血液濾過與血液透析濾過

1、山東大學(xué)第二醫(yī)院山東大學(xué)第二醫(yī)院 肖合存肖合存 20122012年年0707月月血液濾過與血液透析濾過操作規(guī)程 機(jī)器類型 血液濾過（HF） 定義 血液濾過（HF）模仿正常人腎小球?yàn)V過和腎小管重吸收原理，以對(duì)流方式清除體內(nèi)過多的水分和尿毒癥毒素。 與血液透析相比，血液濾過具有對(duì)血液動(dòng)力學(xué)影響小，中分子物質(zhì)清除率高等優(yōu)點(diǎn)。 （一） HF適應(yīng)癥HF 適合急、慢性腎衰竭患者，特別是伴以下情況者 1、常規(guī)透析易發(fā)生低血壓； 2、頑固性高血壓； 3、常規(guī)透析不能控制的體液過多和心力衰竭； 4、嚴(yán)重繼發(fā)性甲狀旁腺功能亢進(jìn)； 5、尿毒癥神經(jīng)病變； 6、心血管功能不穩(wěn)定、多臟器衰竭及病情危重患者。（二） HF禁

2、忌癥HF 無(wú)絕對(duì)禁忌證，但出現(xiàn)如下情況時(shí)應(yīng)慎用： 1、藥物難以糾正的嚴(yán)重休克或低血壓； 2、嚴(yán)重心肌病變導(dǎo)致的心力衰竭； 3、嚴(yán)重心律失常； 4、精神障礙不能配合血液凈化治療。HF方式前稀釋置換法:置換液在血濾器之前輸入后稀釋置換法:置換液在血濾器之后輸入混合稀釋法:置換液在血濾器前及后輸入 HF處方每次HF治療4h，血流量250ml/min.前稀釋置換法: 優(yōu)點(diǎn)是血液阻力小，率過濾穩(wěn)定，殘余血量少和不易形成濾過膜上的蛋白覆蓋層。缺點(diǎn)是清除率低，所需置換液量較大。前稀釋置換法置換量不低于40-50L。患者需做無(wú)肝素血濾時(shí)，建議選擇本方式。后稀釋置換法:置換液用量較前稀釋法少，清除效率較前稀釋置

3、換法高，但高凝狀態(tài)的患者容易導(dǎo)致濾器凝血。后稀釋法置換量為20-30L。一般患者均可選擇本置換法，但有高凝傾向的患者不宜選擇本方式?；旌舷♂尫?清除效率較高，濾器不宜堵塞，對(duì)于血細(xì)胞比容高者較實(shí)用。置換量可參照前稀釋法。血管通路包括以下幾種通路： （一）臨時(shí)性血管通路：中心靜脈導(dǎo)管； （二）永久性血管通路：動(dòng)-靜脈內(nèi)瘺、移植血管、中心靜脈長(zhǎng)期留置導(dǎo)管等。抗凝 治療前患者凝血狀態(tài)評(píng)估和抗凝藥物的選擇血濾器選擇使用高通量透析器或?yàn)V器。（一）具有高水分通透性和高溶質(zhì)濾過率，有足夠的超濾系數(shù)通常 50ml/(hmmHg)，以保證中小分子毒素被有效清除。（二）根據(jù)患者體表面積選擇濾器的膜面積。置換液 （

4、一）置換液的組成1、無(wú)菌、無(wú)致熱源置換液內(nèi)毒素0.03EU/ml、細(xì)菌數(shù)110-6 cfu/ml。2、置換液的成份應(yīng)與細(xì)胞外液一致。盡量做到個(gè)體化治療，做到可調(diào)鈉、鈣。常用置換液配方（mmol/L）：鈉135145、鉀2.03.0、鈣1.251.75、鎂0.50.75、氯103110、碳酸氫鹽3034。（二）置換液的制備血液濾過的置換液必須為無(wú)菌、無(wú)病毒和無(wú)致熱源，制備方式有以下兩種： 1、聯(lián)機(jī)法（on-line）:為目前主要方式，反滲水與濃縮液按比例稀釋制備成置換液，再經(jīng)過濾后輸入體內(nèi)。 2、用靜脈輸液制劑制作按前述置換液成份配制，并根據(jù)患者具體情況進(jìn)行調(diào)整，價(jià)格昂貴，臨床基本不使用。操作步

5、驟 1、物品準(zhǔn)備：血液濾過器、血液濾過管路、安全導(dǎo)管（補(bǔ)液裝置）、穿刺針、無(wú)菌治療巾、生理鹽水、一次性沖洗管、消毒物品、止血帶、一次性手套、透析液等。操作步驟 2、開機(jī)自檢（1）檢查透析機(jī)電路連接是否正常。（2）打開機(jī)器電源總開關(guān)。（3）按照要求進(jìn)行機(jī)器自檢。操作步驟3、血液濾過器和管路的安裝（1） 檢查血液濾過器及管路有無(wú)破損，外包裝是否完好。（2）查看有效日期、型號(hào)。（3）按照無(wú)菌原則進(jìn)行操作。（4）安裝管路順序按照體外循環(huán)的血流方向依次安裝。（5）置換液連接管安裝按照置換液流向順序安裝。操作步驟4、密閉式預(yù)沖（1）靜脈端向上安裝血液濾過器，濾出液口放置在濾器上方。（2）啟動(dòng)透析機(jī)血泵80

6、100ml/min，用生理鹽水先排凈管路和血液濾過器血室氣體。生理鹽水流向?yàn)閯?dòng)脈端透析器靜脈端，不得逆向預(yù)沖。（3） 機(jī)器在線預(yù)沖通過置換液連接管使用機(jī)器在線產(chǎn)生的置換液按照體外循環(huán)血流方向密閉沖洗。（4） 生理鹽水預(yù)沖量應(yīng)嚴(yán)格按照血液濾過器說明書中的要求；若需要進(jìn)行閉式循環(huán)或肝素生理鹽水預(yù)沖，應(yīng)在生理鹽水預(yù)沖量達(dá)到后再進(jìn)行。（5） 推薦預(yù)沖生理鹽水直接流入廢液收集袋中，并且廢液收集袋放于機(jī)器液體架上，不得低于操作者腰部以下；不建議預(yù)沖生理鹽水直接流入開放式廢液桶中。（6）沖洗完畢后根據(jù)醫(yī)囑設(shè)置治療參數(shù)操作步驟5、建立體外循環(huán)（上機(jī)）（1）血管通路準(zhǔn)備1）動(dòng)靜脈內(nèi)瘺穿刺 檢查血管通路：有無(wú)紅腫

7、，滲血，硬結(jié)；并摸清血管走向和搏動(dòng)。 選擇穿刺點(diǎn)后，用碘伏消毒穿刺部位。 根據(jù)血管的粗細(xì)和血流量要求等選擇穿刺針。 采用階梯式、鈕扣式等方法，以合適的角度穿刺血管。先穿刺靜脈，再穿刺動(dòng)脈，動(dòng)脈端穿刺點(diǎn)距動(dòng)靜脈內(nèi)瘺口3cm 以上、動(dòng)靜脈穿刺點(diǎn)的距離10cm以上為宜，固定穿刺針。 根據(jù)醫(yī)囑推注首劑量肝素（使用低分子肝素作為抗凝劑，應(yīng)根據(jù)醫(yī)囑上機(jī)前靜脈一次性注射）。操作步驟2）中心靜脈留置導(dǎo)管連接 準(zhǔn)備碘伏消毒棉簽和醫(yī)用垃圾袋。 打開靜脈導(dǎo)管外層敷料。 患者頭偏向?qū)?cè)，將無(wú)菌治療巾墊于靜脈導(dǎo)管下。 取下靜脈導(dǎo)管內(nèi)層敷料，將導(dǎo)管放于無(wú)菌治療巾上。 分別消毒導(dǎo)管和導(dǎo)管夾子，放于無(wú)菌治療巾內(nèi)。 先檢查導(dǎo)管

8、夾子處于夾閉狀態(tài)，再取下導(dǎo)管肝素帽。 分別消毒導(dǎo)管接頭。 用注射器回抽導(dǎo)管內(nèi)封管肝素，推注在紗布上檢查是否有凝血塊，回抽量為動(dòng)、靜脈管各2 ml 左右。如果導(dǎo)管回血流不暢時(shí)，認(rèn)真查找原因，嚴(yán)禁使用注射器用力推注導(dǎo)管腔。 根據(jù)醫(yī)囑從導(dǎo)管靜脈端推注首劑量肝素（使用低分子肝素作為抗凝劑應(yīng)根據(jù)醫(yī)囑上機(jī)前靜脈一次性注射），連接體外循環(huán)。 醫(yī)療污物放于醫(yī)療垃圾桶中。操作步驟（2）血液濾過中的監(jiān)測(cè)1）體外循環(huán)建立后，立即測(cè)量血壓、脈搏，詢問患者的自我感覺，詳細(xì)記錄在血液濾過記錄單上。2）自我查對(duì)按照體外循環(huán)管路走向的順序，依次查對(duì)體外循環(huán)管路系統(tǒng)各連接處和管路開口處，未使用的管路開口應(yīng)處于加帽密封和夾閉管夾

9、的雙保險(xiǎn)狀態(tài)；根據(jù)醫(yī)囑查對(duì)機(jī)器治療參數(shù)。3）雙人查對(duì)自我查對(duì)后，與另一名護(hù)士同時(shí)再次查對(duì)上述內(nèi)容，并在治療記錄單上簽字。4）血液濾過治療過程中，每小時(shí)1 次仔細(xì)詢問患者自我感覺，測(cè)量血壓、脈搏，觀察穿刺部位有無(wú)滲血、穿刺針有無(wú)脫出移位，并準(zhǔn)確記錄。5）如果患者血壓、脈搏等生命體征出現(xiàn)明顯變化，應(yīng)隨時(shí)監(jiān)測(cè)，必要時(shí)給予心電監(jiān)護(hù)。操作步驟回血下機(jī)：推薦密閉式回血下機(jī)1）調(diào)整血液流量至50100ml/min。2）打開動(dòng)脈端預(yù)沖側(cè)管，用生理鹽水將殘留在動(dòng)脈側(cè)管內(nèi)的血液回輸?shù)絼?dòng)脈壺。3）關(guān)閉血泵，靠重力將動(dòng)脈側(cè)管近心側(cè)的血液回輸入患者體內(nèi)。4）夾閉動(dòng)脈管路夾子和動(dòng)脈穿刺針處夾子。5）打開血泵，用生理鹽水全

10、程回血?；匮^程中，可使用雙手揉搓濾器，但不得用手?jǐn)D壓靜脈端管路。當(dāng)生理鹽水回輸至靜脈壺、安全夾自動(dòng)關(guān)閉后，停止繼續(xù)回血。不宜將管路從安全夾中強(qiáng)制取出，將管路液體完全回輸至患者體內(nèi)（否則易發(fā)生凝血塊入血或空氣栓塞）。操作步驟6）夾閉靜脈管路夾子和靜脈穿刺針處夾子。7）先拔出動(dòng)脈內(nèi)瘺針，再拔出靜脈內(nèi)瘺針，壓迫穿刺部位23min。用彈力繃帶或膠布加壓包扎動(dòng)、靜脈穿刺部位1020min 后，檢查動(dòng)、靜脈穿刺針部位無(wú)出血或滲血后松開包扎帶。8）整理用物。測(cè)量生命體征，記錄治療單，簽名。9）治療結(jié)束囑患者平臥1020min，生命體征平穩(wěn)，穿刺點(diǎn)無(wú)出血，聽診內(nèi)瘺雜音良好。10）向患者交代注意事項(xiàng)，送患者離

11、開血凈中心。血液透析濾過定義及概述： 血液透析濾過（HDF）是血液透析和血液濾過的結(jié)合，具有兩種治療模式的優(yōu)點(diǎn)，可通過彌散和對(duì)流兩種機(jī)制清除溶質(zhì)，在單位時(shí)間內(nèi)比單獨(dú)的血液透析或血液濾過清除更多的中小分子物質(zhì)。HDF 適應(yīng)證和禁忌證（一） 血液透析濾過適應(yīng)證與血液濾過相似。（二） 血液透析濾過禁忌證同血液透析。HDF治療方式和處方（一） 治療方式前稀釋置換法、后稀釋置換法及混合稀釋法。（二） 處方1、常需較快的血流速度（建議250ml/min）和透析液流速（500800ml/min），以清除適量的溶質(zhì)。2、置換液補(bǔ)充量后稀釋置換法為1525L，前稀釋置換法為3050L。為防止跨膜壓報(bào)警，置換量的設(shè)定需根據(jù)血流速度進(jìn)行調(diào)整。HDF操作步驟血管通路建立、血濾器選擇、 抗凝、置換液準(zhǔn)備、物品準(zhǔn)備、開機(jī)、安裝、 上機(jī)、下機(jī)均同血液濾過。 HDF操作步驟之不同密閉式預(yù)沖1、啟動(dòng)透析機(jī)血泵80100ml/min，用生理鹽水先排凈管路和血液透析濾過器血室（膜內(nèi)）氣體。生理鹽水流向?yàn)閯?dòng)脈端透析器靜脈端，不得逆向預(yù)沖。2、將泵速調(diào)至200300ml/min，連接透析液接頭與血液透析濾過器旁路，排凈透析器透析液室（膜外）氣體。3、機(jī)器在線預(yù)沖通過置換液連接管，使用機(jī)器在線產(chǎn)生的置換液，按照體外循環(huán)