肝硬化合并食管胃靜脈曲張出血臨床路徑

1、肝硬化合并食管胃靜脈曲張出血（ 內(nèi)科治療） 臨床路徑（縣級(jí)醫(yī)院版）一、肝硬化合并食管胃靜脈曲張出血（內(nèi)科治療）臨床路徑標(biāo)準(zhǔn)住院流程（一）適用對(duì)象。第一診斷為肝硬化門(mén)脈高壓食管胃靜脈曲張出血（ICD-10 : （K70 T-K76 T/B65）伴 I98.3* ）。（二）診斷依據(jù)。根據(jù)實(shí)用內(nèi)科學(xué)（復(fù)旦大學(xué)醫(yī)學(xué)院編著，人民衛(wèi)生出版社， 2005 年 9 月第 12 版） 、 肝硬化門(mén)靜脈高壓食管胃靜脈曲張出血的防治共識(shí)（2008 杭州） （中華醫(yī)學(xué)會(huì)消化病學(xué)分會(huì)、中華醫(yī)學(xué)會(huì)肝病學(xué)分會(huì)、中華醫(yī)學(xué)會(huì)消化內(nèi)鏡學(xué)分會(huì)）等臨床診斷及治療指南。1. 肝硬化門(mén)脈高壓食管胃靜脈曲張?jiān)\斷明確。2. 食管胃靜脈曲張出

2、血的診斷：出血48 小時(shí)內(nèi)進(jìn)行胃鏡檢查是診斷食管胃靜脈曲張出血唯一可靠的方法。內(nèi)鏡下可見(jiàn)曲張靜脈活動(dòng)性出血（滲血和噴血）、 曲張靜脈上有“血栓頭”、雖未發(fā)現(xiàn)其他部位有出血病灶但有明顯的靜脈曲張。3. 食管胃靜脈曲張出血未控制的征象：72 小時(shí)內(nèi)出現(xiàn)以下表現(xiàn)之一者為繼續(xù)出血。 6 小時(shí)內(nèi)輸血4 個(gè)單位以上，生命體征不穩(wěn)定（收縮壓 <70mmHg ；心率 >100 次 /分或心率增加>20 次 /分）；間斷嘔血或使血，收縮壓降低>20mmHg 或心率增加 >20 次 /分，繼續(xù)輸血才能維持血紅蛋白含量穩(wěn)定；藥物或內(nèi)鏡治療后新鮮嘔血，在沒(méi)有輸血的情況下，血紅蛋白含量下降

3、30g/L 以上。4. 食管胃靜脈曲張?jiān)俪鲅恼飨螅撼霈F(xiàn)以下表現(xiàn)之一者 為再出血。出血控制后再次有活動(dòng)性出血的表現(xiàn)（嘔血或便血）；收縮壓降低>20mmHg 或心率增加>20 次分；在沒(méi)有輸血的情況下血紅蛋白含量下降>30g/L 。5. 早期再由血：由血控制后72小時(shí)-2周內(nèi)由現(xiàn)活動(dòng)性出血。6. 遲發(fā)性再出血：出血控制2 周后出現(xiàn)活動(dòng)性出血。（三）治療方案的選擇。根據(jù)實(shí)用內(nèi)科學(xué)（復(fù)旦大學(xué)醫(yī)學(xué)院編著，人民衛(wèi)生出版社， 2005 年 9 月第 12 版） 、 肝硬化門(mén)靜脈高壓食管胃靜脈曲張出血的防治共識(shí)（2008 杭州）（中華醫(yī)學(xué)會(huì)消化病學(xué)分會(huì)、中華醫(yī)學(xué)會(huì)肝病學(xué)分會(huì)、中華醫(yī)學(xué)會(huì)消化

4、內(nèi)鏡學(xué) 分會(huì)）等臨床診斷及治療指南。1. 藥物治療：是食管胃靜脈曲張出血的首選治療手段。2. 氣囊壓迫止血：用于藥物治療無(wú)效的病例或作為內(nèi)鏡下治療前的過(guò)渡療法，以獲得內(nèi)鏡止血的時(shí)機(jī)。3. 內(nèi)科治療無(wú)效，或發(fā)生早期再出血者，應(yīng)考慮積極進(jìn)行內(nèi)鏡下治療、放射介入治療或外科手術(shù)治療。（四）標(biāo)準(zhǔn)住院日為 13 - 14日。（五）進(jìn)入路徑標(biāo)準(zhǔn)。1. 入院第一診斷必須符合ICD-10 : （K70 T-K76 T/B65）伴 I98.3* 肝硬化合并食管胃靜脈曲張出血疾病編碼。2. 沒(méi)有肝性腦病、肝腎綜合征、自發(fā)性腹膜炎等嚴(yán)重肝硬化并發(fā)癥。3. 早期再出血者應(yīng)進(jìn)入內(nèi)鏡下治療、介入治療或外科治療臨床路徑；遲發(fā)

5、再出血者可以進(jìn)入本路徑。4. 當(dāng)患者同時(shí)具有其他疾病診斷，但在住院期間不需要特殊處理，也不影響第一診斷的臨床路徑流程實(shí)施時(shí)，可以進(jìn)入路徑。（六）住院期間檢查項(xiàng)目。1. 必需的檢查項(xiàng)目：（ 1 ）血常規(guī)，血型及Rh 因子；（ 2）尿常規(guī)；（ 3）大便常規(guī)+潛血；（ 4）肝腎功能、電解質(zhì)、血糖、血脂、血氨；（ 5）凝血功能檢查；（ 6） 感染指標(biāo)篩查（乙型、 丙型肝炎病毒，HIV， 梅毒） ；（ 7）甲胎蛋白；（ 8）動(dòng)脈血?dú)夥治?；?9）心電圖；（ 10 ）腹部 B 超（肝、膽、胰、脾、門(mén)靜脈）；（ 11 ）胃鏡檢查。2. 根據(jù)患者病情可選擇的檢查項(xiàng)目：（ 1 ）自身免疫性肝病相關(guān)自身抗體（如A

6、NA、 AMA） ；（2）肝纖維化指標(biāo)（如IV型膠原）；（ 3）血清銅藍(lán)蛋白、銅氧化酶吸光度；（ 4）胸片、腹部增強(qiáng)CT；（ 5）糞寄生蟲(chóng)卵（如血吸蟲(chóng)）。（七）治療方案與藥物選擇。1. 監(jiān)測(cè)生命體征、出入量， 禁食水， 必要時(shí)置入鼻胃管，酌情吸氧。2. 恢復(fù)血容量：迅速建立靜脈通道，糾正低血容量性休克。必要時(shí)輸血及補(bǔ)充血漿、血小板等。糾正電解質(zhì)紊亂。血容量的恢復(fù)要謹(jǐn)慎，過(guò)度輸血或輸液可能導(dǎo)致繼續(xù)或重新出血。3. 藥物治療：4. 1 ）生長(zhǎng)抑素及其類似物：能顯著改善出血控制率，但病死率未獲改善。此類藥物不應(yīng)與硝酸酯類藥物聯(lián)用。5. 2 ）血管加壓素及其類似物聯(lián)用或不聯(lián)用硝酸酯類藥物：包括血管加壓

7、素、垂體后葉素等。靜脈使用血管加壓素可明顯控制曲張靜脈出血，但病死率未獲降低，且不良反應(yīng)較多（如心肌缺血、心律不齊、高血壓、腸缺血）。加用硝酸酯類藥物可改善用藥安全性及有效性。為減少不良反應(yīng)。持續(xù)使用最高劑量血管加壓素的時(shí)間不應(yīng)超過(guò)24 小時(shí)。（3） H2受體拮抗劑（H2RA）和質(zhì)子泵抑制劑（PPI）:靜脈使用H 2RA 和PPI 能提高胃內(nèi)pH 值，促進(jìn)血小板聚集和纖維蛋白凝塊的形成，避免血凝塊過(guò)早溶解，有利于止血和預(yù)防再出血，臨床常用。（ 4）抗生素的應(yīng)用：抗菌藥物選擇與使用時(shí)機(jī)應(yīng)當(dāng)按照抗菌藥物臨床應(yīng)用管理辦法（衛(wèi)醫(yī)政療便函2011 75 號(hào)）執(zhí)行.（ 5）靜脈營(yíng)養(yǎng)支持：出血得到有效控制前

8、，禁食禁水。應(yīng)給予相應(yīng)靜脈營(yíng)養(yǎng)支持，但需要控制輸入液體總量。（ 6）其他藥物：常用止血藥物、維生素K1 等，可酌情使用。4. 氣囊壓迫止血：氣囊壓迫可使部分出血得到有效控制，但出血復(fù)發(fā)率高。應(yīng)注意觀察并預(yù)防并發(fā)癥。進(jìn)行氣囊壓迫時(shí)，應(yīng)根據(jù)病情8-24小時(shí)放氣1次，拔管時(shí)機(jī)應(yīng)在血止后24 小時(shí)。一般先放氣觀察24 小時(shí)，若無(wú)出血即可拔管。5. 病因治療：引起肝硬化的病因包括病毒性、酒精性、膽汁淤積性、自身免疫性、遺傳代謝及藥物性肝病等。出血控制后應(yīng)針對(duì)病因酌情進(jìn)行治療。6. 二級(jí)預(yù)防藥物：出血控制后酌情開(kāi)始二級(jí)預(yù)防，可應(yīng)用非選擇性B -受體阻滯劑，如普蔡洛爾。并加強(qiáng)有關(guān)二級(jí)預(yù) 防的宣教指導(dǎo)。（八）

9、出院標(biāo)準(zhǔn)。1. 出血停止，恢復(fù)少渣軟食，無(wú)再出血，一般情況較好。2. 沒(méi)有需要住院處理的并發(fā)癥和/或合并癥。（九）變異及原因分析。1. 治療期間出現(xiàn)感染（如自發(fā)性腹膜炎）、 肝性腦病、肝腎綜合征等并發(fā)癥者，進(jìn)行相關(guān)的診斷和治療，轉(zhuǎn)入相應(yīng)臨床路徑并適當(dāng)延長(zhǎng)住院時(shí)間。2. 合并嚴(yán)重心、肺、肝、腎等其他臟器基礎(chǔ)疾病及凝血功能障礙者，進(jìn)入特殊人群臨床路徑。3. 藥物治療難以控制出血，低血容量休克難以有效糾正時(shí)，可進(jìn)行內(nèi)鏡下止血，必要時(shí)行經(jīng)頸靜脈肝內(nèi)門(mén)腔靜脈分流術(shù)（ TIPS ）或外科手術(shù)，轉(zhuǎn)入相應(yīng)臨床路徑。4. 肝硬化門(mén)脈高壓食管胃靜脈曲張?jiān)\斷明確，但檢查發(fā)現(xiàn)其他出血原因，如合并消化性潰瘍出血、急性出

10、血糜爛性胃炎等，應(yīng)轉(zhuǎn)入相應(yīng)臨床路徑。5. 檢查發(fā)現(xiàn)合并肝癌、門(mén)靜脈栓塞（血栓/癌栓）者, 應(yīng)轉(zhuǎn)入相應(yīng)臨床路徑。（十 ）控制費(fèi)用。4000-8000 元（根據(jù)是否輸血費(fèi)用差別較大） 。二、肝硬化合并食管胃靜脈曲張由血（內(nèi)科治療）臨床路徑表單適用對(duì)象：第一診斷為 肝硬化合并食管胃靜脈曲張出血（ICD-10 （K70T -K76T/B65）伴I98.3* ） 患者姓名： 隹別： 年齡: 門(mén)診號(hào)： 住院號(hào)： 住院日期： 年 月 日 出院日期： 年 月 日 標(biāo)準(zhǔn)住院日：13-14日日期住院第1天主要診療工作口完成詢問(wèn)病史和體格檢查口完成“入院記錄”及“首次病程記錄”口完善常規(guī)及相關(guān)檢查口上級(jí)醫(yī)生查房口向

11、家屬告病重或病危并簽署病重或病危通知書(shū)口患者家屬簽署自費(fèi)用品協(xié)議書(shū)、輸血知情同意書(shū)、靜脈插管同意書(shū)口監(jiān)測(cè)生命體征、出入量，禁食水口建立靜脈通路，恢復(fù)血容量，必要時(shí)輸血給予藥物止血重點(diǎn)醫(yī)囑長(zhǎng)期醫(yī)囑：口內(nèi)科護(hù)理常規(guī)口 一級(jí)/特級(jí)護(hù)理 病重/病?？诮乘?持續(xù)心電、血壓、血氧監(jiān)測(cè)口記24小時(shí)出入量口靜脈營(yíng)養(yǎng)支持口靜脈抑酸藥物（HRA或PPI）口靜脈應(yīng)用降低門(mén)靜脈壓力藥物：生長(zhǎng)抑素及其類似物； 或血管加壓素及其類似物聯(lián)用或不聯(lián)用硝酸酯類藥物（無(wú)禁忌證時(shí)） 止血藥物及維生素 K1口保肝約臨時(shí)醫(yī)囑：口血常規(guī)、血型、Rh因子、尿常規(guī)、大便常規(guī) +潛血、肝腎功能、電解質(zhì)、血糖、血脂、 血氨、凝血功能、感染指標(biāo)

12、篩查口 三腔二囊管置入壓迫止血（必要時(shí)）口 放置鼻胃管并記量（必要時(shí)）口吸氧（必要時(shí)）口抗菌素（必要時(shí)）口動(dòng)脈血?dú)夥治?、心電圖、腹部增強(qiáng)CT （必要時(shí)）口深靜脈插管術(shù)（必要時(shí)）口輸血醫(yī)囑（必要時(shí)）口胃鏡檢查（必要時(shí)）口監(jiān)測(cè)中心靜脈壓（必要時(shí)）主要 護(hù)理 工作口介紹病房環(huán)境、設(shè)施和設(shè)備，進(jìn)行入院宣教口入院護(hù)理評(píng)估口靜脈輸液口并發(fā)癥觀察口藥物不良反應(yīng)觀察病情 變異 記錄口無(wú) 口有，原因：1.2.護(hù)士 簽名醫(yī)師 簽名日期住院第2天主 要 診 療 工 作上級(jí)醫(yī)師查房口完成上級(jí)醫(yī)師查房記錄等病歷書(shū)寫(xiě)口繼續(xù)藥物止血治療口觀察患者生命體征、腹部癥狀和體征，觀察大便性狀，監(jiān)測(cè)血紅蛋白等變化，判斷出 血后無(wú)停止

13、口完善必要的相關(guān)科室會(huì)診口患者家屬簽署消化內(nèi)鏡操作知情同意書(shū)重 點(diǎn) 醫(yī) 囑長(zhǎng)期醫(yī)囑：口內(nèi)科護(hù)理常規(guī)口 一級(jí)/特級(jí)護(hù)理 病重/病?？诮乘?持續(xù)心電、血壓、血氧監(jiān)測(cè)口記24小時(shí)出入量口靜脈營(yíng)養(yǎng)支持口靜脈抑酸藥物（H2RA或PPI）口靜脈應(yīng)用降低門(mén)靜脈壓力藥物：生長(zhǎng)抑素及其類似物，或血管加壓素及其類似物聯(lián)用 或不聯(lián)用硝酸酯類藥物（無(wú)禁忌證時(shí)） 止血藥物及維生素 K1口保肝約臨時(shí)醫(yī)囑：口鼻胃管引流記量（必要時(shí)）口吸氧（必要時(shí)）口抗菌素（必要時(shí)）口監(jiān)測(cè)中心靜脈壓（必要時(shí)）口利尿劑（必要時(shí)）口血常規(guī)、大便常規(guī)+潛血、肝腎功能、電解質(zhì)、凝血功能口肝纖維化指標(biāo)（酌情選擇）、甲胎蛋白口輸血醫(yī)囑（必要時(shí)）口三腔

14、二囊管壓迫止血（必要時(shí)）主要 護(hù)理 工作口基本生活和心理護(hù)理口靜脈輸液口并發(fā)癥觀察口藥物不良反應(yīng)觀察病情 變異 記錄口無(wú) 口有，原因：1.2.護(hù)士 簽名醫(yī)師 簽名日期住院第3 - 4天主 要 診 療 工 作口上級(jí)醫(yī)師查房（至少一次）口完成查房記錄口觀察患者生命體征、 腹部癥狀和體征，觀察大便性狀，監(jiān)測(cè)血紅蛋白變化，判斷出血有無(wú) 停止或再出血口觀察患者神志、體溫等，判斷有無(wú)并發(fā)癥出現(xiàn)，并給予相應(yīng)的處理口酌情完善胃鏡檢查，幫助明確診斷及判斷是否有活動(dòng)性出血重 點(diǎn) 醫(yī) 囑長(zhǎng)期醫(yī)囑：口內(nèi)科護(hù)理常規(guī)口 一級(jí)/特級(jí)護(hù)理 病重/病?？诮乘?持續(xù)心電、血壓、血氧監(jiān)測(cè)口記24小時(shí)出入量口靜脈營(yíng)養(yǎng)支持口靜脈抑酸

15、藥物（H2RA或PPI）口靜脈應(yīng)用降低門(mén)靜脈壓力藥物：生長(zhǎng)抑素及其類似物； 或血管加壓素及其類似物聯(lián)用或不聯(lián)用硝酸酯類藥物（無(wú)禁忌證時(shí)） 止血藥及維生素 K1口保肝約臨時(shí)醫(yī)囑：口血常規(guī)、大便常規(guī)+潛血、肝腎功能、電解質(zhì)、血氨（必要時(shí)）口輸血醫(yī)囑（必要時(shí)）口胃鏡檢查（必要時(shí)）口鼻胃管引流記量（必要時(shí)）口監(jiān)測(cè)中心靜脈壓（必要時(shí)）口抗菌素（必要時(shí)）口利尿劑（必要時(shí)）口三腔二囊管壓迫止血（必要時(shí)；如出血停止，準(zhǔn)備拔管）主要 護(hù)理 工作口基本生活和心理護(hù)理口靜脈輸液口并發(fā)癥觀察口藥物不良反應(yīng)觀察病情 變異 記錄口無(wú) 口有，原因：1.2.護(hù)士簽名醫(yī)師簽名日期住院第5 - 6天主 要 診 療 工 作口上級(jí)醫(yī)

16、師查房（一次）口完成查房記錄口觀察并判斷出血有無(wú)停止或再出血，如出血停止，逐步藥物減量口觀察患者神志、體溫等，判斷有無(wú)并發(fā)癥出現(xiàn)，并給予相應(yīng)的處理口逐步恢復(fù)飲水重 點(diǎn) 醫(yī) 囑長(zhǎng)期醫(yī)囑：口消化內(nèi)科護(hù)理常規(guī)口 一級(jí)/特級(jí)護(hù)理 病重 禁食/、禁水 持續(xù)心電、血壓、血氧監(jiān)測(cè)口記24小時(shí)出入量口靜脈營(yíng)養(yǎng)支持口靜脈抑酸藥物（H2RA或PPI）口靜脈應(yīng)用降低門(mén)靜脈壓力藥物：生長(zhǎng)抑素及其類似物； 或血管加壓素及其類似物聯(lián)用或不聯(lián)用硝酸酯類藥物（無(wú)禁忌證時(shí)） 止血藥及維生素 K1口保肝約臨時(shí)醫(yī)囑：口血常規(guī)、大便常規(guī)+潛血、肝腎功能、電解質(zhì)（必要時(shí)）口輸血醫(yī)囑（必要時(shí)）口鼻胃管引流記量（必要時(shí)）口腹部B超（必要時(shí)

17、）口監(jiān)測(cè)中心靜脈壓（必要時(shí)）口利尿劑（必要時(shí)）口拔除三腔二囊管（如應(yīng)用氣囊壓迫止血成功）主要 護(hù)理 工作口基本生活和心理護(hù)理口并發(fā)癥觀察口靜脈輸液口藥物不良反應(yīng)觀察病情 變異 記錄口無(wú) 口有，原因：1.2.護(hù)士 簽名醫(yī)師 簽名日期住院第7-8天住院第9 - 10天主 要 診 療 工 作上級(jí)醫(yī)師查房口完成查房記錄口觀察并判斷后尢再出血觀察后尢并發(fā)癥出現(xiàn)， 并給予相應(yīng)的處理口飲水飲食宣教，并指導(dǎo)恢復(fù)流食口開(kāi)始肝硬化門(mén)脈高壓及其病因的相關(guān)口服藥治療上級(jí)醫(yī)師查房口完成查房記錄口觀察并判斷后尢再出血觀察后尢并發(fā)癥出現(xiàn)，并給予相應(yīng)的處理 口飲食宣教，指導(dǎo)逐步恢復(fù)半流飲食重 點(diǎn) 醫(yī) 囑長(zhǎng)期醫(yī)囑：口內(nèi)科護(hù)理常

18、規(guī)口 一級(jí)護(hù)理 病重口流食口記24小時(shí)出入量口 口服藥碎服口二級(jí)預(yù)防用約口病因治療相關(guān)藥物口抑酸藥物（HkRA或PPI）口靜脈應(yīng)用降低門(mén)靜脈壓力藥物：生長(zhǎng)抑素 及其典似物（尢禁忌癥時(shí)）； 止血藥物及維生素 K1口保肝約臨時(shí)醫(yī)囑： 血常規(guī)、大便常規(guī)+潛血、肝腎功能、電 解質(zhì)（必要時(shí)）口監(jiān)測(cè)中心靜脈壓（必要時(shí)）口利尿劑（必要時(shí)）口必要時(shí)拔除鼻胃管長(zhǎng)期醫(yī)囑：口內(nèi)科護(hù)理常規(guī)口 一級(jí)護(hù)理 病重口半流食口記24小時(shí)出入量口 口服藥碎服口二級(jí)預(yù)防用約口病因治療相關(guān)藥物口停用靜脈用降低門(mén)靜脈壓力藥物：生長(zhǎng)抑 素及其類似物；或血管加壓素及其類似物 聯(lián)用 止血藥物及維生素 K1口保肝約臨時(shí)醫(yī)囑： 血常規(guī)、大便常規(guī)+潛血、肝腎功能、電 解質(zhì)（必要時(shí)）口必要時(shí)拔除深靜脈插管口利尿約（必要時(shí)）主要 護(hù)理 工作口基本生活和心理護(hù)理口飲食及服藥指導(dǎo)口靜脈輸液口并發(fā)癥觀察口藥物不良反應(yīng)觀察口基本生活和