老年人健康管理服務(wù)規(guī)范

1、老年人健康管理服務(wù)規(guī)范一、服務(wù)對(duì)象轄區(qū)內(nèi)65歲及以上常住居民。二、服務(wù)內(nèi)容1 .每年進(jìn)行1次老年人健康管理。2 .健康生活方式和健康狀況評(píng)估：包括吸煙、飲酒、體育鍛煉、飲食、慢性疾病常見(jiàn)癥 狀和既往所患疾病、治療及目前用藥情況。3 .體格檢查：包括血壓、體重、皮膚、淋巴結(jié)、乳腺、心臟、肺部、腹部、四肢肌肉關(guān) 節(jié)等體格檢查以及視力、聽(tīng)力和活動(dòng)能力的一般檢查。4 .輔助檢查：每年檢查1次隨機(jī)血糖(指血)。有條件的地區(qū)建議增加血常規(guī)、尿常規(guī)、 大便潛血、血脂、B超、眼底檢查、肝腎功能、心電圖檢查以及認(rèn)知功能和情感狀態(tài)的初篩 檢查。5 .告知居民健康體檢結(jié)果并進(jìn)行相應(yīng)干預(yù)。(1)對(duì)發(fā)現(xiàn)已確診的高血壓患

2、者和 2型糖尿病患者納入相應(yīng)的慢性病患者管理。(2)對(duì)存在危險(xiǎn)因素且未納入其他疾病管理的居民要定期隨訪。(3)告知居民一年后進(jìn)行下一次健康檢查。6 .對(duì)所有老年居民進(jìn)行慢性病危險(xiǎn)因素和流感疫苗接種、骨質(zhì)疏松預(yù)防及防跌倒措施、 意外傷害和自救等健康教育。三、服務(wù)流程預(yù)約： 轄區(qū)內(nèi)65 歲及以上 常住居民1、進(jìn)行體格檢查詢問(wèn)慢性疾病常見(jiàn)癥狀 測(cè)量身高、體重、血壓 進(jìn)行一般體格檢查視力、聽(tīng)力和活動(dòng)能力 的一般檢查2、檢測(cè)隨機(jī)血糖(指血)3、評(píng)估危險(xiǎn)因素吸煙飲酒體育鍛煉飲食4、詢問(wèn)既往健康狀況所患疾病治療情況目前用藥情況既在確診高血 沖壓或糖尿病等 疾病納入相應(yīng)疾* 病管理.根.據(jù)評(píng)估結(jié)果、西行分類(lèi)處

3、理.一*存在危險(xiǎn)因素進(jìn)行有針對(duì)性健康教育，定期隨訪對(duì)所有居民：1、告知健康體 檢結(jié)果2、進(jìn)行健康教 育危險(xiǎn)因素干預(yù)流感疫苗接種骨質(zhì)疏松預(yù)防預(yù)防意外傷害告知下次年檢 時(shí)間L無(wú)異常發(fā)現(xiàn)四、服務(wù)要求1 .加強(qiáng)與村(居)委會(huì)、派出所等相關(guān)部門(mén)的聯(lián)系，掌握轄區(qū)內(nèi)老年人人口信息。2 .加強(qiáng)宣傳，告知服務(wù)內(nèi)容，使更多的老年居民愿意接受服務(wù)。3 .預(yù)約65歲及以上居民到基層醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)接受健康管理。對(duì)行動(dòng)不便、臥床居民可提 供上門(mén)服務(wù)。4 .每次年檢后及時(shí)將相關(guān)信息記入健康檔案。五、考核指標(biāo)及解釋1 .老年居民健康管理率=接受健康管理人數(shù)/年內(nèi)轄區(qū)內(nèi)65歲及以上常住居民數(shù)X1002 .健康檢查表完整率=填寫(xiě)完

4、整的健康檢查表數(shù) /抽樣的健康檢查表數(shù)X 100%。六、附表1 .老年人健康體檢年檢表2 .老年人健康管理隨訪表附表1:老年人健康體檢年檢表姓名：編號(hào)年檢日期責(zé)任醫(yī)生內(nèi)容檢查項(xiàng)目癥 狀1頭痛2頭暈3心悸4胸悶5胸痛6慢性咳嗽7咳痰8呼吸困難9多飲10多尿11體重卜降 12之力13美節(jié)腫痛14視力模糊15手腳麻木16消瘦17尿痛18便秘19腹瀉20惡心嘔吐21 眼花22耳鳴23其他/ / / 口/ 口一般 狀 況體 溫C脈 搏次/分呼 吸次/分血 壓左側(cè)/ mmHg右側(cè)/ mmHg身 高cm體 重Kg腰 圍cmB M IKg/m2老年人認(rèn)知功能*1粗篩陰性 2粗篩陽(yáng)性/口3簡(jiǎn)易智力狀態(tài)檢查量表，

5、總分老年人情感狀態(tài)*1粗篩陰性 2粗篩陽(yáng)性/口3老年人抑郁評(píng)分檢查，總分_生活質(zhì)量*SF36評(píng)分 臟器功能一視 力左眼 右眼 （矯正視力：左眼 右眼）聽(tīng) 力1聽(tīng)見(jiàn)2聽(tīng)不清或無(wú)法聽(tīng)見(jiàn)口運(yùn)動(dòng)功能1可順利完成2無(wú)法獨(dú)立完成其中任何一個(gè)動(dòng)作口查 體皮膚、1正常2黃染3蒼白口淋巴結(jié)1未觸及 2鎖骨上 3腋窩4其他 口肺桶狀胸：1否2是呼吸音：1正常 2 異常 羅音：1正常2千羅音3濕羅音 4其他_心 臟心率次/分心律：1齊2不齊 3絕對(duì)不齊口雜音：1無(wú) 2 有 腹 部壓痛：1無(wú)2有 包塊：1無(wú)2有 肝大：1無(wú)2有 脾大：1無(wú)2有 移動(dòng)性濁音：1無(wú)2有 _口下肢水腫1無(wú)2 單側(cè)3雙側(cè)不對(duì)稱(chēng)4雙側(cè)對(duì)稱(chēng)口肛門(mén)

6、指診*1正常 2觸痛 3包塊 4其他口前列腺：1正常 2異常口其 他健康 輔助 檢查血常規(guī)*Hbg/L WBC/L PLT/L其他尿常規(guī)* 大便潛血*尿蛋白尿糖尿酮體尿潛血其他1陰性2陽(yáng)性（見(jiàn)大腸癌篩查）口肝功能*ALTU/L, AST U/L, ALB g/L ,TBILumol/L , DBILumol/L腎功能*Scrumol/L, BUN mmol/L血月旨*mmol/lCHO, TG _, LDL-C _ HDLQ隨機(jī)血糖mmol/L mg/dl空腹血糖* mmol/LHBsAg *1陰性2陽(yáng)性口眼底*1正常 2異?？谛碾妶D*1正常 2異常口胸片*1正常 2異?？谄渌?特殊 人群 檢

7、查*糖尿病足背動(dòng)脈搏動(dòng)1有 2無(wú)口糖化血紅蛋白%高血壓血生化K+ Na+C OPD癥 狀咳嗽0分1分2分3分無(wú)咳嗽口輕度（間斷咳嗽，不影響正常工作和生活）中度（介于輕度與重度之間）重度（晝夜頻繁咳嗽或連續(xù)咳嗽，影響工作和睡眠）咯痰0分1分2分3分無(wú)痰口少（晝夜咯痰量v 10ml）中（晝夜咯痰量 1050ml）多（晝夜咯痰量50ml）呼吸困難0分1分2分3分4分劇烈運(yùn)動(dòng)（如跑步）時(shí)感氣短口快步走或上樓時(shí)感氣短平地正常速度行走 100米感氣短日?；顒?dòng)（如穿衣、起床）感氣短靜息狀態(tài)下感氣短查 體口唇紫甜1無(wú)2有口頸靜脈1正常2怒張口哮鳴音0分1分2分3分無(wú)哮鳴音口少（偶聞或僅在咳嗽，深呼吸時(shí)可聞少量

8、哮鳴音）中（雙肺可聞散在哮鳴音）多（雙肺滿布哮鳴音）其 他6分鐘步行距離米（穩(wěn)定期患者）血氧飽和度SaO2%肺功能FEV1/FVC% , FEV1%COPD患者生活質(zhì)量SGRQ評(píng)分生活 行為 習(xí)慣體育鍛煉鍛煉頻率1每天2每周一次以上 3偶爾4不鍛煉口每次鍛煉 時(shí)間分鐘堅(jiān)持鍛煉時(shí)間年鍛煉方式飲食習(xí)慣1葷素均衡2葷食為主3素食為主4嗜鹽5嗜油6嗜糖口/口/口吸煙史是否吸煙1從不吸煙 2 過(guò)去吸，已戒煙 3 吸煙口吸煙量平均每天吸煙支開(kāi)始吸煙 時(shí)間*歲戒煙 時(shí)間*歲飲酒史飲酒頻率1從不2偶爾3經(jīng)常4每天口飲酒量平均每次飲酒兩是否戒酒*1未戒酒2已戒酒，戒酒時(shí)間歲口開(kāi)始飲酒 時(shí)間*歲開(kāi)始飲酒 時(shí)間*歲

9、主要飲酒品種1白酒2啤酒3紅酒4黃酒口/口現(xiàn)存 健康腦血管疾病1缺血性卒中 2 腦出血 3 蛛網(wǎng)膜卜.腔出血/口/口4短暫性腦缺血發(fā)作5 其他問(wèn)題腎臟疾病1糖尿病腎病2 腎功能衰竭3 急性腎炎口/ 口/ 口/ 口/口4慢性腎炎 5 其他心臟疾病1心肌梗死 2 心絞痛 3 冠狀動(dòng)脈血運(yùn)重建/口/口/口4充血性心力共竭5 心前區(qū)疼痛 6其他血管疾病1夾層動(dòng)脈瘤 2 動(dòng)脈閉塞性疾病3 其他口/口/口眼部疾病1視網(wǎng)膜出血或滲出2視乳頭水腫3白內(nèi)障4其他口/口/口神經(jīng)系統(tǒng)1無(wú)2 有口其他疾病123住院 治療 情況住院史入/出院時(shí)間原因*醫(yī)療機(jī)構(gòu)名稱(chēng)病殺不/家庭 病床史建/撤床時(shí)間原因*醫(yī)療機(jī)構(gòu)名稱(chēng)病殺不

10、/用約 情況服藥依從性：1規(guī)律服藥2間斷服藥3不服藥口藥物1用法每次 mg（片）每天次藥物2用法每次 mg（片）每天次藥物3用法每次 mg（片）每天次藥物4用法每次 mg（片）每天次藥物5:胰島素:用法吸氧*平均每日 小時(shí)非免 疫規(guī) 劃預(yù) 防接 種史流感疫苗1未接種 2 一次3二次口肺炎球菌疫苗11從未接種2 近五年內(nèi)接種 3 五年前接種口其它疫苗名稱(chēng)1其它疫苗名稱(chēng)2健康 評(píng)價(jià)1年檢無(wú)異常口2有異常異常1 異常2 異常3 異常4 健康 教育 處方定期隨訪：口1無(wú)需2 每?jī)赡?3 每年4每3個(gè)月危險(xiǎn)因素控制：口/口/ 口/ 口/ 口/口1戒煙 2 健康飲酒 3飲食4鍛煉5減體重（目標(biāo) ）6流感疫

11、苗接種7肺炎疫苗接種8其他注：*有條件的地區(qū)，可選擇開(kāi)展的項(xiàng)目*如四慢性相急性發(fā)作或加重而住院 /家庭病床，請(qǐng)?zhí)貏e說(shuō)明 填靠微明本表項(xiàng)目?jī)?nèi)容應(yīng)參照表格內(nèi)容進(jìn)行，檢查結(jié)果應(yīng)如實(shí)填寫(xiě)，未進(jìn)行的檢查項(xiàng)目不填寫(xiě)。檢查出現(xiàn)異 常結(jié)果，應(yīng)在相應(yīng)項(xiàng)目后填寫(xiě)相關(guān)說(shuō)明。特別須說(shuō)明的項(xiàng)目：1 .癥狀：項(xiàng)目可以多選，在方框內(nèi)填寫(xiě)相應(yīng)癥狀編號(hào)的數(shù)字，如有其它癥狀，請(qǐng)?jiān)谄渌币粰谥芯唧w2 .一般狀況：填寫(xiě)體溫、脈搏、呼吸、血壓、身高、體重、腰圍的測(cè)量數(shù)值，計(jì)算體質(zhì)指數(shù)（BMI ）的數(shù)值。老年人認(rèn)知功能粗篩方法：告訴被檢查者“我將要說(shuō)三件物品的名稱(chēng)，如鉛筆、卡車(chē)、書(shū)。請(qǐng)您立刻重復(fù)，過(guò)1 分鐘后再次重復(fù)。如患者無(wú)法立即重復(fù)

12、或1 分鐘后無(wú)法完整回憶三件物品名稱(chēng)為粗篩陽(yáng)性，需進(jìn)一步進(jìn)行簡(jiǎn)易智力狀態(tài)檢查（詳見(jiàn)附件）。老年人情感狀態(tài)粗篩方法：詢問(wèn)被檢查者 “你經(jīng)常感到傷心或抑郁嗎？”或 “你的情緒怎么樣？”如回答“是”或“我想不是十分好”，為粗篩陽(yáng)性，需進(jìn)一步進(jìn)行抑郁量表檢查（詳見(jiàn)附件）。生活質(zhì)量：SF36 評(píng)分詳見(jiàn)附件及相應(yīng)軟件。3 .臟器功能：視力填寫(xiě)具體數(shù)值。聽(tīng)力檢查：在被檢查者耳旁輕聲耳語(yǔ)“你叫什么姓名？”，注意檢查者的臉在被檢查者視線之外。判斷被檢查者聽(tīng)力狀況。運(yùn)動(dòng)功能檢查：請(qǐng)被檢查者完成以下動(dòng)作： “兩手觸枕后部”； “撿起這支筆”； “從椅子上站起，行走幾步，轉(zhuǎn)身，坐下?！?判斷被檢查者運(yùn)動(dòng)功能。4 .查

13、體：在相應(yīng)描述后的方框內(nèi)填寫(xiě)對(duì)應(yīng)被選項(xiàng)序號(hào)的數(shù)字。如有異常請(qǐng)?jiān)跈M線上具體說(shuō)明，如其它淋巴結(jié)部位、個(gè)數(shù)；心臟雜音描述；肝脾肋下觸診大??；前列腺觸診大小等。5 .一般人群檢查：檢查（包括在本機(jī)構(gòu)外做的）結(jié)果在相應(yīng)欄內(nèi)填寫(xiě)。尿常規(guī)中的“尿蛋白、尿糖、尿酮體、尿潛血”陰性填 “” ，陽(yáng)性填“ ”。如果血常規(guī)、尿常規(guī)中的其它結(jié)果陽(yáng)性，請(qǐng)?zhí)钊肫渌粰谥?。心電圖填寫(xiě)診斷結(jié)果。表中列出的檢查項(xiàng)目以外的實(shí)驗(yàn)室檢查結(jié)果填寫(xiě)在“其它 ”一欄。6 .體育鍛煉：指主動(dòng)鍛煉，即有意識(shí)地為強(qiáng)體健身而進(jìn)行的活動(dòng)。不包括因工作或其他需要而必須進(jìn)行的活動(dòng)，如為上班騎自行車(chē)、做強(qiáng)體力工作等等。7 .飲食習(xí)慣：項(xiàng)目可以多選，在方框內(nèi)

14、填寫(xiě)相應(yīng)選項(xiàng)編號(hào)的數(shù)字。8 .吸煙史：從不吸煙者不必填寫(xiě)“開(kāi)始吸煙時(shí)間”、 “戒煙時(shí)間” “吸煙量”等。9 .飲酒史：調(diào)查時(shí)不飲酒者不必填寫(xiě)其它有關(guān)飲酒史項(xiàng)目。飲酒量應(yīng)折合相當(dāng)于白酒“xx兩”。白酒 1 兩折合葡萄酒4 兩，黃酒半斤，啤酒1 瓶、果酒4 兩。10 .生活方式：心理狀況：可以多選。填寫(xiě)患者目前的心理狀態(tài)選擇緊張、抑郁、焦慮、良好，如果有需要說(shuō)明的情況，具體填寫(xiě)。遵醫(yī)行為是指患者是否遵照醫(yī)生的指導(dǎo)去改善生活方式。在良好、一般、差中選擇適合患者目前情況的一項(xiàng)。其含義為良好=完全按照醫(yī)生建議"，一般="部分按照醫(yī)生建議"，差="拒絕接受醫(yī)生建議職

15、業(yè)暴露史指患者職業(yè)原因造成的化學(xué)品、毒物或射線接觸史。如有，需填寫(xiě)具體化學(xué)品、毒物、射線名或填不詳。居住環(huán)境：在相應(yīng)描述后的方框內(nèi)填寫(xiě)對(duì)應(yīng)被選項(xiàng)序號(hào)的數(shù)字。11 .現(xiàn)存健康問(wèn)題：在相應(yīng)描述后的方框內(nèi)填寫(xiě)對(duì)應(yīng)被選項(xiàng)序號(hào)的數(shù)字，可以多選。12 .住院治療情況：應(yīng)逐項(xiàng)填寫(xiě)。時(shí)間填寫(xiě)年月，年必須寫(xiě)四位。如因慢性病急性發(fā)作或加重而住院/家庭病床，請(qǐng)?zhí)貏e說(shuō)明。醫(yī)療機(jī)構(gòu)名稱(chēng)應(yīng)寫(xiě)全稱(chēng)。13 .用藥情況：指目前服用藥物，盡量填寫(xiě)化學(xué)名（通用名）而非商品名，用法按醫(yī)生醫(yī)囑填寫(xiě)。14 .非免疫規(guī)劃預(yù)防接種史：在相應(yīng)描述后的方框內(nèi)填寫(xiě)對(duì)應(yīng)被選項(xiàng)序號(hào)的數(shù)字。其它疫苗名稱(chēng)填寫(xiě)應(yīng)完整準(zhǔn)確。附表2:姓名：老年人健康管理隨訪表

16、管理卡編號(hào)：個(gè)人檔案號(hào):項(xiàng)目年 月日年 月日年 月日年 月日癥狀無(wú)不適新出現(xiàn)癥狀原癥狀持續(xù)轉(zhuǎn)診里狀態(tài)與指導(dǎo)好可疑抑郁心理指導(dǎo) 轉(zhuǎn)診1險(xiǎn)因素與指導(dǎo)體重kgkgkgkg吸煙支/大支/大支/大支/大飲酒頻次次/周次/周次/周次/周飲酒量?jī)?次兩/次兩/次兩/次運(yùn)動(dòng)次/周分鐘/次次/周分鐘/次次/周分鐘/次次/周 分鐘/次飲食1合理2基本合理3不合理1合理2基本合理3不合理1合理2基本合理3不合理1合理2基本合理3不合理遵醫(yī)行為1良好2 一般3差1良好2 f 3差1良好2 f 3差1良好2 一般3差，病預(yù)防知識(shí)教育 疫苗接種 疾病預(yù)防知識(shí)冠心病預(yù)防骨質(zhì)疏松預(yù)防F次隨訪注意事項(xiàng)下次隨訪目標(biāo)下次隨訪日期隨

17、訪醫(yī)生簽名說(shuō)明：1.癥狀：新出現(xiàn)癥狀：填寫(xiě)新出現(xiàn)的癥狀及出現(xiàn)時(shí)間；原癥狀持續(xù)：填寫(xiě)原癥狀及持續(xù)時(shí)間；轉(zhuǎn)診：填寫(xiě)轉(zhuǎn)診去向及轉(zhuǎn)診時(shí)間。2 .心理狀態(tài)與指導(dǎo)：在相應(yīng)狀態(tài)后打“，”，沒(méi)有打“X”，需轉(zhuǎn)診要填寫(xiě)轉(zhuǎn)診去向及時(shí)間。3 .危險(xiǎn)因素與指導(dǎo)：飲酒者填寫(xiě)平均每天的酒精攝入量。4 .疾病預(yù)防知識(shí)教育：填寫(xiě)醫(yī)生進(jìn)行的疾病預(yù)防教育的具體內(nèi)容，教育過(guò)的打“，“，沒(méi)有打“X”。物業(yè)安保培訓(xùn)方案為規(guī)范保安工作，使保安工作系統(tǒng)化/規(guī)范化，最終使保安具備滿足工作需要的知識(shí)和技能，特制定本教學(xué)教材大綱。一、課程設(shè)置及內(nèi)容全部課程分為專(zhuān)業(yè)理論知識(shí)和技能訓(xùn)練兩大科目。其中專(zhuān)業(yè)理論知識(shí)內(nèi)容包括：保安理論知識(shí)、消防業(yè)務(wù)知識(shí)、

18、職業(yè)道德、法律常識(shí)、保安禮儀、救護(hù)知識(shí)。作技能訓(xùn)練內(nèi)容包括：崗位操作指引、勤務(wù)技能、消防技能、軍事技能。二.培訓(xùn)的及要求培訓(xùn)目的2）職業(yè)道德1）保安人員培訓(xùn)應(yīng)以保安理論知識(shí)、消防知識(shí)、法律常識(shí)教學(xué)為主，在教學(xué)過(guò)程中，應(yīng)要求學(xué)員全面熟知保安理論知識(shí)及消防專(zhuān)業(yè)知識(shí)，在工作中的操作與運(yùn)用，并基本掌握現(xiàn)場(chǎng)保護(hù)及處理知識(shí)課程的教學(xué)應(yīng)根據(jù)不同的崗位元而予以不同的內(nèi)容，使保安在各自不同的工作崗位上都能養(yǎng)成具有本職業(yè)特點(diǎn)的良好職業(yè)道德和行為規(guī)范）法律常識(shí)教學(xué)是理論課的主要內(nèi)容之一，要求所有保安都應(yīng)熟知國(guó)家有關(guān)法律、法規(guī)，成為懂法、知法、守法的公民，運(yùn)用法律這一有力武器與違法犯罪分子作斗爭(zhēng)。工作入口門(mén)衛(wèi)守護(hù)，定點(diǎn)守衛(wèi)及區(qū)域巡邏為主要內(nèi)容，在日常管理和發(fā)生突發(fā)事件時(shí)能夠運(yùn)用所學(xué)的技能保護(hù)公司