POSSUM評(píng)分系統(tǒng)的應(yīng)用PPT課件

1、2021/7/241POSSUM評(píng)分系統(tǒng)的應(yīng)用請(qǐng)?jiān)诖溯斎肽母睒?biāo)題2021/7/242手術(shù)前患者評(píng)分系統(tǒng)的應(yīng)用主主 要要 內(nèi)內(nèi) 容容POSSUM評(píng)分系統(tǒng)的應(yīng)用FMEA分析技術(shù)的應(yīng)用 2021/7/243 POSSUM評(píng)分系統(tǒng)的應(yīng)用 手術(shù)前患者評(píng)分系統(tǒng)的應(yīng)用2021/7/244POSSUM評(píng)分系統(tǒng)的應(yīng)用 POSSUM系統(tǒng)簡(jiǎn)介POSSUM是計(jì)數(shù)死亡率和發(fā)病率的生理學(xué)和手術(shù)嚴(yán)重性評(píng)分（Physiological and Operative Severity Score for the enUmeration of Mortality and Morbidity）的簡(jiǎn)稱，由Copeland等于1991

2、年設(shè)計(jì)，包括12項(xiàng)生理因素及6項(xiàng)手術(shù)嚴(yán)重因素，主要適用于普通外科、血管外科及心血管外科，隨后Copeland等對(duì)POSSUM進(jìn)行改良，設(shè)計(jì)出了適用于骨科的POSSUM評(píng)分系統(tǒng)。2021/7/245POSSUM評(píng)分系統(tǒng)的應(yīng)用POSSUM評(píng)分系統(tǒng)生理學(xué)評(píng)分量表 2021/7/246POSSUM評(píng)分系統(tǒng)的應(yīng)用POSSUM評(píng)分系統(tǒng)手術(shù)嚴(yán)重度評(píng)分量表 2021/7/247POSSUM評(píng)分系統(tǒng)的應(yīng)用Glasgow昏迷評(píng)分表 骨科手術(shù)大小分級(jí) 2021/7/248POSSUM評(píng)分系統(tǒng)的應(yīng)用感染：胸腔、泌尿系統(tǒng)、切口、關(guān)節(jié)、骨、不明原因的膿毒血癥等；出血：深部或淺部的出血；其他切口問(wèn)題：如需要引流的血腫、切口

3、裂開等；血栓：深靜脈血栓、肺栓塞、腦血管意外等；心血管系統(tǒng)：如心衰、心梗、心律失常等；呼吸系統(tǒng)：如呼吸衰竭、肺炎、肺不張等；泌尿系統(tǒng)并發(fā)癥：如腎衰、尿潴留等；內(nèi)植物并發(fā)癥：晚發(fā)性內(nèi)植物移位。骨科手術(shù)常見并發(fā)癥包括：2021/7/249POSSUM評(píng)分系統(tǒng)的應(yīng)用預(yù)測(cè)公式：（術(shù)后30天內(nèi)）死亡率（RI）預(yù)測(cè)： lnRI(I-RI)=-7.04+(0.13生理學(xué)評(píng)分)+(0.16手術(shù)嚴(yán)重度評(píng)分)并發(fā)癥率（R2）預(yù)測(cè)： lnR2(I-R2)=-5.91+(0.16生理學(xué)評(píng)分)+(0.19手術(shù)嚴(yán)重度評(píng)分)2021/7/2410POSSUM評(píng)分系統(tǒng)的應(yīng)用POSSUM評(píng)分系統(tǒng)的不足: POSSUM中應(yīng)用了指

4、數(shù)分析方法，并沒有提到該方法應(yīng)用的理由，因?yàn)橹笖?shù)分析方法不是標(biāo)準(zhǔn)的統(tǒng)計(jì)方法，不能被人們普遍接受。 許多學(xué)者認(rèn)為它過(guò)高估計(jì)了術(shù)后死亡率，特別是低危人群的死亡率。因此有必要針對(duì)該群體進(jìn)行改良，以提高POSSUM評(píng)分方法的實(shí)用性。 盡管POSSUM評(píng)分方法的優(yōu)點(diǎn)之一是能較準(zhǔn)確地預(yù)測(cè)并發(fā)癥率，但后來(lái)許多學(xué)者對(duì)POSSUM預(yù)測(cè)并發(fā)癥率爭(zhēng)議很大，因?yàn)樾g(shù)后并發(fā)癥的范圍相當(dāng)廣泛，并且不同疾病的手術(shù)并發(fā)癥不同，判斷起來(lái)主觀因素很大，不易統(tǒng)一，因此有學(xué)者主張應(yīng)該在預(yù)測(cè)結(jié)果中盡量回避這個(gè)問(wèn)題。2021/7/2411POSSUM評(píng)分系統(tǒng)的應(yīng)用P-POSSUM評(píng)分系統(tǒng): 英國(guó)Portsmouth中心Prytherch等

5、學(xué)者在POSSUM的基礎(chǔ)上，保持POSSUM術(shù)前生理因素及手術(shù)嚴(yán)重性因素指標(biāo)不變，用改良后的統(tǒng)計(jì)方法得到一個(gè)能更準(zhǔn)確預(yù)測(cè)手術(shù)患者死亡率的對(duì)數(shù)回歸方程。 改良后的P-POSSUM評(píng)分系統(tǒng)用了標(biāo)準(zhǔn)的線性分析和Hosmer-Lemeshow統(tǒng)計(jì)方法，回避了爭(zhēng)議很大的并發(fā)癥率預(yù)測(cè)問(wèn)題，與POSSUM相比有了很大的改善。2021/7/2412POSSUM評(píng)分系統(tǒng)的應(yīng)用P-POSSUM死亡率預(yù)計(jì)公式：lnR/(1-R)=-9.37+0.19PS+0.15OS (1996年)lnR/(1-R)=-9.065+0.1692PS+0.1550OS (1998年)R：預(yù)計(jì)死亡率，PS：術(shù)前生理因素評(píng)分，OS：手術(shù)

6、嚴(yán)重性因素評(píng)分2021/7/2413POSSUM評(píng)分系統(tǒng)的應(yīng)用討論： 大量研究已經(jīng)證實(shí)POSSUM評(píng)分系統(tǒng)可直接應(yīng)用于骨科患者，文獻(xiàn)結(jié)果表明POSSUM評(píng)分系統(tǒng)能準(zhǔn)確預(yù)測(cè)髖部骨折患者術(shù)后并發(fā)癥率，但其過(guò)高估計(jì)患者術(shù)后死亡率，誤差主要來(lái)自低風(fēng)險(xiǎn)組。 P-POSSUM可較準(zhǔn)確的預(yù)測(cè)術(shù)后死亡率，其在基本外科、血管外科、心胸外科、泌尿外科的應(yīng)用均有大量報(bào)道。是否可直接應(yīng)用于骨科中，是否比POSSUM更準(zhǔn)確，是否還需要改進(jìn)，目前還未見到此方面的報(bào)道。 2021/7/2414 FMEA分析技術(shù)的應(yīng)用 手術(shù)前患者評(píng)分系統(tǒng)的應(yīng)用2021/7/2415FMEA分析技術(shù)的應(yīng)用 FMEA是一種前瞻性的可靠性分析技術(shù)

7、。其核心是利用專家組的專業(yè)知識(shí)和經(jīng)驗(yàn)對(duì)產(chǎn)品設(shè)計(jì)或服務(wù)過(guò)程可能存在的失效或故障模式從其發(fā)生的嚴(yán)重影響度、發(fā)生可能性和檢測(cè)難易度 3 個(gè)維度進(jìn)行評(píng)價(jià)打分，將這3個(gè)維度的分?jǐn)?shù)相乘，計(jì)算出風(fēng)險(xiǎn)指數(shù)(RPN：risk priority number)。RPN越大，說(shuō)明風(fēng)險(xiǎn)越高，必須優(yōu)先予以干預(yù)，進(jìn)而降低風(fēng)險(xiǎn)。 FMEA的管理模式是在不增加管理成本的同時(shí)預(yù)先對(duì)可能存在的主要問(wèn)題進(jìn)行管理介入，之后再次評(píng)估產(chǎn)品或工作流程的各項(xiàng)指標(biāo)數(shù)是否有改進(jìn)。如無(wú)改進(jìn)，進(jìn)一步分析原因，直到有所改善?；蛘叩贸鲇捎诳陀^條件限制無(wú)法改進(jìn)的結(jié)論。FMEA：失效模式與效果分析（Failure Mode and Effects Anal

8、ysis）2021/7/2416FMEA分析技術(shù)的應(yīng)用 首先，通過(guò)訪談、專家評(píng)定、病歷回顧等方法對(duì)影響手術(shù)安全的各種主要因素進(jìn)行分析和總結(jié)，確定這些因素的先后次序以及重要程度，在此基礎(chǔ)上建立手術(shù)安全風(fēng)險(xiǎn)因素的層級(jí)模型。2021/7/2417FMEA分析技術(shù)的應(yīng)用手術(shù)安全術(shù)后發(fā)熱、傷口感染、肺部感染、肺栓塞、腦梗塞、心肌梗死、死亡病人情況基礎(chǔ)疾病生理指標(biāo)手術(shù)參數(shù)年齡體重心腦血管肺部疾病腎臟疾病內(nèi)分泌尿素氮血氧分壓心電圖血糖血壓手術(shù)等級(jí)手術(shù)類別手術(shù)時(shí)間手術(shù)方式手術(shù)故障模式與風(fēng)險(xiǎn)因素樹形模型2021/7/2418FMEA分析技術(shù)的應(yīng)用手術(shù)安全術(shù)后發(fā)熱、傷口感染、肺部感染、肺栓塞、腦梗塞、心肌梗死、死

9、亡手術(shù)參數(shù)手術(shù)等級(jí)手術(shù)時(shí)間生理指標(biāo)尿素氮血氧分壓心電圖血糖血壓手術(shù)故障模式與風(fēng)險(xiǎn)因素簡(jiǎn)化模型2021/7/2419FMEA分析技術(shù)的應(yīng)用 由于手術(shù)的過(guò)程是一個(gè)多因素影響、個(gè)體差異較大、與手術(shù)實(shí)施者的技術(shù)水平均有關(guān)聯(lián)的過(guò)程，因此對(duì)其不安全事件和影響因素的程度判定標(biāo)準(zhǔn)難以清晰界定。故此分析技術(shù)采用了5分制，按不同程度賦值，便于臨床醫(yī)生和質(zhì)量管理人員評(píng)價(jià)時(shí)使用。但由于術(shù)前生理指標(biāo)和手術(shù)參數(shù)的檢測(cè)都是非常容易得到的，因此將影響因素的檢查度改為引發(fā)故障模式發(fā)生的可能性給予打分。影響因素的發(fā)生頻率以其對(duì)手術(shù)故障模式的影響程度代替，這樣更適合臨床評(píng)價(jià)，其評(píng)估分?jǐn)?shù)借鑒用于計(jì)數(shù)死亡率和并發(fā)癥發(fā)生率的生理學(xué)和手術(shù)

10、嚴(yán)重性評(píng)分(POSSUM)系統(tǒng)的設(shè)定。見下表2021/7/2420FMEA分析技術(shù)的應(yīng)用手術(shù)故障模式與風(fēng)險(xiǎn)因素影響程度評(píng)價(jià)注：高齡病人手術(shù)級(jí)別按高一級(jí)計(jì)算2021/7/2421FMEA分析技術(shù)的應(yīng)用 FMEA小組根據(jù)上表設(shè)定的標(biāo)準(zhǔn)進(jìn)行打分，計(jì)算其加權(quán)平均數(shù)。得出高齡手術(shù)風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估表。見下表。 每個(gè)風(fēng)險(xiǎn)因素的RPN取值范圍為1125，即最高風(fēng)險(xiǎn)值為125，根據(jù)帕累托的8020法則(大約80%的風(fēng)險(xiǎn)是由最高的20%RPN的造成的)，設(shè)若達(dá)到最高值的80（即100分）為預(yù)警值，需要預(yù)先干預(yù)方可手術(shù)。2021/7/2422FMEA分析技術(shù)的應(yīng)用樹形FMEA手術(shù)風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估注：RNP=嚴(yán)重度FM發(fā)生可能性風(fēng)險(xiǎn)

11、因素影響度2021/7/2423FMEA分析技術(shù)的應(yīng)用常規(guī)手術(shù)患者進(jìn)入手術(shù)計(jì)劃年齡小于70歲患者風(fēng)險(xiǎn)因素值是否大于等于臨界值是年齡為70歲及以上患者進(jìn)入FMEA評(píng)估進(jìn)行干預(yù)改善指標(biāo)否手術(shù)手術(shù)評(píng)估路徑手術(shù)評(píng)估路徑2021/7/2424FMEA分析技術(shù)的應(yīng)用 2010年，某醫(yī)院運(yùn)用該風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估表對(duì)80歲及以上的病人進(jìn)行了手術(shù)前風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估，制訂了相關(guān)規(guī)定。通過(guò)由手術(shù)科室和醫(yī)務(wù)部共同運(yùn)用該評(píng)估表進(jìn)行評(píng)估。評(píng)估中發(fā)現(xiàn)有風(fēng)險(xiǎn)因素超過(guò)預(yù)警值的病人，不予批準(zhǔn)手術(shù)，要求通過(guò)大會(huì)診提出干預(yù)措施，風(fēng)險(xiǎn)指標(biāo)改善后再進(jìn)行評(píng)估。80歲及以上高齡病人通過(guò)評(píng)估后，在圍術(shù)期死亡的病人為0，手術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生率由2009年的13.95

12、下降至3.50，P0.05。2021/7/2425病例分析 10床彭淑云，女，76歲，主因摔傷致左髖部疼痛腫脹畸形伴活動(dòng)受限4小時(shí)入院，無(wú)高血壓、心臟病、糖尿病史，診斷為：左股骨頸骨折，于硬膜外麻醉下行左側(cè)人工股骨頭置換術(shù)。2021/7/2426病例分析POSSUM評(píng)分2021/7/2427病例分析POSSUM評(píng)分2021/7/2428病例分析POSSUM評(píng)分結(jié)果死亡率（R1）預(yù)測(cè)：lnR1(I-R1)=-7.04+(0.13PS)+(0.16OS)=-2.91并發(fā)癥率（R2）預(yù)測(cè)：lnR2(I-R2)=-5.91+(0.16PS)+(0.19OS)=-0.91R1：預(yù)計(jì)死亡率，R2:預(yù)計(jì)并發(fā)

13、癥率，PS：術(shù)前生理因素評(píng)分，OS：手術(shù)嚴(yán)重性因素評(píng)分R1=0.0517R2=0.28702021/7/2429P-POSSUM死亡率：(1996年) lnR/(1-R)=-9.37+0.19PS+0.15OS=-4.34 病例分析病例分析R=0.0129(1998年) lnR/(1-R)=-9.065+0.1692PS+0.1550OS=-4.3286R=0.01302021/7/2430手術(shù)故障模式與風(fēng)險(xiǎn)因素影響程度評(píng)價(jià)注：高齡病人手術(shù)級(jí)別按高一級(jí)計(jì)算病例分析病例分析FMEA分析技術(shù)2021/7/2431樹形FMEA手術(shù)風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估注：RNP=嚴(yán)重度FM發(fā)生可能性風(fēng)險(xiǎn)因素影響度病例分析病例分析

14、2021/7/2432病例分析 5床劉淑馨，女，76歲，主因摔傷致右髖部疼痛腫脹伴活動(dòng)受限6小時(shí)入院，既往高血壓病史7年、無(wú)心臟病、糖尿病史，診斷為：有股骨粗隆間骨折，于硬膜外麻醉下行右側(cè)股骨粗隆間骨折閉合復(fù)位內(nèi)固定術(shù)。2021/7/2433病例分析POSSUM評(píng)分2021/7/2434病例分析POSSUM評(píng)分2021/7/2435病例分析POSSUM評(píng)分結(jié)果死亡率（R1）預(yù)測(cè)：lnR1(I-R1)=-7.04+(0.13PS)+(0.16OS)=-2.23并發(fā)癥率（R2）預(yù)測(cè)：lnR2(I-R2)=-5.91+(0.16PS)+(0.19OS)=-0.08R1：預(yù)計(jì)死亡率，R2:預(yù)計(jì)并發(fā)癥率

15、，PS：術(shù)前生理因素評(píng)分，OS：手術(shù)嚴(yán)重性因素評(píng)分R1=0.0971R2=0.47952021/7/2436P-POSSUM死亡率：(1996年) lnR/(1-R)=-9.37+0.19PS+0.15OS=-3.43 病例分析病例分析R=0.0314(1998年) lnR/(1-R)=-9.065+0.1692PS+0.1550OS=-3.4968R=0.02942021/7/2437手術(shù)故障模式與風(fēng)險(xiǎn)因素影響程度評(píng)價(jià)注：高齡病人手術(shù)級(jí)別按高一級(jí)計(jì)算病例分析病例分析FMEA分析技術(shù)2021/7/2438樹形FMEA手術(shù)風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估注：RNP=嚴(yán)重度FM發(fā)生可能性風(fēng)險(xiǎn)因素影響度病例分析病例分析2021/7/2439病例分析 10床苗春香，女，70歲，主因腰痛伴左下肢疼痛伴間歇性跛行2年余入院，既往高血壓病史10年、帕金森病史4年，無(wú)心臟病、糖尿病史，診斷為：腰椎管狹窄，于全麻下行腰椎后路減壓間盤摘除椎間融合內(nèi)固定術(shù)。2021/7/2440病例分析POSSUM評(píng)分2021/7/2441病例分析POSSUM評(píng)分2021/7/2442病例分析POSSUM評(píng)分結(jié)果死亡率（R1）預(yù)測(cè)：lnR1(I-R1)=-7.04+(0