公立醫(yī)院改革的三明模式

1、公立醫(yī)院改革的“三明模式”三明醫(yī)改模式 國務(wù)院辦公廳關(guān)于印發(fā)深化醫(yī)藥衛(wèi)生體制改革2016年重點工作任務(wù)的通知 其中明確：總結(jié)完善福建省三明市改革做法和經(jīng)驗福建省三明市改革做法和經(jīng)驗，在安徽、福建等綜合醫(yī)改試點省份推廣。2015年4月 福建三明三明市衛(wèi)生局、沙縣衛(wèi)生局三明市第一醫(yī)院、沙縣醫(yī)院城北社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心、高砂鎮(zhèn)衛(wèi)生院為何改革為何改革如何改革如何改革有何成效有何成效啟示與問題啟示與問題主要內(nèi)容主要內(nèi)容逼出來的改革 三明不是全國第一批17個公立醫(yī)院改革試點城市 職工醫(yī)?；鹗詹坏种?，財政無力兜底看病貴政府辦醫(yī)責(zé)任 不明晰醫(yī)院以逐利為目的，公益性減弱藥品耗材價格虛高監(jiān)管存在漏洞問題大處方、大檢

2、查醫(yī)院醫(yī)藥收入年年大幅度增加醫(yī)?；鹛潛p，財政無力兜底“醫(yī)藥、醫(yī)療、醫(yī)?！比t(yī)聯(lián)動 福建省三明市出于解決醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)體系突出矛盾的需要出發(fā)，于2012年2月起，從控制藥價、控制大處方為突破口，自行在全市范圍內(nèi)推進22家公立醫(yī)院（三級醫(yī)院3家，二級醫(yī)院19家）“醫(yī)藥、醫(yī)療、醫(yī)?！比t(yī)聯(lián)動的綜合改革，走出了一條不靠增加財政投入的改革路徑。三明醫(yī)改思路及制度體系三明醫(yī)改思路及制度體系突破點選擇突破點選擇 醫(yī)改是世界性難題，選準(zhǔn)改革的切入點醫(yī)改是世界性難題，選準(zhǔn)改革的切入點至關(guān)重要至關(guān)重要。 三明的醫(yī)改雖然是因為醫(yī)保基金收不抵支、財三明的醫(yī)改雖然是因為醫(yī)保基金收不抵支、財政無力兜底逼出來的改革，但至始

3、至終都是圍繞解政無力兜底逼出來的改革，但至始至終都是圍繞解決老百姓決老百姓“看病難、看病貴看病難、看病貴”的問題來推進的問題來推進。解決解決看病難、看病貴，必須以看病難、看病貴，必須以遏制藥品費用遏制藥品費用為為突破點突破點。破解破解看病貴看病貴破解破解看病貴看病貴降低藥品費用降低藥品費用 藥價虛高產(chǎn)生在流通環(huán)節(jié)。全國有藥價虛高產(chǎn)生在流通環(huán)節(jié)。全國有4000多家藥廠，藥品市多家藥廠，藥品市場競爭激烈。藥廠為了多銷售自己的產(chǎn)品，在正常出廠價的情場競爭激烈。藥廠為了多銷售自己的產(chǎn)品，在正常出廠價的情況下，默許甚至鼓勵醫(yī)藥代表以高額回扣的不正當(dāng)手段推銷，況下，默許甚至鼓勵醫(yī)藥代表以高額回扣的不正當(dāng)手

4、段推銷，目標(biāo)是占藥品銷量目標(biāo)是占藥品銷量80%多的公立醫(yī)院。公立醫(yī)院之所以接受價多的公立醫(yī)院。公立醫(yī)院之所以接受價格嚴(yán)重虛高的藥品格嚴(yán)重虛高的藥品，一一是醫(yī)院按藥品使用量加價是醫(yī)院按藥品使用量加價15%，當(dāng)然越貴越好，當(dāng)然越貴越好；二二是醫(yī)生可以從中得到約是醫(yī)生可以從中得到約30%的回扣，當(dāng)然越多越好的回扣，當(dāng)然越多越好；三三是院長可以收取是院長可以收取“藥品進院費藥品進院費”，所以視若無睹，所以視若無睹降低藥品降低藥品費用費用 1、 取消藥品加成，切斷醫(yī)院取消藥品加成，切斷醫(yī)院“以藥養(yǎng)醫(yī)以藥養(yǎng)醫(yī)”鏈條鏈條。 三明三明從從2013年年2月月1日起在全省率先實行藥品（耗材）零差率銷售，對日起在全

5、省率先實行藥品（耗材）零差率銷售，對22家家縣級以上公立醫(yī)院由此減少的藥品差價縣級以上公立醫(yī)院由此減少的藥品差價收入，收入，通過調(diào)整醫(yī)療服務(wù)收費標(biāo)準(zhǔn)通過調(diào)整醫(yī)療服務(wù)收費標(biāo)準(zhǔn)消化消化85%，按屬地原則兌現(xiàn)財政補助藥品差價的，按屬地原則兌現(xiàn)財政補助藥品差價的10%，并列入醫(yī)院每年財，并列入醫(yī)院每年財政定額補助基數(shù)，可用于醫(yī)院運行開支政定額補助基數(shù)，可用于醫(yī)院運行開支。剩余。剩余的藥品的藥品差價差價5%，由醫(yī)院通過，由醫(yī)院通過加強內(nèi)部管理加強內(nèi)部管理消化消化.85%10%5%所占比所占比調(diào)整醫(yī)療服務(wù)價格財政補助醫(yī)院內(nèi)部消化5年4次調(diào)整醫(yī)療服務(wù)價格降低藥品費用降低藥品費用 2、實行、實行績效考核的醫(yī)生

6、（技師）年薪制，促進醫(yī)生回歸到績效考核的醫(yī)生（技師）年薪制，促進醫(yī)生回歸到看病的角色看病的角色。 醫(yī)生醫(yī)生因有處方權(quán)，是醫(yī)院開方銷售藥品和衛(wèi)生耗材的主要實因有處方權(quán)，是醫(yī)院開方銷售藥品和衛(wèi)生耗材的主要實施者，是醫(yī)藥代表攻關(guān)與實施回扣的重點對象施者，是醫(yī)藥代表攻關(guān)與實施回扣的重點對象。 為了為了讓醫(yī)生不再受藥品回扣的利益驅(qū)使，不再幫醫(yī)藥代表賣讓醫(yī)生不再受藥品回扣的利益驅(qū)使，不再幫醫(yī)藥代表賣藥，三明于藥，三明于2013年起對全市年起對全市22家縣級以上公立醫(yī)院的在職聘家縣級以上公立醫(yī)院的在職聘用臨床醫(yī)師（技師），按照級別和崗位，實行不同等級年薪用臨床醫(yī)師（技師），按照級別和崗位，實行不同等級年薪制

7、制。 醫(yī)生醫(yī)生年薪的最高限額參照當(dāng)?shù)啬晷降淖罡呦揞~參照當(dāng)?shù)厣鐣鐣徠骄べY崗平均工資水平水平23倍倍確確定。醫(yī)生年薪的兌現(xiàn)由醫(yī)院內(nèi)部績效考核自主分配。定。醫(yī)生年薪的兌現(xiàn)由醫(yī)院內(nèi)部績效考核自主分配。降低藥品費用降低藥品費用 3、 實行考核量化的院長年薪制，發(fā)揮醫(yī)院改革主體作用實行考核量化的院長年薪制，發(fā)揮醫(yī)院改革主體作用。 醫(yī)院院長是醫(yī)院的醫(yī)院院長是醫(yī)院的“火車頭火車頭”。 只有只有發(fā)揮好醫(yī)院院長的作用，只有將院長從醫(yī)院這個利益群體中分離出來，發(fā)揮好醫(yī)院院長的作用，只有將院長從醫(yī)院這個利益群體中分離出來，切實代表政府管好醫(yī)院、看好醫(yī)生，才能實現(xiàn)取消切實代表政府管好醫(yī)院、看好醫(yī)生，才能實現(xiàn)取消“

8、以藥養(yǎng)醫(yī)以藥養(yǎng)醫(yī)”機制的目的，機制的目的，才能保證醫(yī)院的正確辦醫(yī)方向才能保證醫(yī)院的正確辦醫(yī)方向。 建立建立了考核量化的院長年薪制。院長的年薪由財政核撥，并根據(jù)包括五大了考核量化的院長年薪制。院長的年薪由財政核撥，并根據(jù)包括五大類類34項指標(biāo)（項指標(biāo)（2014年修訂為六大類年修訂為六大類40項指標(biāo)）考核體系的考核結(jié)果兌現(xiàn)。項指標(biāo)）考核體系的考核結(jié)果兌現(xiàn)。 降低藥品費用降低藥品費用4、規(guī)范、規(guī)范藥品采購，徹底切斷藥品與藥品采購，徹底切斷藥品與醫(yī)院之間的利益鏈條醫(yī)院之間的利益鏈條。 為為達到從源頭上治理藥品達到從源頭上治理藥品“回回扣扣”、“帶金賣藥帶金賣藥”等問題等問題，按照，按照“為用而采、去除

9、灰色、價格真實為用而采、去除灰色、價格真實”的原則，嚴(yán)格的原則，嚴(yán)格 “一品兩規(guī)一品兩規(guī)”、“兩兩票制票制”和和“藥品采購院長負責(zé)制藥品采購院長負責(zé)制”，實行集中采購實行集中采購配送。配送。 同時，在執(zhí)行過程中實行藥品同時，在執(zhí)行過程中實行藥品價格調(diào)節(jié)機制，藥品價格隨市場價格調(diào)節(jié)機制，藥品價格隨市場行情變化不定期進行調(diào)整，隨時行情變化不定期進行調(diào)整，隨時將供價更合理的企業(yè)納入供貨企將供價更合理的企業(yè)納入供貨企業(yè)名單。允許醫(yī)療機構(gòu)自行采購業(yè)名單。允許醫(yī)療機構(gòu)自行采購低于競價低于競價10%的藥品和耗材。的藥品和耗材。 降低藥品費用降低藥品費用5、加強、加強監(jiān)督管理，建立預(yù)防機制監(jiān)督管理，建立預(yù)防機

10、制。 將將福建省第八批藥品集中采購中標(biāo)藥品目錄中輔助性、營養(yǎng)性、高回扣福建省第八批藥品集中采購中標(biāo)藥品目錄中輔助性、營養(yǎng)性、高回扣的的129個藥品品規(guī)列為重點跟蹤監(jiān)控目錄。個藥品品規(guī)列為重點跟蹤監(jiān)控目錄。 建立黑名單制度，對被發(fā)現(xiàn)有回扣品種的藥品生產(chǎn)（配送）企業(yè)，列入建立黑名單制度，對被發(fā)現(xiàn)有回扣品種的藥品生產(chǎn)（配送）企業(yè)，列入商業(yè)賄賂不良記錄黑名單，取消該生產(chǎn)（配送）企業(yè)所有藥品在三明市公商業(yè)賄賂不良記錄黑名單，取消該生產(chǎn)（配送）企業(yè)所有藥品在三明市公立醫(yī)療機構(gòu)的供貨資格。立醫(yī)療機構(gòu)的供貨資格。 嚴(yán)格控制抗菌藥物使用，執(zhí)行抗菌藥物分級管理嚴(yán)格控制抗菌藥物使用，執(zhí)行抗菌藥物分級管理制度制度。

11、建立建立醫(yī)務(wù)人員安全預(yù)防制度，對醫(yī)務(wù)人員接受行賄（回扣）的，視情節(jié)醫(yī)務(wù)人員安全預(yù)防制度，對醫(yī)務(wù)人員接受行賄（回扣）的，視情節(jié)輕重，暫停或吊銷其執(zhí)業(yè)證書輕重，暫停或吊銷其執(zhí)業(yè)證書。破解看病難破解看病難 破解看病難破解看病難引導(dǎo)合理就醫(yī)，促進分級診療引導(dǎo)合理就醫(yī)，促進分級診療 三明市按照三明市按照“小病不出鄉(xiāng)，大病不出縣，疑難雜癥到三級小病不出鄉(xiāng)，大病不出縣，疑難雜癥到三級”的思路，從醫(yī)保的思路，從醫(yī)保報銷政策、就醫(yī)報銷政策、就醫(yī)環(huán)境上環(huán)境上積極引導(dǎo)群眾合理就醫(yī)，促進分級診療。積極引導(dǎo)群眾合理就醫(yī)，促進分級診療。破解看病難破解看病難 1、實行向基層傾斜的報銷制度。、實行向基層傾斜的報銷制度。2、實

12、行優(yōu)質(zhì)優(yōu)價、實行優(yōu)質(zhì)優(yōu)價政策政策 3、推進、推進單病種付費改革單病種付費改革。 從從2010年以來全市醫(yī)療機構(gòu)病例中，篩選了年以來全市醫(yī)療機構(gòu)病例中，篩選了30個病種，從個病種，從2013年年4月月1日起日起在在22家縣級以上醫(yī)院試行單病種付費（中醫(yī)、西醫(yī)同價，不同等級醫(yī)院同家縣級以上醫(yī)院試行單病種付費（中醫(yī)、西醫(yī)同價，不同等級醫(yī)院同價），并區(qū)別不同等級醫(yī)院的自費比例，既推進醫(yī)院精細化管理和促進病價），并區(qū)別不同等級醫(yī)院的自費比例，既推進醫(yī)院精細化管理和促進病人向基層醫(yī)療機構(gòu)轉(zhuǎn)移，又控制醫(yī)療費用不合理增長人向基層醫(yī)療機構(gòu)轉(zhuǎn)移，又控制醫(yī)療費用不合理增長。 如如剖腹產(chǎn)核定費用為剖腹產(chǎn)核定費用為36

13、00元，新農(nóng)合患者在二級醫(yī)院就診個人只需自付元，新農(nóng)合患者在二級醫(yī)院就診個人只需自付540元，在三級醫(yī)院就診個人自付元，在三級醫(yī)院就診個人自付1260元元。破解看病難破解看病難4、 推進分級診療，促進合理推進分級診療，促進合理就醫(yī)就醫(yī)明確分級診療和轉(zhuǎn)診程序。明確分級診療和轉(zhuǎn)診程序。參保對象需住參保對象需住(轉(zhuǎn)轉(zhuǎn))院，應(yīng)在統(tǒng)籌區(qū)域內(nèi)遵循院，應(yīng)在統(tǒng)籌區(qū)域內(nèi)遵循“基層基層醫(yī)療機構(gòu)（鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院、社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心）醫(yī)療機構(gòu)（鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院、社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心）二級定點醫(yī)療機構(gòu)二級定點醫(yī)療機構(gòu)三級三級定點醫(yī)療機構(gòu)定點醫(yī)療機構(gòu)”分級診療和轉(zhuǎn)診的程序。分級診療和轉(zhuǎn)診的程序。實行實行雙向轉(zhuǎn)診制度。雙向轉(zhuǎn)診制度。在三級

14、或二級醫(yī)療衛(wèi)生機構(gòu)治療的患者，對診斷明確，在三級或二級醫(yī)療衛(wèi)生機構(gòu)治療的患者，對診斷明確，經(jīng)治療病情穩(wěn)定，可在定點基層醫(yī)療機構(gòu)進行治療和康復(fù)的，應(yīng)轉(zhuǎn)到基層經(jīng)治療病情穩(wěn)定，可在定點基層醫(yī)療機構(gòu)進行治療和康復(fù)的，應(yīng)轉(zhuǎn)到基層醫(yī)療機構(gòu)?；鶎俞t(yī)療機構(gòu)不得再收取診察費，醫(yī)保經(jīng)辦機構(gòu)不得再重新計醫(yī)療機構(gòu)?；鶎俞t(yī)療機構(gòu)不得再收取診察費，醫(yī)保經(jīng)辦機構(gòu)不得再重新計收起付線。收起付線。鼓勵鼓勵組建醫(yī)療聯(lián)合體。組建醫(yī)療聯(lián)合體。實行實行社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)契約制度。社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)契約制度。試行試行醫(yī)師多地點執(zhí)業(yè)制。醫(yī)師多地點執(zhí)業(yè)制。鼓勵醫(yī)師到下級公立醫(yī)院多點執(zhí)業(yè)。鼓勵醫(yī)師到下級公立醫(yī)院多點執(zhí)業(yè)。 改革成效兩增兩減兩扭轉(zhuǎn)醫(yī)院醫(yī)院實得收入增加實得收入增加醫(yī)務(wù)人員收入增加醫(yī)務(wù)人員收入增加醫(yī)藥費用減少醫(yī)藥費用減少居民看病費用減少居民看病費用減少扭轉(zhuǎn)醫(yī)藥費用年年快速增長的局面，醫(yī)院收入結(jié)構(gòu)得到改善扭轉(zhuǎn)醫(yī)藥費用年年快速增長的局面，醫(yī)院收入結(jié)構(gòu)得到改善扭轉(zhuǎn)了醫(yī)保統(tǒng)籌基金虧損局面扭轉(zhuǎn)了醫(yī)保統(tǒng)籌基金虧損局面啟示 堅持政府主導(dǎo)地位堅持政府主導(dǎo)地位 三明市既不是全國三明市既不是全國17個公立醫(yī)院改革試點城市，也不是全國個公立醫(yī)院改革試點城市，也不是全國 311 個縣級公個縣級公立醫(yī)院改革試點地區(qū)立醫(yī)院改革試點地區(qū) 醫(yī)改應(yīng)兼顧好三方利益醫(yī)改應(yīng)兼顧好三方利益 百姓、醫(yī)院和政府（基金