健康問卷信息表

1、健康問卷信息表健康問卷信息表 B.1。表 B.1健康問卷信息表姓名：檔案編號：-第一部分：體力活動(dòng)調(diào)查問卷請考慮最近1 個(gè)月內(nèi)您所進(jìn)行的所有劇烈活動(dòng)。劇烈體力活動(dòng)指非常費(fèi)力的活動(dòng)，并使您的呼吸比平時(shí)費(fèi)力得多。僅考慮那些一次至少堅(jiān)持10 分鐘的體力活動(dòng)。1.在最近 1 個(gè)月內(nèi)， 您做劇烈體力活動(dòng)， 如舉重、 挖掘、 健美操或快速騎車有幾天？_天 /周無劇烈體力活動(dòng) 跳至問題 32.在上述天數(shù)的一天中您通常做劇烈體力活動(dòng)的時(shí)間有多長？_小時(shí) / 天_分鐘 / 天請考慮最近1 個(gè)月內(nèi) 您所進(jìn)行的所有中等強(qiáng)度活動(dòng)。中等強(qiáng)度體力活動(dòng)指中度費(fèi)力的活動(dòng)， 并使您的呼吸比平時(shí)有所費(fèi)力。僅考慮那些一次至少堅(jiān)持1

2、0 分鐘的體力活動(dòng)。3.在最近 1個(gè)月內(nèi) ， 您做中等強(qiáng)度體力活動(dòng)，如攜帶輕負(fù)荷、正常速度騎車或網(wǎng)球雙打有幾天？不包括走路。_天 /周無中等強(qiáng)度體力活動(dòng)跳至問題54.在上述天數(shù)的一天中您通常做中等強(qiáng)度體力活動(dòng)的時(shí)間有多長？_小時(shí) /天_分鐘 /天請考慮最近 1 個(gè)月內(nèi)您所進(jìn)行的走路活動(dòng)。包括工作中、家中、從一處去另一處，以及其他您僅為娛樂、體育活動(dòng)、運(yùn)動(dòng)或休閑而做的步行。5.在最近 1 個(gè)月內(nèi)，您有幾天能至少有一次持續(xù)10 分鐘的走路活動(dòng)？_天 /周無走路 跳至問題76.在上述天數(shù)的一天中您通常走路的時(shí)間有多長？_小時(shí) /天_分鐘 /天7.最近 1 個(gè)月內(nèi)每天的坐位、做站立時(shí)間。包括工作中和家

3、中，工作過程中和休閑時(shí)間。這可能包括坐在桌前、訪友、閱讀，以及坐著或躺下看電視的時(shí)間。經(jīng)常低頭做家務(wù)或伏案工作長時(shí)間 坐著或躺下看電視經(jīng)常穿高跟鞋或背、抱小孩長時(shí)間低頭玩手機(jī)等電子產(chǎn)品8. 最近 1 個(gè)月內(nèi)， 如存在問題 7 中描述的問題，每天持續(xù)時(shí)間有多長？_小時(shí) /天_分鐘 /天表B.1（續(xù)）姓名：檔案編號：-第二部分：慢性疾病病史調(diào)查問卷1.您是否診斷為心血管疾病，包括冠心病、腦卒中、心力衰竭、周圍動(dòng)脈疾??？是否2.您是否診斷為肺部疾病，包括慢阻肺、哮喘、間質(zhì)性肺疾病或囊性纖維化？是否3.您是否診斷為腎臟疾病，包括糖尿病腎病、腎功能衰竭、急性腎炎、慢性腎炎？是否4.您是否診斷為糖尿??？1

4、型2型否5.您是否曾診斷為血脂異常？是否6.您是否曾診斷為高血壓？是否7.您是否患有以下病理？（多選）低血糖低血壓貧血痛風(fēng)病消化不良輕 / 中度脂肪肝重度脂肪肝第三部分：疾病癥狀調(diào)查問卷1.疼痛，包括胸部、頸部、下顎、上肢或其他代表缺血的部位不適？是否2.近 6 個(gè)月以來，您走路或者做家務(wù)時(shí)感覺眩暈或暈厥，或失去知覺？是否3.您是否存在腳踝水腫？是否4.您是否有過間歇性跛行？是否5.您是否有過正?；顒?dòng)時(shí)異常乏力和氣短？是否6.您是否有過端坐呼吸困難或夜間陣發(fā)性呼吸困難？是否7.您是否有疑似低血壓癥狀，如直立性眩暈、四肢冷、心悸、呼吸困難？是否8.您是否存在“三多一少”等糖尿病癥狀？是否9. 您

5、是否存在心慌、顫抖、面色蒼白、頭暈、甚至驚厥、昏迷等低血糖癥狀？是 否10.近一年您是否容易疲勞、容易感冒？是否11.近一年您是否平衡能力變差，且容易摔倒？是否12.近一年您是否明顯感覺容易忘事、反應(yīng)遲緩或者出現(xiàn)睡眠障礙？是否表B.1（續(xù)）姓名：檔案編號：-第四部分：運(yùn)動(dòng)禁忌與關(guān)節(jié)疼痛調(diào)查問卷1.醫(yī)生是否告訴過您患有心臟病并僅能參加醫(yī)生推薦的活動(dòng)？是否2.當(dāng)前有無限制體力活動(dòng)的其他問題，如急性炎癥發(fā)作或懷孕等？是否3.您是否存在以下關(guān)節(jié)疼痛或骨骼類疾??？腕關(guān)節(jié)痛 / 指關(guān)節(jié)痛頸部酸痛 / 頸椎病肩部酸痛 / 肩周炎腰背酸痛 / 腰椎間盤突出膝關(guān)節(jié)痛 / 膝關(guān)節(jié)骨刺踝關(guān)節(jié)痛 / 跟骨骨刺如存在上述關(guān)節(jié)疼痛，您疼痛時(shí)的主觀感覺是