職工健康狀況調(diào)查表

1、在職員工身體健康狀況調(diào)查表 （無記名）說明：為了更好的了解我院在職員工身體狀況，此次通過問卷調(diào)查 方式，我們將為您提供健身、營養(yǎng)及生活方式的合理化建議，以此進(jìn) 一步提高您的健康水平和生活質(zhì)量， 愉快的投入到教科研工作中。請 如實(shí)填寫。個(gè)人基本情況調(diào)查1. 性別：男口 女2. 屬別：教科研一線 口行政崗人員（含后勤管理）口3. 年齡：（1） 21-30 歲 口（2） 31-40 歲 口（3） 41-50 歲 口（4） 51-60 歲 口（二）職工既往慢性病患病情況調(diào)查4 .您是否患有下列“三高”病癥？【多選】 高血壓 口糖尿 病口血脂異?？谕瑫r(shí)患2項(xiàng)以上口 否5. 您是否曾被診斷為下列心臟類疾病

2、？ 冠心病 口腦卒中（中 風(fēng)）口 心律失常 口風(fēng)濕性心臟病 口同時(shí)患2項(xiàng)以上 口 否口6. 您是否患有經(jīng)醫(yī)生診斷的其它慢性疾?。俊径噙x】 頸椎病 口 慢性骨關(guān)節(jié)病 口 骨質(zhì)疏松 口 慢性胃炎 口 胃潰瘍 病毒性肝炎 口 白內(nèi)障口 青光眼 口 外周血管病 （1。）甲狀腺疾病 口 （11）慢性腎臟疾病 口 （12）肺結(jié)核 口（13）哮喘 闖痔瘡口 （15）前列腺增生口 （16）惡性腫瘤（請?jiān)斒觯┛?（17）其它（請寫出）18）無 口7 .您是否患有經(jīng)醫(yī)生診斷的其它特殊疾病？請注明：8. 過敏性疾病A您被醫(yī)生診斷過以下的疾病嗎？ 支氣管哮喘 口眼部過 敏癥口藥物過敏 口過敏性皮炎 口慢性支氣管炎 口

3、 食物過敏口 過敏性鼻炎口 以上疾病均沒患過 口B您對什么食物過敏嗎？沒有 口 有（請?jiān)斒觯〤您有對什么藥物過敏嗎？有口 有（請?jiān)斒觯〥您知道白己對什么其他物質(zhì)過敏嗎？有口 有（請?jiān)斒觯〦您一年中什么時(shí)間過敏？ 春 口 夏 口 秋口 冬 不定季 口 常年 口 季節(jié)轉(zhuǎn)換時(shí) 口 無口F您的家族中過敏性疾病史嗎？沒有 口 有9. 婦科疾病【已婚女性填寫】A您是否患過婦科疾?。俊径噙x】 無口陰道炎 口宮頸炎 口 宮外孕 口附件炎 口卵 巢腫瘤口子宮肌瘤口其它（請?jiān)斒觯〣您近兩年來是否接受過婦女病普查？是口 否口C您是否患過乳腺疾?。俊径噙x】無口 乳腺增生 口 乳腺纖維瘤口 乳腺囊腫口 乳腺癌口 其它（

4、請?jiān)斒觯?C您多長時(shí)間做一次乳腺白查？從不做 口 不定期查口 每月定期查口D乳腺白查的方法從哪里學(xué)會(huì)的？還不會(huì)白查 口 大醫(yī)院醫(yī)生 社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)機(jī)構(gòu)醫(yī)生 口 其它醫(yī)生口 宣傳材料口 電視、電臺(tái)口其它（請?jiān)斒觯?（三）健康相關(guān)行為10. 關(guān)于吸煙 A您吸煙嗎？經(jīng)常吸 口偶爾吸 口 從不吸口（回答此項(xiàng)直接跳到第11題）B您一天可以吸多少煙？ 每天半包口 每天一包口 每天兩包以上 口 不一定口 C您的吸煙原因？【多選】工作應(yīng)酬 口 周圍人都吸煙，習(xí)慣 成白然口 吸煙有益健康 口 D未來幾年您的吸煙情況會(huì)怎樣？增加吸煙頻次和數(shù)量 口維持現(xiàn)狀 口視身體狀況而定 口 適當(dāng)控制，減少吸煙頻次 口打算戒煙口1

5、1. 關(guān)于飲酒A您飲酒嗎？飲酒口 偶爾口滴酒不沾口 B您通常的飲酒頻次？每天 2-3次 每天1次口 每周3-5次 每周1-2次口 每月1次口 C您的飲酒原因？【多選】 工作應(yīng)酬多，不得不喝口 朋友聚會(huì)多，聯(lián)絡(luò)感情口 小酒怡情 喝酒有益健康口 D未來幾年您的飲酒情況會(huì)怎樣？增加飲酒頻次和飲用量口 維持現(xiàn)狀口 視身體狀況而定口 適 當(dāng)控制，減少飲酒量 口 打算戒酒 口 E您喜歡飲酒類型？白酒紅酒口 啤酒口12 .關(guān)于睡眠A您每天晚上幾點(diǎn)就寢？9點(diǎn)之前 口 10點(diǎn)左右 11點(diǎn)左右口 12點(diǎn)后口 B睡眠狀況：良好 口 一 般口 差口 很差口 C熬夜的原因？【多選】 工作性 質(zhì)，經(jīng)常夜班或倒班 口 習(xí)慣

6、晚上處理工作或?qū)W習(xí) 口 上網(wǎng)聊 天或打游戲 口 家庭生活習(xí)慣 口 天生“夜貓子”，晚上有精 神口 從不熬夜 口 D您是否服用過安眠類藥物？ 從未服用過 累計(jì)服用過3次以下安眠類藥物 口 累計(jì)服用過3次以上, 每月服用少于等于3次口 每月服用4次以上，且尚未達(dá)到每日 服用 口每日服用口E每日睡眠時(shí)間共有：少于6小時(shí) 口 6-8小時(shí) 口 8-10小時(shí)口 超過10小時(shí)口13.關(guān)于飲食A您平均每周有幾天吃早餐？基本不吃口 1-2天口 3-4天 5-6天口 每天都吃口B您每日的食鹽習(xí)慣？喜清淡口 口味適中 口口味偏重口 口味很重口C您日常使用油脂的習(xí)慣？喜清淡少油食物口 食油量適中 口 喜油量偏大的食物

7、 口 食油量較大 口D您經(jīng)常吃下列哪種食品？（經(jīng)常指每月4次及以上） 油炸口 紅燒口 腌制口 甜食口 動(dòng)物內(nèi)臟口 都基本不吃口（四）體育鍛煉1. 您的身高是（cm）：2. 您的體重是（kg）：3. 您認(rèn)為體育鍛煉重要嗎？（）A.重要B.無所謂C.沒有用4. 你是否參加體育鍛煉嗎？（若選擇否，直接跳到第15題）（）A.經(jīng)常B.偶爾C.基本不5. 請問你參加體育鍛煉的目的是什么？（多選）（）A.增強(qiáng)體質(zhì)B.減壓時(shí)做的放松活動(dòng)C.愛好D.減肥E.被別人逼的F.其他6. 是否給白己制定了鍛煉計(jì)劃?（）A.有2.有，但很少遵守C.沒有7. 參加體育鍛煉所持續(xù)的時(shí)間長度？（）A:01小時(shí)B:12小時(shí)C:

8、2 小時(shí)以上8. 你喜歡在什么時(shí)間參加體育鍛煉?（）A.早上B.下午C.傍晚D.晚上E.不固定9. 你通常參加什么體育鍛煉？（多選）（）A.籃球B.羽毛球C.足球D.游泳E.登山F.跑步G.跳舞H.太極拳I.散步J.乒乓K.做操L.騎白行車M.其他10. 你經(jīng)常在什么地方進(jìn)行體育鍛煉?（）A.學(xué)校操場B.公園C.家里D.戶外球場E.不固定11. 運(yùn)動(dòng)時(shí)你通常？（）A.獨(dú)白一個(gè)人B.與朋友一起C.喜歡人多，但不一定是朋友12. 體育鍛煉的效果怎么樣？（）A.效果很好B.效果一般C.沒什么效果13. 你不經(jīng)常參加體育鍛煉的原因是什么？（多選）第6題不是選C的不用答（）A.沒時(shí)間B.沒興趣 C.體育鍛煉太累D.身體某處缺陷E.工作太忙 F.沒有適合運(yùn)動(dòng)的場所G.其他14 .您對白己的身體健康狀況滿意嗎？（）A.滿意 B.一般 C. 不滿意15. 您對白己目前體育鍛煉的狀況滿意嗎？A.滿意 B.缺乏鍛煉C.很不滿意16. 您認(rèn)為缺乏體育鍛煉會(huì)影響今后的生