事故分析培訓(xùn)

1、DuPont Sustainable Solutions通過事件管理改進(jìn)安全通過事件管理改進(jìn)安全2012年年11月月 DuPont 2010. All rights reserved.2安全經(jīng)驗(yàn)分享安全經(jīng)驗(yàn)分享 DuPont 2010. All rights reserved.3研討會(huì)目的研討會(huì)目的 了解事件事件管理的步驟了解事件事件管理的步驟 熟悉事件調(diào)查的方法熟悉事件調(diào)查的方法 DuPont 2010. All rights reserved.4 事件的定義事件的定義 SHE事件（事件（SHE Incident）：造成或有可能造成不良）：造成或有可能造成不良后果的一個(gè)非計(jì)劃的或異常的事件、

2、一系列事件和情境后果的一個(gè)非計(jì)劃的或異常的事件、一系列事件和情境、或一個(gè)慢性或重復(fù)性的狀態(tài)。、或一個(gè)慢性或重復(fù)性的狀態(tài)。 不良后果包括不良后果包括: : 火災(zāi)；火災(zāi)； 傷害傷害/ /疾病；疾??； 工藝泄露、工藝異?；虮Ｗo(hù)措施失效；工藝泄露、工藝異?；虮Ｗo(hù)措施失效； 顯著的環(huán)境影響；顯著的環(huán)境影響； 重大的資產(chǎn)損失；重大的資產(chǎn)損失； 違反法律法規(guī)要求；違反法律法規(guī)要求； 機(jī)動(dòng)車輛事件；等機(jī)動(dòng)車輛事件；等 DuPont 2010. All rights reserved.5未遂事件未遂事件 未遂事件（未遂事件（Near Miss）：即使實(shí)際并未產(chǎn)生不）：即使實(shí)際并未產(chǎn)生不良后果，但具有明確的可能性

3、會(huì)產(chǎn)生不良后果（良后果，但具有明確的可能性會(huì)產(chǎn)生不良后果（如對人員、財(cái)產(chǎn)、環(huán)境或業(yè)務(wù)有不良影響）的事如對人員、財(cái)產(chǎn)、環(huán)境或業(yè)務(wù)有不良影響）的事件。件。易燃物的泄露，但未被點(diǎn)燃；易燃物的泄露，但未被點(diǎn)燃；激活安全防護(hù)裝置激活安全防護(hù)裝置/ /系統(tǒng)（安全閥、爆破片、聯(lián)鎖）系統(tǒng)（安全閥、爆破片、聯(lián)鎖）交通事故未造成嚴(yán)重后果交通事故未造成嚴(yán)重后果關(guān)鍵安全設(shè)備故障未造成嚴(yán)重后果關(guān)鍵安全設(shè)備故障未造成嚴(yán)重后果 DuPont 2010. All rights reserved.6誰應(yīng)該負(fù)責(zé)調(diào)查事件事故誰應(yīng)該負(fù)責(zé)調(diào)查事件事故?我們認(rèn)為我們認(rèn)為直線管理者直線管理者應(yīng)負(fù)責(zé)應(yīng)負(fù)責(zé)所有所有事件事故的調(diào)查。事件事故的調(diào)

4、查。 DuPont 2010. All rights reserved.7 管理層的職責(zé)管理層的職責(zé)n確保所有的事故事件都得到報(bào)告。確保所有的事故事件都得到報(bào)告。n建立鼓勵(lì)公開的信任和尊重的氛圍。建立鼓勵(lì)公開的信任和尊重的氛圍。n建立體系和程序。建立體系和程序。n溝通進(jìn)行事故調(diào)查的意義。溝通進(jìn)行事故調(diào)查的意義。n提供資源。提供資源。n執(zhí)行跟蹤，避免重復(fù)事件發(fā)生。執(zhí)行跟蹤，避免重復(fù)事件發(fā)生。n確認(rèn)溝通體系的有效性。確認(rèn)溝通體系的有效性。1-3 DuPont 2010. All rights reserved.8事件管理的十個(gè)步驟事件管理的十個(gè)步驟7.7.糾正和預(yù)防措施糾正和預(yù)防措施6.6.確定需

5、要加強(qiáng)的系統(tǒng)確定需要加強(qiáng)的系統(tǒng) 5.5.確定關(guān)鍵因素確定關(guān)鍵因素 3.3.成立調(diào)查組成立調(diào)查組 2.2.初步報(bào)告初步報(bào)告 1.1.初始的響應(yīng)初始的響應(yīng)8.8.最終報(bào)告批準(zhǔn)最終報(bào)告批準(zhǔn) 9.9.溝通調(diào)查結(jié)果溝通調(diào)查結(jié)果10.10.跟蹤和完成建議跟蹤和完成建議4.4.確定事實(shí)確定事實(shí) DuPont 2010. All rights reserved.91、初始的響應(yīng)、初始的響應(yīng) 協(xié)調(diào)處理危機(jī)協(xié)調(diào)處理危機(jī) 現(xiàn)場人員和周圍群眾的安全是首要考慮的事情！現(xiàn)場人員和周圍群眾的安全是首要考慮的事情！ 重要證據(jù)會(huì)因清理現(xiàn)場而消失在正式調(diào)查開始之前重要證據(jù)會(huì)因清理現(xiàn)場而消失在正式調(diào)查開始之前: 建立警戒區(qū)以保護(hù)現(xiàn)

6、場建立警戒區(qū)以保護(hù)現(xiàn)場 要采取措施防止現(xiàn)場因包括天氣等變化而被破壞要采取措施防止現(xiàn)場因包括天氣等變化而被破壞 相關(guān)證據(jù)的相關(guān)證據(jù)的“質(zhì)質(zhì)”及及“量量”都會(huì)快速消失都會(huì)快速消失 收集、辨識和適當(dāng)?shù)貎?chǔ)存（即保存）現(xiàn)場實(shí)物和數(shù)據(jù)記錄收集、辨識和適當(dāng)?shù)貎?chǔ)存（即保存）現(xiàn)場實(shí)物和數(shù)據(jù)記錄 按需要對事故現(xiàn)場和設(shè)備拍照按需要對事故現(xiàn)場和設(shè)備拍照 目擊者的記憶會(huì)隨時(shí)間推移而變得模糊不清目擊者的記憶會(huì)隨時(shí)間推移而變得模糊不清 運(yùn)用文字記錄、錄音、錄影等各種方法詢問重要的關(guān)系人運(yùn)用文字記錄、錄音、錄影等各種方法詢問重要的關(guān)系人 根據(jù)法律法規(guī)的要求，報(bào)告相關(guān)政府部門根據(jù)法律法規(guī)的要求，報(bào)告相關(guān)政府部門 DuPont

7、2010. All rights reserved.10事件管理的十個(gè)步驟事件管理的十個(gè)步驟7.7.糾正和預(yù)防措施糾正和預(yù)防措施6.6.確定需要加強(qiáng)的系統(tǒng)確定需要加強(qiáng)的系統(tǒng) 5.5.確定關(guān)鍵因素確定關(guān)鍵因素 3.3.成立調(diào)查組成立調(diào)查組 2.2.初步報(bào)告初步報(bào)告 1.1.初始的響應(yīng)初始的響應(yīng)8.8.最終報(bào)告批準(zhǔn)最終報(bào)告批準(zhǔn) 9.9.溝通調(diào)查結(jié)果溝通調(diào)查結(jié)果10.10.跟蹤和完成建議跟蹤和完成建議4.4.確定事實(shí)確定事實(shí) DuPont 2010. All rights reserved.112.1、初步報(bào)告、初步報(bào)告 初步報(bào)告的內(nèi)容：初步報(bào)告的內(nèi)容： 以簡要條列方式報(bào)告已知的事實(shí)以簡要條列方式報(bào)

8、告已知的事實(shí) WHAT：事件事實(shí)的簡單描述，包括事件性質(zhì)和初步分級。：事件事實(shí)的簡單描述，包括事件性質(zhì)和初步分級。 WHEN：日期，時(shí)間：日期，時(shí)間 WHERE：事件發(fā)生的地點(diǎn)：事件發(fā)生的地點(diǎn) WHY：事件的直接原因：事件的直接原因 WHO: 員工、承包商、客戶？員工、承包商、客戶？ HOW：事故是如何發(fā)生的：事故是如何發(fā)生的 立即采取的改正措施立即采取的改正措施 注意：事件分級很重要但是比起救助員工來得次要的注意：事件分級很重要但是比起救助員工來得次要的！ DuPont 2010. All rights reserved.122.2、事故的類型、事故的類型 工藝安全工藝安全 火災(zāi)、爆炸火災(zāi)、

9、爆炸 環(huán)境環(huán)境 交通交通 人員傷害人員傷害 設(shè)備事故設(shè)備事故 DuPont 2010. All rights reserved.132.4、初步報(bào)告、初步報(bào)告 初步報(bào)告的途徑：初步報(bào)告的途徑： 電話電話 書面書面 當(dāng)面當(dāng)面 郵件郵件 初步報(bào)告的方法：初步報(bào)告的方法： 通過各級管理層，有的業(yè)務(wù)平臺(tái)通過各級管理層，有的業(yè)務(wù)平臺(tái)/部門會(huì)制定很詳細(xì)的部門會(huì)制定很詳細(xì)的匯報(bào)方法。匯報(bào)方法。 重大事故要及時(shí)通報(bào)事故進(jìn)展。重大事故要及時(shí)通報(bào)事故進(jìn)展。 DuPont 2010. All rights reserved.142.5、初步報(bào)告、初步報(bào)告 書面的初步報(bào)告格式書面的初步報(bào)告格式 郵件報(bào)告：郵件報(bào)告：

10、簡要描述事件簡要描述事件 5W1H 緊急改正措施緊急改正措施 說明會(huì)在何時(shí)進(jìn)一步提供詳細(xì)情況說明會(huì)在何時(shí)進(jìn)一步提供詳細(xì)情況 DuPont 2010. All rights reserved.15事件管理的十個(gè)步驟事件管理的十個(gè)步驟7.7.糾正和預(yù)防措施糾正和預(yù)防措施6.6.確定需要加強(qiáng)的系統(tǒng)確定需要加強(qiáng)的系統(tǒng) 5.5.確定關(guān)鍵因素確定關(guān)鍵因素 3.3.成立調(diào)查組成立調(diào)查組 2.2.初步報(bào)告初步報(bào)告 1.1.初始的響應(yīng)初始的響應(yīng)8.8.最終報(bào)告批準(zhǔn)最終報(bào)告批準(zhǔn) 9.9.溝通調(diào)查結(jié)果溝通調(diào)查結(jié)果10.10.跟蹤和完成建議跟蹤和完成建議4.4.確定事實(shí)確定事實(shí) DuPont 2010. All ri

11、ghts reserved.163.1、調(diào)查小組、調(diào)查小組 選擇小組成員選擇小組成員 確定職責(zé)確定職責(zé) 確定調(diào)查范圍確定調(diào)查范圍 小組規(guī)模兼顧事故的嚴(yán)重程度、信息來源、獨(dú)小組規(guī)模兼顧事故的嚴(yán)重程度、信息來源、獨(dú)立性和培訓(xùn)發(fā)展機(jī)會(huì)。立性和培訓(xùn)發(fā)展機(jī)會(huì)。 DuPont 2010. All rights reserved.173.2、選擇小組成員、選擇小組成員 經(jīng)理經(jīng)理/主管主管 安全人員安全人員 工程師工程師 專家專家 操作操作/維護(hù)人員維護(hù)人員 員工員工/員工代表員工代表 其他人員其他人員 小組內(nèi)一定要有懂得小組內(nèi)一定要有懂得“根源分析法根源分析法(RCFA)”的人員的人員 DuPont 201

12、0. All rights reserved.183.3、調(diào)查組長的職責(zé)、調(diào)查組長的職責(zé) 保證調(diào)查及時(shí)、徹底保證調(diào)查及時(shí)、徹底 召集并主持會(huì)議召集并主持會(huì)議 確保小組致力于迅速的完成調(diào)查確保小組致力于迅速的完成調(diào)查 保證小組能獲得足夠的資源保證小組能獲得足夠的資源 確保小組成員的充分參與確保小組成員的充分參與 與管理層溝通調(diào)查進(jìn)展?fàn)顩r與管理層溝通調(diào)查進(jìn)展?fàn)顩r 確保報(bào)告的完成確保報(bào)告的完成 DuPont 2010. All rights reserved.193.4、管理層參與的程度、管理層參與的程度 主持調(diào)查會(huì)議主持調(diào)查會(huì)議. 將主持的工作交給直屬下屬，自己出席會(huì)議。將主持的工作交給直屬下屬，

13、自己出席會(huì)議。 致開幕詞，然后離開。致開幕詞，然后離開。 確保會(huì)議的召開，審閱完成的報(bào)告。確保會(huì)議的召開，審閱完成的報(bào)告。 在調(diào)查進(jìn)程中，定期審閱進(jìn)展報(bào)告。在調(diào)查進(jìn)程中，定期審閱進(jìn)展報(bào)告。 DuPont 2010. All rights reserved.20事件管理的十個(gè)步驟事件管理的十個(gè)步驟7.7.糾正和預(yù)防措施糾正和預(yù)防措施6.6.確定需要加強(qiáng)的系統(tǒng)確定需要加強(qiáng)的系統(tǒng) 5.5.確定關(guān)鍵因素確定關(guān)鍵因素 3.3.成立調(diào)查組成立調(diào)查組 2.2.初步報(bào)告初步報(bào)告 1.1.初始的響應(yīng)初始的響應(yīng)8.8.最終報(bào)告批準(zhǔn)最終報(bào)告批準(zhǔn) 9.9.溝通調(diào)查結(jié)果溝通調(diào)查結(jié)果10.10.跟蹤和完成建議跟蹤和完成建

14、議4.4.確定事實(shí)確定事實(shí) DuPont 2010. All rights reserved.214、確定事實(shí)、確定事實(shí) 作為調(diào)查過程的第一步，調(diào)查組應(yīng)當(dāng)徹底地檢作為調(diào)查過程的第一步，調(diào)查組應(yīng)當(dāng)徹底地檢查、獲得和保存事件事實(shí)的證據(jù)查、獲得和保存事件事實(shí)的證據(jù)(P.R.O.B.E) People 人人 - 通過面談了解相關(guān)信息通過面談了解相關(guān)信息 Record 記錄記錄 - 各種記錄是最好的信息源各種記錄是最好的信息源 Orientation 方位方位 - 了解事故中人和物的位置、了解事故中人和物的位置、關(guān)系關(guān)系 Beliefs 信念信念 - 了解相關(guān)人員的信念及其原因了解相關(guān)人員的信念及其原因

15、 Equipment 設(shè)備設(shè)備 受到損壞的設(shè)備受到損壞的設(shè)備 DuPont 2010. All rights reserved.224.1 人人 - 通過面談來獲得信息通過面談來獲得信息 面談是獲得事故信息重要渠道，通過面談而得面談是獲得事故信息重要渠道，通過面談而得到的信息的可靠性很大程度上依賴于面談人的到的信息的可靠性很大程度上依賴于面談人的能力。對大多數(shù)目擊者而言，對事故的細(xì)節(jié)的能力。對大多數(shù)目擊者而言，對事故的細(xì)節(jié)的記憶很快會(huì)消失，所以應(yīng)該盡早開展面談。記憶很快會(huì)消失，所以應(yīng)該盡早開展面談。計(jì)劃計(jì)劃開場白開場白開放式開放式提問提問封閉式封閉式提問提問結(jié)論結(jié)論報(bào)告報(bào)告 DuPont 20

16、10. All rights reserved.234.1.1 目擊者目擊者 首先，我們必須清楚地認(rèn)首先，我們必須清楚地認(rèn)識到，人并不能完美地記識到，人并不能完美地記錄并重現(xiàn)發(fā)生的事實(shí)。錄并重現(xiàn)發(fā)生的事實(shí)。 視覺不僅僅是由視網(wǎng)膜上的視覺不僅僅是由視網(wǎng)膜上的圖象決定的。圖象決定的。 僅僅一個(gè)目擊者不能對發(fā)生僅僅一個(gè)目擊者不能對發(fā)生的時(shí)間有一個(gè)完整的觀察。的時(shí)間有一個(gè)完整的觀察。 人們的記憶并不能像錄像機(jī)人們的記憶并不能像錄像機(jī)和和DVD那樣按事件的順序播那樣按事件的順序播放。放。 DuPont 2010. All rights reserved.244.1.1 目擊者目擊者 大多數(shù)情況下，目擊者

17、無意提供錯(cuò)誤的信息。大多數(shù)情況下，目擊者無意提供錯(cuò)誤的信息。但是目擊者有時(shí)會(huì)選擇不告訴或修改所見的事但是目擊者有時(shí)會(huì)選擇不告訴或修改所見的事實(shí)。實(shí)。 害怕受到懲罰害怕受到懲罰 受到周圍人的壓力受到周圍人的壓力 受到其他人的影響受到其他人的影響 不當(dāng)?shù)拿嬲労蜏贤ú划?dāng)?shù)拿嬲労蜏贤?DuPont 2010. All rights reserved.254.1.2 計(jì)劃計(jì)劃 選擇目擊者：選擇目擊者： 不要讓目擊者互相交換意見，分開面談，每次只面談不要讓目擊者互相交換意見，分開面談，每次只面談一人。一人。 應(yīng)該考慮任何可能了解事故信息的人員都是目擊者。應(yīng)該考慮任何可能了解事故信息的人員都是目擊者。目擊者

18、可能包括：目擊者可能包括： DuPont 2010. All rights reserved.264.1.2 計(jì)劃計(jì)劃 選擇面談地點(diǎn)：選擇面談地點(diǎn)： 選擇目擊者方便、感到輕松、熟悉的環(huán)境。選擇目擊者方便、感到輕松、熟悉的環(huán)境。 在事故發(fā)生的地點(diǎn)進(jìn)行面談是最理想的，周圍的景物在事故發(fā)生的地點(diǎn)進(jìn)行面談是最理想的，周圍的景物能幫助目擊者想起事故的詳情。但必須考慮到目擊者能幫助目擊者想起事故的詳情。但必須考慮到目擊者的感情、周圍的工作環(huán)境和天氣情況等。的感情、周圍的工作環(huán)境和天氣情況等。 安排的房間要安靜、舒適（氣溫安排的房間要安靜、舒適（氣溫/光線）、輕松。光線）、輕松。 不要有分散注意力的文件和物

19、品。不要有分散注意力的文件和物品。 座位安排：座位安排： 面對面？面對面？ 排排座？排排座？ DuPont 2010. All rights reserved.274.1.2 計(jì)劃計(jì)劃 選擇面談人員：選擇面談人員： 選擇受被面談?wù)咝湃蔚恼{(diào)查小組成員參加，也可以是選擇受被面談?wù)咝湃蔚恼{(diào)查小組成員參加，也可以是“陌生人陌生人”。 最好兩名面談人參加；最好兩名面談人參加； 一人提問，一人提問， 一人觀察記錄。一人觀察記錄。 其它注意事項(xiàng)：其它注意事項(xiàng)： 事先準(zhǔn)備面談提問提綱和檢查表事先準(zhǔn)備面談提問提綱和檢查表 DuPont 2010. All rights reserved.284.1.3 開場白開

20、場白 即使目擊者很真誠、合作，對事故根本沒有責(zé)即使目擊者很真誠、合作，對事故根本沒有責(zé)任。面談本身對目擊者來說還是一種壓力。任。面談本身對目擊者來說還是一種壓力。 事先對事故調(diào)查程序的培訓(xùn)很重要。事先對事故調(diào)查程序的培訓(xùn)很重要。 用和事故無關(guān)的話題來用和事故無關(guān)的話題來“破冰破冰”。 打消目擊者的顧慮。打消目擊者的顧慮。 解釋事故調(diào)查的流程。解釋事故調(diào)查的流程。 告知調(diào)查記錄是保密的。告知調(diào)查記錄是保密的。 強(qiáng)調(diào)事故調(diào)查的目的。強(qiáng)調(diào)事故調(diào)查的目的。 允許目擊者提問。允許目擊者提問。 DuPont 2010. All rights reserved.294.1.4 開放式的提問開放式的提問 開放

21、式的問題不是是非題（超過一個(gè)答案），問題舉例開放式的問題不是是非題（超過一個(gè)答案），問題舉例如下：如下： 你看到了什么？你看到了什么？ 當(dāng)時(shí)發(fā)生了什么？當(dāng)時(shí)發(fā)生了什么？ 是什么吸引了目擊者的注意？是什么吸引了目擊者的注意？ 當(dāng)被面談?wù)擢q豫時(shí)不要提供完成描述的建議。當(dāng)被面談?wù)擢q豫時(shí)不要提供完成描述的建議。 認(rèn)真傾聽目擊者的描述，不要急著問跟進(jìn)問題。認(rèn)真傾聽目擊者的描述，不要急著問跟進(jìn)問題。 可以要求目擊者多次重復(fù)能讓他們記起更多的細(xì)節(jié)可以要求目擊者多次重復(fù)能讓他們記起更多的細(xì)節(jié) DuPont 2010. All rights reserved.304.1.5 封閉式提問封閉式提問 封閉式的問題是

22、非題（只有一個(gè)答案），封閉式問題舉封閉式的問題是非題（只有一個(gè)答案），封閉式問題舉例如下：例如下： 這是什么時(shí)候發(fā)生的？這是什么時(shí)候發(fā)生的？ 你有沒有看到你有沒有看到? 在被面談?wù)咛峁┬畔⒑蟛攀褂梅忾]式的問題來得到進(jìn)一在被面談?wù)咛峁┬畔⒑蟛攀褂梅忾]式的問題來得到進(jìn)一步的信息。步的信息。 靈活循環(huán)使用開放式和封閉式問題。靈活循環(huán)使用開放式和封閉式問題。 避免誘導(dǎo)性的問題，誘導(dǎo)性問題舉例如下：避免誘導(dǎo)性的問題，誘導(dǎo)性問題舉例如下： 為什么他開車開得那么快？為什么他開車開得那么快？開放式開放式提問提問封閉式封閉式提問提問 DuPont 2010. All rights reserved.314.1.

23、6 結(jié)論結(jié)論 結(jié)束時(shí)總結(jié)被面談?wù)咛峁┑男畔⒔Y(jié)束時(shí)總結(jié)被面談?wù)咛峁┑男畔?防止錯(cuò)誤的理解和疏漏防止錯(cuò)誤的理解和疏漏 向目擊者和受害人征詢預(yù)防事故重復(fù)發(fā)生的建議向目擊者和受害人征詢預(yù)防事故重復(fù)發(fā)生的建議 往往他們提供的建議是最好的往往他們提供的建議是最好的 面談結(jié)束時(shí)面談結(jié)束時(shí) 向目擊者表示感謝。向目擊者表示感謝。 告訴他可能還需要他的幫助。告訴他可能還需要他的幫助。 不要關(guān)上繼續(xù)溝通的大門，留下你的通訊方法。不要關(guān)上繼續(xù)溝通的大門，留下你的通訊方法。 DuPont 2010. All rights reserved.324.2 記錄記錄事故調(diào)查需要的記錄：事故調(diào)查需要的記錄： 培訓(xùn)記錄培訓(xùn)記錄

24、設(shè)備故障記錄設(shè)備故障記錄 設(shè)備維護(hù)保養(yǎng)記錄設(shè)備維護(hù)保養(yǎng)記錄 同類事故報(bào)告同類事故報(bào)告 交班記錄交班記錄 巡檢記錄巡檢記錄 DCS、PLC數(shù)據(jù)數(shù)據(jù) 工藝安全管理文件（工藝安全管理文件（ PSI ，PHA） 操作規(guī)程操作規(guī)程 目擊者和相關(guān)人員面談?dòng)涗浤繐粽吆拖嚓P(guān)人員面談?dòng)涗?DuPont 2010. All rights reserved.334.2 記錄記錄在哪里可以找到記錄：在哪里可以找到記錄： 人事部門人事部門 維修保養(yǎng)部門維修保養(yǎng)部門 SAP 、ERP系統(tǒng)系統(tǒng) 工程部工程部 技術(shù)部技術(shù)部 車間、班組車間、班組 HSE部門部門 工廠檔案室工廠檔案室 生產(chǎn)現(xiàn)場生產(chǎn)現(xiàn)場 DCS，PLC 機(jī)臺(tái)和打

25、印機(jī)機(jī)臺(tái)和打印機(jī) 垃圾筒和廢料堆場垃圾筒和廢料堆場 DuPont 2010. All rights reserved.344.3 方位方位 事故現(xiàn)場的物物、人物的方位為事故調(diào)查提供有價(jià)值的事故現(xiàn)場的物物、人物的方位為事故調(diào)查提供有價(jià)值的信息。可以使用各種技術(shù)進(jìn)行精確描述：信息。可以使用各種技術(shù)進(jìn)行精確描述： 現(xiàn)場測繪現(xiàn)場測繪 繪制示意圖繪制示意圖 照相照相 錄像錄像 拋射物圖拋射物圖 方位的數(shù)據(jù)可以告訴我們：方位的數(shù)據(jù)可以告訴我們： 爆炸物飛了有多遠(yuǎn)？爆炸物飛了有多遠(yuǎn)？ 安全閥是否打開？安全閥是否打開？ 風(fēng)向？風(fēng)向？ 東東-南南-西西-北北 DuPont 2010. All rights re

26、served.354.4 設(shè)備設(shè)備 直接、間接受到損壞的設(shè)備記錄了事故的發(fā)生，認(rèn)真分直接、間接受到損壞的設(shè)備記錄了事故的發(fā)生，認(rèn)真分析設(shè)備的故障可以幫助了解事故的根本原因。充分了解析設(shè)備的故障可以幫助了解事故的根本原因。充分了解現(xiàn)場的狀況和設(shè)備使用情況有助于事故調(diào)查：現(xiàn)場的狀況和設(shè)備使用情況有助于事故調(diào)查： 這些設(shè)備使用了有多久了這些設(shè)備使用了有多久了? 周圍環(huán)境如何周圍環(huán)境如何? 零件是什么材質(zhì)零件是什么材質(zhì)? 圖紙和零部件表圖紙和零部件表 備件使用情況備件使用情況 設(shè)備維修保養(yǎng)記錄設(shè)備維修保養(yǎng)記錄 使用測繪、照相、錄像等技術(shù)來記錄設(shè)備相關(guān)的信息。使用測繪、照相、錄像等技術(shù)來記錄設(shè)備相關(guān)的信

27、息。 DuPont 2010. All rights reserved.364.5 歸納事實(shí)歸納事實(shí) 將意見和事實(shí)區(qū)分開來將意見和事實(shí)區(qū)分開來 根據(jù)詢問得到的信息，而不是假設(shè)根據(jù)詢問得到的信息，而不是假設(shè) 從實(shí)物證據(jù)獲得的信息從實(shí)物證據(jù)獲得的信息 文件記錄方面的信息文件記錄方面的信息 DuPont 2010. All rights reserved.37氣候氣候設(shè)備設(shè)備判斷判斷速度速度勞保用品勞保用品培訓(xùn)培訓(xùn)照明照明干擾干擾事實(shí)事實(shí)過濾信息過濾信息 DuPont 2010. All rights reserved.38事件管理的十個(gè)步驟事件管理的十個(gè)步驟7.7.糾正和預(yù)防措施糾正和預(yù)防措施6.

28、6.確定需要加強(qiáng)的系統(tǒng)確定需要加強(qiáng)的系統(tǒng) 5.5.確定關(guān)鍵因素確定關(guān)鍵因素 3.3.成立調(diào)查組成立調(diào)查組 2.2.初步報(bào)告初步報(bào)告 1.1.初始的響應(yīng)初始的響應(yīng)8.8.最終報(bào)告批準(zhǔn)最終報(bào)告批準(zhǔn) 9.9.溝通調(diào)查結(jié)果溝通調(diào)查結(jié)果10.10.跟蹤和完成建議跟蹤和完成建議4.4.確定事實(shí)確定事實(shí) DuPont 2010. All rights reserved.395、什么是關(guān)鍵因素？、什么是關(guān)鍵因素？ 造成事件事故發(fā)生（或被合理推斷為很可能造造成事件事故發(fā)生（或被合理推斷為很可能造成）的情況，盡管其中的聯(lián)系可能不夠直觀成）的情況，盡管其中的聯(lián)系可能不夠直觀 這些情況包括這些情況包括實(shí)物、人員和系統(tǒng)

29、實(shí)物、人員和系統(tǒng)上的因素，都上的因素，都有不完善的方面或者有改善空間有不完善的方面或者有改善空間 。 DuPont 2010. All rights reserved.405、確定關(guān)鍵因素、確定關(guān)鍵因素 確定事故的關(guān)鍵因素對于提出有效的建議來防止事故再確定事故的關(guān)鍵因素對于提出有效的建議來防止事故再發(fā)生是必不可少的。發(fā)生是必不可少的。 即使在因素是顯而易見時(shí)，調(diào)查組也應(yīng)當(dāng)進(jìn)行正規(guī)的分即使在因素是顯而易見時(shí)，調(diào)查組也應(yīng)當(dāng)進(jìn)行正規(guī)的分析以避免得出不成熟的結(jié)論。析以避免得出不成熟的結(jié)論。 綜合性調(diào)查通常辨識那些應(yīng)當(dāng)予以加強(qiáng)的、基礎(chǔ)的操作綜合性調(diào)查通常辨識那些應(yīng)當(dāng)予以加強(qiáng)的、基礎(chǔ)的操作/管理系統(tǒng)，以及

30、較為直接的人員和管理系統(tǒng)，以及較為直接的人員和/或設(shè)備問題。或設(shè)備問題。 確定事故的關(guān)鍵因素的步驟確定事故的關(guān)鍵因素的步驟: 證據(jù)分析證據(jù)分析 時(shí)間表時(shí)間表 原因分析原因分析 結(jié)論結(jié)論 DuPont 2010. All rights reserved.415.1、證據(jù)分析、證據(jù)分析 證據(jù)分析對事故的調(diào)查也很關(guān)鍵，但通常需要較長時(shí)間證據(jù)分析對事故的調(diào)查也很關(guān)鍵，但通常需要較長時(shí)間，有時(shí)甚至長達(dá)數(shù)個(gè)月。，有時(shí)甚至長達(dá)數(shù)個(gè)月。 在分析過程中可能需要更多在分析過程中可能需要更多的具體資料導(dǎo)致重新搜集證據(jù)。的具體資料導(dǎo)致重新搜集證據(jù)。 應(yīng)該在正式的事故調(diào)查之前就開始對證據(jù)進(jìn)行分析以免應(yīng)該在正式的事故調(diào)查

31、之前就開始對證據(jù)進(jìn)行分析以免耽誤時(shí)間和中斷事故調(diào)查的流程。耽誤時(shí)間和中斷事故調(diào)查的流程。 證據(jù)分析的技術(shù)列舉如下：證據(jù)分析的技術(shù)列舉如下： 目視目視 檢漏檢漏 機(jī)械測試機(jī)械測試 化學(xué)分析化學(xué)分析 重演事故場景重演事故場景 （圖示電腦模擬或?qū)嵨锬M）（圖示電腦模擬或?qū)嵨锬M） DuPont 2010. All rights reserved.425.1.1、重演事故經(jīng)過、重演事故經(jīng)過 當(dāng)事故比較復(fù)雜、很難對事故進(jìn)行描述的時(shí)候當(dāng)事故比較復(fù)雜、很難對事故進(jìn)行描述的時(shí)候，我們需要重演事故的經(jīng)過。使用最有效的技，我們需要重演事故的經(jīng)過。使用最有效的技術(shù)來完成這項(xiàng)工作：術(shù)來完成這項(xiàng)工作： 畫圖法畫圖法 模

32、型模型 現(xiàn)場重演現(xiàn)場重演 FLASH？ 電腦模擬電腦模擬 （模型）（模型） BP事故事故動(dòng)畫動(dòng)畫 DuPont 2010. All rights reserved.435.2、時(shí)間表、時(shí)間表 時(shí)間表是對每一項(xiàng)發(fā)生的事實(shí)按時(shí)間順序排列時(shí)間表是對每一項(xiàng)發(fā)生的事實(shí)按時(shí)間順序排列而非對事實(shí)的揣測和假設(shè)。時(shí)間表本身也是一而非對事實(shí)的揣測和假設(shè)。時(shí)間表本身也是一種事故分析方法，特別和種事故分析方法，特別和 WHY TREE 和和 FTA 結(jié)合使用效果更佳。結(jié)合使用效果更佳。 簡單的格式：簡單的格式： 時(shí)間時(shí)間 - 事件事件 時(shí)間的起點(diǎn)早于事故發(fā)生的時(shí)間但要和事故相關(guān)。時(shí)間的起點(diǎn)早于事故發(fā)生的時(shí)間但要和事故

33、相關(guān)。 要包括行為和條件。要包括行為和條件。 充分使用已經(jīng)收集的信息。充分使用已經(jīng)收集的信息。 注意使用統(tǒng)一的時(shí)鐘。注意使用統(tǒng)一的時(shí)鐘。 DuPont 2010. All rights reserved.445.2.1、建立事件發(fā)生時(shí)間表、建立事件發(fā)生時(shí)間表 從問詢中得到的信息中選出從問詢中得到的信息中選出“確實(shí)確實(shí)”的數(shù)據(jù)，的數(shù)據(jù)，依據(jù)時(shí)間順序，羅列所有與事件事故有關(guān)的事依據(jù)時(shí)間順序，羅列所有與事件事故有關(guān)的事件。件。 查找任何非正常的情況，以更進(jìn)一步的調(diào)查。查找任何非正常的情況，以更進(jìn)一步的調(diào)查。 分析潛在的關(guān)鍵因素，為進(jìn)一步的調(diào)查提供線分析潛在的關(guān)鍵因素，為進(jìn)一步的調(diào)查提供線索。索。 D

34、uPont 2010. All rights reserved.455.2.2、時(shí)間列表示例：、時(shí)間列表示例：2011年年11月土建工程施工開始；月土建工程施工開始；2011年年11月設(shè)備及管線未到施工現(xiàn)場；月設(shè)備及管線未到施工現(xiàn)場；2012年年2月承包商開始進(jìn)行月承包商開始進(jìn)行CNG供氣設(shè)備安裝，管線未連接加氣機(jī)；供氣設(shè)備安裝，管線未連接加氣機(jī)；2012年年2月工藝管線進(jìn)行打壓試驗(yàn)，包括水壓和氣密試驗(yàn)，用白酒進(jìn)行水壓試驗(yàn)達(dá)月工藝管線進(jìn)行打壓試驗(yàn)，包括水壓和氣密試驗(yàn)，用白酒進(jìn)行水壓試驗(yàn)達(dá)35Mpa,氣密試驗(yàn)達(dá)氣密試驗(yàn)達(dá)25Mpa2012年年4月由于加油站內(nèi)整體地面升高，加氣機(jī)也升高了月由于加油

35、站內(nèi)整體地面升高，加氣機(jī)也升高了15公分；公分；2012年年5月承包商現(xiàn)場進(jìn)行管線與加氣機(jī)連接后，試運(yùn)行，加了兩臺(tái)車的天然氣后，將設(shè)備停止運(yùn)行；月承包商現(xiàn)場進(jìn)行管線與加氣機(jī)連接后，試運(yùn)行，加了兩臺(tái)車的天然氣后，將設(shè)備停止運(yùn)行；2012年年7月月1日設(shè)備正式運(yùn)行，在運(yùn)行時(shí)斷斷續(xù)續(xù)出現(xiàn)設(shè)備管件連接處泄漏等問題，并現(xiàn)場及時(shí)進(jìn)行維修處日設(shè)備正式運(yùn)行，在運(yùn)行時(shí)斷斷續(xù)續(xù)出現(xiàn)設(shè)備管件連接處泄漏等問題，并現(xiàn)場及時(shí)進(jìn)行維修處理理2012年年7月月18日區(qū)域向采購部提移動(dòng)式可燃?xì)怏w報(bào)警儀，并當(dāng)天給站內(nèi)進(jìn)行配備；日區(qū)域向采購部提移動(dòng)式可燃?xì)怏w報(bào)警儀，并當(dāng)天給站內(nèi)進(jìn)行配備；2012年年7月月22日因日因18采購的可燃

36、移動(dòng)報(bào)警儀型號不對，又調(diào)換成測試天然泄漏報(bào)警儀；采購的可燃移動(dòng)報(bào)警儀型號不對，又調(diào)換成測試天然泄漏報(bào)警儀；2012年年7月月23日晚日晚18點(diǎn)點(diǎn)30分左右，運(yùn)行工發(fā)現(xiàn)工作現(xiàn)場壓力表顯示壓力較低；檢查發(fā)現(xiàn)分左右，運(yùn)行工發(fā)現(xiàn)工作現(xiàn)場壓力表顯示壓力較低；檢查發(fā)現(xiàn)1#加氣機(jī)地坑內(nèi)天加氣機(jī)地坑內(nèi)天然氣濃度超過報(bào)警值；然氣濃度超過報(bào)警值；2012年年7月月23日晚日晚18點(diǎn)點(diǎn)35分站長報(bào)告區(qū)域經(jīng)理，內(nèi)容為分站長報(bào)告區(qū)域經(jīng)理，內(nèi)容為1#加氣機(jī)發(fā)生泄漏，區(qū)域經(jīng)理指示停掉加氣機(jī)發(fā)生泄漏，區(qū)域經(jīng)理指示停掉1#加氣機(jī)；加氣機(jī)；2012年年7月月24日日7點(diǎn)點(diǎn)30分設(shè)備部接到設(shè)備報(bào)修通知；分設(shè)備部接到設(shè)備報(bào)修通知；2

37、012年年7月月24日日9點(diǎn)設(shè)備部管理人員到達(dá)現(xiàn)場停止現(xiàn)場全部加氣設(shè)備，阻止繼續(xù)泄漏；點(diǎn)設(shè)備部管理人員到達(dá)現(xiàn)場停止現(xiàn)場全部加氣設(shè)備，阻止繼續(xù)泄漏；2012年年7月月25日土建施工單位到達(dá)現(xiàn)場，挖開作業(yè)坑打到管線泄漏點(diǎn)；日土建施工單位到達(dá)現(xiàn)場，挖開作業(yè)坑打到管線泄漏點(diǎn)；2012年年7月月26日管線安裝施工單位到達(dá)現(xiàn)場，與工程設(shè)備部人員對接后，準(zhǔn)備進(jìn)行焊接作業(yè)；日管線安裝施工單位到達(dá)現(xiàn)場，與工程設(shè)備部人員對接后，準(zhǔn)備進(jìn)行焊接作業(yè)； DuPont 2010. All rights reserved.465.3 原因分析原因分析 就象玩拼圖游戲，我們就象玩拼圖游戲，我們已經(jīng)對發(fā)生的事實(shí)有了已經(jīng)對發(fā)生的

38、事實(shí)有了一個(gè)比較完整的了解；一個(gè)比較完整的了解；事故的直接原因往往浮事故的直接原因往往浮出水面。出水面。 原因分析將為我們挖出原因分析將為我們挖出事故的根本原因。事故的根本原因。 DuPont 2010. All rights reserved.475.3.0、事故致因模型、事故致因模型安全管理安全管理體系缺陷體系缺陷直接原因直接原因事件事件損失損失間接原因間接原因人員因素作業(yè)條件因素不安全行為設(shè)備故障接觸接觸 DuPont 2010. All rights reserved.485.3.0、根本（體系）原因、根本（體系）原因 一般來說，根本原因都是控制人員行為和設(shè)備一般來說，根本原因都是控制

39、人員行為和設(shè)備狀況的管理體系出現(xiàn)了不健全、不執(zhí)行或執(zhí)行狀況的管理體系出現(xiàn)了不健全、不執(zhí)行或執(zhí)行不力的情況。不力的情況。 以上這些管理體系弱點(diǎn)營造了以上這些管理體系弱點(diǎn)營造了 容易發(fā)生設(shè)備故障（直接原因）的環(huán)境容易發(fā)生設(shè)備故障（直接原因）的環(huán)境 容易誘發(fā)人因錯(cuò)誤（直接原因）的環(huán)境容易誘發(fā)人因錯(cuò)誤（直接原因）的環(huán)境 DuPont 2010. All rights reserved.495.3 原因分析方法原因分析方法 根據(jù)事故的復(fù)雜程度和嚴(yán)重程度，我們使用不同的方法根據(jù)事故的復(fù)雜程度和嚴(yán)重程度，我們使用不同的方法來分析事故的原因。常用的方法有：來分析事故的原因。常用的方法有： 拍腦袋法拍腦袋法 一

40、對一討論法一對一討論法 頭腦風(fēng)暴法頭腦風(fēng)暴法 排除法、檢查表排除法、檢查表 六西格瑪六西格瑪 邏輯樹邏輯樹 REASON WHY TREE； FT； ET復(fù)雜程度復(fù)雜程度效率效率事故嚴(yán)重程度事故嚴(yán)重程度調(diào)查成本調(diào)查成本 DuPont 2010. All rights reserved.505.3.1、根源分析法、根源分析法（Root Cause Failure Analysis） RCFA是一種是一種系統(tǒng)系統(tǒng)的方法，用于鑒別并消除妨的方法，用于鑒別并消除妨害組織機(jī)構(gòu)達(dá)到既定目標(biāo)的故障因素。（這些害組織機(jī)構(gòu)達(dá)到既定目標(biāo)的故障因素。（這些目標(biāo)可以是，目標(biāo)可以是，100%正常運(yùn)行，零傷害，達(dá)到成正常

41、運(yùn)行，零傷害，達(dá)到成本控制的目標(biāo)，等）本控制的目標(biāo)，等） RCFA能在能在實(shí)物、人員和系統(tǒng)實(shí)物、人員和系統(tǒng)的層次鑒別出故的層次鑒別出故障原因（關(guān)鍵因素），并分析出可以消除這些障原因（關(guān)鍵因素），并分析出可以消除這些原因的適當(dāng)?shù)脑虻倪m當(dāng)?shù)募m正和預(yù)防措施糾正和預(yù)防措施，以達(dá)到改進(jìn)績，以達(dá)到改進(jìn)績效和持續(xù)發(fā)展的目的。效和持續(xù)發(fā)展的目的。 DuPont 2010. All rights reserved.51實(shí)物實(shí)物 影響一個(gè)人影響一個(gè)人人員人員影響整個(gè)組織影響整個(gè)組織改變企業(yè)的狀態(tài)改變企業(yè)的狀態(tài)系統(tǒng)系統(tǒng) 關(guān)鍵性關(guān)鍵性因素因素 影響一個(gè)事件事故影響一個(gè)事件事故關(guān)鍵性關(guān)鍵性因素因素關(guān)鍵性關(guān)鍵性因素因素

42、5.3.1、關(guān)鍵性因素的杠桿效用、關(guān)鍵性因素的杠桿效用 DuPont 2010. All rights reserved.525.3.2“為什么為什么”樹（樹（WHY Tree，邏輯樹，邏輯樹）方方法法 “為什么為什么”樹（樹（WHY Tree ，邏輯樹），邏輯樹） 是一種是一種系統(tǒng)的按一定規(guī)則進(jìn)行的分析方法，通過鑒定系統(tǒng)的按一定規(guī)則進(jìn)行的分析方法，通過鑒定實(shí)物、人員和系統(tǒng)方面的原因來發(fā)現(xiàn)關(guān)鍵因素實(shí)物、人員和系統(tǒng)方面的原因來發(fā)現(xiàn)關(guān)鍵因素，廣泛的應(yīng)用于，廣泛的應(yīng)用于RCFA。為什么？為什么？為什么為什么？為什么？為什么？WHYWHY為什么？為什么？WHYWHYWHY DuPont 2010. A

43、ll rights reserved.53如果踩了剎車，那么車就停下或者用另一種方式進(jìn)行車為什么會(huì)停下？因?yàn)椴攘藙x車。結(jié)結(jié) 果果原原 因因汽車停下汽車停下踩剎車踩剎車5.3.2 原因和結(jié)果原因和結(jié)果 “為什么為什么”樹（樹（WHY Tree）遵循簡單但十分）遵循簡單但十分有效的因果分析邏輯有效的因果分析邏輯: DuPont 2010. All rights reserved.545.3.3、建立、建立“為什么為什么”樹（樹（WHY Tree） 通過一個(gè)案例，來展示一個(gè)典型的通過一個(gè)案例，來展示一個(gè)典型的WHY Tree的建立步驟：的建立步驟： 首先確定事故的頂上事件首先確定事故的頂上事件頂上事

44、件頂上事件氣站天然氣工藝管線泄漏17小時(shí) DuPont 2010. All rights reserved.555.3.3、建立、建立“為什么為什么”樹（樹（WHY Tree） 找到頂上時(shí)間發(fā)生找到頂上時(shí)間發(fā)生的的原原因。因。天然氣工藝管線泄漏17小時(shí)沒有及時(shí)關(guān)閉供氣主閥門加氣機(jī)供氣管線焊接點(diǎn)泄漏 DuPont 2010. All rights reserved.565.3.3、建立、建立“為什么為什么”樹（樹（WHY Tree） 不斷詢問不斷詢問“為什么為什么”找到事故的根本原找到事故的根本原因。因。天然氣工藝管線泄漏17小時(shí)沒有及時(shí)關(guān)閉供氣主閥門認(rèn)為關(guān)掉加氣機(jī)就能夠阻止泄漏新員工缺乏問題處

45、理的經(jīng)驗(yàn)與能力缺乏對工藝流程與異常操作的培訓(xùn)操作規(guī)程中缺少對異常操作的描述沒有調(diào)查原因沒有明確解決問題的原則沒有作為事故上報(bào)不清楚事故時(shí)間的定義事故管理程序中對事件事故的定義不明確加氣機(jī)供氣管線焊接點(diǎn)泄漏管件質(zhì)量缺陷管件供應(yīng)商缺乏資質(zhì)缺乏對管件質(zhì)量驗(yàn)收缺乏供應(yīng)商管件檢測的質(zhì)量控制沒有關(guān)鍵設(shè)備設(shè)施的質(zhì)量控制計(jì)劃焊接質(zhì)量缺陷冬季施工土建施工缺陷承包商 DuPont 2010. All rights reserved.575.3.3、根源分析法（、根源分析法（RCFA） 中對假設(shè)的查證中對假設(shè)的查證 使用這個(gè)表格來記錄追蹤對各個(gè)假設(shè)的查證。使用這個(gè)表格來記錄追蹤對各個(gè)假設(shè)的查證。 將表格存檔，作為將

46、來將表格存檔，作為將來WHY Tree的參考。的參考。 可能的原因可能的原因 查證方法查證方法 查證人查證人查證時(shí)間查證時(shí)間 結(jié)果結(jié)果 DuPont 2010. All rights reserved.58 陳述的原因和結(jié)果是否明確？陳述的原因和結(jié)果是否明確？ 陳述的原因和結(jié)果，應(yīng)該至少包含一個(gè)主語和一個(gè)動(dòng)詞。陳述的原因和結(jié)果，應(yīng)該至少包含一個(gè)主語和一個(gè)動(dòng)詞。 一次一個(gè)原因或者結(jié)果一次一個(gè)原因或者結(jié)果 陳述中不要有陳述中不要有“如果如果那么那么”的表述的表述好過好過天然氣管線泄漏天然氣管線故障應(yīng)該用應(yīng)該用沒有上報(bào)事件，并且認(rèn)為關(guān)掉加氣機(jī)就能解決問題沒有作為事故上報(bào)且且認(rèn)為關(guān)掉加氣機(jī)就能解決問題

47、應(yīng)該用應(yīng)該用如果沒有關(guān)閉主閥門，那么會(huì)造成長時(shí)間泄漏沒有關(guān)閉主閥門管線泄漏17小時(shí)5.3.3、建立、建立“為什么為什么”樹（樹（ WHY Tree）的要點(diǎn)）的要點(diǎn) DuPont 2010. All rights reserved.595.3.4、在建立、在建立WHY Tree時(shí)，避免這些常見錯(cuò)誤時(shí)，避免這些常見錯(cuò)誤人們傾向于：人們傾向于： 盲目推斷盲目推斷：“這事和那事有很多類似點(diǎn)，這事和那事有很多類似點(diǎn)，應(yīng)該也用同樣的方法處理。應(yīng)該也用同樣的方法處理?！比珣{感覺全憑感覺： “我無法證明這一點(diǎn)，我無法證明這一點(diǎn)，但我知道就是那么回事。但我知道就是那么回事。” 隨意假設(shè)隨意假設(shè)：“這事我以前就遇

48、到過，這事我以前就遇到過，一定是同樣的原因造成的。一定是同樣的原因造成的。” 不要使用別人的主觀意見作為客觀事實(shí)！不要使用別人的主觀意見作為客觀事實(shí)！ 源自慣例的想法總是會(huì)帶來誤導(dǎo)！源自慣例的想法總是會(huì)帶來誤導(dǎo)！ DuPont 2010. All rights reserved.60正確正確沒有及時(shí)關(guān)閉主閥門認(rèn)為關(guān)掉加氣機(jī)能夠解決問題不正確不正確沒有及時(shí)關(guān)閉主閥門沒有依據(jù)崗位培訓(xùn)矩陣實(shí)施培訓(xùn)5.3.5、建立、建立“為什么為什么”樹（樹（ WHY Trees）的要）的要點(diǎn)點(diǎn)箭頭是不是太長了？箭頭是不是太長了？ DuPont 2010. All rights reserved.61可燃物起火“如果

49、有可燃物，如果有可燃物，有火源，有氧氣，有火源，有氧氣，那么就會(huì)起火。那么就會(huì)起火?！边@個(gè)橢圓形的標(biāo)示表示需要所有的原因才能產(chǎn)生這個(gè)結(jié)果可燃物火火源氧氣5.3.5、建立、建立 “為什么為什么”樹（樹（ WHY Trees）的要）的要點(diǎn)點(diǎn) 原因充分嗎？原因充分嗎？ 這個(gè)原因本質(zhì)上總是會(huì)帶來這個(gè)結(jié)果嗎？這個(gè)原因本質(zhì)上總是會(huì)帶來這個(gè)結(jié)果嗎？ DuPont 2010. All rights reserved.625.3.5、需要問多少次為什么？需要問多少次為什么？經(jīng)驗(yàn)表明：經(jīng)驗(yàn)表明：至少需要深入至少需要深入5個(gè)層次（也就是個(gè)層次（也就是5個(gè)為什么），才能得到個(gè)為什么），才能得到系統(tǒng)方面的關(guān)鍵因素系統(tǒng)方

50、面的關(guān)鍵因素為什么為什么為什么為什么為什么為什么為什么為什么為什么為什么關(guān)鍵因素關(guān)鍵因素實(shí)物方面因素實(shí)物方面因素人員方面因素人員方面因素系統(tǒng)方面因素系統(tǒng)方面因素事故事故 DuPont 2010. All rights reserved.63影影 響響5.3.5、什么時(shí)候停止問為什么？什么時(shí)候停止問為什么？工作上的事情，有一部分是你可以直接控制的，工作上的事情，有一部分是你可以直接控制的，還有一部分你可以通過間接控制而施加影響。還有一部分你可以通過間接控制而施加影響?？刂瓶刂圃诳煽刂苹蛘呖捎绊懛秶酝獾牟糠衷诳煽刂苹蛘呖捎绊懛秶酝獾牟糠挚傆幸恍┦虑?，是無法控制或者影響的。總有一些事情，是無法控

51、制或者影響的。忘記它們忘記它們，或者讓合適的人去處理。，或者讓合適的人去處理。如：如：“環(huán)境溫度達(dá)到零下環(huán)境溫度達(dá)到零下30度度” 當(dāng)找到在系統(tǒng)方面的根源性關(guān)鍵因素時(shí)當(dāng)找到在系統(tǒng)方面的根源性關(guān)鍵因素時(shí)或者或者 到達(dá)一個(gè)你不能通過解決方案控制或影響的層次時(shí)到達(dá)一個(gè)你不能通過解決方案控制或影響的層次時(shí) DuPont 2010. All rights reserved.645.3.6、影響、影響WHY Tree法效果的因素法效果的因素 沒有充分的求證所有的假設(shè)沒有充分的求證所有的假設(shè) 沒有正確的識別根源沒有正確的識別根源 沒有集中分析管理系統(tǒng)沒有集中分析管理系統(tǒng) 對每一個(gè)中間原因，沒有足夠的集思廣益

52、（頭腦風(fēng)暴）對每一個(gè)中間原因，沒有足夠的集思廣益（頭腦風(fēng)暴） 在發(fā)現(xiàn)所有的關(guān)鍵性因素前，過早的中止了調(diào)查在發(fā)現(xiàn)所有的關(guān)鍵性因素前，過早的中止了調(diào)查 簡單的歸結(jié)于簡單的歸結(jié)于“沒有遵守程序沒有遵守程序”或者或者“操作失誤操作失誤” WHY Tree分析的領(lǐng)導(dǎo)者獨(dú)斷專行分析的領(lǐng)導(dǎo)者獨(dú)斷專行 WHY TREE的領(lǐng)導(dǎo)者與分析結(jié)果有私人糾葛的領(lǐng)導(dǎo)者與分析結(jié)果有私人糾葛 分析小組沒有選擇正確的人員分析小組沒有選擇正確的人員 DuPont 2010. All rights reserved.655.4 結(jié)論結(jié)論 根據(jù)事故原因分析的結(jié)果，把事故原因歸類于以下兩類根據(jù)事故原因分析的結(jié)果，把事故原因歸類于以下兩類

53、： 關(guān)鍵因素：關(guān)鍵因素： 已造成事故的發(fā)生，或即使不能找到明確的因果關(guān)系，也可合理已造成事故的發(fā)生，或即使不能找到明確的因果關(guān)系，也可合理地認(rèn)為是已造成事故發(fā)生的情況。地認(rèn)為是已造成事故發(fā)生的情況。 設(shè)備的設(shè)備的 人的人的 系統(tǒng)的系統(tǒng)的 其它因素：其它因素： 對事故有貢獻(xiàn)，但并不認(rèn)為是事故的關(guān)鍵因素。對事故有貢獻(xiàn)，但并不認(rèn)為是事故的關(guān)鍵因素。 DuPont 2010. All rights reserved.66事件管理的十個(gè)步驟事件管理的十個(gè)步驟7.7.糾正和預(yù)防措施糾正和預(yù)防措施6.6.確定需要加強(qiáng)的系統(tǒng)確定需要加強(qiáng)的系統(tǒng) 5.5.確定關(guān)鍵因素確定關(guān)鍵因素 3.3.成立調(diào)查組成立調(diào)查組 2

54、.2.初步報(bào)告初步報(bào)告 1.1.初始的響應(yīng)初始的響應(yīng)8.8.最終報(bào)告批準(zhǔn)最終報(bào)告批準(zhǔn) 9.9.溝通調(diào)查結(jié)果溝通調(diào)查結(jié)果10.10.跟蹤和完成建議跟蹤和完成建議4.4.確定事實(shí)確定事實(shí) DuPont 2010. All rights reserved.67確定需要加強(qiáng)的系統(tǒng)確定需要加強(qiáng)的系統(tǒng)- 管理體系管理體系安全文化安全文化管理層的領(lǐng)導(dǎo)管理層的領(lǐng)導(dǎo)力和承諾力和承諾 DuPont 2010. All rights reserved.68如：奔馳路事件所確定的需要加強(qiáng)的系統(tǒng)如：奔馳路事件所確定的需要加強(qiáng)的系統(tǒng) 培訓(xùn)培訓(xùn) 事故事件管理事故事件管理 操作規(guī)程操作規(guī)程 試車前的安全檢查試車前的安全檢查

55、質(zhì)量保證質(zhì)量保證 承包商安全管理承包商安全管理 項(xiàng)目工程管理項(xiàng)目工程管理 DuPont 2010. All rights reserved.69事件管理的十個(gè)步驟事件管理的十個(gè)步驟7.7.糾正和預(yù)防措施糾正和預(yù)防措施6.6.確定需要加強(qiáng)的系統(tǒng)確定需要加強(qiáng)的系統(tǒng) 5.5.確定關(guān)鍵因素確定關(guān)鍵因素 3.3.成立調(diào)查組成立調(diào)查組 2.2.初步報(bào)告初步報(bào)告 1.1.初始的響應(yīng)初始的響應(yīng)8.8.最終報(bào)告批準(zhǔn)最終報(bào)告批準(zhǔn) 9.9.溝通調(diào)查結(jié)果溝通調(diào)查結(jié)果10.10.跟蹤和完成建議跟蹤和完成建議4.4.確定事實(shí)確定事實(shí) DuPont 2010. All rights reserved.707. 建議整改措施

56、建議整改措施 必須提出糾正和預(yù)防行動(dòng)的建議，整改調(diào)查結(jié)必須提出糾正和預(yù)防行動(dòng)的建議，整改調(diào)查結(jié)果所認(rèn)定的關(guān)鍵因素。果所認(rèn)定的關(guān)鍵因素。 對于每個(gè)關(guān)鍵因素應(yīng)當(dāng)至少有一個(gè)建議。對于每個(gè)關(guān)鍵因素應(yīng)當(dāng)至少有一個(gè)建議。 建議措施有三個(gè)重要的部分：建議措施有三個(gè)重要的部分： 明確地描述為防止事故再發(fā)生而建議要采取的行動(dòng)明確地描述為防止事故再發(fā)生而建議要采取的行動(dòng) 負(fù)責(zé)實(shí)施人員的名字負(fù)責(zé)實(shí)施人員的名字/職位職位 完成日期完成日期 DuPont 2010. All rights reserved.717.1、有效的整改措施、有效的整改措施 成功的糾正和預(yù)防措施必須是能消除或大大地減低、減成功的糾正和預(yù)防措施必

57、須是能消除或大大地減低、減輕事故發(fā)生的機(jī)率和后果輕事故發(fā)生的機(jī)率和后果 ： 指向關(guān)鍵因素指向關(guān)鍵因素 - 能解決問題能解決問題 意圖明確意圖明確 - 要怎么做和做什么要怎么做和做什么 可行的可行的 - 能做得到的能做得到的 有效力和有效率的有效力和有效率的 - 合理的合理的 看以下措施是否合適：看以下措施是否合適： 車間要加強(qiáng)安全管理車間要加強(qiáng)安全管理 要改進(jìn)程序文件要改進(jìn)程序文件 DuPont 2010. All rights reserved.727.2、整改和預(yù)防措施、整改和預(yù)防措施 消除危害消除危害 控制危害控制危害 增加安全規(guī)則、程序、培訓(xùn)增加安全規(guī)則、程序、培訓(xùn)以保護(hù)人員避免傷害以

58、保護(hù)人員避免傷害 DuPont 2010. All rights reserved.737.2 糾正和預(yù)防措施的策略糾正和預(yù)防措施的策略本質(zhì)安全本質(zhì)安全工程控制工程控制管理控制管理控制個(gè)人防護(hù)個(gè)人防護(hù) DuPont 2010. All rights reserved.747.3、作出建議、作出建議 判斷是否有必要提出相應(yīng)建議判斷是否有必要提出相應(yīng)建議 不必針對所有發(fā)現(xiàn)的問題作出建議不必針對所有發(fā)現(xiàn)的問題作出建議 避免太多的建議避免太多的建議 避免過于繁瑣的建議避免過于繁瑣的建議 DuPont 2010. All rights reserved.75事件管理的十個(gè)步驟事件管理的十個(gè)步驟7.7.糾

59、正和預(yù)防措施糾正和預(yù)防措施6.6.確定需要加強(qiáng)的系統(tǒng)確定需要加強(qiáng)的系統(tǒng) 5.5.確定關(guān)鍵因素確定關(guān)鍵因素 3.3.成立調(diào)查組成立調(diào)查組 2.2.初步報(bào)告初步報(bào)告 1.1.初始的響應(yīng)初始的響應(yīng)8.8.最終報(bào)告批準(zhǔn)最終報(bào)告批準(zhǔn) 9.9.溝通調(diào)查結(jié)果溝通調(diào)查結(jié)果10.10.跟蹤和完成建議跟蹤和完成建議4.4.確定事實(shí)確定事實(shí) DuPont 2010. All rights reserved.768.1、 最終報(bào)告最終報(bào)告 事故的調(diào)查結(jié)果必須在事故報(bào)告中予以文件化事故的調(diào)查結(jié)果必須在事故報(bào)告中予以文件化 如果如果 事故發(fā)生事故發(fā)生 - 糟糕糟糕! 事故處理不及時(shí)事故處理不及時(shí)/不當(dāng)不當(dāng) - 很糟糕很糟

60、糕! 調(diào)查不徹底調(diào)查不徹底/不清楚不清楚 - 極其糟糕極其糟糕! 但是但是 再也沒有比糟糕的報(bào)告更糟糕的事了再也沒有比糟糕的報(bào)告更糟糕的事了! DuPont 2010. All rights reserved.778.2、 最終報(bào)告最終報(bào)告 報(bào)告應(yīng)當(dāng)擬寫得使不直接與受影響區(qū)域有關(guān)的人員都能報(bào)告應(yīng)當(dāng)擬寫得使不直接與受影響區(qū)域有關(guān)的人員都能夠理解。應(yīng)當(dāng)盡可能少地使用工廠夠理解。應(yīng)當(dāng)盡可能少地使用工廠/區(qū)域的專用術(shù)語。區(qū)域的專用術(shù)語。 RCFA結(jié)果（結(jié)果（WHY TREE和事故評分結(jié)果）應(yīng)當(dāng)附在事和事故評分結(jié)果）應(yīng)當(dāng)附在事故報(bào)告后以用于分享和保存。故報(bào)告后以用于分享和保存。 報(bào)告應(yīng)該提供相應(yīng)的工藝流