口腔種植專用病歷

1、最新資料整理推薦XXX 口腔診所口腔種植專用病歷種植編號:X線號:姓名：性別：職業(yè)：出生年月：家庭地址：通訊地址：電話：聯(lián)系人：電話：手機：1. 全身健康情況是否有下列疾病心臟病、糖尿病、腎臟病、過敏性疾病、愛滋病、消化系統(tǒng) 病、血液病、風 濕病、甲狀腺病、神經(jīng)系統(tǒng)疾病、循環(huán)系統(tǒng)疾病、骨質疏松癥。是否作過頜面部放療是/否是否有夜磨牙習慣是/否是否吸煙是/否是否經(jīng)常飲酒是/否2. 什么原因導致牙缺失:最近一次拔牙距今曾否作義齒修復齬齒/牙周病/外傷/()個月 是/否53. 選擇種植義齒是為了(請在您同意的項目后畫丁)希望把義齒作成固定的改善義齒咀嚼效率改善義齒固位穩(wěn)定改善義齒美觀效果簽字:改善發(fā)

2、音時間:姓名：病案號：日期：口腔檢查：咬頜情況：正常頜： 深覆頜： 切頜：反頜:開頜:深覆蓋:曾修復的種類：部分活動義齒口固定義齒口全口義齒口未修復口牙周情況:牙周病口牙齦炎口牙周炎口牙缺失:踽齒:牙松動：1°II0殘根:III0牙缺失的原因:先天缺失口驕病口 牙周病口外傷口腫瘤或囊腫口原因不明口牙缺失的時間:放射檢查:初步治療設計：修復方式：種植體數(shù)量和植入部位:手術模板設計過度義齒情況：需制作過渡義齒可用舊義齒作為過渡義齒負責醫(yī)師簽名:種植部位（牙位）：唇舌向最小厚度（骨）：mm種植方法：即刻延期周種植體系統(tǒng)：Dent is種植系統(tǒng)（韓國）種植體序號：無有種植體長度：mm種植體直

3、徑：mm種植體形態(tài)：非螺紋柱狀一一HA涂層、TPS涂層螺紋柱狀（RBM）種植體初始穩(wěn)定性：很穩(wěn)固（植入時有較大阻力）穩(wěn)固（植入時阻力較?。?不夠穩(wěn)固（植入時無阻力）種植體周圍骨質缺損：無有（部位） 種植體肩與骨緣關系唇側（平骨緣 mm；骨緣下舌側（平骨緣 mm；骨緣下近中（平骨緣 mm；骨緣下骨緣上）骨緣上）骨緣上）骨緣上）骨密度：良好骨量：近遠中向骨軸線：可用（垂直） 肌肉附麗：無X線檢査：牙片術前照片：否研究模型編號： 一般唇舌向臨界（輕微傾斜）輕微曲面斷層片是疏松切齦向不可用（嚴重傾斜）嚴重（平骨緣 mm；骨緣下最斯資料整理推薦缺隙近遠中向距離：mm 頜齦向距離：mm手術模板：無術前牙周

4、潔治療：是否典型手術病例：是否局麻藥物：普魯卡因+腎上腺素普魯卡因阿替卡因利多卡因種植區(qū)牙槽蠟頂粘膜厚度： 切口方法：皤頂直線切口 術后用藥：抗菌素術后拍片：無手術照片：無手術醫(yī)師mm角形切口（頂、腭）梯形漱口藥牙片曲斷片有手術日期：治療計劃：建議:1: 一期局麻下行種植術3：待三個月行轉移、取模、戴牙。2：待三月余行環(huán)切術術前談話：1、術前三天洗必泰或其他漱口液漱口，做術前常規(guī)檢査。2、術中有可能根據(jù)骨量、牙神經(jīng)管可釆取保守療法。3、術后冷敷4-8小時，可適當用甲硝哇和廣譜抗生素類藥物消炎，禁止辛辣 刺激食品、注意口腔衛(wèi)生。4、加強營養(yǎng)，促進骨結合形成。I期手術報告姓名：手術日期：手術者：助

5、手：手術觀察：牙齦厚應：牙槽骨吸收程度：骨強度：植入種植體的扭力牙槽皤寬度：其它：種植體類型（種植體植入數(shù)量和部位，如與計劃不同請注明原因）：種植體術中穩(wěn)定性：軟組織瓣：手術后是否將粘膜縫合關閉：是/否手術過渡義齒處理：記錄人:術后并發(fā)癥麻木血腫水腫術后拆線（植入術后天）粘膜愈合良好種植體愈合期其它情況感染過敏反應傷口不愈覆蓋螺帽一暴露、脫落記錄人:II期手術報告姓名：日期：手術者：助手：術中觀察：牙齦厚度：種植體穩(wěn)定性： 種植體頸部骨吸收：基臺類型：術后過渡義齒處理：其它：記錄人:9最新資料整理推薦種植義齒修復治療記錄患者姓名：種植編號：負責醫(yī)師：負責技師：修復治療設計支持方式固定/可摘修復

6、類型冠全鏢/側鐐/粘固橋全強/側鐮/粘固全口固定支架全鐮/側鏢/粘固覆蓋義齒球/桿/磁/雙冠工序：開始日：完成日：醫(yī)生簽名個別托槽 冠橋支架種植義齒保健知識咨詢醫(yī)師簽名:口腔頜面種植復診記錄日期出現(xiàn)問題及解決情況醫(yī)師簽名種植治療同意書1. 我理解種植手術的目的和治療程序，理解在經(jīng)過選擇和比較后采取種植治療的必要性以及作為患者應配合醫(yī)生完成整個治療程序。2. 醫(yī)生已向我介紹了有關麻醉、手術及用藥的危險性及可能出現(xiàn)的并發(fā) 癥，術后反應等，如腫脹、疼痛、局部瘀木（一時性或永久性）牙齒損 傷，頜骨骨折、上頜竇穿孔、延遲愈合、感染、種植體失敗等。我理解 這些過程中的一系列問題，并在此基礎上同意醫(yī)生實施種植治療。11最新資料整理推薦3. 當種植體在骨內(nèi)愈合不良或失敗時，醫(yī)生可根據(jù)情況，決定取出種植體 及采取必要的措施。4. 我同意醫(yī)生為我選擇的種植體種類及種植方式，亦同意醫(yī)生在術中由于 新發(fā)現(xiàn)的問題而改變原來的種植計劃O5. 醫(yī)生已向我詳細介紹了整個治療過程所需時間及費用，我可以接受。6. 我同意醫(yī)生在治療過程中照相、錄相以及搜集各種資料，醫(yī)生可利用這7.資料作為學術交流與研究，但不公開患者身份。我將遵照醫(yī)生的所有醫(yī)囑