，隨后發(fā)現(xiàn)其右腿無力，跛行。再次就診，檢

3、查發(fā)現(xiàn)：右側(cè)大腿后群肌、小腿肌肌張力。肌電圖顯示右下肢神經(jīng)損傷、肌肉輕度萎縮。臨床診斷：坐骨神經(jīng)損傷。問題：1.為何首選臀部作為肌肉注射部位？ 2.臀大肌深面有哪些重要結(jié)構(gòu)？ 3.為何下肢肌會出現(xiàn)萎縮？案例3提示1.臀大肌大而肥厚，有豐富的血管供應(yīng)，能為藥物的吸收提供較大的面積，因此臀大肌為肌肉注射的首選部位。2.臀大肌深面有血管、神經(jīng)束。其上內(nèi)側(cè)有臀上神經(jīng)、臀上動脈和臀上靜脈，經(jīng)梨狀肌上方出坐骨大孔，分布于臀中肌和臀小??；其下內(nèi)側(cè)有坐骨神經(jīng)、臀下神經(jīng)、臀下動脈、臀下靜脈、陰部神經(jīng)及陰部內(nèi)動、靜脈等，經(jīng)梨狀肌下方處坐骨大孔；下外側(cè)有坐骨神經(jīng)干經(jīng)坐骨結(jié)節(jié)和打轉(zhuǎn)子連線中點處下行至大腿后面。僅其上外

4、側(cè)深面無大神經(jīng)、血管分布。因此，臀肌注射應(yīng)選在臀部的上外側(cè)區(qū)域。3.坐骨神經(jīng)損傷后，該神經(jīng)支配的肌肉因神經(jīng)營養(yǎng)作用喪失，出現(xiàn)萎縮。案例4男，63歲，患者三月前始覺進食后輕微哽噎感，因癥狀輕微且斷續(xù)出現(xiàn)故未來治療，后感癥狀加重，出現(xiàn)次數(shù)增多，消瘦，且伴胸骨后燒灼感，來院治療，胃鏡檢查顯示：距門齒30CM處見食道新生物。經(jīng)其病理分析確診為：鱗癌。臨床診斷：食管癌，鱗癌。問題：試述食管的解剖分段及三處狹窄的位置？案例4提示食管分為頸、胸、腹三部分。其全長有三個狹窄：起始處（第6頸椎體下緣），距中切牙距離約15cm；與左主支氣管交叉處，距中切牙距離約25cm；穿膈的食管裂孔處，距中切牙距離約40cm。

5、案例5男性，52歲患者，因咳嗽、氣短1周收入院。查體：T 37.5，R 24次/分，口唇發(fā)紺，左鎖骨上可觸及一花生米大之淋巴結(jié)，質(zhì)硬、固定、無壓痛，氣管向左側(cè)移位，右肺叩診呈濁音、語顫明顯減弱、呼吸音消失。胸液常規(guī)示蛋白含量35g/L。WBC 850x109/L,N 20%,L 80%,細(xì)胞學(xué)見大量淋巴細(xì)胞。LDH 800U/L,PPD(+)。臨床診斷：右側(cè)胸腔積液問題：1.什么叫胸膜腔？2.胸膜腔穿刺抽液時應(yīng)注意什么？案例5提示由臟胸膜與壁胸膜在肺根處相互移行，形成的潛在性密閉腔隙。穿刺抽液時應(yīng)注意:穿刺針與皮膚垂直，進針要緩慢，邊進針邊回抽，當(dāng)抽出液體時停針，以免刺傷肺而引起氣胸；切勿沿肋

6、骨下緣進針，以免傷及肋間神經(jīng)和血管；放液速度不可過快或過多，防止發(fā)生縱膈移位；穿刺部位不宜過低，防止傷及肝、脾和膈。案例6患者張某，女性，40歲，已婚，早晨起床后自覺乏力、頭痛、食欲不振，隨后出現(xiàn)畏寒、高熱，腰部酸痛伴尿路刺激癥。既往身體健康，近十來天有過會陰部皮膚感染。體檢：體溫39.6，脈搏112次/分，血壓130/80mmHg，左側(cè)腎區(qū)叩擊痛（+）。輔助檢查：血常規(guī)，白細(xì)胞14×109/L；尿常規(guī)，白蛋白（+），尿沉渣鏡檢可見大量白細(xì)胞和少許紅細(xì)胞。臨床診斷：逆行尿路感染問題：1.診斷依據(jù)是？ 2.用解剖學(xué)知識分析該案例。案例6提示1.診斷依據(jù) 患者為女性，40歲，已婚，為尿路

7、感染的易感人群。十天天前曾有會陰部皮膚感染病史。2.用解剖學(xué)知識分析 女性尿道具有短、寬、直的特點，加之與陰道相鄰且易于擴張，故易引起泌尿系逆行性感染。案例7患者，男性，65歲，排尿困難半年余。近一個月來排尿時出現(xiàn)尿線斷續(xù)，排尿后常感覺需要再次小便。半年前患者曾有一次尿路感染而使用青霉素，其余無用藥。查體：體溫36.5，脈搏78次分，血壓13085mmHg，心肺檢查無異常，腹部檢查無包塊。直腸指診前列腺溝消失，腺體中等硬度，表面光滑而邊界清楚，體積增大。臨床診斷：前列腺良性肥大問題：1.診斷依據(jù)是？ 2.用解剖學(xué)知識分析該案例。案例7提示1.診斷依據(jù) 患者，男性，65歲，為前列腺肥大的易發(fā)人群

8、?；颊吲拍驎r尿線斷續(xù)，排尿后自覺尿不盡，而且自覺排尿困難，符合前列腺肥大的典型癥狀。前列腺溝消失，體積增大，中等硬度，表面光滑而邊界清楚等均符合良性前列腺肥大的體征。2.用解剖學(xué)知識分析 前列腺呈前后稍扁的栗子形，一般分為5個葉，前葉位于尿道前方，兩側(cè)葉之間，中葉位于尿道和射精管之間，兩側(cè)葉緊貼尿道的外側(cè)壁。進入中老年以后，腺組織開始萎縮，同時腺體內(nèi)結(jié)締組織增生，進而壓迫尿道出現(xiàn)排尿困難。案例8患者，女，50歲，已婚，于1天前更衣時偶然發(fā)現(xiàn)右側(cè)乳房有一包塊，無疼痛等任何不適，遂來醫(yī)院就診。入院查體：各項生命體征均正常，右側(cè)乳房外上象限可觸及一大小為3cm×2.5cm×2cm

9、的包塊，包塊質(zhì)地硬、表面不光滑、與周圍組織邊界不清；胸部視診兩側(cè)乳房不對稱，右側(cè)乳頭略凹陷，右乳房外側(cè)皮膚呈“橘皮樣”改變；右側(cè)腋窩可觸及12個腫大的淋巴結(jié)，質(zhì)地硬，無壓痛，活動尚可。其母死于乳腺癌。臨床診斷：乳腺癌問題：1.診斷依據(jù)是？ 2.用解剖學(xué)知識分析皮膚呈“橘皮樣”改變。案例8提示1.診斷依據(jù)：患者，女性，50歲，為乳腺癌的好發(fā)人群。有家族史，患乳腺癌機率增大。無痛、單發(fā)的包塊，且質(zhì)地硬、邊界不清，左右乳房不對稱，右側(cè)乳房皮膚 “橘皮樣”變。出現(xiàn)腋窩淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移。2.乳房懸韌帶對乳房起固定和支持作用，當(dāng)癌細(xì)胞累及該韌帶時，該韌帶縮短，繼而牽拉乳房皮膚向內(nèi)凹陷，皮膚呈“橘皮樣”變。案例9

10、患者，女，20歲，因失戀跳河而溺水，導(dǎo)致心跳驟停。急診醫(yī)生采用心肺復(fù)蘇術(shù)。步驟為：病人仰臥，雙掌疊壓于胸骨體前面，向深面將胸骨壓入34cm后立即放開，以每分鐘6080次速度如此反復(fù)按壓。與此同時進行口對口人工呼吸。按壓有效將表現(xiàn)為按下時股動脈可觸知其博動。臨床診斷：溺水。問題：請分析心外按摩的解剖學(xué)基礎(chǔ)。案例9提示心外按摩的解剖學(xué)基礎(chǔ)為：心臟前貼胸骨體，后貼椎體，相當(dāng)于夾在兩塊硬板之間，只要兩板之間的距離縮短，心臟就受到直接壓迫而泵出血液，效果與心臟收縮相同。有些急救者不明白這個道理，認(rèn)為心臟偏左，于是直接按壓心前區(qū)，這樣固然有效，但更易造成左側(cè)肋骨骨折。胸廓是個彈性體，胸骨體被壓向后時，肋骨

11、曲度加大，壓力解除后肋因彈性回位，心臟受到牽引復(fù)原，靜脈血得以被吸入右心。這樣泵血回血反復(fù)進行，大小循環(huán)即得以實現(xiàn)。案例10患者，女，27歲。上唇長癤數(shù)天，下午下班返家，兒子撲上去迎接，小手拍打在癤瘡上，晚上突發(fā)寒戰(zhàn)高熱，第二天早晨昏迷不醒，急診入院，睡在病床后，床需作搬動，床腳因受阻，搬動時床猛一抖動，只見病人頭一歪，呼吸、心跳驟然停止，經(jīng)搶救無效死亡。臨床診斷：顱內(nèi)感染。問題：請分析其解剖學(xué)基礎(chǔ)。案例10提示解剖學(xué)基礎(chǔ)分析：患者癤瘡長于面部危險三角內(nèi)，受擠壓后，感染沿?zé)o靜脈瓣的面靜脈經(jīng)交通支逆行進入顱內(nèi)靜脈竇，引起顱內(nèi)感染，顱壓增高，在體位變動時發(fā)生腦疝而死亡。案例11患者，男，50歲。因

12、3天前無明顯誘因出現(xiàn)嘔吐，嘔吐物為咖啡樣胃內(nèi)容物，伴有柏油樣便急診入院。發(fā)病以來嘔吐發(fā)作3次，每次約400600ml。常有頭痛、頭暈、惡心等癥狀，無發(fā)熱，無明顯腹痛?；颊?年前曾就診診斷為“慢性乙性肝炎”，未予特殊治療。體格檢查：體溫37，心率110次/min，呼吸24次/ min，血壓98/68mmHg。結(jié)膜蒼白，鞏膜輕度黃染。心肺檢查（-）。臍周可見胳臂靜脈曲張。肝未捫及，脾大，肋下2指。雙側(cè)上肢前臂、頸部、前胸等處可見蜘蛛痣。雙下肢足踝區(qū)輕度壓痕。臨床診斷：上消化道出血，慢性乙性肝炎，肝硬化。問題：1.肝門靜脈特點是什么？2.門脈高壓引起的臨床表現(xiàn)是什么？案例11提示1.肝門靜脈的特點：

13、兩端為毛細(xì)血管，肝門靜脈及肝門靜脈系無靜脈瓣，因此當(dāng)肝門靜脈回流途徑受阻時，出現(xiàn)門靜脈高壓。2.當(dāng)門脈高壓時，可以通過肝門靜脈的側(cè)支吻合將肝門靜脈系的血液引流至上、下腔靜脈系，降低肝門靜脈的壓力。但隨著側(cè)支循環(huán)的血液量增加和靜脈壓力升高，可導(dǎo)致吻合部位的靜脈曲張。如曲張的食管靜脈叢破裂，出現(xiàn)急性大出血，臨床表現(xiàn)為嘔血和柏油樣大便；直腸靜脈叢曲張破裂，出現(xiàn)便血；臍周靜脈網(wǎng)曲張，呈現(xiàn)以臍為中心的向四周放射的“海蛇頭”樣體征。案例12患者，女，52歲，因右側(cè)乳房發(fā)現(xiàn)一腫塊2個月而就診。自述2個月前于洗澡時無意中發(fā)現(xiàn)右側(cè)乳房有一小腫塊，因無疼痛，就沒有在意。近來發(fā)現(xiàn)腫塊不斷增大，乳房皮膚腫脹，急來就診

14、。體格檢查：患者右側(cè)乳房，皮膚出現(xiàn)局部下陷及“橘皮樣”改變，觸診可觸到4cm×5cm大小的腫塊，質(zhì)地堅硬，表面不光滑，與周圍組織分界不清楚，活動度差，無壓痛。右腋窩可觸到多個較硬的淋巴結(jié)，無觸痛。取活檢病理檢查報告為乳腺癌。臨床診斷：乳腺癌。問題：1乳腺癌可經(jīng)過哪些淋巴途徑轉(zhuǎn)移？2行乳腺癌手術(shù)時應(yīng)同時切除哪些結(jié)構(gòu)？3手術(shù)過程中應(yīng)注意保護什么結(jié)構(gòu)？案例12提示1.淋巴轉(zhuǎn)移是乳腺癌轉(zhuǎn)移的常見途徑，乳腺癌易轉(zhuǎn)移至腋窩淋巴結(jié)及鎖骨上淋巴結(jié)，具體轉(zhuǎn)移途徑有5種。乳腺癌手術(shù)需同時清除這些淋巴結(jié)。2.乳腺癌根治術(shù)時，除切除整個癌變?nèi)榉客猓€應(yīng)同時切除同側(cè)的胸大肌、胸小肌、腋窩及鎖骨下淋巴結(jié)。3.手

15、術(shù)過程中應(yīng)注意保護以下結(jié)構(gòu)：清除胸肌淋巴結(jié)，勿損傷胸長神經(jīng)，以免引起前鋸肌癱瘓；清除外側(cè)和中央淋巴結(jié)、勿損傷腋腔內(nèi)血管和神經(jīng)；清除肩胛下淋巴結(jié)，勿損傷胸背神經(jīng)，以免引起背闊肌癱瘓；清除尖淋巴結(jié)，勿損傷頭靜脈，以免導(dǎo)致上肢水腫。案例13孫某，男，52歲，農(nóng)民。左眼紅痛伴同側(cè)頭痛，視物模糊1天入院。1天前因情緒激動，突然出現(xiàn)左眼劇痛，伴同側(cè)頭痛。輕度發(fā)熱，嘔吐。視力下降明顯。眼科檢查：左眼視力4.0，右眼視力5.1，左眼結(jié)膜混合充血，角膜水腫并呈霧狀混濁，KP（+），角膜上可見小水泡，前房淺，瞳孔呈垂直橢圓形散大，D=6mm，虹膜部分色素脫失。眼壓為65mmHg,其后窺視不清。右眼外眼和眼底正常。

16、臨床診斷：雙眼急性閉角型青光眼，左眼急性發(fā)作期，右眼臨床前期。問題：1.請用解剖學(xué)知識分析？2.治療原則是什么？案例13提示1.解剖學(xué)基礎(chǔ)分析:閉角型青光眼多發(fā)生于遠(yuǎn)視眼，小眼球，小角膜，晶狀體相對較大，晶狀體與虹膜的間隙較窄，虹膜膨隆，止端靠前，睫狀體厚而短，因而房角窄，前房淺。當(dāng)患者情緒波動，房水增多，睫狀體充血、水腫使房角阻塞加重，眼壓急劇升高，導(dǎo)致青光眼的急性發(fā)作。2.治療原則：急性發(fā)作期降低眼壓后應(yīng)考慮及時手術(shù)。臨床前期預(yù)防發(fā)作。案例14錢某，女，30歲，農(nóng)民，左耳間斷流膿4年伴惡臭?；颊?年前左耳流膿伴惡臭，在當(dāng)?shù)蒯t(yī)院就診給予滴耳液及口服藥（具體藥名不詳），癥狀消失。隨后反復(fù)流膿，

17、每次自行口服藥物及滴耳藥，癥狀好轉(zhuǎn)后即停用。耳部檢查：耳廓及外周未見紅腫、外傷、畸形等，牽拉無痛感；左耳可見黃褐色膽脂瘤樣物，伴少許淡黃色分泌物；鼓膜可見一小孔；咽鼓管通暢；雙耳聽力正常。輔助檢查：血常規(guī)：白細(xì)胞16.2×109/L，中性粒細(xì)胞0.86，淋巴細(xì)胞0.14。臨床診斷：慢性化膿性中耳炎伴鼓膜穿孔。案例14提示解剖學(xué)知識分析：中耳鼓室有6個壁，6壁分別與顱中窩、頸內(nèi)靜脈起始部、頸動脈管、乳突小房、外耳、迷路及面神經(jīng)管相鄰。當(dāng)中耳化膿性炎癥時，可能累及其毗鄰結(jié)構(gòu)，從而導(dǎo)致一系列的并發(fā)癥的發(fā)生。以耳后鼓膜下膿腫、迷路炎、耳源性面癱、乙狀竇血栓性靜脈炎和耳源性腦膿腫等較為常見。案

18、例15患者，女，76歲，有高血壓病史十余年，因情緒激動突然暈倒，意識喪失3天。5周后檢查發(fā)現(xiàn)：右側(cè)上、下肢痙攣性癱瘓，腱反射亢進，吐舌時偏向右側(cè)，舌肌無萎縮。右側(cè)瞼裂以下面癱。右半身的各種感覺缺損程度不一，但深感覺和精細(xì)觸覺全部喪失。瞳孔對光反射正常，但兩眼視野右側(cè)半缺損。CT提示“左側(cè)內(nèi)囊出血”。臨床診斷：左側(cè)內(nèi)囊出血。問題：試用解剖學(xué)知識分析。案例15提示營養(yǎng)內(nèi)囊的動脈主要是一些來自大腦中動脈以直角發(fā)出細(xì)而長的豆紋動脈，高血壓病患者在血壓突然明顯升高時，豆紋動脈容易破裂引起內(nèi)囊出血。該患者血腫壓迫途經(jīng)左側(cè)內(nèi)囊的上、下行纖維束：壓迫左側(cè)皮質(zhì)核束致右側(cè)面神經(jīng)核下部和舌下神經(jīng)核癱瘓，引起右側(cè)瞼裂

19、以下面肌和舌肌癱瘓，出現(xiàn)右側(cè)鼻唇溝淺，口角歪向左側(cè)，伸舌偏右等；壓迫左側(cè)皮質(zhì)脊髓束，由于錐體交叉致右側(cè)肢體運動障礙。由于損傷的是上級神經(jīng)元的軸突致腱反射亢進，早期肌萎縮不明顯；壓迫左側(cè)內(nèi)囊后肢的感覺傳導(dǎo)束，由于內(nèi)側(cè)丘系交叉致右側(cè)肢體深感覺和精細(xì)觸覺障礙；壓迫左側(cè)視輻射，由于視交叉出現(xiàn)雙側(cè)視野右側(cè)半同向偏盲。上述是內(nèi)囊出血的典型“三偏”癥狀。案例1-10-2患者，女，58歲。因車禍外傷致右上臂功能障礙2小時入院。查體：傷處腫脹明顯，局部壓痛，右上肢活動受限，患者不能伸腕、伸拇指、伸指、外展拇指，前臂不能旋后，呈垂腕狀。手背虎口區(qū)感覺障礙。X線提示：肱骨干骨折。臨床診斷：肱骨干骨折合并橈神經(jīng)損傷。

20、問題：用你所學(xué)到的解剖學(xué)知識分析。案例1-10-2提示解剖學(xué)分析： 肱骨中下部有橈神經(jīng)緊貼于此，故外傷時，肱骨骨折的斷端很容易損傷橈神經(jīng)，出現(xiàn)典型癥狀：不能伸腕，伸拇指、伸指和外展拇指，前臂不能旋后，呈垂腕狀，手背虎口區(qū)感覺障礙。案例16 一位50歲的搬運工人被一重物砸在身體后背，當(dāng)時，四肢不能運動，感覺兩上肢有放射性的疼痛。在醫(yī)院檢查發(fā)現(xiàn)：左臂力量減弱，左側(cè)肱二頭肌腱、肱三頭肌腱、膝腱反射亢進。左下肢痙攣性癱瘓，Babinski征陽性。右側(cè)自鎖骨以下痛覺喪失，但位置覺和振動覺正常。試討論上述癥狀及原因，可能損傷的位置？案例16提示不典型的Brown-Sequard綜合征（損傷左C7）案例17一位26歲的戰(zhàn)士背部被子彈打中。在醫(yī)院檢查發(fā)現(xiàn)：他的右下肢不能隨意運動，呈痙攣性癱瘓，位置覺也喪失。而且不能感覺到放在他右腳趾、右膝關(guān)節(jié)和右髂嵴上振動的音叉。右手指的運動也有中等程度的減弱。在身體左側(cè)胸骨以下平面的痛溫覺喪失。試討論上述癥狀及原因，可能損傷的位置？案例17提示Brown-Sequard綜合征（損傷左T2）案例18一位40歲的婦女主訴一年多來右手麻木，麻木感逐漸加重，首先是出現(xiàn)在手指，而后擴展至整個右手及手臂。3周前她的右手被火燒傷，但沒有感覺到疼痛。在醫(yī)院檢查發(fā)現(xiàn)：右手肌肉明顯萎縮，肱二頭