免疫低下宿主肺部感染的治療課件

1、免疫低下宿主肺部感染的治療華中科技大學(xué)同濟(jì)醫(yī)學(xué)院華中科技大學(xué)同濟(jì)醫(yī)學(xué)院附屬協(xié)和醫(yī)院附屬協(xié)和醫(yī)院 辛建保辛建保免疫受損宿主肺部感染的治療免疫受損宿主肺部感染的治療免疫低下宿主肺部感染的治療ICHICH肺部浸潤(rùn)影的處理原則肺部浸潤(rùn)影的處理原則 免疫功能輕度低下的病人，常規(guī)處理，可等到培免疫功能輕度低下的病人，常規(guī)處理，可等到培養(yǎng)及藥敏結(jié)果治療養(yǎng)及藥敏結(jié)果治療n中重度低下的病人，一旦懷疑感染存在，必須馬中重度低下的病人，一旦懷疑感染存在，必須馬上開(kāi)始經(jīng)驗(yàn)性治療，在培養(yǎng)及藥敏結(jié)果出來(lái)后再上開(kāi)始經(jīng)驗(yàn)性治療，在培養(yǎng)及藥敏結(jié)果出來(lái)后再進(jìn)行針對(duì)性治療進(jìn)行針對(duì)性治療n中重度低下的病人，若體溫超過(guò)中重度低下的病人

2、，若體溫超過(guò)38.538.5，且除外，且除外其他原因，則應(yīng)先考慮感染之可能性，需立即進(jìn)其他原因，則應(yīng)先考慮感染之可能性，需立即進(jìn)行經(jīng)驗(yàn)性治療行經(jīng)驗(yàn)性治療n盡可能糾正同時(shí)存在的免疫缺陷盡可能糾正同時(shí)存在的免疫缺陷免疫低下宿主肺部感染的治療We would not recommend starting empiric therapy without making any diagnostic effort (such as BAL) 免疫低下宿主肺部感染的治療ICH肺部感染經(jīng)驗(yàn)性藥物治療肺部感染經(jīng)驗(yàn)性藥物治療F綜合考慮患者免疫功能低下的：綜合考慮患者免疫功能低下的：F時(shí)間時(shí)間F特定因素特定因素F各

3、單位病原菌流行情況各單位病原菌流行情況FF 抗生素應(yīng)選廣譜、強(qiáng)效、低毒、感染部抗生素應(yīng)選廣譜、強(qiáng)效、低毒、感染部位有效濃度高的殺菌劑位有效濃度高的殺菌劑FF 宜足量、靜脈給藥宜足量、靜脈給藥免疫低下宿主肺部感染的治療時(shí)間：器官移植術(shù)后時(shí)間：器官移植術(shù)后感染與時(shí)間的關(guān)系感染與時(shí)間的關(guān)系 分為：分為： 術(shù)后術(shù)后1 1月內(nèi)月內(nèi) 術(shù)后術(shù)后2 26 6月月 術(shù)后術(shù)后6 6月以上月以上 90與功能正?；颊咝g(shù)后感染相同與功能正常患者術(shù)后感染相同 院內(nèi)感染或手術(shù)切口或吻合部位院內(nèi)感染或手術(shù)切口或吻合部位 根據(jù)移植手術(shù)選擇抗菌藥物，許多移植根據(jù)移植手術(shù)選擇抗菌藥物，許多移植 中心在移植后中心在移植后5天常規(guī)使用

4、廣譜抗菌藥天常規(guī)使用廣譜抗菌藥 物進(jìn)行預(yù)防。物進(jìn)行預(yù)防。病毒（病毒（CMV、EBV）、）、PCP、曲霉菌、曲霉菌、分枝桿菌、李斯特菌和寄生蟲感染等分枝桿菌、李斯特菌和寄生蟲感染等 患者情況良好：社區(qū)流行的感染患者情況良好：社區(qū)流行的感染 病毒感染：乙肝或丙肝、病毒感染：乙肝或丙肝、CMV、EBV等等 機(jī)會(huì)感染：卡氏肺囊蟲、隱球菌腦膜炎、機(jī)會(huì)感染：卡氏肺囊蟲、隱球菌腦膜炎、 曲霉、諾卡菌、李斯特菌等。曲霉、諾卡菌、李斯特菌等。免疫低下宿主肺部感染的治療時(shí)間：器官移植術(shù)后時(shí)間：器官移植術(shù)后 經(jīng)驗(yàn)性治療選用強(qiáng)有效、廣譜的殺菌劑：經(jīng)驗(yàn)性治療選用強(qiáng)有效、廣譜的殺菌劑： 如疑如疑G+G+球菌早期選用萬(wàn)古，

5、考慮球菌早期選用萬(wàn)古，考慮G-G-桿菌尤桿菌尤其是銅綠假單胞菌選用頭孢他啶或吡肟其是銅綠假單胞菌選用頭孢他啶或吡肟 或或亞胺培南亞胺培南氨基苷類氨基苷類 對(duì)確診的病人進(jìn)行治療對(duì)確診的病人進(jìn)行治療經(jīng)驗(yàn)性用藥基本原則經(jīng)驗(yàn)性用藥基本原則免疫低下宿主肺部感染的治療時(shí)間：骨髓移植后時(shí)間：骨髓移植后n3030天以內(nèi)天以內(nèi)-真菌感染真菌感染-具有針對(duì)具有針對(duì)曲霉的抗真菌藥物曲霉的抗真菌藥物n3O3O100100天天-病毒特別是病毒特別是CMV CMV n100100天后天后 -病毒、包膜菌病毒、包膜菌 抗真菌治療非常重要，抗真菌治療非常重要，CMV有病毒復(fù)制有病毒復(fù)制依據(jù)時(shí)立即給予治療，監(jiān)測(cè)重要依據(jù)時(shí)立即給

6、予治療，監(jiān)測(cè)重要免疫低下宿主肺部感染的治療時(shí)間：病程時(shí)間：病程n短：感染短：感染n長(zhǎng)：應(yīng)考慮是否有非感染因素長(zhǎng)：應(yīng)考慮是否有非感染因素 免疫低下宿主肺部感染的治療特定因素：免疫受損類型特定因素：免疫受損類型 n體液免疫缺陷體液免疫缺陷 （Ig降低，補(bǔ)體缺乏和脾降低，補(bǔ)體缺乏和脾切除）切除）n肺炎鏈球菌和流感嗜血桿菌肺炎鏈球菌和流感嗜血桿菌 n細(xì)胞免疫損害細(xì)胞免疫損害n特殊病原體特殊病原體( (真菌、分支桿菌、病毒、真菌、分支桿菌、病毒、原蟲原蟲) )機(jī)會(huì)感染較為常見(jiàn)機(jī)會(huì)感染較為常見(jiàn) 免疫低下宿主肺部感染的治療特定因素：長(zhǎng)程激素治療特定因素：長(zhǎng)程激素治療n真菌：針對(duì)曲霉真菌：針對(duì)曲霉n陽(yáng)性球菌：

7、針對(duì)陽(yáng)性球菌：針對(duì)MRSA MRSA n銅綠假單胞菌銅綠假單胞菌n混合感染混合感染n卡氏肺孢子菌肺炎卡氏肺孢子菌肺炎Chest. 2003;123:488-498 免疫低下宿主肺部感染的治療特定因素：特定因素：PCPPCP及混合感染的對(duì)象及混合感染的對(duì)象n人類免疫缺陷病毒人類免疫缺陷病毒(HIV)(HIV)感染者感染者n器官移植器官移植n長(zhǎng)期應(yīng)用腎上腺糖皮質(zhì)激素長(zhǎng)期應(yīng)用腎上腺糖皮質(zhì)激素 免疫低下宿主肺部感染的治療特定因素：粒細(xì)胞減少或缺乏特定因素：粒細(xì)胞減少或缺乏n參考指南參考指南n重要提示：抗菌無(wú)效者應(yīng)及時(shí)給予抗重要提示：抗菌無(wú)效者應(yīng)及時(shí)給予抗真菌治療，免疫重建非常重要真菌治療，免疫重建非常

8、重要 免疫低下宿主肺部感染的治療影像學(xué)影像學(xué)n選藥的重要參考選藥的重要參考n價(jià)值？?jī)r(jià)值？免疫低下宿主肺部感染的治療病原學(xué)病原學(xué) n細(xì)菌仍然是細(xì)菌仍然是ICHICH肺部感染的主要致病菌肺部感染的主要致病菌金黃色葡萄球菌，銅綠假單胞金黃色葡萄球菌，銅綠假單胞菌是最重要的考慮菌是最重要的考慮 免疫低下宿主肺部感染的治療病原學(xué)病原學(xué) n真菌感染是真菌感染是ICH重要的機(jī)會(huì)感染重要的機(jī)會(huì)感染造血和固體器官移植受者造血和固體器官移植受者侵襲性曲霉菌侵襲性曲霉菌5050念珠菌念珠菌4040其他其他1010第43屆國(guó)際抗微生物制劑和化學(xué)療法年會(huì)(ICAAC)20039選用針對(duì)具有曲霉的藥物非常重要選用針對(duì)具有

9、曲霉的藥物非常重要免疫低下宿主肺部感染的治療FF 宜聯(lián)用兩種在體外有協(xié)同作用的殺菌劑宜聯(lián)用兩種在體外有協(xié)同作用的殺菌劑廣譜半合成青霉素廣譜半合成青霉素( (或頭孢菌素或頭孢菌素)+)+氨基糖甙：氨基糖甙：G-G-桿菌桿菌磺胺磺胺+ +甲氧芐氨嘧啶甲氧芐氨嘧啶(SMZco)(SMZco)：卡氏肺孢子菌：卡氏肺孢子菌5-5-氟胞嘧啶氟胞嘧啶+ +兩性霉素兩性霉素B B：深部真菌感染：深部真菌感染F采用兩種以上藥物聯(lián)合治療一般無(wú)必要，因療效不能采用兩種以上藥物聯(lián)合治療一般無(wú)必要，因療效不能明顯增高，而不良反應(yīng)反見(jiàn)增多明顯增高，而不良反應(yīng)反見(jiàn)增多F病情急，原因不明呢病情急，原因不明呢? ?抗菌治療藥物

10、的選用抗菌治療藥物的選用免疫低下宿主肺部感染的治療氨基糖甙類氨基糖甙類+ +抗綠膿桿菌的抗綠膿桿菌的-內(nèi)酰胺類；內(nèi)酰胺類；單用廣譜抗生素如頭孢他定、頭孢噻肟、碳單用廣譜抗生素如頭孢他定、頭孢噻肟、碳青酶烯類等；青酶烯類等；針對(duì)針對(duì)MRSAMRSA+ +氨基糖甙類氨基糖甙類+ +抗綠膿桿菌的抗綠膿桿菌的-內(nèi)內(nèi)酰胺類抗生素酰胺類抗生素 常用的抗生素組合常用的抗生素組合經(jīng)驗(yàn)性用藥基本原則經(jīng)驗(yàn)性用藥基本原則免疫低下宿主肺部感染的治療F對(duì)疑有支原體、衣原體所致間質(zhì)性肺炎者對(duì)疑有支原體、衣原體所致間質(zhì)性肺炎者FF疑有卡氏肺囊蟲病患者應(yīng)加大復(fù)方新諾明疑有卡氏肺囊蟲病患者應(yīng)加大復(fù)方新諾明用量用量FF 對(duì)廣譜抗

11、生素治療無(wú)效的感染，應(yīng)考慮對(duì)廣譜抗生素治療無(wú)效的感染，應(yīng)考慮霉菌感染可能，可經(jīng)驗(yàn)性應(yīng)用二性霉素霉菌感染可能，可經(jīng)驗(yàn)性應(yīng)用二性霉素B B進(jìn)進(jìn)行治療行治療經(jīng)驗(yàn)性用藥基本原則經(jīng)驗(yàn)性用藥基本原則抗菌治療藥物的選用抗菌治療藥物的選用免疫低下宿主肺部感染的治療ICHCAP的治療的治療 抗病毒藥物抗病毒藥物 一般不推薦起始經(jīng)驗(yàn)性用藥時(shí)使用抗病毒一般不推薦起始經(jīng)驗(yàn)性用藥時(shí)使用抗病毒藥物藥物 , ,在有實(shí)驗(yàn)室證據(jù)表明有病毒感染時(shí)在有實(shí)驗(yàn)室證據(jù)表明有病毒感染時(shí)應(yīng)用應(yīng)用 更昔洛韋更昔洛韋CMVCMV免疫低下宿主肺部感染的治療預(yù)防用藥預(yù)防用藥( (有指征時(shí)）有指征時(shí)） SMZTMP SMZTMP 抗真菌藥物（抗真菌藥

12、物（NoxafilNoxafil泊沙康唑）泊沙康唑）免疫低下宿主肺部感染的治療非非HIVHIV免疫受損宿主免疫受損宿主PCPPCP預(yù)防的預(yù)防的Meta-analysis Meta-analysis n12451245病人（病人（50% 50% 患兒，均為骨髓移患兒，均為骨髓移植或?qū)嶓w器官移植或植或?qū)嶓w器官移植或 血液病者）血液病者）n兒童毒副作用輕于成人兒童毒副作用輕于成人n預(yù)防性的用藥有助于降低預(yù)防性的用藥有助于降低PCPPCP相關(guān)相關(guān)的病死率的病死率 Mayo Clin Proc. 2007 Sep;82(9):1052-9. 免疫低下宿主肺部感染的治療Therapeutic respon

13、se n有效有效n臨床臨床n白細(xì)胞白細(xì)胞nCRPCRPn其他其他n關(guān)于影像學(xué)關(guān)于影像學(xué)免疫低下宿主肺部感染的治療FF 感染部位抗生素濃度不夠感染部位抗生素濃度不夠FF 感染部位未切開(kāi)引流、有壞死組織等感染部位未切開(kāi)引流、有壞死組織等FF 診斷有誤，如非感染性發(fā)熱診斷有誤，如非感染性發(fā)熱F產(chǎn)生對(duì)抗菌藥物耐藥產(chǎn)生對(duì)抗菌藥物耐藥F出現(xiàn)二重感染等等出現(xiàn)二重感染等等注意尋找療效不好的原因注意尋找療效不好的原因免疫低下宿主肺部感染的治療 根據(jù)藥敏結(jié)果調(diào)整用藥方案：根據(jù)藥敏結(jié)果調(diào)整用藥方案：對(duì)免疫功能極度低對(duì)免疫功能極度低下者，治療方案調(diào)整不能完全根據(jù)體外藥敏結(jié)果，下者，治療方案調(diào)整不能完全根據(jù)體外藥敏結(jié)果

14、，只能根據(jù)檢出的病原菌調(diào)整治療只能根據(jù)檢出的病原菌調(diào)整治療 如痰培養(yǎng)陰性而治療后有效，可繼續(xù)用原治療方如痰培養(yǎng)陰性而治療后有效，可繼續(xù)用原治療方案案 如病情無(wú)好轉(zhuǎn)或反見(jiàn)惡化，應(yīng)作進(jìn)一步的病原檢如病情無(wú)好轉(zhuǎn)或反見(jiàn)惡化，應(yīng)作進(jìn)一步的病原檢查、選用以往未曾使用的抗微生物藥物查、選用以往未曾使用的抗微生物藥物調(diào)整治療方案原則調(diào)整治療方案原則免疫低下宿主肺部感染的治療ICHCAP的治療的治療 免疫重建免疫重建 盡可能停用或減量使用免疫抑制藥物盡可能停用或減量使用免疫抑制藥物 GCFFGCFF或或GMCSF GMCSF 白細(xì)胞減少患者有肯定應(yīng)用指征，而非白細(xì)白細(xì)胞減少患者有肯定應(yīng)用指征，而非白細(xì)胞減少者其應(yīng)用價(jià)值尚難評(píng)價(jià)胞減少者其應(yīng)用價(jià)值尚難評(píng)價(jià) 免疫低下宿主肺部感染的治療ICHCAP的治療的治療 免疫重建免疫重建 先天性先天性IgIg減少和重癥患者補(bǔ)充減少和重癥患者補(bǔ)充IgGIgG或與抗生素或與抗生素聯(lián)用具有一定價(jià)值聯(lián)用具有一定價(jià)值 改善細(xì)胞免疫功能的藥物其臨床意義不