肌腱損傷及修復(fù)

1、.肌腱的損傷與修復(fù)手外科 馬文峰.解剖基礎(chǔ)n一、指屈肌腱解剖生理特點(diǎn)： 指屈肌腱具有彈性小、寡血供、低代謝等特點(diǎn)，并具有強(qiáng)耐壓、抗張、抗磨擦能力。n二、指屈肌腱的營養(yǎng)： 指屈肌腱的營養(yǎng)由血液灌流及滑液擴(kuò)散和淋巴液來供應(yīng)。指屈肌腱的血液供應(yīng)有明顯的節(jié)段性、分布不均性、偏側(cè)性，近側(cè)段血管來自滑膜鞘近端折返處及手掌內(nèi)肌腱縱行血管的延續(xù)，遠(yuǎn)側(cè)端由肌腱止腱處指骨及短腱紐的血管進(jìn)入肌腱，中間段由長腱紐提供。肌腱掌側(cè)1/3-1/2的腱實(shí)質(zhì)內(nèi)基本無血管，僅靠滑液擴(kuò)散營養(yǎng).解剖基礎(chǔ)n三、屈肌腱分區(qū)：三、屈肌腱分區(qū)：n（一）深肌腱抵止區(qū)（區(qū)）從中節(jié)指骨中份至深腱抵止點(diǎn)。 n（二）腱鞘區(qū)（區(qū)）從腱鞘開始至指淺屈肌的

2、附麗處（即中節(jié)指骨中份），在此段深、淺屈肌腱被限制在狹小的腱鞘內(nèi)，傷后很易粘連，處理困難，效果較差，故又稱為“無人區(qū)”。 .解剖基礎(chǔ)n（三）手掌區(qū)（區(qū)）腕橫韌帶遠(yuǎn)側(cè)至肌腱進(jìn)入腱鞘之前的區(qū)域。手掌內(nèi)深肌腱的橈側(cè)有蚓狀肌附麗，斷裂后限制近端肌腱回縮。 n（四）腕管區(qū)（區(qū)）九條肌腱及正中神經(jīng)擠在腕管內(nèi)，空間較小，正中神經(jīng)淺在，常與肌腱同時(shí)損傷。 n（五）前臂區(qū)（區(qū)）從肌腱起始至腕管近端，即前臂下1/3處。此區(qū)屈肌腱，有腱周組織及周圍軟組織保護(hù)，粘連機(jī)會少。 .手屈肌腱的分區(qū)圖.手伸肌腱的分區(qū)圖.肌腱生理及愈合機(jī)制n早在 17 世紀(jì), Hunter 聲稱肌腱的愈合過程類似于骨愈合過程中的骨痂形成。nP

3、otenza 認(rèn)為肌腱本身沒有修復(fù)能力, 肌腱的愈合完全依賴于周圍組織的成纖維來進(jìn)行。.n20 世紀(jì) 90 年代起, 肌腱愈合的研究深入到細(xì)胞分子水平, 顯微解剖研究發(fā)現(xiàn)肌腱有血液供應(yīng), 肌腱內(nèi)部血管網(wǎng)縱行于肌腱, 形成連續(xù)的內(nèi)在供血系統(tǒng), 而腱鞘內(nèi)的肌腱血供是通過短腱紐和長腱紐的微血管完成, 近腱鞘掌側(cè) 1/ 3 屈肌腱幾乎無血管分布, 其營養(yǎng)主要來自于腱鞘的滑液作用, 通過滑液營養(yǎng), 腱細(xì)胞分裂增殖, 按腱軸方向排列而使斷端愈合。肌腱愈合存在內(nèi)源性愈合和外源性愈合兩種機(jī)制, 外源性愈合是造成肌腱粘連主要原因。.手術(shù)方法n各區(qū)修復(fù)要求：n關(guān)于各區(qū)的修復(fù)方法, 臨床上主要是對區(qū)持有不同觀點(diǎn),

4、其余各區(qū)修復(fù)方法進(jìn)展不大。n區(qū)指深屈肌斷裂在離止點(diǎn) 1cm 以內(nèi)者可直接吻合, 或行肌腱前移。少于1cm的建議行止點(diǎn)重建術(shù)（手外科臨床操作規(guī)范）。.n區(qū)屈肌腱修復(fù)效果最不理想, 由于區(qū)中指深、淺屈肌腱同時(shí)限制在狹小骨纖維管道內(nèi), 修復(fù)后極易產(chǎn)生粘連。有學(xué)者認(rèn)為單純指淺屈肌斷裂可不吻合, 伴指深淺屈肌斷裂時(shí), 只吻合指深屈肌腱, 切除指淺屈肌腱。李秉勝等認(rèn)為要同時(shí)修復(fù)指深、淺屈肌腱, 切除指淺屈肌腱時(shí)容易損傷腱紐, 使指深屈肌腱血供減少, 而影響肌腱愈合, 加重粘連, 同時(shí)要修復(fù)或重建滑車。.n在區(qū)損傷是否修復(fù)腱鞘或重建滑車, 臨床上仍持有不同意見, 不主張修復(fù)腱鞘學(xué)者認(rèn)為修復(fù)腱鞘后容易引起鞘管

5、狹窄, 從而加重肌腱粘連。主張修復(fù)或重建滑車學(xué)者認(rèn)為腱鞘區(qū)有分泌液, 有營養(yǎng)肌腱和協(xié)助肌腱活動(dòng)的功能,修復(fù)腱鞘能促進(jìn)肌腱內(nèi)源性愈合, 是防止肌腱粘連有效辦法, 最起碼 A2 , A 4滑車是要修復(fù)或重建的。.n區(qū)屈肌腱損傷要同時(shí)修復(fù)指深、淺屈肌腱, 蚓狀肌不需縫合, 否則可能引起手部蚓狀肌亢進(jìn)現(xiàn)象;n區(qū)所有屈肌腱損傷均應(yīng)修復(fù), 但須將腕橫韌帶作完全或部份切除; n區(qū)所有屈肌都應(yīng)早期修復(fù), 但在這一平面的滑膜覆蓋必須切除一些。.肌 腱 損 傷 斷 裂 修 復(fù) 方 法 及 進(jìn) 展n手術(shù)縫合 :肌腱損傷后應(yīng)早期修復(fù) ,目前常用的方法是直接手術(shù)縫合 ,但要求縫合部必須有足夠大的抗張強(qiáng)度 ,以適應(yīng)早期功

6、能鍛煉的需要。而修復(fù)后的肌腱早期的抗張強(qiáng)度與縫合方法直接相關(guān) ,縫合強(qiáng)度與通過斷端的縫線數(shù)量呈密切正相關(guān) ,但通過斷端的縫線越多 ,縫合時(shí)對位也越難 ,難度也就越大。臨床上較常用的改良 Kessler 法 , 這種方法操作較為簡單 ,耗時(shí)較少 ,其線結(jié)位于斷端 。動(dòng)物實(shí)驗(yàn)和臨床應(yīng)用均表明它的最大抗拉強(qiáng)度足以抵抗術(shù)后鍛煉的拉力。.nPapandrea 等的研究發(fā)現(xiàn) ,2 根 4/0 無損傷線占腱橫截面積的 2 %,而 1 個(gè)線結(jié)則占 20 %。改良 Kessler 法將線結(jié)埋于腱斷端間 ,對肌腱的愈合干擾較大。n應(yīng)用顯微外科技術(shù) ,在顯微鏡下對肌腱精確對合 ,用連續(xù)鎖邊內(nèi)翻法縫合肌腱斷端邊緣 ,

7、使肌腱表面光滑 ,同時(shí)把對肌腱內(nèi)血供的影響降到最低 ,有利于肌腱纖維的生長和連接以及減輕肌腱粘連。.肌腱縫合的原則肌腱縫合的原則n肌腱的縫合必須在創(chuàng)面一期愈合的前提下進(jìn)行n肌腱在無明顯張力下縫合，n最好獨(dú)立縫合肌腱n縫合材料必須抗拉力強(qiáng)，對肌腱損傷小，在肌腱愈合前不吸收n縫合過程做到無創(chuàng)操作，充分保護(hù)肌腱周圍組織，始終保持肌腱濕潤n縫合要光滑，肌腱表面無結(jié)節(jié)，不絞勒肌腱，盡量減少肌腱縫合線或結(jié)節(jié)露于表面，不明顯破壞肌腱營養(yǎng). Kessler縫合法縫合法n采用雙針肌腱線縫合n此法抗張力較強(qiáng)可用于腱鞘內(nèi)肌腱縫合，配合支具有控制的早期被動(dòng)活動(dòng).改良改良Kessler縫合法縫合法n在原方法的基礎(chǔ)上，肌

8、腱縫合處加縫一圈間斷縫合，以加強(qiáng)局部抗張能力，并使縫合處光滑平整n改良Kessler縫合法是臨床最常見縫合肌腱的方法，操作簡單，對肌腱血運(yùn)破壞小，提高肌腱的抗張力強(qiáng)度.肌腱的端肌腱的端側(cè)縫合法側(cè)縫合法n一條動(dòng)力肌腱移位到多條肌腱時(shí)應(yīng)用.n粗細(xì)不等的肌腱 直徑相同的肌腱.魚嘴縫合法：用于直徑不等的肌腱魚嘴縫合法：用于直徑不等的肌腱.預(yù)防屈肌腱粘連的研究進(jìn)展n 屈肌腱損傷修復(fù)后粘連的防治一直是手外科有待解決的難題之一。為了解決這個(gè)問題 ,大家嘗試了很多新的方法 ,雖然沒有一個(gè)公認(rèn)的好的解決辦法 ,但對粘連的預(yù)防都有一定的作用。.n 首先 ,在急診一期修復(fù)指屈肌腱損傷時(shí)應(yīng)做到:n(1) 無損傷操作

9、,不可盲目粗暴地鉗夾肌腱斷端 ;n(2) 注意保護(hù)腱鞘及腱旁組織 ,爭取一期修復(fù); n(3) 選擇損傷小、組織反應(yīng)輕的針線（使用圓針縫合、禁止使用三角針）及對肌腱血供影響小、抗張力強(qiáng)度大的縫合方法; n(4) 縫合后要求縫合口表面光滑平整。n這 4 點(diǎn)是預(yù)防術(shù)后肌腱粘連的基本措施。.n 除此之外 ,治療措施還包括抗炎藥物的應(yīng)用(類固醇、非類固醇類抗炎藥) 、去纖維蛋白和抑制膠原合成與交聯(lián)的藥物的應(yīng)用、腱鞘及其代用品(生物組織代腱鞘、假性腱鞘)的應(yīng)用、高分子生物材料屏障(包括透明質(zhì)酸、聚乙烯-氮五環(huán)酮等)的應(yīng)用、早期保護(hù)性被動(dòng)活動(dòng)、超聲波理療等。.n1 非生物材料的應(yīng)用n1. 1 金屬材料：金箔

10、n1. 2 非金屬材料：多聚四氟乙烯膜n2 生物材料的應(yīng)用n3 生物制品及藥物的應(yīng)用n4 射線照射療法.n 以前一直認(rèn)為 ,肌腱的修復(fù)中外源性修復(fù)是唯一的途徑 ,粘連是肌腱愈合時(shí)必不可少的過程。最近 ,通過對肌腱的深入研究發(fā)現(xiàn) ,肌腱存在著內(nèi)源性的愈合方式 ,如果肌腱的營養(yǎng)供應(yīng)充分 ,吻合質(zhì)量好 ,則以通過內(nèi)源性腱性細(xì)胞增生連接修復(fù)為主要途徑 ,肌腱與周圍組織的粘連可降低到最低水平?；诖嗽?,臨床上應(yīng)盡量減少外源性愈合 ,增加內(nèi)源性愈合。.n 總之 ,要想預(yù)防和減輕屈肌腱術(shù)后的粘連 ,應(yīng)嚴(yán)格遵守肌腱外科的原則行無創(chuàng)操作 ,減少創(chuàng)面滲血 ,減輕炎癥反應(yīng)和水腫 ,行及時(shí)有效的功能鍛煉 ,這些措

11、施是應(yīng)用任何阻隔物所不能替代的。.早期活動(dòng)早期活動(dòng)n 早期活動(dòng)的作用及對肌腱愈合的影響: 肌腱內(nèi)源性愈合理論提出后，肌腱損傷術(shù)后的治療原則發(fā)生了改變，提倡術(shù)后早期活動(dòng)和鍛煉，Verden等提出早期修復(fù)和術(shù)后早期鍛煉的觀點(diǎn)。Celberman(1981)研究表明早期控制性活動(dòng)能夠促進(jìn)肌腱的內(nèi)源性愈合，減輕粘連。 早期功能鍛煉有利于肌腱愈合，因?yàn)樵缙诠δ苠憻捒梢源龠M(jìn)腱外膜細(xì)胞增生及合成膠原蛋白的能力，使膠原纖維的排列變得更有條理，減少肌腱粘連，新生的肌腱組織因活動(dòng)所產(chǎn)生的張力而變得更堅(jiān)韌，改善肌腱修復(fù)后的功能結(jié)果。.功能評定功能評定n 肌腱功能評定的方法有Boyes法（1950）、Kleinert

12、法（1973）、TAM法（Eaton,1975）、Strickland 法（1980）。 以上方法以TAM法（total active motion，TAM）最常用，為美國手外科學(xué)會、國際手外科學(xué)會1975年推薦使用，故僅介紹TAM法：TAM=（掌指關(guān)節(jié)屈曲度數(shù)+近指關(guān)節(jié)屈曲度數(shù)+遠(yuǎn)指關(guān)節(jié)屈曲度數(shù)）(掌指關(guān)節(jié)伸直受限度數(shù)+近指關(guān)伸直受限度數(shù)+遠(yuǎn)指關(guān)節(jié)伸直受限度數(shù)) 正常值：TAM=（80+110+70）-(0+0+0)=260 優(yōu):正常, TAM約260 良: TAM健側(cè)的75%; 中: TAM健側(cè)的50%; 差: TAM健側(cè)的50%;.康復(fù)治療分期康復(fù)治療分期 n制動(dòng)期：一般為手術(shù)后前三星期。在手術(shù)后二至三天，敷料及石膏便可拆去，運(yùn)用矯形器將手及手腕放于適當(dāng)位置：手腕關(guān)節(jié)屈曲30度，掌指關(guān)節(jié)屈曲70度。矯形器需全日穿帶。帶上矯形器后，可開始早期進(jìn)行被動(dòng)或主動(dòng)活動(dòng)。主動(dòng)活動(dòng)期：手術(shù)后第四至六星期，矯形器可改為腕固定矯形器，腕關(guān)節(jié)固定在伸直位，允許手指做自由不抗